Gestação - relações útero-fetais, trajeto do parto, dinâmica uterina e mecanismos de parto

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Estática Fetal
1. ATITUDE FETAL
↪ São as relações de diferentes
partes do feto entre si -o feto se
encontra em flexão generalizada,
tornando-se a forma de um
ovóide;
*É mais frequente que os braços e
pernas estejam fletidos sobre o
corpo e a cabeça fletida ao tórax.
Tipos de atitude da cabeça:
2. SITUAÇÃO
↪ É a relação da coluna vertebral
materna (eixo materno) com a
coluna fetal (eixo fetal).
- Longitudinal: eixos em
paralelo;
- Transversal: eixo fetal
estão na horizontal,
formando um â 90° ao
eixo materno;
- Oblíquo: eixo fetal está
em diagonal em relação
ao eixo materno;
3. APRESENTAÇÃO FETAL
↪ É a relação fetal que se
apresenta na área do estreito
superior;
*não há apresentação antes do 6º mês,
pois o feto encontra-se pequeno em
relação ao tamanho do útero;
- Apresentação cefálica:polo
cefálico
- Apresentação pélvica: polo
pélvico
- Apresentação córmica:
situação transversa
*Na apresentação cefálica pode
ocorrer estes tipos de apresentações
na cabeça;
**Na apresentação pélvica pode ser
completa (pelvipodálica - coxas e
pernas fletidas) e incompleta (pélvica
simples - modo de nádegas, fletidas
as coxas contra a bacia, pernas
estendidas sobre a face anterior do
tronco )
● ALTURA DA APRESENTAÇÃO
- Alta e móvel: quando a
apresentação não toma
contato com o estreito
superior;
- Ajustada: ocupa-se a
área do estreito
- Fixa: pelo palpar, não
consegue mobilizar
- Insinuada: a maior
circunferência transpõe a
área do estreito superior
4. POSIÇÃO FETAL
↪ É a relação do dorso fetal com
o lado esquerdo ou direito
materno;
➜ Variedade da posição:
$ →Ponto de referência fetal
(sutura sagital O, sutura
sagital-metópica B, sutura
metópica N, linha facial M, sulco
interglúteo S e gradil costal A)
$ →o ponto de referência
fetal está ao lado esquerdo ou
direito materno
$→o ponto de referência
materno está voltado para qual
segmento (púbis P, eminências
iliopectíneas EA ou DA,
extremidades do diâmetro
transverso ET ou DT, sinostose
sacroilíaca EP ou DP e sacro S)
↪ É o concepto, o feto, corpo móvel
O feto possui atitude habitual de flexão
da cabeça sobre o tronco e
entrecruzamento dos membros.
É dividido em 2 segmentos:
- Ovóide cefálico (cabeça)
- Ovóide córmico (tronco e
membros)
*ovóide cefálico é o mais importante em razão
do seu maior volume, consistência mais sólida
e menos redutível;
O segmento cefálico, o cinto escapular
(biacromial, ou melhor, ombros) e cinto
pélvico são zonas de difícil trânsito no
canal do parto
● CEFÁLICO
É dividido em 2 partes:
- Crânio: occipício, vértice (entre os
dois fontículos), bregma e fronte
sincipúcio (área à frente do grande
fontículo);
- Face
**slides**
DIÂMETROS DO CRÂNIO
a. Ântero-posteriores:
occipito-mentoneiro: 13 a 13,5 cm
occipito frontal (à raiz do nariz): 12 cm
sub-occipito frontal: 10,5 cm;
b. Verticais:
submento-bregmático: 9,5 cm
sub-occipito bregmático: mede 9,5 cm
c. Transversos:
biparietal (entre as saliencias dos
parietais): 9,5 cm
bitemporal (entre as têmporas): 7,5 cm
bimalar (entre os malares): 7 cm
PONTO DE REFERÊNCIA:
