Anestesia - Clínica Cirúrgica 7

Prévia do material em texto

1 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
Clínica Cirúrgica, VII° 
Lembrar de sempre realizar anamnese 
completa do paciente que será submetido à 
cirurgia, antes da realização da anestesia. 
Importante avaliar a presença de comorbidades, 
doenças concomitantes, alergias, miopatias, 
gestação, etc. 
É importante também avaliar a necessidade 
de consulta especializada, medicamentos em uso, 
e realizar os exames laboratoriais necessários 
(consultar resumo “Avaliação Pré-Operatória”). 
Jejum Pré-Operatório 
Todo procedimento que envolverá abolição 
ou diminuição dos reflexos de via aérea requerem 
jejum pré-operatório. Outras condições a serem 
avaliadas são as que atrasam o esvaziamento 
gástrico (DRGE, gestação a partir de 12 semanas, 
neuropatias, abdome agudo, hérnia de hiato, etc.). 
Conforme visto no REMIT, o jejum 
prolongado não é benéfico. É consenso que 8 
horas de jejum para sólidos é um tempo 
adequado. Quanto aos líquidos, jejum de 2 horas 
antes do procedimento  líquidos mais 
“específicos” como leite materno ou manitol tem outro 
tempo de jejum necessário (3 e 4 horas 
respectivamente). 
Risco Cirúrgico 
A American Society of Anesthesiologists 
(ASA) propõe uma classificação do risco 
cirúrgico.
 
2 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
Manejo das Vias Aéreas 
Avaliação de Via Aérea Difícil 
Avaliações de dentição, próteses, 
anormalidades bucais, mento ou pescoço e 
mobilidade cervical e temporomandibular são 
necessárias. 
A classificação de Mallampati é a mais 
comum e aceita para avaliar a dificuldade da via 
aérea. É realizada com o paciente sentado o 
pescoço na posição neutra, perpendicular ao chão, 
a boca em abertura total e a língua em protrusão 
máxima e sem fonação. O observador deve estar 
sentado, com os olhos à mesma altura da linha 
dos olhos do paciente. 
A classificação “aumenta de número” 
conforme a via aérea se torna mais difícil. As 
estruturas visíveis em cada classificação são: 
 Classe I: palato mole, pilares, úvula e 
tonsilas palatinas anterior e posterior; 
 Classe II: palato mole, pilares e úvula; 
 Classe III: palato mole e base da úvula 
visíveis; 
 Classe IV: palato mole parcialmente 
visível. 
Mallampati classes I e II são consideradas 
vias aéreas fáceis; classes III e IV são 
consideradas vias aéreas difíceis. 
A distância esterno-mento é avaliada com o 
paciente sentado, o pescoço em extensão máxima 
e a boca fechada. Mede-se a distância entre o 
bordo superior do esterno (manúbrio) e o mento. 
 Distância menor que 12,5 cm também é 
considerada sugestiva de intubação difícil. 
 
 O diagnóstico de uma potencial dificuldade 
de intubação deve ser feito antes da 
administração de um anestésico!!! 
OK, MAS E SE NA HORA “H” A INTUBAÇÃO NÃO 
SAIR CONFORME PLANEJADA?!? 
A tolerância a ventilação inadequada e a hipóxia 
resultante depende da idade, do peso e do estado 
físico. 
As principais sequelas associadas ao manejo 
inadequado das vias aéreas são óbito, lesão 
cerebral, parada cardíaca, traqueostomia 
desnecessária e trauma na via aérea ou nos 
dentes. 
 
3 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
Curvas de dessaturação durante a apneia após uso de succinilcolina 
 
Escore de Intubação – se >ou= 8, provável ventilação ou intubação difíceis 
4 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
 Avaliar se o paciente apresenta 
características sugestivas de Síndrome da Apneia 
e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS)! 
Procedimentos Iniciais à Intubação 
Limpar a cavidade oral, retirar corpos 
estranhos (dentadura, próteses dentárias, 
alimentos) e secreções locais. 
É necessário realizar o alinhamento dos 3 
eixos de vias aéreas superiores: oral, laríngeo e 
faríngeo. 
 
 
Alinhamento das vias aéreas – posição olfativa ou 
posição do “cheirador”. (A) posicionamento correto; (B) 
posicionamento incorreto. A cabeça deve ser elevada de 
5 a 10 cm por meio de coxim sob o occipício, a fim de 
eliminar o ângulo entre a laringe e a faringe. 
 
