SANGRAMENTO NA GRAVIDEZ

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Sangramentos da Gravidez
VICTOR D’ANDRADE		GINECOLOGIA
PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO
· Até a 20ª semanas
· Até que se prove o contrário, trata-se de um abortamento. Outras condições importantes são Doença Trofoblástica e Gravidez Ectópica.
- Outras possíveis causas são trauma, infecções vaginais e cervicais, pólipos e ectopias. 
· Sempre prescrever a imunoglobulina anti-D para prevenção da aloimunização se Rh negativo com quadro de sangramento da primeira metade da gestação. 
Abortamento
· Interrupção da gestação antes de atingida a viabilidade fetal (IG < 20-22 semanas ou < 500 gramas ou comprimento < 28 cm).
· O principal fator que leva ao abortamento é a malformação do ovo, sendo as anomalias cromossomiais responsáveis por 50% dos casos.
- As trissomias são as causas mais frequentes e, dentre elas, a mais frequente é a trissomia do cromossomo 16.
- A síndrome de Turner (45, X0) também é bastante encontrada, assim como triploidias e tetraploidias. 
· Outras causas são alterações do ambiente uterino (mioma, malformações, sinequias, endometrites), infecções maternas (rubéola, herpes genital, sífilis, toxoplasmose, CMV), patologias maternas descompensadas (DM, doença da tireoide, LES, SAAF), insuficiência istmocervical, tabagismo, alcoolismo, exposição à radiação ionizante e traumas físicos. 
· Abortamento Precoce: interrupção até a 12ª semana
· Abortamento Tardio: após a 12ª semana
· Abortamento Esporádico: não preenche os requisitos do habitual
· Abortamento Habitual: 3 ou mais episódios consecutivos.
- Causas: aneuploidias, doenças cromossomiais, anormalidades anatômicas do útero (bicorno, didelfo, septado), incompetência istmocervical, doença da tireoide, DM, insuficiência do corpo lúteo, SAAF, trombofilias hereditárias e SOP.
· Classificação Quanto ao Quadro Clínico:
- Ameaça de Abortamento: quase abortamento, que pode não ocorrer (50%). Quadro de sangramento vaginal de pequena intensidade associado a cólicas leves ou ausentes. O colo persiste fechado. 
- Abortamento Inevitável: não foi expelido nenhum material pelo colo, mas é certo de ocorrer o abortamento. Há aumento das cólicas e do sangramento, percebendo-se o colo aberto (dilatação > 2 cm). 
- Abortamento Incompleto: ocorreu eliminação parcial dos produtos ovulares, com sinais de restos intraútero. O colo se encontra aberto, mas pode estar fechado (diagnóstico pelo encontro de restos ovulares à USG). Útero menor que o esperado para IG. 
- Abortamento Completo: já ocorreu expulsão de todo material. Sangramento é escasso ou ausente, as cólicas são mínimas ou ausentes, o colo está fechado, o útero é menor que a IG e paciente refere saída de material amorfo pela vaginal. Espessura endometrial < 15 mm à USG. 
- Abortamento Infectado: pode acompanhar qualquer um dos quadros. Ascensão de germes produzindo infecção local ou sistêmica. Os mais envolvidos são cocos anaeróbios (peptococcus e petostreptococcus), Gram-negativos (E. coli), Clostridium perfingrens e bacteroides. Há febre, sensibilidade uterina, útero amolecido, odor vaginal fétido, secreção purulenta, leucocitose, dor abdominal intensa, alterações hemodinâmicas, náuseas, vômitos, etc. Colo costuma estar aberto e o sangramento é variável. 
- Abortamento Retido: apesar do óbito embrionário, não há expulsão espontânea do material. Pode ocorrer pequeno sangramento, o colo está fechado, paciente assintomática e diagnóstico pelo USG de rotina pré-natal. Volume uterino se estabiliza ou regride. Na USG, há irregularidade do saco gestacional, alterações da vesícula vitelínica e ausência de atividade cardíaca com comprimento cabeça-nádega ≥ 7 mm. Para evitar diagnósticos precipitados, é recomendável a repetição do exame após 15 dias, caso a estimativa da IG seja < 7 semanas. 
