Protocolo de Prevenção e Tratamento de Feridas

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Daniella	Machado	
																																																																																				 Turma	XXVI																		
 
 
Habilidades em Procedimentos – Módulo 2 
Nome da matéria – Concepção e Formação do Ser Humano 
Protocolo	de	prevenção	e	tratamento	de	
feridas		
 
Anatomia e Fisiologia da Pele 
 
Funções 
Proteção de estruturas internas, termoregulação, proteção 
imunológica, percepção, secreção, síntese de vitaminas. 
 
Epiderme: 
É a camada mais externa da pele, constituída por células 
epiteliais e células de Langerhans. Dá origem a anexos cutâneos, 
unhas, pelos, glândulas sebáceas e sudoríparas. 
Camada basal: células basais, melanócitos (produz melanina que 
é responsável pela coloração da pele, e proteção contra os raios 
ultravioleta). 
Camada espinhosa: manutenção da coesão das células 
epidérmicas, resistência ao atrito, pressão e fricção. 
Camada granulosa: grânulos que dão queratinização da pele. 
Camada Córnea: células anucleadas, citoplasma – filamentos 
de queratina (proteína) variável conforme a região. Se for mais 
espessar nas palmas das mãos e planta dos pés, células de 
Langherans (função imunológica). 
 
Derme: 
Epiderme e tecido subcutâneo. Vasos sanguíneos, 
terminações nervosas, vasos linfáticos, folículo piloso, glândulas 
sudoríparas, sebáceas, mucopolissacarídeos, fibras colágenas, 
fibras elásticas e reticulares. 
 
Tecido subcutâneo: 
 Porção mais profunda, faz isolamento térmico e facilita a 
mobilidade da pele em relação às estruturas adjacentes: tecido 
adiposo+depósito nutritivo de reserva. 
 
Feridas 
Qualquer lesão que provoque descontinuidade do tecido corpóreo, impedindo as funções básicas, 
podendo ser intencional (cirúrgica – ferida controlada) ou acidental (trauma fechado: hematoma e edema 
ou trauma aberto), patológica, animais peçonhentos, iatrogênia: resultantes de procedimento ou 
tratamentos (erro médico – cansaço, estresse, acúmulo de trabalho, negligência médica e procedimento 
inadequados, interação medicamentosa), insuficiência vascular (membros inferiores, insuficiência venosa – 
interna e insuficiência arterial -externa.) 
É um rompimento anormal da pele ou superfície do corpo, comprometendo a pele, os tecidos 
moles e os músculos. Quanto ao grau de abertura podem ser classificados como abertas e fechadas. 
Nas feridas abertas existe perda de continuidade de superfície cutânea e nas feridas fechadas, a lesão 
do tecido mole ocorre embaixo da pele, sem a perda da continuidade da superfície cutânea, apresentam 
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exsudação serosa ou serosanguinolente mínima que cessa entre 24-48 horas. Ou seja, perda da 
solução de continuidade da camada da pele. 
 
Conteúdo 
• Limpas 
• Infectadas 
 
Volume de exsudato 
• Secas 
• Pouco exsudativas 
• Moderamente exsudativas 
• Altamente exsudativas 
 
Fisiologia da cicatrização 
 
Fase coagulativa 
Etapa trombocítica: ativação da cascata de coagulação -hemostasia. 
Ruptura dos vasos sanguíneos, depende da atividade plaquetária e da cascata de coagulação 
 
Fase inflamatória 
Etapa granulócita: grande concentração de leucócitos com fagocitose das bactérias, limpeza do 
local da ferida. 
Etapa macrofágica: macrófagos liberam enzimas, substâncias vasoativas e fatores de crescimento. 
Liberação de mediadores químicos. 
Vasodilatação: facilita acessibilidade das células fagocitárias -leucócitos, macrófagos (leucócitos). 
 
Fase proliferativa: 
Divisão celular, a partir da 3ª semana, sendo a fase ideal para enxertos, ocorrendo a contração 
de feridas e formação do tecido cicatricial (bordas afastadas). 
Desenvolvimento do tecido de granulação- células endoteliais, fibroblastos e queratinócitos. 
Elaboração de colágeno – formado continuamente no interior da lesão. 
Reepitelização: formação de células 
Fibroplasia: formação da matriz extracelular 
Angiogênese: formação de vasos sanguíneos 
 
Fase reparadora: 
Terceira semana até dois anos. 
Diminuição da vascularização, aumento da força tênsil, reordenação das fibras de colágeno. 
 