a) cefálica fletida: visualização do
lambda
b) cefálica defletida:
- em 1º grau: 👀 do bregma
- em 2º grau: 👀 da raiz do
nariz ou glabela
- em 3º grau: 👀 do mento
A bacia (ou pelve) constitui o canal ósseo,
formado pelos dois ilíacos – o sacro e o
cóccix –, com as respectivas articulações
(sínfise púbica, sacroilíacas, sacrococcígea)
Entre o sacro e a 5ª vértebra lombar, é
possível acrescentar a articulação
lombossacra, cujo vértice constitui o
promontório
● ESTREITOS
São estruturas que podem dificultar a
passagem do feto. São 3
a. Estreito superior:
circunferência da pelve,
constituída pelo promontório,
asa do ílio, linha arqueada,
eminência iliopúbica, margem
superior do púbis e sínfise
púbica; **visto de cima
b. Estreito médio: constituído pelo
estreito inferior do sacro (4ª e 5ª
vértebras sacrais), borda
inferior do ligamento
sacroespinhal, espinha
isquiática e borda inferior da
sínfise púbica;
**visto de baixo
c. Estreito inferior:formado por
borda inferior do púbis e ponta
do cóccix
● DIÂMETROS DA PELVE
a. conjugado verdadeiro ou ântero
posterior (do meio do
promontório a face posterior da
sínfise púbica: 11 cm
b. transverso-médio (do
promontório a face posterior da
sínfise púbica): 13 cm
c. diâmetro oblíquo I eminência
iliopúbica à articulação sacro
ilíaca do lado direito ou oposto:
12 cm
d. diâmetro bi-isquiático (de uma
espinha isquiática à outra): 10,5
cm
e. diâmetro cóccix sub-púbico (da
borda inferior da sínfise púbica à
ponta do cóccix: 9,5 cm
*a retropulsão cócica fica de 11 a 12 cm
● PLANOS DA PELVE
- PARALELOS
Planos de Hodge
↪Determinante para a descida e
progressão fetal na pelve materna;
1º➜ passagem pelo estreito superior
2º➜ passagem pela borda inferior da
sínfise púbica e pelo meio da 2ª vértebra
sacral
3º➜passa pelas espinhas ciáticas
4º➜passa pela ponta do cóccix
Planos de De Lee
↪Toque vaginal, considerando o ponto 0
(zero), o nível das espinhas ciáticas,
sendo número negativos em cima (-1,
-2, -3) e positivo embaixo (+1, +2, +3);
↪ São as contrações uterinas realiza por
movimento e forças.
● FATORES DO PARTO
O parto é constituído de uma força
(contração uterina) que expulsa o feto
(objeto móvel) através do trajeto (bacia
ou pelve). Assim, há 3 fatores:
1. Força: atividade contrátil
2. Objeto: feto e anexos (cordão
umbilical, membranas
amnióticas e líquido amniótico)
3. Trajeto: pelve materna (trajeto
mole e ósseo)
● FORÇA
↪ É representada pelas contrações
uterinas que são a fonte de energia no
parto
**no período expulsivo, somam-se as
contrações uterinas + contrações
abdominais + diafragma;
A fibra do miométrio uterino tem
propriedades que são: sensibilidade
(fibra uterina reage sob a ação de um
estímulo com contração), elasticidade
(aumento do comprimento e diminuição
da espessura) e retratibilidade
(encurtamento da fibra em extensão e
crescimento em espessura)
As contrações se iniciam no fundo do
útero (porção superior) que empurram o
feto para a porção inferior;
No trabalho de parto, o colo passa por
diversas fases sendo ela:
ANÁLISE DA PRESSÃO UTERINA
● Ciclos de contrações são constituídos
por fases de contração (metrossístole) e
fases de relaxamento (metrodiástole).