· A USG é o principal exame para confirmação diagnóstica.
· Abordagem:
· Esvaziamento Uterino Cirúrgico
- Aspiração Manual Intrauterina (AMIU): ambulatorialmente, sem necessidade de anestesia geral ou internação. Tem menor risco de perfuração uterina e menor necessidade de dilatação cervical. Procedimento de eleição em gestação com < 12 semanas. 
- Aspiração a Vácuo: igual AMIU, mas necessita de sistema a vácuo.
- Curetagem Uterina: se impossibilidade da AMIU ou grande quantidade de material. Se presença de feto intrauterino, só deve ser feita até 12 semanas. 
- Microcesariana: esvaziamento do útero por via alta, reservada aos casos raros de gestações mais avançadas que não se resolvem por via vaginal e que apresentam hemorragias volumosas.
· Esvaziamento Uterino Clínico
- Ocitocina: perfusão venosa até a expulsão do feto, seguida por esvaziamento cirúrgico ou paralelamente, para diminuir risco da perfuração uterina e hemorragia. Melhor resultado se > 16 semanas e colo favorável. 
- Misoprostol: comprimidos no fundo de saco vaginal podem ser usados na tentativa de favorecer a expulsão fetal em quadros com > 12 semanas. Pode ser usado de for complementar o tratamento cirúrgico. Se < 13 semanas, dose de 800 mcg 3/3 h (2x). Se 13 semanas ou mais, dose de 200 mcg 6/6h. 
· Antibioticoterapia: gentamicina + clindamicina por 7-10 dias
- Gentamicina 1,5 mg/kg/dose 8/8h
- Clindamicina 600-900 mg 6/6h ou 8/8h 
· Incompetência Istmocervical: falência do sistema que mantém o colo uterino fechado, o que impossibilita a retenção fetal até o final da gravidez, culminando em expulsão fetal após 16 semanas de IG.
- Diagnóstico: história de dilatação cervical indolor, recorrente no segundo trimestre, confirma o diagnóstico. Fora da gravidez, pode ser realizado pela histerografia ou histeroscopia (dilatação > 8 mm).
- Causas: congênita ou adquirida (exposição intrauterina ao dietilestilbestrol, tumores cervicais, dilatações intempestivas do colo, lacerações, amputações cervicais, conizações e cauterização)
- Tratamento: circlagem do colo pela técnica de McDonald (sutura cervical ao nível da junção cervicouterina em bolsa de tabaco com fio não reabsorvível). Idealmente realizado entre 12-16 semanas, com dilatação < 3 cm e sem herniação da bolsa das águas. Deve ser removida entre 36-37 semanas, aguardando o trabalho de parto. 
· Síndrome Antifosfolipídeos: trombofilia autoimune associada a tromboses arteriais e venosas, diagnosticada por critérios clínicos e laboratoriais. 
- Tratamento: se baixo níveis de anticorpos, o tratamento deve ser evitado. Se títulos elevados, sem outros critérios, devem receber AAS 100 mg/dia. Se critérios de SAF a partir da gravidez, devem receber ASS + enoxaparina 40 mg/dia. Se eventos prévios de trombose, deve receber ASS + enoxaparina 1 mg/kg 12/12h. 
Gestação Ectópica
· Implantação do ovo fora da cavidade endometrial (tubária, cervical, ovariana e abdominal). 
- Local mais comum é a tuba, especificamente a ampola tubária.
· Fatores de Risco: DIP, cirurgia tubária, gravidez ectópica anterior, reprodução assistida, endometriose, raça negra, fumo, primeiro intercurso sexual com < 18 anos, falha anticoncepcional, exposição intrauterina a dietilestilbestrol, uso de ACO com progestogênios exclusivamente, idade > 35anos, alterações anatômicas da tuba, DIU, múltiplos parceiros sexuais, cirurgias abdominais e uso de duchas vaginais.