Tratamento 
Tecidos viáveis: granulação e epitelização. 
Tecidos inviáveis: necrose seca ou úmida e esfacelo. 
 
Lesão por pressão 
Lesão ocasionada pela interrupção do fornecimento de sangue para a área, causado por fatores 
externos: pressão, cisalhamento ou fricção. 
A precaução é considerada meta de segurança, por 
parte do paciente e responsabilidade da equipe 
multidisciplinar em todos os níveis de atenção do sistema de 
saúde 
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 Compressão da estrutura óssea nos músculos e tecidos (imobilização por muito tempo) 
comprometendo a irrigação. Pode ser prevenida, sendo avaliado as pressões (mudança de decúbito, 
colchão casca de ovo, boa higienização e nutrição). 
 
Escala de Braden 
Serve para avaliar o risco, com a pontuação entre 0-16, sendo menor que 11 alto risco, maior ou 
igual a 16 baixo risco e de 16-11 risco moderado. Avaliar a percepção sensorial, umidade da pele, 
atividade física, mobilidade, nutrição e fricção e cisalhamento. 
Hiperemia: rompimento da camada de pele, acomete músculo e estrutura óssea. 
 
Comprometimento tecidual 
Estágio I: sinal de hiperemia, endurecimento ou amolecimento da pele íntegra, acometimento da 
epiderme. Pele intacta. 
Estágio II: abrasão ou lesão com perda parcial de tecido com comprometimento da epiderme, 
derme ou ambas (abrasão, bolha ou ferida rasa). 
Estágio III: perda total das camadas da pele, envolvendo o subcutâneo. 
Estágio IV: extensa destruição ou dano tecidual (ossos, órgãos e tendões). Perda da pele em sua 
espessura total e perda tissular com exposição ou palpação direta da fáscia, músculo, tendão, ligamento, 
cartilagem ou osso. Esfacelo e /ou escara pode estar visível. Epíbole (lesão com bordas enroladas), 
descolamento e/ou túneis ocorrem frequentemente. A profundidade varia conforme a localização 
anatômica. 
Quando o esfacelo ou escara prejudica a identificação da extensão da perda tissular, deve-se 
classificá-la como Lesão por Pressão Não Classificável. 
 
Quanto a evolução 
Aguda (até 3 semanas). 
Crônica (pode levar meses). 
 
Quanto ao grau de contaminação 
Ferida limpa: condições assépticas sem microrganismo. São feridas produzidas em ambiente 
cirúrgico, desde que não foram abertos sistemas digestivos ou geniturinário. A probabilidade de infecção 
é baixa, em torno de 1-5 %. 
Ferida limpa contaminada/ potencialmente contaminada: feridas cirúrgicas com abertura do sistema 
gênito-urinário, ou produzidas acidentalmente com armas brancas, sem contaminação significativa e o 
tempo entre o trauma e o atendimento não ultrapasse 6 horas, o risco de infecção é de 3-11% 
Feridas contaminadas: reação inflamatória ou tiveram contato com material contaminado, como 
fezes, poeira ou outro tipo de sujicidades. São consideradas contaminadas as feridas por arma branca 
que já passaram 6 horas entre o trauma e o atendimento. O risco de infecção é de 10-17% (depende do 
horário de atendimento e presença de sujicidades). 
Feridas infectadas: presença de agente infeccioso no local e lesão com evidência de intensa reação 
inflamatória e destruição de tecidos podendo haver secreção purulenta. 
 