**entre duas contações, é normalmente
um valor de 8-10 mmHg;
● Tono é a pressão mais baixa exercida
pelo útero entre as contrações, de 3 a 8
mmHg
● Intensidade é conforme a pressão
sobre o feto, é a elevação que a
contração determina na pressão
amniótica – média entre 30 a 50 mmHg;
● Frequência é o nº de contrações
durante o tempo de 10 minutos;
**frequência cresce à medida que o
parto evolui
● Duração é tempo entre o início e o fim
de cada contração;
● Atividade uterina é a intensidade das
contrações x frequência (unidade sendo
mmHg/10 minutos ou UM – Unidade
Montealto
NORMALIDADE
Até a 30ª sem. a atividade uterina é
muito pequena (inferior a 20UM), mas
rítmica, sendo divididas em pequenas e
grandes:
- Pequenas: são localizadas e possuem
intensidade inferior a 10 mmHg e
frequência de uma por minuto, sendo
não percebidas pela gestante;
- Grandes: essas possuem uma
intensidade de 10 a 20 mmHg e
frequência de uma por hora - são
percebidas pela gestante que refere uma
sensação de endurecimento;
FUNÇÕES:
1. Manutenção da gravidez;
2. Permeabilização do trajeto mole,
ou seja, transforma a genitália
interna no canal de parto, através da
dilatação cervical, expansão do
segmento inferior, amniorrexe e
distensão da porção distal do
trajeto;
3. Expulsão fetal – mecanismo do
parto;
4. Efeitos plásticos fetais que são as
modificações das partes moles, e
das estruturas ósseas;
5. Descolamento da placenta
6. Hemostasia puerperal imediata –
pois há descolamento dos vasos da
placenta
7. Involução uterina
As contrações uterinas resultam em
ALTERAÇÕES MATERNAS E FETAIS:
- Maternas: mudanças na estática uterina
e da circulação do miométrio e
hemodinâmicas como PA, FC e pulso
femoral;
- Fetais: alterações da estática fetal e
hemodinâmicae da circulação;
CONTRATILIDADE UTERINA ANORMAL
- Hipertonia ( uterina): maior que
12 mmHg, sendo fracas 12 a 20
mmHg, médias 20 a 30 mmHg e
fortes acima de 30 mmHg
- Taquissistolia: mais de 5
contrações em 10 minutos
- Hipersistolia: intensidade das
contrações maior de 50 mmHg
- Hiperatividade uterina: maior
que 250 UM
- Hipotonia: tônus menor de 8
mmHg
- Bradissistolia: menos de 2
contrações em 10 minutos
- Hipossistolia: intensidade das
contrações menor de 25 mmHg
- Hipoatividade uterina: de 50 a
80 UM
PRÉ-PARTO
Em 2 a 8 semanas antecedentes ao
parto natural, há a mudança da
contratilidade para o parto, ou seja,
- há aumento das contrações
grandes em frequência e
intensidade e melhora da
coordenação;
- e aumento da intensidade das
pequenas contrações, havendo
diminuição da frequência e difusão
por áreas maiores de útero;
*as contrações só são percebidas depois
que a intensidade ultrapassa 10 mmHg
*Antes ao trabalho de parto, há o
PERÍODO PREMUNITÓRIO em que há
fenômenos passivos de 1 a 2 sem, antes
do parto, se caracterizando por:
- descida do fundo uterino (2 a 4 cm);
- perda do tampão mucoso;
- contrações uterinas mais
frequentes ( em razão do
amolecimento do colo);
- encurtamento do colo uterino na
porção vaginal;
O QUE DETERMINA O PARTO?
↪Conflito entre o feto e a placenta, pois a
placenta estaciona o seu crescimento e há
aumento do feto, assim há diminuição da
superfície de troca;
↪Conflito entre o feto e o miométrio
(útero), ou seja, o aumento progressivo do
feto entra em conflito com a capacidade
uterina;
↪Causas endócrinas do parto, pois na
gestação há uma ação em equilíbrio dos
hormônios (estrogênio e progesterona),
mas próximo ao parto há aumento do
estrogênio* e diminuição da
progesterona** – resultando em aumento
da excitabilidade uterina que cria
condições para a ação da ocitocina***;
*estrogênio: ação estimulante da contração
**progesterona: ação sedativa
***ocitocina: ação fisiológica da contração
uterina
*Em nulíparas o período de dilatação é
200 contrações e o período expulsivo é
75 contações, já em multíparas, o
período de dilatação são 150 contrações
e a chegada do período expulsivo 35
contrações;
DURAÇÃO DO TRABALHO DE PARTO
- Primigesta = cerca de 12h
- Multigesta = cerca de 8h ou ⊝
BOLSA DAS ÁGUAS
↪ É o polo inferior (cefálico ou pélvica)
do feto que se insinua sobre o colo;
TIPOS: achatada, cilíndrica ou piriforme
*o tipo depende da quantidade de
líquido que se forma entre a cabeça e
cérvice.