 
Posicionamento de vias aéreas. 
Podemos utilizar cânulas orofaríngeas para 
manter a língua sem cair na orofaringe – no 
entanto, a cânula de Guedel pode desencadear 
reflexo de vômito. 
Opções de Vias Aéreas Não-Invasivas 
A ventilação com Artificial Manual 
Breathing Unit (AMBU®) deve ser feita com o 
posicionamento correto da máscara ao redor do 
nariz e da boca, com pressão suficiente para 
produzir a elevação do tórax – deve estar 
conectado a uma fonte de O2 e reservatório para 
o CO2. 
Opções de Via Aérea Invasiva 
Máscara laríngea é um dispositivo 
supraglótico para manejo das vias aéreas. 
Dispensa laringoscópio ou instrumentos especiais 
para sua inserção. 
Corretamente posicionada, sua face convexa 
posterior estará em contato com a parede da 
faringe e a face anterior sobreposta à laringe, de 
forma a permitir ventilação. Sua ponta se aloja 
sobre o esfíncter esofágico superior. 
 
-------------------------------- 
A IOT é a técnica + frequentemente 
utilizada para manipulação da via aérea. 
5 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
Classicamente é realizada após indução 
anestésica com: opioide, hipnótico e bloqueador 
neuromuscular. 
Laringoscopia Direta 
Os dispositivos mais comuns são o 
laringoscópio comum é o videolaringoscópio. A 
técnica é a mesma: introdução de uma lâmina 
pela boca do paciente para visualização direta 
das cordas vocais e introdução do tubo traqueal. 
 Laringoscopia com lâmina curva: entrar 
com o laringoscópio pelo canto direito da 
boca do paciente, afastando a língua para 
a esquerda, localizar a valécula, posicionar 
a ponta da lâmina na valécula e fazer um 
movimento para cima expondo as cordas 
vocais; 
 Laringoscopia com lâmina reta: entrar pelo 
meio da boca, pinçar a epiglote com a 
ponta da lâmina e fazer os movimentos 
para cima expondo as cordas vocais. 
Há a situação de intubação em paciente 
consciente/acordado?!? 
Sim. Essa modalidade é escolhida quando 
alguma condição contraindica a intubação oral ou 
nasotraqueal (intubação difícil prevista, 
características anatômicas que impeçam 
ventilação sob máscara, necessidade de 
manutenção da consciência, risco de aspiração de 
conteúdo gástrico). 
O que fazer numa emergência sem acesso à 
via endo ou nasotraqueal?!? 
Cricotireostomia ou traqueostomia. São 
acessos cirúrgicos para a via aérea. O acesso 
cirúrgico de emergência é visto como a última 
abordagem do paciente que não pode ser 
intubado. 
Como proceder numa intubação em 
sequência rápida por drogas?!? 
A diferença é que nesta técnica não há 
momento de ventilar o paciente. 
Nesta técnica são usadas drogas de rápido 
início de ação para que o acesso à via aérea seja 
o mais ágil possível. 
1. O paciente deve ser pré-oxigenado com 
fornecimento de oxigênio a 100%, de 3 a 
5 minutos ventilando normalmente no seu 
volume corrente – a fração inspirada de 
oxigênio deve ser maior que 90%; 
2. Acesso venoso deve estar garantido; 
3. Equipamentos devem estar verificados; 
4. Aspirador deve estar disponível; 
5. O paciente deve estar em posição ótima 
(“cheirador”); 
6. As medicações devem ser feitas e 
aplicadas em bolus; 
7. As drogas a serem usadas são: opioides 
(fentanila ou alfentanila), hipnóticos 
(etomidato ou propofol) e relaxante 
muscular ultrarrápido(succinilcolina 1 
mg/kg ou rocurônio 1,2 mg/kg). 
Após a injeção do relaxante muscular, em 
60 segundos o paciente já está pronto para a 
IOT. Em seguida, a sua confirmação deve ser 
feita com capnografia de onda e ausculta 
bilateral dos pulmões. 
Anestesia Geral 
Os objetivos básicos da anestesia geral são 
obtenção de inconsciência, analgesia, bloqueio de 
reflexos e relaxamento muscular. Não há uma só 
medicação que realize tudo isso, logo, esses 
objetivos são obtidos com o uso de 
medicamentos com finalidades específicas. 
 Hipnóticos: promovem a inconsciência e a 
manutenção do sono (propofol, midazolam, 
diazepam, etomidato, tiopental etc.); 
 Opioides: são analgésicos, potencializam os 
efeitos dos hipnóticos e, em altas doses, 
podem ser sedativos (meperidina, morfina, 
fentanila, sufentanila, alfentanila e 
remifentanila); 
 Relaxantes musculares: conferem 
imobilidade e paralisam a musculatura 
esquelética, facilitando a intubação 
6 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
traqueal, a ventilação mecânica e o ato 
cirúrgico (atracúrio, cisatracúrio, 
pancurônio, rocurônio, succinilcolina etc.). 