Tipos de cicatrização 
Primeira intenção 
Incisão limpa em que asbordas estão 
aproximadas, pouca perda de tecido, pouco ou 
nenhum exsudato, mínimo de edema, feridas 
cirúrgicas. 
Curativo estéril por 24 – 48 horas, exceto 
se houver drenagem da ferida ou indicação 
clínica. O primeiro curativo cirúrgico deverá ser 
realizado pela equipe médica ou enfermeiro 
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especializado. O enfermeiro poderá realizar o curativo a partir do segundo dia de pós-operatório (PO). 
Substituir curativo antes das 24-48 horas se molhar, soltar, sujar (critério do médico) remover curativo 
anterior com luvas de procedimento. 
Realizar curativo com toque suave de SF 0,9% em incisão cirúrgica. 
Avaliar local de incisão cirúrgica, se não tiver exsudato manter as incisões expostas até a remoção 
da sutura. Nestes casos recomenda-se higienizar as 
incisões com água e sabão comum durante o banho e 
secar o local com toalhas limpas e secas. 
Registrar procedimento e comunicar a equipe 
médica em casos de sangramento excessivo, 
deiscência e sinais flogísticos. 
São bordos aproximadas por pontos de sutura. 
A sua cicatrização ocorre em feridas realizadas com 
técnica asséptica, com mínimo de destruição tecidual e devidamente fechadas, cicatrizando com pouca 
reação decidual, o tecido de granulação não é visível. 
Segunda intenção 
Permanece aberta (demora muito), perda 
significativa de tecidos, aproximação das bordas 
não é possível, resposta inflamatória bem evidente, 
com maior necessidade de tecido de granulação 
(Reepitelização), tempo de fechamento depende 
da extensão e profundidade de ferida, e o local. 
Cicatriz maior (formação de tecido cicatricial). 
Aquelas que permanecem abertas, tem perda 
significativa de tecidos, a aproximação das bordas 
não é possível, há resposta inflamatória bastante 
evidente, com maior necessidade de tecido granulação. Sendo uma cicatrização lenta e gradual 
Terceira intenção: 
Fica aberta por determinada enquanto houver infecção, para que depois seja suturada. Bordos 
são aproximados por suturas por planos teciduais. 
 
Fatores que interferem na cicatrização 
• Aspecto psicossocial 
• Perfusão e oxigenação 
• Nutrição e hidratação 
• Infecção 
• Medicamentos (anticoagulantes, hipoglicemias) 
• Idade 
• Extensão e localização da ferida 
• Mobilidade do paciente etc. (paciente que consegue se movimentar). 
 
 
Medidas preventivas para úlcera por pressão 
• Avaliar grau de risco para formação de úlceras (escala de Braden) 
de acordo com a escala de Braden 16-11 pontos, garantir avaliação frequente da equipe de 
enfermagem. 
• Usar placas hidrocolóide ou filmes em proeminências ósseas. 
• Reduzir pressão com colchão caixa de ovo ou de ar. 
• Orientar mudança de decúbito a cada 2 horas, utilizando coxins, cunhas ou travesseiros. 
• Orientar uso de lençol móvel para reposicionar o paciente. 
• Em decúbito lateral, não posicionar diretamente sobre o trocanter, apoiando o glúteo. 
• Orientar decúbito elevado até 30º no máximo. 
• Manter panturrilhas e tornozelo apoiados em almofadas para que não apoie os calcanhares na 
cama. 
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• Não utilizar almofadas d’água com orifício no meio. 
• Em cadeiras de rodas, utilizar almofadas de espuma no assento. 
• Orientar alívio de pressão a cada 15 minutos aos usuários de cadeira de rodas. 
• Limpar a pele no momento que sujar. 
• Promover hidratação da pele com óleos de origem vegetal. 
• Não realizar massagem em proeminência óssea. 
• Envolver a família e o cuidados na prevenção e tratamento de lesão. 
 
 
Úlcera venosa 
Lesão decorrente de insuficiência venosa crônica. 
 
Avaliação 
Origem primária- varizes, dormência, caibras, edema vespertino, gestações, sensações de peso, 
varicorragia e tromboflebite. 
Origem secundária (trombótica) – edema pós-parto, pós-operatório, fraturas, tabagismo, 
anticoncepcional e pacientes acamados. 
 
Tratamento 
• Elevação dos membros de 15-20 cm do spés da cama 
• A cada 2 horas realizar repouso com pernas elevadas durante 15-20 minutos 
• Fisioterapia 
• Caminhar 
• Compressão elástica 
Bota de Unna: indicada para úlceras venosas, quando IPTB > 0,85. Atentar para sinais de rejeição 
ao produto ou por técnica inadequada de colocação (aumento da dor, piora do edema, cianose de 
extremidades e piora da úlcera). Avaliar a redução do edema através da verificação da circunferência da 
panturrilha e tornozelo a cada troca. 
Colocação_ preferencialmente no período da manhã, repouso prévio de 15 minutos com MMII 
elevados; avaliar constantemente coloração do membro e questionando ao paciente se muito apertada 
Troca: deve permanecer por 7 dias, porém após a primeira colocação indica-se que o paciente 
retorne em 2 dias para troca do secundário e avaliação da terapêutica 
Orientar: ao paciente se sentir aumento importante da dor e do edema, ele deve retornar ao serviço 
de saúde imediatamente. 
 