A sua função é proteção do feto ao
traumatismo, favorecer a
cérvico-dilatação e proteger a cavidade
uterina da invasão de germes
AMNIORREXE é o rompimento da bolsa
das águas - com a bolsa rota (já rompida
de forma espontânea ou artificial) o feto
aumenta a força para a dilatação do
colo
CLASSIFICAÇÃO:
- prematura: antes do início do TP;
- precoce: antes de 5cm de dilatação;
- oportuna: de 5 a 8 cm de dilatação;
- Tardia: acima de 8 cm de dilatação.
PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO
↪ O TRABALHO DE PARTO inicia-se com
as contrações uterinas até a dilatação
completa da cérvice em 10cm
1º PERÍODO DO PARTO – DILATAÇÃO
- Esvaecimento ou apagamento do
canal cervical siginica o
“afinamento” do colo uterino;
Colo longo (original) ➜ colo
apagado➜colo fino➜colo dilatado (já
faz parte da cavidade uterina)
- Dilatação propriamente dita;
*em primigestas, há o sequenciamento de
esvaecimento ou apagamento do segmento
inferior e colo, de cima para baixo e depois
a dilatação, já em multíparas, o
esvaecimento e dilatação ocorrem
simultaneamente;
O 1º período concentra, as fases:
- Fase da Latência: contrações
regulares – início da dilatação (0 a 5 cm)
– duração média de 8 horas;
- Fase ativa: final da dilatação – colo
reduzido a rebordo que desaparece no
período expulsivo (de 5 a 10 cm)
Término geralmente de 8 a 24 horas.
*em multíparas, o tempo passa a
diminuir;
Após a dilatação do colo, o útero começa a
passar por ações contráteis dos ligamentos
redondos (para cima), ligamentos
uterossacros (para trás), ligamentos largos
(para os lados);
2º PERÍODO DO PARTO – EXPULSIVO
↪ É o momento da dilatação total à saída
do feto, sendo a duração variável de 30
minutos na 1ª gestação;
Em alguns casos, é necessário, o uso
de episiotomia➜ corte para ampliar a
vagina e vulva
A duração do período expulsivo está
relacionada à proporção céfalo-pélvica
e eficiência contratual do útero e
musculatura da parede abdominal;
E o comprometimento ou
retardamento do parto está
relacionada ao vício pélvico (P1, P2…),
volume excessivo do feto, diástase dos
músculos abdominais retos anteriores;
3º PERÍODO DO PARTO – DEQUITAÇÃO
↪ É o descolamento, a descida e a
expulsão da placenta, das membranas e
do cordão umbilical.
Duração entre 10 minutos a 45 minutos,
em média 15 minutos
A contração uterina causa a separação
entre a placenta e o local de
implantação e assim, há o rompimento
dos seios placentários, causando
hemorragia temporária;
ETAPAS:
1. Descolamento da placenta
Sinais de saída: saída de sangue e
líquido amniótico, descida do
cordão, relevo uterino, útero
contraído e voltado para o lado,
geralmente esquerdo;
*em caso de houver o deslocamento, é
realizado o sinal do pescador: puxar como
se puxa o anzol para verificar o colamento
da placenta;
2. Descida da placenta
3. Saída completa da placenta
MECANISMOS DE DESCOLAMENTO:
1º Mecanismo de Baudelocque-Schultze ou
descolamento central ocorrência de 75% é
quando a placenta inserido na parte
superior do útero inverte-se e desprende
no centro pela face fetal (formato de
guarda-chuva) - FIGURA 1
2º Mecanismo de Duncan ou descolamento
lateral ou marginal (em 25% dos casos), é
caso a placenta estiver lateralmente na
parede do útero, ela se desprende pela
borda inferior —- assim, há sangramento
antes da descida da placenta que por
deslizamento se apresenta ao colo pela
borda ou face materna - FIGURA 2
FIGURA 1 FIGURA 2
4º PERÍODO DE PARTO – GREENBERG
↪ Em 1 a 2 horas após a dequitação, há
a consolidação da hemostase uterina –
retração do útero que promove a
oclusão dos vasos e estabilização dos
SSVV;
A contração uterina ocasiona a
constrição dos vasos
(miotamponamento* e o
trombotamponamento** ) que supre
