NODULOS DA TIREOIDE

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NODULOS DA TIREOIDE
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
INTRODUÇÃO
- O que são nódulos da tireoide?
· São discretas lesões dentro da tireoide que é, distinta do parênquima tireoidiano ao exame de imagem.
- Os incidentalomas são nódulos não palpáveis, detectados em estudos de imagem para outros fins (frequentemente benignos).
- Os microcarcinomas são tumores de 1 cm ou menos correspondendo a 30-50% de todos os CA diferenciados. Não implicam necessariamente no tratamento, a escola japonese prefere fazer acompanhamento do que tratar.
EPIDEMIOLOGIA
- A prevalência é muito variável, pois depende do método diagnóstico usado e da região estudada. 
· Em geral, pela palpação concluímos que seria algo em torno de 4-7% da população, sendo a grande maioria dos casos benignos (95%). Os malignos perfazem cerca de 5% dos nódulos palpáveis.
· A frequência aumenta para 27-67% da população quando empregada a USG. 
· Nódulos únicos à palpação cerca de 50% e nódulos adicionais à USG 16-48%.
· Dados de necropsia tem uma prevalência de 30 a 50% 
- Dos 4-7%, cerca de 6% são no sexo feminino, e 1% no sexo masculino. Embora, quando presente no sexo masculino a chance é 3x maior de malignidade.
- A incidência anual é de 0,1% ao ano
ETIOLOGIA
- Etiologias
· Benignas
· BMN
· Adenoma folicular
· Adenoma célula de Hürthle
· Tireoidites
· Cistos
· Malignas
· CA papilífero (80%)
· CA folicular (10%)
· CA células Hürthle
· CA medular
· CA medular
· CA anaplásico
· Linfoma 
· CA metastático
- Fatores de risco
· Idade – extremos de idade (acima dos 50 anos e na infância com 40-60% de chance)
· Sexo – sexo masculino 2-3x de malignidade
· Doenças associadas – doença de graves, síndrome NEM 1, síndrome de Gardner (polipose intestinal familiar)
· História familiar – CA papilífero familiar e CA medular familiar
· História de irradiação cervical – fator de risco isolado importante (crianças tratadas para linfoma, acidente nuclear de Chernobyl)
· Aumenta a incidência de nódulos benignos e malignos
· Velocidade de crescimento e tamanho – >4cm ou crescimento rápido ao ano
· Sintomas locais – fixação, sintomas compressivos, adenomegalia cervical e paralisia de cordas vocais (atinge o nervo laríngeo recorrente)
CLÍNICA
- Alteração funcional e importância clínica
· 5-10% dos nódulos palpáveis são autônomos, e causam hipertireoidismo
· Os nódulos podem ser únicos (Plummer) ou multinodulares
· A possibilidade de nódulo hiperfuncionante ser maligno é remota (praticamente não existe)
· Ou seja, a tireotoxicose por nódulo raramente se tratará de um câncer
· Câncer de 5 a 6,5%
· A mortalidade dos nódulos é baixa
Quando investigar?
· Todos os nódulos palpáveis precisam ser investigados
· Quanto aos nódulos não palpáveis há uma divergência de escolas – escola americana acima de 1,5cm deve ser investigado, e na escola japonesa acima de 1 cm.
· Professor prefere 1,5 cm
· A investigação é feita com USG, PAAF e história clínica
· O PAAF e USG são exames operadores dependentes
DIAGNÓSTICO – avaliação laboratorial
· Testes da função tireoidiana – TSH, T3 e T4
· Anticorpos anti-tireoideanos – serve afastar tireoidite de hashimoto
· Cálcio e Calcitonina – carcinoma parafolicular de células C (medular)
- Diante de um hipertiroidismo eu solicito uma Cintilografia
· Se for um Nódulo quente e Frio ou nódulo frio em doença de Graves – é feito uma PAAF do FRIO
· Se o nódulo for indeterminado – é feito uma cintilografia pós-supressão do hiperT
· Se for nódulo de Plumer – é feito Radioiodo ou cirurgia
- Em resumo – extraído de Amanda Leocádio
- Identifiquei um nódulo à palpação, e ainda não sei o aspecto do nódulo, eu solicito uma ultrassonografia para avaliação. Nesse exame, vou verificar:
· Laudo com todas as características ultrassonográficas da tireoide
· Sinais de suspeição de doença maligna da tiroide
· Presença de microcalcificações falam a favor de malignidade
· As calcificações grosseiras, por outro lado falam a favor de inflamação.
· Extensão extraglandular
· Forma da tireoide – a altura maior que a largura é indicativa de malignidade.
· Nódulo hipoecogênico é sinal de malignidade.