Prevenção de Úlceras de MMII 
• Não fumar ou beber álcool 
• Manter extremidades aquecidas 
• Avisar sobre aparecimentos de bolhas, arranhão 
• Tirar os sapatos no final, quando os pês estiverem inchados 
• Não utilizar sapatos apertados ou largos e sandálias com tiras nos dedos 
• Inspeção e palpação do interior dos sapatos antes de calçá-los 
• Não usar sapatos novos por mais de 2 horas 
• Não andar descalço 
• Usar meias macias de algodão ou de lã e não usar meias apertadas 
• Usar algodão entre dedos quando estiver atrito entre eles 
• Não usar bolsa de água quente 
• Cortar unhas retas 
• Hidratar os pés 
• Evitar cruzar as pernas 
• Não tirar cutículas 
• Não se automedicamentar 
• Cuidados profissionais 
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• Avaliação regular dos pés 
• Identificar fatores de riscos ao inspecionar 
• Indicar calcados adequados 
• Não utilizar produtos químicos para remoção de calo 
• Aliviar pontos de pressão com placas de hidrocoloides 
• Educação do usuário e familiares 
Curativos 
Limpeza e aplicação de uma cobertura estéril em uma ferida quando necessário (proteger tecido 
recém-formado da invasão microbianas), aliviar a dor, oferecer conforto para paciente, manter ambiente; 
úmido, promover a rápida cicatrização e prevenir contaminação ou infecção. 
Pode estar protegida com gaze ou compressa (curativo secundário), para permitir a absorção do 
produto. 
Promover a recuperação e evitar mais danos. Evitar contaminações, facilitar cicatrização, reduzir 
a infecção nas lesões contaminadas, absorver secreções, promover a drenagem de secreções 
contaminadas (serosa, purulenta, sanguinolenta, puro-sanguinolenta), facilita a hemostasia, manter 
medicamentos em contato com a ferida, promover conforto ao paciente (segurança e odor, protege de 
traumas), mantem ambiente úmido e protege de traumas (isolamento térmico). 
 
Tipos 
Todos os curativos devem ser realizados no sentido proximal-distal. 
 
Compressivo: 
Sangramento sem fratura, insuficiência venosa, deve ser realizadode maneira distal-proximal. 
Por exemplo, o enfaixamento. 
 
Oclusivo: 
Veda a ferida de contato com o ambiente externo, utilizada após a feridas cirúrgicas (limpa, sem 
contaminação), em torno de 24 horas. 
 
Semi-oclusivo: 
Gaze, faixa ou compressa que mantém medicamentos em contato com a ferida e permite a troca 
com o meio externo. 
 
Grau de contaminação 
Limpa, contaminada ou infectada. 
Odor (fétido ou característico), exsudato avaliar a quantidade (pequeno, moderado ou abundante), 
características (seroso, hemático, serohemático, purulento, seropurulento ou fibrinoso) e coloração 
(esverdeado, esbranquiçado, amarelado, achocolato, acastanhado) 
avaliação da CCIH em suspeita de infecção. 
Leito da ferida: fibrótico, necrótico, em granulação (tecido fibroso que se forma durante o processo 
de cicatrização e epitelização. Mesurar espaços mortos. Em casos de necrose, solicitar avaliação da 
cirurgia plástica. 
Bordos na ferida: maceração, contorno (regulares ou irregulares), retração, coloração 
Área periférica: integra, fragilizada, avermelhada, ressecada, papel de seda, descamativa, 
eczematosa. 
 
Cuidados com ambiente e estruturas 
• Manter ventilação na sala cirúrgica com pressão positiva em relação ao corredor e áreas 
adjacente, com no mínimo 15 trocas de ar por hora (uso de filtro HEPA). 
• Esterilização de todo material cirúrgico (não fazer esterilização flash). 
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• Limpeza terminal mecânica do piso na última cirurgia do dia, sem indicação de técnica de 
limpeza diferenciada apor cirurgias contaminadas ou infectadas. 
• Limpeza e desinfecção concorrente entre procedimentos, com ênfase nas superfícies mais 
tocadas e na limpeza de equipamentos. 
 