sangue para a placenta
*Miotamponamento é a retração inicial dos
vasos uterinos como linha de defesa contra
a hemorragia **Trombotamponamento é a
formação de trombos nos grandes vasos
útero placentários recobrindo o hematoma
uterino pela saída da placenta. É segunda
linha de defesa contra a hemorragia
Obs: fase importante para a verificação
dos riscos de hemorragia
A analise durante o TP, deve ser
descrita no prontuário da paciente,
assim é ideal que haja dados como, tipo
de bolsa (íntegra ou rota), tamanho da
dilatação, apresentação fetal, altura da
apresentação - conforme os planos,
variedade da posição;
↪É conjunto de fenômenos que o feto
precisa realizar para sua passagem pelo
canal pervigenital;
● 1º INSINUAÇÃO DO POLO
CEFÁLICO
↪ É a passagem do plano cefálico
através do estreito superior - o
diâmetro de 9,5 cm (o ideal é cabeça
fletida – suboccipital bregmático),
assinclitismo são movimentos de
inclinação lateral da cabeça (posterior:
sutura sagital próxima ao púbis e
anterior: próxima do sacro
Antes da insinuação, há um fenômeno
preparatório em que o próprio feto
reduz os diâmetro para entrar no canal
do parto pela flexão cefálica e
orientação das vértices (suturas);
*sinclitismo é a ausência da flexão
lateral da cabeça fetal, assim a sutura
sagital é distante do sacro e púbis;
● 2º DESCIDA OU PROGRESSÃO
↪ É a descida da cabeça fetal do
estreito superior➜ estreito inferior;
TIPOS DA APRESENTAÇÃO:
- Alta e móvel: quando a apresentação
não toma contato com o estreito
superior;
- Ajustada: ocupa-se a área do estreito
- Fixa: pelo palpar, não consegue
mobilizar
- Insinuada: a maior circunferência
transpõe a área do estreito superior
● 3º ROTAÇÃO INTERNA
↪Na rotação interna, a sutura sagital se
orienta no sentido ântero-posterior da
saída do canal- colocando o lambda em
contato com a sínfise púbica;
NASCE EM OP (occipital-posterior)
Simultaneamente, verifica-se a
penetração das espáduas (ombros) no
estreito superior da bacia.
*o segmento biacromial mede 12cm
(sendo incompatível com o diâmetro do
estreito superior), assim no período
expulsivo há redução apreciável
● 4º DESPRENDIMENTO DO POLO
CEFÁLICO
↪ Finalizando o movimento de rotação,
o sub-occipital coloca-se na arcada
púbica e a sutura sagital no sentido
anteroposterior ainda. Momento da
retropulsão do cóccix
*Coroamento= visualização da cabeça
fetal
● 5º ROTAÇÃO EXTERNA
↪ É realizado um movimento de rotação,
em que o occipício é voltado para o lado
onde se encontrava durante a
insinuação (restitui o occipital à
orientação primitiva)
● 6º DESPRENDIMENTO
BIACROMIAL
↪ Os ombros ficam no sentido
ântero-posterior e há a passagem pelo
estreito inferior (retenção cóccix);
Assim, é necessário que haja o
abaixamento da cabeça;
● 7º DESPRENDIMENTO DO RESTO
DO CORPO
↪ O desprendimento do tronco deve
acompanhar a curvatura do canal do
parto
Inicia-se após o parto e há duração de 6
semanas;
● Puerpério imediato: 1º ao 10º dia
● Puerpério tardio: 11º ao 45º dia
● Puerpério remoto: a partir do
45º dia (??) com término imediato
É caracterizado por mudanças
anatomofisiológicas e questões
psicossociais (maternidade,
sexualidade, autoestima, reorganização
pessoal e familiar)
➜ Consulta puerperal
➜ Apoio familiar
MODIFICAÇÕES UTERINAS
Após o parto, há uma involução uterina
● O orifício cervical se contrai
lentamente a dois dedos por dias
● O colo uterino aumenta sua
espessura e se forma novamente
a um canal, surgem depressões
bilaterais (permanentes)
● O fundo do útero se contrai
situando se na altura da cicatriz
umbilical – deslocado à direita
*involui 1 cm por dia
● O miométrio fica coberto de
serosa e revestido de decídua
basal
Após o parto, o peso do útero é
aproximadamente 1Kg, sendo 1ª sem.
