Introdução à pediatria

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Introdução à pediatria 
· É o campo da Medicina que atende os problemas da criança, isto é, do ser humano em seu período de desenvolvimento – da fecundação à puberdade.
· Três formas:
Puericultura: cuida da manutenção das condições de normalidade.
Clínica Pediátrica ou Pediatria curativa: cuida de sua restauração quando alterada. 
Hebiatria: cuida do adolescente.
· A assistência à criança precede a fecundação através:
Da Higiene Pré- Concepcional (seleção de aconselhamentos genéticos, tratamentos de doenças de ambos os futuros cônjuges);
Da Higiene Pré- Natal (prevenção e tratamento de doenças maternas durante a gravidez);
Da Higiene Natal (assistência ao parto).
OBS.: As 3 são importantes e seus erros ou acertos podem ser decisivos para o sucesso ou insucesso da assistência pós-natal.
Neonatologia 
· DEF.: É um campo vasto em desenvolvimento e representa hoje um grande campo de pesquisa e assistência. É um campo jovem, uma sub-especialidade da Pediatria que se ocupa do recém-nascido, ou seja, do ser humano nas primeiras quatro semanas de vida ( VIEGAS et al., 1991 ).
· Tem por finalidade a assistência ao recém-nascido, bem como a pesquisa clínica, sendo sua principal meta de redução da mortalidade e morbidade Peri natais e a procura da sobrevivência do recém-nascido nas melhores condições funcionais possíveis ( MARCONDES et al., 1991 ).
· OBS.: O trabalho da enfermagem e da fisioterapia é muito importante na Neonatologia, pois ambos podem acompanhar o desenvolvimento da criança antes, durante e depois do nascimento.
· OBJETIVO: Prever problemas que a criança pode possuir. É feito pelo médico.
Avaliação do feto antes do parto 
· ULTRA-SONOGRAFIA
Medição do crânio fetal
Estimativa do tamanho do feto
Estimativa da maturidade no planejamento do parto normal ou cesária (aproximação de semanas gestacionais).
Sexo do feto
Detecta também para a possiblidade da mãe ter Síndrome de Down e outras alterações genéticas atráves da transluscência nucal.
É mais comum ser realizado entre a 11ª e a 13ª semana de gravidez por meio de ultrassom. O médico mede a quantidade de um líquido, localizado atrás do pescoço do bebê, chamado transluscência nucal. Crianças com a síndrome de Down tendem a apresentar maiores quantidades dessa substância
· AMNIOCENTESE:
Cultura do tecido para análise cromossômica.
A maturidade fetal detectada através da maturidade pulmonar ( através do líquido amniótico, retirado por punção ).
Detectamos: fechamento do tubo neural, Espinha Bífida, alterações genéticas e etc.
OBS: Um dos exames, também utilizado para dectar a SD é a biópsia do vilo corial, que analisa uma amostra da placenta. O outro é a amniocentese, que utiliza o líquido amniótico que envolve o bebê. A probabilidade dos exames provocarem aborto é de um em cem casos.
· OUTROS EXAMES IMPORTANTES 
Há diferentes tipos de exames genéticos dependendo do estágio da gravidez, que são: o teste combinado do primeiro trimestre, o rastreamento integrado do primeiro e segundo trimestres e o teste de DNA fetal livre. 
Esse exame é realizado nos primeiros três meses da gravidez e se divide em duas etapas: um exame de sangue e um ultrassom. O exame de sangue mede os níveis do hormônio gonadotrofina coriônica (beta-hCG) e da proteína A plasmática associada à gestação (PAPP-A). 
Níveis anormais desses hormônios geralmente indicam que há algo diferente com o feto, mas não necessariamente síndrome de Down.
· MONITORIZAÇÃO DOS MOVIMENTOS CARDÍACOS FETAIS:
Avalia a resposta da frequência cardíaca às contrações uterinas durante o trabalho de parto (através de eletrodos presos ao couro cabeludo).
· AMOSTRAS COLHIDAS NO COURO CABELUDO:
Sangue colhido no couro cabeludo: determinação do PH fetal.
· PROVAS DE ESFORÇO:
Contrações uterinas induzidas: através da occitocina ( hormônio que provoca as contrações uterinas).
Estima a capacidade fetal para resistir ao trabalho de parto através do FC fetal.
· AMNIOSCOPIA:
Verificação da cor e da consistência do líquido amniótico.
Ex: se o líquido estiver esverdeado ou marrom é sinal de mecônio.
· TÉCNICAS MODERNAS DE PESQUISA:
FETOSCOPIA: visualização direta do feto através da fibra óptica.
INCURSÕES RESPIRATÓRIAS FETAIS: permite decidir a melhor ocasião para o parto do feto com retardo do crescimento e prematuridade.
Avaliações do feto depois do parto 
· HISTÓRIA NEONATAL: objetivo de estabelecer a existência de anomalia congênita.
· CATEGORIA DO PESO, ALTURA E PERÍMETRO CEFÁLICO (DE ACORDO COM A IDADE GESTACIONAL).