A monitorização obrigatória em qualquer 
procedimento é feita com: 
1. Cardioscopia; 
2. Pressão arterial não invasiva; 
3. Oximetria de pulso; 
4. Capnografia em forma de onda se via 
aérea for abordada. 
A depender do tipo de cirurgia, monitores 
específicos podem ser incluídos à lista (índice 
bispectral (BIS), monitorização hemodinâmica 
invasiva, ecocardiograma transoperatório, etc.). 
Classes medicamentosas e suas medicações + 
utilizadas: 
Hipnóticos Tiopental (atualmente 
pouco utilizado), 
propofol, 
benzodiazepínicos 
(midazolam, diazepam, 
etc.), etomidato e 
cetamina 
Opioides Morfina, meperidina, 
fentanila, sufentanila, 
alfentanila, 
remifentanila 
Bloqueadores 
neuromusculares 
Despolarizantes: 
succinilcolina; 
Adespolarizantes: 
atracúrio, cisatracúrio, 
pancurônio, rocurônio, 
vecurônio 
Hipnóticos 
Propofol 
 Hipnótico com rápido início de ação e para 
efeitos mínimos; 
 Tem potencial antiemético, não tem ação 
analgésica; 
 Potencial broncodilatador; 
 Diminui pré e pós carga cardíacas; 
 Potente depressor miocárdico!; 
 Apneia; 
 Hipotensão arterial; 
 Tromboflebites; 
Valores: 
Adulto  1 a 2,5mg/kg 
Criança (>8 anos)  2,5 mg/kg 
Etomidato 
 Não possui atividade analgésica; 
 Reduz metabolismo cerebral, fluxo 
sanguíneo cerebral e da pressão 
intracraniana; 
 Pode causar movimentos mioclônicos; 
 Em infusões prolongadas causa supressão 
da adrenocortical, náuseas e vômitos; 
 Efeitos mínimos sobre a pressão 
sanguínea sistêmica; 
 Efeitos cardíacos mínimos. 
Cetamina ou Ketamina 
 Difere dos demais sedativos por 
proporcionar analgesia significativa; 
 Aumenta: PA, FC, DC, pressão pulmonar, 
pressão intraocular, pressão intragástrica. 
Benzodiazepínicos 
 Midazolam (é o + prescrito como 
medicação pré-anestésica) – IV, IM, nasal 
e oral: 
 Ação curta; 
 Ansiolítico, sedativo, amnésico, 
anticonvulsivante e miorrelaxantes; 
 Início de ação mais lento; 
 Duração de ação mais curta; 
 + amnésico e 4x + sedativo que 
diazepam!; 
 Não tem ação analgésica; 
 Discreta redução da PAM e FC 
7 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
Quem é o antídoto dos benzodiazepínicos? 
Flumazenil  doses intermitentes de 0,2 mg até 
dose total de 1 mg. 
NÃO ADMINISTRAR BENZODIAZEPÍNICO + 
OPIÁCEOS!!! Risco de HIPOTENSÃO + 
DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA! 
 Diazepam (mais usado no mundo) – 
sublingual, IV, oral, IM e retal: 
 Tem ação quase exclusiva no SNC; 
 Sedativo, hipnótico, relaxante 
muscular, amnésia e 
anticonvulsivante; 
 O maior em solubilidade lipídica! 
Facilidade em atravessar a barreira 
hematoencefálica; 
Opioides 
 Morfina: 
- Muito utilizada como adjuvante, 
intensifica a analgesia pós-
operatória; 
- Libera histamina; 
- Pode provocar prurido pós 
administração oral, IV, peridural ou 
intratecal; 
- Provoca náuseas, vômitos, 
constipação intestinal e retenção 
urinária. 
 Fentanila: 
- Alta solubilidade; 
 Bradicardia; 
 Rigidez muscular; 
 Depressão respiratória; 
 Náuseas e vômitos. 
Antídoto dos opioides? Naloxona! 
 Sufentanila: 
- MUITO potente – 10x potência da 
fentanila!; 
- Maior efeito sedativo; 
- Ação sedativa bastante desejável. 
Possibilidade do paciente ficar 
consciente durante o ato 
anestésico-cirúrgico. 
 Remifentanila (opioide + recente 
empregado na clínica): 
- Rapidamente metabolizado, não 
dependendo do fígado ou rim; 
- Pouco alterável pela idade, peso, 
insuficiência hepática ou renal; 
- Dura apenas de 7 a 10 minutos; 
- Não promove analgesia pós-
operatória; 
- Rápida ação e recuperação. 
Bloqueadores Neuromusculares 
Temos o grupo dos despolarizantes (ativam 
os receptores de maneira semelhante à 
acetilcolina) e os adespolarizantes (evitam a 
ativação do receptor por ela). 
Despolarizantes 
Promovem bloqueio não competitivo. Atuam 
no receptor da acetilcolina, abrem os canais 
iônicos, gerando potencial de ação do músculo. 
 Representados pela succinilcolina 
Realizam o bloqueio neuromuscular e não 
se desligam tão rapidamente dos receptores 
quanto a acetilcolina. 
A succinilcolina: 
 Apresenta início rápido IV (30 a 60 seg) 
e IM (2 a 3 min); 
 Tem curta duração (4 a 6 min); 
 Utilizada para intubações em sequência 
rápida; 
 Pode causar hiperpotassemia em 
queimados, acamados de longa data, 
neuropatas e miopatias; 
 Pode desencadear hipertermia maligna!; 
 Aumenta PA, intracraniana, intraocular e 
intragástrica. 
 