· Diagnóstico: clínica (dor pélvica + atraso menstrual + sangramento vaginal discreto) + beta-hCG > 1.500 + USG sem evidência de gravidez tópica (e massa anexial cística com halo hiperecogênico) 
· Tratamento:
- Expectante: beta-hCG < 1000 e declinante, estabilidade hemodinâmica + Saco Gestacional < 3,5 cm
- Medicamentoso: metotrexato IM dose única 50 mg/m2. Indicado se SG < 3,5 cm, atividade cardíaca ausente e beta-hCG < 5000
- Cirúrgico: laparotomia se instabilidade hemodinâmica / laparoscopia se estável, quando não houver critérios para tratamento medicamentoso ou se houver contraindicação ao medicamentoso. 
· Gestação Ectópica Rota: 30% dos casos de gravidez tubária. Associa-se a abundante hemorragia intraperitoneal, dor aguda e intensa na fossa ilíaca ou no hipogástrio e choque. Sinais de irritação e hemorragia abdominal podem estar presentes, como:
- Sinal de Laffon: dor noombro devido irritação do nervo frênico
- Sinal de Blumberg: descompressão dolorosa do abdome
- Sinal de Cullen: equimose periumbilical
- Sinal de Proust: dor a mobilização do colo uterino e abaulamento e dor no fundo de saco de Douglas, decorrente do acúmulo de sangue no fundo de saco vaginal.
Doença Trofoblástica Gestacional
· Grávida que não está grávida: a partir de um tumor no trofoblasto, que já é um produto da fecundação, temos produção hormonal (hCG), quadro clínico e complicações característicos da gravidez, mas sem um embrião.
· Tipos:
- Mola Hidatiforme: completa x incompleta
- Mola Invasora
- Coriocarcinoma
- Tumor Trofoblástico do Sítio Placentário (TTSP) 
· Fatores de Risco: idade > 40 anos, adolescentes, abortamentos prévios, mola hidatiforme anterior, tabagismo, uso de ACO.
· Fator de Proteção: filho anterior normal
· Mola Hidatiforme (forma benigna): 
- Mola completa x mola parcial
> Sintomas exuberantes x semelhante ao quadro de abortamento
> Níveis elevados de beta-hCG x níveis pouco elevados
> Ecos dispersos uterinos x Ecos dispersos placentários
> Ausência de feto x presença de feto e âmnio 
- Diagnóstico: clínico + USG
- Clínica: sangramento vaginal intermitente e progressivo; sangramento com aspecto de suco de ameixa (presença de vesículas: patognomônico); útero amolecido, indolor e maior que a IG calculada; útero em sanfona (cresce e diminui); cistos anexiais bilaterais (cistos tecaluteínicos); hiperêmese gravídica; níveis de beta-hCG muito elevados; pré-eclâmpsia precoce; formação de vesículas em cacho de uva; USG com tempestade de neve (ecos uterinos amorfos); sintomas gravídicos exacerbados
- Beta-HCG: níveis superiores a 200.000 sugerem mola completa. Uma gestação normal tem pico com 100.000.
- A confirmação diagnóstica sempre deve ser feita com o estudo histopatológico. 
- Conduta: avaliar complicações, realizar profilaxia para Isoimunização Rh, realizar esvaziamento uterino e enviar material para análise. 
- Tratamento: esvaziamento uterino (vacuoaspiração, AMIU ou curetagem) ou histerectomia (mulheres com > 40 anos com prole completa, sepse, tumor uterino grande ou hemorragia intensa) 
- Controle: após esvaziamento, acompanhamento com dosagem seriada semanal de beta-hCG devido à possibilidade de malignização. Ele deve cair progressivamente e negativa em 8-10 semanas após o esvaziamento uterino. Seguimento com beta-HCG deve ser mantido por, pelo menos, 6 meses após a negativação do mesmo. O acompanhamento clínico é fundamental, visto que os sintomas de náuseas, vômitos e os cistos ovarianos deverão regredir em curto período de tempo após o esvaziamento uterino. Acompanhamento ultrassonográfico auxilia na monitorização da involução uterina e dos cistos ovarianos, podendo ser útil no diagnóstico da invasão miometrial por uma mola invasora ou coriocarcinoma. A radiografia de tórax pode ser solicitada no seguimento das pacientes pelo risco de embolização antes e após o procedimento de esvaziamento. Durante todo o período de seguimento, é muito importante que a paciente não engravide, uma vez que a elevação dos níveis de beta-hCG da gravidez encobrirá um possível diagnóstico de persistência ou malignização da doença. Isto deve ser realizado preferencialmente pelo uso de anticoncepcionais orais combinados. O uso de DIU está contraindicado enquanto os níveis de beta-hCG forem detectados, pelo maior risco de perfuração uterina.