É importante por duas razões:
Prever os problemas a que o RN está sujeito e a estatística de mortalidade e morbidade
· TESTE DE APGAR:
Método de avaliação global do estado de uma criança no nascimento, baseado na pesquisa de sinais clínicos mais característicos e fáceis de detectar, a fim de estabelecer um balanço geral.
É feito no 1'
E no final de 5'
OBS: caso seja necessário avalia-se a criança aos 10’ e se muito ruim aos 20’ também.
Sinais clínicos: A: aspecto, cor.
 P: pulso ( frequência cardíaca ).
 G: grimace ( em inglês significa careta, resposta reflexa a estimulação da planta do pé ).
 A: atividade (mobilidade/ tônus ).
 R: respiração ( frequência respiratória)
· EXAMES:
Cabeça: verificação do perímetro cefálico ( tamanho e alterações ósseas nas linha das suturas ).
Olhos: se há edema de pálpebra devido a uma conjuntivite.
Pescoço: palpação dos músculos do pescoço ( tumor do esternocleidomastoideo, fratura de clavícula e etc.)
Tórax: aumento de diâmetro ântero-posterior levanta suspeita de aspiração do líquido amniótico.
Braços: permanência de um braço em extensão ( PBO ).
Mãos: dobras e pregas cutâneas devem ser observadas.
Quadril: possível luxação congênita ( manobra de Ortolani ).
Genitálias femininas: o hímem imperfurado (amenorréia); genitálias masculinas: anomalias; em ambos: verificação se o anus está perfurado ou não.
 
Pernas: postura de flexão.
Pés: anomalias (Pé torto congênito).
Unhas: geralmente são bem delineadas no RN a termo, porém podem estar esverdeadas e longas no RN pós-termo.
Termorregulação: se o RN tem problemas em manter a regulação de T°, principalmente as crianças prematuras e PIG.
Vernix: material gorduroso que recobre a pele do bebê, ajuda-o a escorregar pelo canal vaginal e protege o bebe, mantende a temperatura. Em 24h desaparece ( se não tomar banho).
Lanugo: cabelo fino e escuro que recobre o bebê (orelha, costas, ombro, bochecha ). RN a termo. Desaparece em 24h.
Milia: Glândulas sebáceas que produz páculas esbranquiçadas na pele do bebê. Desaparece em torno de 1 semana.
Mancha Mongólica: mais em região sacral e glútea. É uma hiperpigmentação (mais claro que um hematoma).
Reflexos Primitivos: Moro
 Sucção
 Preensão palmar
 Preensão plantar
Classificação da idade gestacional (IG)
· Pré-termo: IG < 37 semanas
· Termo: IG entre 37 a 42 semanas
· Pós-termo: IG > 42 semanas
Tabela para crianças a termo
· AIG: apropriado para idade gestacional (entre 2,5 a 3,5 kg ).
· PIG: pequeno para a idade gestacional ( < que 2,5 kg ).
· GIG: grande para a idade gestacional ( > que 3,5 kg).
Cuidados com RN na alta 
Leite materno exclusivo.
Banho diário com sabonete neutro.
Coto umbilical cai entre 7 e 14 dias, deve ser bem cuidado para evitar infecções. Usar soluções antissépticas ( mercúrio,, álcool iodado ou álcool 70%.
É normal o bebê espirrar para limpar as narinas (funciona com um filtro ) e ficar com o nariz obstruído. ( produz mais secreções ).
O bebê sente a temperatura do ambiente, portanto o ideal é colocar roupas de acordo com a temperatura.
É normal a descamação da pele nos primeiros dias.
Trocar as fraudas com frequência ( quando não descartáveis, lavá-las com sabão de coco ). A cada troca limpar com água morna.
Limpar os olhos com água filtrada ou fervida.
Não limpar dentro dos ouvidos com qualquer objeto.
Cólicas abdominais são frequentes.
O Testedo Pezinho do RN é para diagnóstico precoce e prevenção de doenças como: Fenilcetunúria ( níveis elevados de fenilalanina em mulheres que podem provocar anormalidades no desenvolvimento do feto levando a um atraso no DNPM, microcefalia, agressividade, retardo mental e etc.), Hipotireoidismo ( deficiência mental, retardo no crescimento, hipotonia muscular e etc.); Anemia Falciforme ( palidez, cansaço, icterícia e etc.); Toxoplasmose Congênita ( alterações no sistema nervoso, microcefalia, perda da força e etc.); Fibrose Cística ( perda de peso, chiados no peito, deficiência no crescimento, pneumonia de repetição e etc.).
Crianças prematuras 
As crianças que nascem antes do termo, estão sujeitas a várias patologias. 
A mortalidade neonatal aumenta progressivamente com o aumento do grau de prematuridade. 
Sequelas podem afetar o crescimento da criança por meses ou anos.
· Graus de prematuridade 
Prematuro limítrofe: 37-38 semanas; 2,5 a 3,250kg. São considerados normais.