 
8 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
Adespolarizantes 
Promovem bloqueio competitivo ao se 
ligarem aos receptores de acetilcolina – 
antagonistas. Impedem a abertura do canal 
iônico e o surgimento do potencial da placa 
terminal. 
1. Curta duração: mivacúrio (fora da prática 
clínica); 
2. Duração intermediária: atracúrio, 
cisatracúrio e rocurônio; 
3. Duração longa: pancurônio, alcurônio, 
pipecurônio e doxacúrio (na prática clínica 
apenas o pancurônio está disponível). 
Entre os bloqueadores adespolarizantes, o 
rocurônio é o de início de ação mais rápido (1 
minuto, na dose de 1,2 mg/kg), sendo boa opção 
para intubação em sequência rápida. Também 
apresenta excreções hepática e renal. 
Anestésicos Inalatórios 
São as drogas mais utilizadas para a 
administração de anestesia geral e são muito 
populares, pela sua facilidade de administração, 
fácil titulação de acordo com sinais clínicos e 
fração expirada do agente no analisador de gases. 
Podem ser gases (xenônio e o óxido nitroso) ou 
vapores de líquidos voláteis (sevoflurano, 
desflurano, isoflurano e halotano). 
 Isoflurano: 
- Éter metiletílico halogenado com 
alto grau de estabilidade!; 
- Produz taquicardia (mais que o 
sevoflurano); 
- Vasodilatação coronariana. 
 Desflurano: 
- Éter metiletílico totalmente 
fluorado; 
- Não pode ser realizado em 
pacientes despertos para indução 
anestésica; 
- Tem um despertar mais rápido. 
 Sevoflurano: 
- Éter metilisopropílico totalmente 
fluorado; 
- ÓTIMO anestésico para indução 
(principalmente em crianças!); 
- Potente broncodilatador. 
 Xenônio - GÁS: 
- É um gás inerte, mas com muitas 
características de um anestésico 
ideal; 
- Fornece alguma analgesia; 
- Não produz depressão miocárdica; 
- ALTO CUSTO! 
 Óxido nitroso – GÁS: 
- O famoso “gás hilariante”; 
- Geralmente é utilizado de forma 
adjuvante; 
- Apresenta certa analgesia; 
- Inodoro / adocicado; 
- Maior risco de náuseas e vômitos pós-
operatórios; 
OBS: tantoos anestésicos inalatórios quanto o 
relaxante muscular despolarizante 
(succinilcolina) podem causar hipertermia 
maligna!!! 
Fases da Anestesia Geral 
A anestesia geral possui cinco fases: pré-
medicação, indução, manutenção e recuperação e 
emergência. 
1. Pré-medicação: é feita para que o 
paciente chegue ao ato cirúrgico calmo e 
relaxado. Normalmente é administrado um 
ansiolítico (midazolam, diazepam); 
2. Indução: normalmente feita com drogas 
IV – propofol é a mais usada. Após a 
indução o paciente rapidamente entra em 
sedação mais profunda, ou seja, perde a 
consciência, ficando num estado 
popularmente conhecido como coma 
induzido. Para aprofundar a anestesia, 
nesta fase, geralmente se associa um 
opioide. 
Neste momento o paciente não é mais 
capaz de proteger suas vias aéreas das 
9 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
próprias secreções bucais: aqui realiza-se 
a intubação! Pode ser necessário uso de 
bloqueador neuromuscular; 
OBS.: neste momento da fase de indução o paciente 
está inconsciente, mas ainda sente dor! É necessário 
aprofundar mais a anestesia para realizar o ato cirúrgico. 