· Tumor Trofoblástico Gestacional (neoplasia trofoblástica gestacional – forma maligna)
- Diagnóstico: elevação do beta-hCG por 2 dosagem consecutivas; estabilização de beta-hCG por 3 dosagem consecutivas; surgimento de metástase; ausência de negativação do beta-hCG após 6 meses de seguimento; surgimento de metástase (vagina e pulmão)
- Mais comum: mola invasora
- Mais rara: TTSP
- Mais frequente após gestação não molar: coriocarcinoma
- Produtor de lactogênio placentário: TTSP
- Mais agressivo: TTSP 
- Tratamento: quimioterapia (mono ou poli) ou histerectomia (sempre nos casos de TTSP)
- Metástase: pulmão, vagina, pelve, fígado e cérebro.
SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO
Placenta Prévia
· Implantação heterotópica da placenta sobre o orifício cervical interno, cobrindo-o total ou parcialmente, ou margeando esse, após 28 semanas de gestação. 
- Placenta de Inserção Baixa: placenta localizada no segmento inferior do útero, mas a borda não alcança o orifício interno e se localiza em um raio de 2 cm desta estrutura. 
· Fatores de Risco: idade > 35 anos, multiparidade, endometrite, abortamento provocado, curetagens prévias (pelo dano endometrial) cicatrizes uterinas prévias, grande volume placentário (gestação múltipla e hidropsia fetal), tabagismo (causa aumento da placenta).
· Quadro: hemorragia indolor com sangue vermelho vivo, desvinculada de esforços físicos ou traumatismos (espontânea). O sangramento aparece mais no final do 2º trimestre.
- O primeiro episódio de sangramento pode ser em pequenas quantidades e cessar espontaneamente, não levando a uma espoliação materna significativa. 
- Raramente se associa aos distúrbios da coagulação.
- Os sangramentos são intermitentes.
- Tônus uterino normal.
- Estática fetal alterada pela interposição da placenta entre a cabeça e o andar inferior da bacia. Pode ser oblíqua e transversa, pélvica ou cefálicas altas. 
- Pode haver acretismo placentário.
- Não ocorre sofrimento fetal.
- Nunca realizar toque vaginal até se conhecer a localização exata da placenta, pois pode causar sangramento intenso.
· Diagnóstico: clínico e ultrassonográfico
- Exames Laboratoriais: hematócrito e hemoglobina; tipagem sanguínea ABO Rh; coagulograma
- USG (confirmação): via transabdominal (mostra exatamente a localização placentária e sua posição em relação ao orifício interno) ou transvaginal (casos duvidosos; menor número de falso positivos)
- Dopplerfluxometria Obstétrica: para diagnosticar acretismo placentário, ou placenta increta ou percreta, com invasão de órgãos locais, como bexiga e reto, sempre que uma placenta prévia for diagnosticada e nos casos de implantação anterior baixa sobre área de cicatriz de cesárea anteriores. 
- RM: precisa no diagnóstico da implantação placentária, sendo usada em placentas posteriores, mas sem resultados superiores aos da USG transvaginal. Capaz de confirmar acretismo suspeitado pela USG. 
· Conduta: 
- Pré-Termo e Sem Sangramento: expectante, com acompanhamento pré-natal cuidadoso em centro especializado. Deve ser orientada a não ter relações sexuais. Corticoterapia deve ser considerada para acelerar a maturidade pulmonar. 