· Um achado hiperecoico indica de nódulo cístico
· Contornos irregulares – malignidade
· Crescimento rápido
· Vascularização – neovasos para nutrição do tumor, o aspecto vascular é diferente
INVESTIGAÇÃO COM USG
Microcalcificações
- Agrupada em um ou vários focos, são confluentes com sombras (diferenciar das grosseiras)
- Microcalcificações duas possibilidades de câncer da tireoide: papilífero ou medular
- Presente em 29-59% dos tumores papilíferos ou medular
- 75% de malignidade em nódulos solitários 
- Halo parcial
- Microcalcificações mesmo sem nódulo aparente
Extensão extraglandular
- Está presente em 36% dos casos, principalmente no papilífero e especial em crianças
- O envolvimento pode ser
· Extracapsular – desaparece a imagem da parte da cápsula comprometida
· Muscular
· Nervo recorrente laríngeo
· Vascular (carótida e jugular) – texturização no interior dos vasos 
· Traqueia
Contorno
- Altura maior que a largura (inversão)
- Contornos – isoladamente tem baixa especificidade (tumores papilíferos podem ser bem delimitados) e o sinal do Halo só é valido se é completo
Ecogenicidade e crescimento
- Normalmente mais hipoecoicos 
- O crescimento é um pobre marcador, pois alguns tumores malignos podem ter uma estabilidade de crescimento
Quanto à vascularização
- Classificação de Chammas
· I – Ausência de vascularização
· II – Vascularização periférica
· III – periférica>central
· IV – Central> periférica (pode ser maligno)
· V – Central (é maligno)
- A avaliação é feita com USG Doppler
Adenopatias patológicas
· Aspecto circular
· Perda do halo ecogênico
· Aumento do tamanho
· Margem irregular
· Textura heterogenia
· Calcificação/cistificaçao
· Hipervascularização/distribuição anárquica vascular
· Incidência – 19% papilífera, medular >50%, crianças 90%
Granuloma por corpo estranho
- Achados benignos, que geralmente ocorre por fios de sutura ou procedimento, podem ser múltiplos ou avascular
TI-RADS
· TI-RADS 1 – 0 pontos
· Benigno
· TI-RADS 2 – 2 pontos
· Não Suspeito – seguimento
· TI-RADS 3 – 3 pontos
· Levemente suspeito – acima de 1,5 seguimento, PAAF acima de 2,5 cm
· TI-RADS 4 – 4 a 6 pontos
· Moderadamente suspeito – acima de 1 cm seguimento, PAAF acima de 1,5 cm
· TI-RADS 5 – 7 ou mais pontos
· Altamente suspeito – acima de 0,5 cm seguimento, PAAF acima de 1 cm
INVESTIGAÇÃO COM PAAF
- Enquanto na classificação de Chammas e TI-RADS é feito via ultrassom, na Chammas é aplicado um Doppler. Por outro lado, na Bethesda é feita com base no PAAF 
- PAAF 
· A única limitação, não consegue distinguir entre um adenoma folicular ou um câncer folicular
· É o melhor método de avaliar malignidade
· Com ele fazemos a classificação de BETHESDA
BETHESDA
· I – Não diagnóstico / amostra insatisfatória
· Isso se deve à qualidade do material, tanto a PAAF quanto o USG são operador dependente. Além disso, a PAAF é lesão dependente
· Se nas próximas PAAF vier material repetidamente hemático, há uma indicação de cirurgia (10% chance de maligno)
· Quando considerar? Se há pelo menos 6 grupos de 10 células foliculares por lâmina. A exceção é o bócio colóide, nódulos sólidos com inflamação ou atipias.
· II – Benigno
· Representa cerca de 70% dos casos, e o risco de malignidade é de 0,3%
· A chance de falso negativo é de 1-10% dos casos.
· Reconsiderar PAAF se há mudanças de característica dos nódulos
· III – Atipia de células ou lesão folicular de significado indeterminado
· 3-18% das PAAFs, tem baixa reprodutividade. 
· É considerado aquele que não preenche critérios para neoplasia
· Nódulo adenomatoso ou neoplasia folicular
· Conduta – repete PAAF em 3 meses e correlacionar a clínica com o USG. Mas cerca de 20-25% persiste o diagnóstico.
· IV – Neoplasia folicular ou suspeito para neoplasia
· Chance de câncer é de 12-32%, a conduta é cirurgia de hemitireoidectomia.
· V – Suspeitos para malignidade
· Amostras com qualidade, porém em quantidade insuficiente para definir nódulo maligno.
· Podem representaras variantes incomuns de CA papilífero e medular, como o tumor trabecular hialinizante de difícil diagnóstico diferencial com CA papilífero.
· Valor preditivo positivo de 60 a 85%
· Conduta
· Cirurgia (congelamento) 
· Se suspeito de medular – a Calcitonina ou imuno histoquímica
· Se suspeito de linfoma – Re PAAF e imuno-histoquímica.
· VI – Maligno
· Papilífero: papilas, psamomas e núcleos vazios.
· Medular: células padrão triangular, navicular, granulações eosinofílicas
· Anaplásico: esfregaços supercelulares e superatípicos
CONDUTA
- A cirurgia é o tratamento indicado para todos os carcinomas de tireoide, mas antes é necessário fazer uma avaliação cuidadosa pré-operatória.
- Se o paciente tiver alteração da voz ou rouquidão, por exemplo, o tal deve ser submetido à laringoscopia indireta.