3. Manutenção: nesta fase a anestesia 
costuma ser feita com anestésicos 
inalatórios ou IV, já que as drogas 
utilizadas na indução já estão ou já 
perderam seu efeito. Os anestésicos 
inalatórios são administrados pelo tubo 
orotraqueal junto com o oxigênio 
(halotano, sevoflurano, desflurano, . . .); 
4. Emergência: aqui temos a fase final da 
cirurgia, quando o anestesista começa a 
reduzir a administração das drogas. Se há 
relaxamento excessivo, neste momento 
serão utilizados os antídotos das 
medicações realizadas. Lembrando que 
nesta fase, realiza-se nova dose de 
analgésicos, a fim de que o paciente não 
desperte com dor. Quando o paciente 
recobra total controle dos reflexos das 
vias respiratórias, retiramos o tudo 
orotraqueal. 
Recuperação Pós-Anestésica 
Todos os submetidos a anestesia geral ou 
regional devem ser encaminhados à sala de 
Recuperação Pós-Anestésica (RPA) por um 
período mínimo de 1 hora. Após anestesia geral 
ou locorregional o paciente costuma apresentar 
rebaixamento do nível de consciência, 
instabilidade hemodinâmica, insuficiência 
respiratória, náuseas, vômitos. 
O paciente permanece monitorado e com 
todo o suporte necessário durante este período. 
Recebem alta da sala de RPA caso 
apresentem: ventilação adequada, via aérea 
desobstruída, estar acordado e bem orientado, 
perfusão tecidual adequada sem suporte 
farmacológico e diurese presente. 
Principais Complicações da Anestesia 
Geral 
 Hipotermia; 
 Cardiovasculares, como hipotensão, 
hipertensão, arritmias, isquemia 
miocárdica; 
 Renais, como oligúria, poliúria; 
 Alterações neurológicas; 
 Endócrinas, como hipoglicemia, 
cetoacidose diabética, estado 
hiperosmolar hiperglicêmico; 
 Disfunção hepática; 
 Alterações eletrolíticas e acidobásicas; 
 Náuseas e vômitos; 
 Hipertermia maligna (raríssima, porém 
extremamente grave). 
Hipertermia Maligna 
A hipertermia maligna é uma doença 
hipermetabólica e farmacogenética do músculo 
esquelético, marcada pela alteração do 
metabolismo intracelular do cálcio em resposta 
aos anestésicos voláteis (halotano, enflurano, 
isoflurano, sevoflurano e desflurano) e 
succinilcolina, associados ou não. 
Costuma aparecer por volta da 3° indução 
anestésica do paciente. 
A febre é resultado, não uma causa do 
estado hipermetabólico da musculatura 
esquelética. 
 O aumento da concentração livre de cálcio 
mioplasmático leva à rigidez do músculo 
masseter e de outros músculos, ativando a 
glicogenólise e o metabolismo celular. O resultado 
é a produção exacerbada de calor e ácido láctico 
e, ainda, o desenvolvimento de rabdomiólise. 
Se possível, realizar o teste de contração 
muscular ao halotano e identificar os pacientes 
suscetíveis dos normais. 
10 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
 A base do tratamento consiste em 
interrupção da inalação de anestésicos, 
hiperventilação com oxigênio a 100% e 
dantroleno sódico IV 2,5 mg/kg repetido até o 
controle das manifestações. 
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________ 
 
TOGNINI, João Ricardo. et. al. Capítulo de livro – 
ANESTESIA.