Hemorragia Digestiva Alta - Clínica Cirúrgica 7

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Khilver Doanne Sousa Soares 
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Clínica Cirúrgica, VII° 
A hemorragia digestiva alta (HDA) se refere 
ao sangramento gastrointestinal de origem 
proximal ao ligamento de Treitz na junção 
duodenojejunal. 
 
https://www.passeidireto.com/arquivo/56345409/gastrolo
gia. 
Pode se manifestar de várias formas: 
hematêmese, vômito em borra de café, retorno 
de sangue vermelho vivo através de uma sonda 
nasogástrica e melena. Hematoquezia raramente 
acontece, mas é possível se a HDA for de grande 
volume! 
Pacientes com HDA podem ser separados 
nos grupos com lesões varicosas (esofágicas ou 
gástricas) e aqueles com lesões não varicosas 
(geralmente úlceras pépticas). 
As etiologias da hemorragia digestiva alta 
mais frequentes são: 
1. Úlcera péptica (26%); 
2. Gastrite/erosões (16%); 
3. Esofagite (17%); 
4. Nenhuma causa encontrada (12%); 
5. Duodenite erosiva (9%); 
6. Varizes (8%); 
7. Gastropatia hipertensiva portal (4%); 
8. Laceração de Mallory-Weiss (3%); 
9. Malignidade (3%); 
10. Ectasia vascular (2%). 
Tomar cuidado com possível síndrome de 
Dieulafoy: A lesão de Dieulafoy é uma causa rara 
de hemorragia gastrintestinal maciça 
e recorrente, extremamente difícil de 
diagnosticar. O sangramento decorre 
da ruptura de artéria calibrosa anormal, 
geralmente situada no centro 
de erosão superficial, circundada por mucosa de 
aspecto normal. A lesão localiza-se geralmente 
nos 6cm proximais à junção esofagogástrica, na 
curvatura menor. 
Escores 
O escore de Glasgow-Blatchford (GBS) e o 
escore de Rockall podem ser usados para decidir 
quem necessita de endoscopia urgente (nas 
próximas 12 horas), quem está estável o 
suficiente para ser internado e fazer uma 
endoscopia não urgente (em 24 horas) ou quem 
pode receber alta do pronto-socorro. 
 
Um escore de "0" indica baixo risco e potencial 
adequação para manejo ambulatorial ou adiamento do 
tratamento endoscópico. Um escore de "6 ou mais" está 
associado a um risco >50% de necessidade de 
https://www.passeidireto.com/arquivo/56345409/gastrologia
https://www.passeidireto.com/arquivo/56345409/gastrologia
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Khilver Doanne Sousa Soares 
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intervenção. 
https://endoscopiaterapeutica.com.br/assuntosgerais/hda
-guia-resumido-de-condutas-desde-admissao-a-alta-
hospitalar/. 
Dados comparativos sugerem que o escore 
GBS é superior ao escore Rockall para predizer 
os desfechos clínicos nos pacientes com 
hemorragia digestiva alta não varicosa. 
 
Um escore inferior a 3 indica um bom prognóstico, mas 
um escore total de 8 ou mais indica um alto risco de 
mortalidade. 
Classificação de Forrest 
 