500g, 2ª sem. 300g e 3ª sem. 100g.
LOQUIAÇÃO é o desprendimento do
tecido decidual (contido com
eritrócitos, decídua, células epiteliais e
bactérias) que origina uma secreção
vaginal em quantidade variável
Em 3 dias após o parto, a decídua forma
duas capas: a superficial necrosa (se
desprende em forma de lóquios) e a
basal (permanece íntegra e origina um
novo endométrio)
*a regeneração endometrial é rápida,
exceto no local da inserção
placentária;
➜ Endometrite fisiológica
O endométrio se restabelece
completamente durante a 3ª semana
após o parto e o local de inserção
placentária na 6ª sem.
INSPEÇÃO DA PLACENTA
Se há sangramento pelos cotilédones
(face materna), é evidências de que há
pedaços ainda inseridos no endométrio,
desta forma é necessário realização de
curetagem
● ATIVIDADE OVARIANA
Se torna expectante durante a lactação,
por alguns meses;
O restabelecimento do ciclo
hipofisário/ovariano pode ocorrer antes
do desmame, assim é necessário
atenção a concepção antes do 1º fluxo
menstrual;
MODIFICAÇÕES EXTRA-UTERINAS
● Vagina: estado normal volta das 3
semanas seguintes;
● Vias urinárias: aumento da diurese
a partir do alto filtrado glomerular
na 1ª sem do puerpério – 3L/dia no
puerpério imediato.
*a bexiga se expande (maior
capacidade e é insensível a pressão
intravesical)
● Parede abdominal: se torna flácida
e globosa – há diástase dos
músculos retos abdominais
● Sistema digestório: retorno do
peristaltismo intestinal, há
dificuldades relacionadas a
analgesia do parto, hemorroidas e
dor da episiotomia
● Sistema respiratório: aumento da
ventilação em repouso e aumento
do consumo de O2 nas primeiras
semanas, aumento do volume
residual;
● Sangue e líquidos corporais: há
leucocitose - aumento do nº
(30.000), [ ] de hemoglobina e
hematócrito varia moderadamente,
normalizando após a 2ª sem.
*há perda de 5 a 6kg em consequência do
esvaziamento uterino (líquido amniótico, feto...),
hemorragia (normal) e diurese (2 a 3L);
● Hormônios: os estrógenos se
normalizam de 3 a 4 dias e
progesterona em 10 dias;
● Beta- HCG é indetectável de 8 a 10
dias após o parto;
● Mamas: aumentam de tamanho e
eleva sua temperatura em função
do processo de aleitamento
*a ingurgitação (seio se torna cheio,
duro e inchado) se deve a vasodilatação
das veias mamárias e condutos
linfáticos entre o 2º e 4º dias;
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Cuidados humanizados à mulher, RN e
família – alojamento conjunto (binômio
mãe-bebê)
➔ Puerpério imediato: aferição de
SSVV, acolhimento, nível de
consciência, identificação de
alterações viscerais e involução
uterina, deambulação *e
encaminhando ao banho o mais
rápido possível
➔ Puerpério Tardio: verificação do
estado geral, aferição de SSVV e
dor, inspeção de mamas e involução
uterina, *atividade sexual liberada
após 4 semanas e *agendar
consulta obstétrica após 40 dias do
parto
Alojamento Conjunto – Portaria nº
2.068/2016 – Art. 2º é o local em que a
mulher e o RN sadio permanecem
juntos em tempo integral. O objetivo é
incentivar o aleitamento materno,
diminuir risco de infecção hospitalar e
estimular a integração da equipe
multiprofissional nos diferentes níveis