 
Tipos de cobertura 
Papaína: estimula a proliferação celular, promove o desbridamento químico, é bacteriostático, 
bactericida, tem ação anti-inflamatória, aumenta a força tênsil da cicatriz e diminui a forção de queloide. 
Indicado para desbridamento em tecidos necróticos. Seu uso está indicado por feridas cobertas por tecido 
de granulação na forma de creme ou gel numa concentração igual ou mais que 2%. 
Hidrogel: proporciona ambiente úmido oclusivo, favorável ao processo de cicatrização, evitando o 
ressecamento do leito da ferida e aliviando a dor, sendo indicada para uso em feridas limpas e não-
infectadas, possuindo poder de desbridamento nas áreas de necrose. 
Carvão ativado e prata: mantém a umidade do leito da ferida, favorece a absorção do exsudato e é 
bactericida. Indicado para feridas infectadas e altamente exudativo, não podem ser utilizados em áreas 
de exposição óssea. 
AGE (ácidos graxos): promove quimiotaxia e Angiogênese, mantem o meio úmido e acelera a 
granulação. 
Gaze não aderente: mantém o meio úmido e acelera a cicatrização, reduzem a aderência ao leito 
da ferida, permitem o extravasamento do exsudato e minimizam o trauma tecidual durante a remoca. 
Sendo usado com a granulação, hipergranulação e bordos e periferida. 
Alginato de cálcio: mantem o meio úmido e facilita a cicatrização. É bactericida e apresenta alta 
capacidade de absorção hemostático. É recomendável com exsudação abundante com ou sem infecção, 
feridas cavitárias, feridas sanguinolentas (queimaduras, dos 2º graus, úlcera -lesão por pressão). 
Hidropolímero sem prata: mantem o meio úmido ideal para cicatrização, promovem desbridamento 
autolítico, removem excesso de exsudato e diminuem odor da ferida. Recomendado em feridas 
exsudativas, limpas, em fase de granulação, feridas superficiais, feridas cavitárias. 
Hidrocolóide: mantem o meio úmido e aquecido, estimula neosangiogense e autólise, são 
impermeáveis a microrganismo. Recomendável para feridas limpas, pouco exsudativas e prevenção de 
úlceras (lesão por pressão), não utilizar como curativos secundário. 
Hidrofibra com prata: mantém o meio úmido e facilita a cicatrização, é bactericida e apresenta alta 
capacidade de absorção. Recomendável com feridas exsudativas abundante com ou sem infecção, 
feridas cavitárias, feridas sanguinolentas (queimaduras de 2º grau, pressão e vasculares). 
Filme transparente: permeabilidade seletiva, fixação de cateteres vasculares de feridas secas. 
Sulfadiazina de prata a 1%: bactericida e bacteriostática, recomendável em queimaduras, trocar o 
curativo a cada 12 horas e fazer cobertura de 5 mm de creme. 
Colagenese: desbridamento enzimático, recomendável em tecidos necróticos, degrada fatores de 
crescimento importantes no processo cicatricial e receptores de membrana celular. 
Espumas de poliuretano: absorve exsudato, mantém o leito da ferida úmido acelerando a 
cicatrização, não aderente, facilidade de aplicação e remoção. Recomendável em tratamento de lesões 
de pele superficiais que cicatrizam por segunda intenção, lesões profundas, em fase de granulação com 
níveis de exsudato moderados ou elevados 
 
Ferida contusa: ferida irregular, rompeu a integridade da pele, com bordas traumatizadas, sendo laceração 
simples. 
 
Diferença entre inflamação e infecção. 
A inflamação é a reposta do organismo para traumas (batidas e cortes), 
causando inchaço e vermelhidão. A infecção é causada por agentes externos. 
 
granulação 
 
 
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Desbridamento: remoção de material necrótico, ou seja, remoção do material desvitalizado para a 
realização de uma cicatrização melhor e prevenindo a proliferação da infecção. 
 
 
*Lembre-se de sempre colocar o kit curativo acima da cintura em uma superfície plana e lisa. 
 
 
 
 
Checklist