Para avaliar as características relacionadas ao 
sangramento digestivo alto não varicoso, a classificação 
mais utilizada é a de Forrest. 
Diagnóstico 
Antes da realização de exames diagnósticos 
é importante coletar a história clínica completa. 
Atenção específica deve ser direcionada aos 
seguintes sinais e sintomas: 
 Náuseas e vômitos: 
- Ausência de náuseas e vômitos + 
melena ou hematoquezia: fonte de 
sangramento distal ao piloro; 
- Vômito em borra de café: 
sangramento mais lento e mais 
sugestivo de úlcera péptica; 
- Hematêmese volumosa: lesão com 
sangramento ativo; 
- HDA após vômitos: laceração de 
Mallory-Weiss; 
 Melena: 
- Sua presença por si só não indica 
EDA; 
 Hematoquezia: é mais comum na HDB, 
mas está presente na HDA quando o 
sangramento é volumoso; 
OBS.: a realização de exame de toque retal é mandatória. 
A inspeção visual do períneo pode descartar a presença 
de hemorroidas externas. Exame de sangue oculto nas 
fezes deve ser realizado. 
 Dieta: não é incomum pacientes 
confundirem gelatina ou comidas 
vermelhas no vômito como sangramento 
digestivo; 
 Medicamentos: o uso de AINEs está 
relacionado ao surgimento de úlcera 
péptica, assim como o uso de + de 4 
medicações; 
 História de alcoolismo ou doença hepática 
crônica: está associado à hipertensão 
portal e isso predispõe o surgimento de 
varizes. 
É importante avaliar a cavidade bucal e 
eliminar possíveis sangramentos de gengiva, 
narina ou qualquer local do trato respiratório 
superior. 
Na úlcera péptica (UP), a ingestão de 
alimentos frequentemente melhora a dor 
abdominal; é comum ocorrer sensibilidade à 
palpação na região epigástrica média. 
O sangramento às vezes é acompanhado de 
dor na região epigástrica média ou de dor 
https://endoscopiaterapeutica.com.br/assuntosgerais/hda-guia-resumido-de-condutas-desde-admissao-a-alta-hospitalar/
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retroesternal em pacientes com laceração de 
Mallory-Weiss. 
A esofagite às vezes está associada à 
rouquidão. 
Exames Laboratoriais e de Imagem 
A EDA é o principal exame diagnóstico a se 
realizar nos pacientes. Antes de sua realização é 
importante considerar o uso de eritromicina. A 
infusão intravenosa de eritromicina antes da 
endoscopia pode ser considerada para melhorar 
o rendimento diagnóstico e diminuir a 
necessidade de repetição da endoscopia. 
Se possível devemos realizar a EDA nas 
primeiras 24 horas após internação hospitalar. 
Deve-se realizar hemograma completo e os 
índices de coagulação. 
OBS: se o nível de hemoglobina chega a 7 g/dL a 
transfusão de sangue pode ser iniciada. 
Nos casos em que a origem do sangramento 
não é evidente a partir da anamnese e do exame 
físico, uma tomografia computadorizada 
abdominal com contraste oral e intravenoso deve 
ser realizada. 
A endoscopia oferece aos médicos muitas 
opções de tratamento das causas de HDA. 
Métodos térmicos para induzir cauterização, 
injeção de soro fisiológico ou adrenalina diluída 
para induzir o tamponamento, clipes mecânicos. 
Tratamento 
A hemorragia digestiva alta que causa 
hipotensão, taquicardia, hipotensão postural ou 
outros sinais de choque hipovolêmico deve ser 
tratada com rapidez, devendo ser considerada a 
internação dos pacientes na unidade de terapia 
intensiva. 
 Estabelecer imediatamente 2 linhas 
intravenosas de grosso calibre; 
 Infundir cristaloides para manutenção da 
PA adequada; 
Em pacientes com evidente sangramento 
ativo contínuo ou que sofreram sangramento 
significativo: 
 Realizar transfusão de concentrado de 
eritrócitos; 
 Plasma fresco congelado para corrigir 
coagulopatia. 
Um inibidor da bomba de prótons (IBP) é 
necessário, e pode ser administrado por via 
intravenosa ou oral. As opções de IBP 
intravenosos incluem omeprazol, pantoprazol, 
lansoprazol e esomeprazol. 
HDA Varicosa 
Nestes casos, realizar administração IV de 
terlipressina até interrupção do sangramento ou 
por no máximo 5 dias. Outra alternativa é a 
infusão de octreotida em bolus intravenoso, 
seguida de infusão intravenosa contínua por 2 a 
5 dias. 
Em casos de alto risco, pode-se realizar um 
shunt portossistêmico intra-hepático – caso a 
endoscopia falhe na ligação das varizes ou 
ressangramento. Um dispositivo de 
tamponamento com balão pode ser usado para 
controlar o sangramento até que o shunt seja 
colocado (sonda de Sengstaken- Blakemore para 
varizes esofágicas; balão de Linton-Nachlas para 
varizes gástricas). 
 
https://twitter.com/fercamriv/status/42897866014274764
8?lang=fr. 
https://twitter.com/fercamriv/status/428978660142747648?lang=fr
https://twitter.com/fercamriv/status/428978660142747648?lang=fr
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Khilver Doanne Sousa Soares 
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Os antibióticos profiláticos reduzem o risco 
de infecção, hemorragia recorrente e morte, e 
devem ser administrados por 7 dias. 
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Resumindo. . . 
O que define HDA? Sangramento gastrointestinal acima 
ou próximo ao ângulo de Treitz 
Sinais da HDA? Vômito em borra de café, hematêmese, 
melena 
Pode haver hematoquezia? Sim SE a HDA for volumosa 
Quais as principais etiologias da HDA? Úlcera péptica 
(26%), gastrite/erosões (16%) e esofagite (17%) 
DIVIDIR A HDA EM: VARICOSAS E NÃO VARICOSAS 
 
Varicosas: causadas por varizes esofágicas ou gástricas, 
comumente por úlceras pépticas 
Quais escores utilizo para estratificação do risco nas 
HDAs? Glasgow-Blatchford e Rockall 
O que fazer com pacientes hipovolêmicos graves ou 
choque hipovolêmico?!? 2 acessos IV de calibre grosso 
+ cristaloides * saber as classes de choque hipovolêmico 
e a conduta em cada uma 
Lembrar de avaliar necessidade de transfusão: HB <7 
Coagulopatia? Realizar plasma fresco 
EDA só é realizada em pacientes estáveis – utilizar 
eritromicina antes da endoscopia 
Sangramento varicoso agudo?!? Não sei o que fazer?!? 
Balão das varizes esofágicas: Sengstaken-Blakemore 
ATENÇÃO aos pacientes com hipertensão portal: religo 
as varizes; não deu certo? Faço shunt portossistêmico 
 
 
Não varicosa: iniciar terlipressina até interrupção do 
sangramento ou por no máximo 5 dias. Se não resolver 
posso usar octreotida em bolus + infusão contínua por 2 
a 5 dias 
Caso a origem do sangramento não for evidente após 
toda pesquisa: realizo TC abdominal + contraste 
Principais diagnósticos diferenciais das possíveis causas 
de HDA = úlcera péptica, Mallory Weiss, síndrome de 
Dieulafoy 
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BMJ Best Practice. Avaliação da hemorragia 
digestiva alta. Out. 13, 2020.