Moderadamente prematuro: 31-36 semanas; 2,5kg. Aspecto peculiar, músculos poucos desenvolvidos, cabeça relativamente grande em relação ao tórax.
Extremamente prematuro: 24-30 semanas; inferior a 1,5kg. Seu comprimento e perímetro cefálico costumam ser inferiores a 38 cm e 29 respectivamente.
Características especiais do RN pré-termo (prematuro)
Peso inferior a 2.500kg.
Estatura inferior a 45cm.
Cabeça maior em relação ao corpo.
Tecido adiposo reduzido.
Musculatura pouca desenvolvida.
Pele recoberta por vérnix caseoso.
Ausência de sulcos nas plantas do pés.
Nódulo mamário menor que 5mm.
Fontanelas amplas.
Orelhas sem cartilagem.
Caixa torácica facilmente deprimível.
Abdome globoso.
Genitália pouco desenvolvida.
Problemas comuns no RN prematuro
Respiração: Centro respiratório imaturo. FR alta com respiração periódica, podendo levar a períodos de apnéia.
Reflexos: O reflexo de sucção está presente, mas não há coordenação entre sucção e deglutição por isso a criança pode aspirar.Geralmente se alimenta por SNG.E o reflexo da tosse é inexistente ( grande acumulo de secreção ).
Asfixia Neonatal: a causa básica é o centro respiratório imaturo, com fatores contribuintes como: hemorragia pré-natal, infecção intra uterina, parto pélvico e etc.
Controle da temperatura:o frio aumenta a taxa de metabolismo e de consumo de O2. O controle de temperatura adequada para o RN reduz sua mortalidade.Deve-se estabilizar a temperatura entre 36,5 a 37,5°C.
OBS: o RN mais maduros que 33 semanas.(maiores que 2kg) não necessitam de incubadora, mas precisam somente de uma fonte radiante de calor.
Alimentação: O RN prematuro de 31 a 36 semanas não sugam bem e requerem SNG e necessitam ser alimentados a cada 3 horas com leite mais concentrado (suplementação vitamínica com pelo menos 50mg de vitamina C e 400µ de vitamina D ).
Hiperbilirrubina ( Icterícia): caracteriza-se por cor amarelada da pele decorrente do acúmulo de bilirrubina no organismo. O tratamento: fototerapia.
Doenças Metabólicas: A acidose metabólica ocorre após os 3 primeiros dias de vida derivada da acidez alimentar.A causa mais importante é a incapacidade do rim em excretar os fatores dietéticos, provocando peso inadequados, fezes diarréicas, letargia, apnéia e palidez.
Anemia: O conteúdo de ferro é levemente menor que o RN a termo. O emprego de ferro deve ser feito à partir da sexta semana de vida
Crises de Apnéia: definidas por interrupções dos movimentos respiratórios por tempo maior ou igual a vinte segundos, podendo ser acompanhado ou não de bradicardia e cianose.
Alta Hospitalar:Indicada quando o RN alimenta-se suficientemente bem para ganhar peso num horário de intervalos de 4 horas ( 36 a 37 semanas e peso de mais ou menos 2,500kg). RN grandes para IG porém associados a doenças respiratórias crônicas ficam hospitalizados até 3,000kg. O desenvolvimento físico e mental deve ser avaliado de acordo coma data esperada (40 semanas) e não com a data real de nascimento.
· Pode ser classificada: 
Subdural (sangramento entre a aracnoidea e a duramáter)e Epidural(sangramento entre a duramater e o crânio): geralmente é por traumatismo que deforma o crânio e lacera todas as estruturas venosas. Ocorre mais em crianças a termo. Geralmente por fórceps.
Subaracnóidea: geralmente acontece por anóxia neonatal. Possui bom prognóstico.Acontece geralmente em RN a termo.
Intraventricular: Tem coma causa a hipóxia.É mais frequente em prematuros de 34 semanas.Geralmente esse tipo de hemorragia dá um tipo de criança encefalopata diplégica espástica.
Intracerebral: ocorre devido a anóxia em geralmente RN a termo (parto rápido) O prognóstico é reservado, a criança fica com sequela.
OBS: o diagnóstico da hemorragia subdural é feito durante o parto, enquanto que hemorragia subaracnóidea aparece no segundo e terceiro dia de vida.
Manifestação clinica ou quadro clinico 
· A criança RN que sofreu hemorragia apresenta:
Acidose metabólica por instabilidade térmica.
Convulsões.
Letargia.
Irritabilidade.
Tremores.
Fontanelas abauladas.
Hipotonia ou Espasticidade.
Choro característico: irritado
Tratamento clinico
O exame laboratorial revela acidose metabólica grave. O exame ultrasonográfico deve ser feito no terceiro e no sétimo dias de todos os recém-nascidos pré-termo. A Tomografia é importante para o diagnóstico de hematomas e infartes parequimatosos.
O tratamento da maioria das hemorragias intracranianas é de suporte, exceto quando uma anormalidade hematológica contribui para o sangramento. O lactente deve receber vitamina K se ela não foi administrada previamente. Deve-se administrar plaquetas somente se houver deficiência