- Termo e Com Sangramento: parto deve ser realizado, com via baseada no julgamento clínico e auxiliado pelo USG sobre o tipo de inserção. A disponibilidade imediata de sangue de ser mandatória. 
- Placenta Prévia Total: a via de parto é sempre cesariana.
- Placenta Prévia Parcial: cesariana, exceto em multíparas se o parto próximo do final, o sangramento discreto, e não haja obstáculo importante ao parto vaginal. 
- Placenta Prévia Marginal ou Baixa: parto vaginal pode ser permitido. Deve-se atentar para a intensidade da hemorragia. Deve-se proceder à amniotomia precoce, pois permite a insinuação da apresentação que comprime mecanicamente o segmento inferior do útero e diminui o sangramento.
· Complicação: Acretismo Placentário
- Implantação placentária com aderência anormalmente firme à parede uterina. A possibilidade de invasão de estruturas adjacentes em casos de placenta percreta, com grande perda sanguínea, é indicação de histerectomia. 
- Placenta Acreta: vilosidades penetram mais profundamente no endométrio, até a camada esponjosa, e ficam mais aderentes. Há plano de clivagem, mas é defeituoso, dificultando o secundamento.
- Placenta Increta: penetram até o miométrio. Não há plano de clivagem para o descolamento manual, que é impossível.
- Placenta Percreta: alcançam a serosa, chegando a perfurá-la, e podem resultar em invasão de órgãos adjacentes ou hemorragias intraperitoneais.
- Fatores de Risco: placenta prévia, implantação no segmento inferior, implantação sobrecicatriz de cesariana prévia, após curetagens uterinas, idade > 35 anos, multiparidades, defeitos endometriais (síndrome de Asherman), leiomiomas submucosos e tabagismo. 
- Quadro: hemorragia profusa, que ocorre no momento da tentativa de descolamento placentário. Parte ou toda a placenta permanece aderida à cavidade uterina. Nos casos de percreta com invasão, pode haver hematúria durante a gestação. A invasão miometrial no local de uma cicatriz de cesariana prévia pode levar a rotura uterina durante o trabalho de parto ou mesmo antes. 
- Diagnóstico: durante o pré-natal, sempre considerar em pacientes com placenta prévia, principalmente se cesariana anterior, sendo importante avaliação da implantação por USG (principal achado: perda do limite hipoecoico na parede uterina atrás da placenta). A Dopplerfluxometria pode ser usada como método auxiliar. Se não diagnosticado durante o pré-natal, é feito pela dificuldade de extração placentária e estudo anatomopatológico. 
- Tratamento: deve ser realizado um planejamento cuidadoso antes do parto para reduzir a morbidade e a potencial mortalidade no caso de uma hemorragia maciça. O tratamento cirúrgico preconizado é a histerectomia total abdominal. Nas acretas, pode-se tentar a extração manual da placenta ou realizar histerectomia nos casos de insucesso. 
Descolamento Prematuro de Placenta
· Separação intempestiva da placenta normalmente inserida no corpo uterino em gestação com 20 ou mais semanas e antes da expulsão fetal, que causa sangramento uterino e reduz o aporte de oxigênio e nutrientes ao feto.
· Possíveis complicações perinatais podem ocorrer, como prematuridade, restrição de crescimento fetal, baixo peso ao nascer, sofrimento fetal e óbito fetal. Para a mãe, os riscos são CIVD, hemorragia, choque, histerectomia e morte. 
· Classificação de Sher:
- Grau 0 (assintomático): diagnóstico retrospectivo, confirmado pelo exame histopatológico da placenta, que revela hematoma.
- Grau I (leve): há sangramento vaginal, mas indolor. Vitalidade fetal preservada, sem repercussões hemodinâmicas e coagulopatias. Diagnosticado no pós-parto com identificação do coágulo retroplacentário.
- Grau II (intermediário): sangramento vaginal moderado e contrações tetânicas (hipertonia uterina), dor abdominal, taquicardia materna e alterações posturais da PA. O feto ainda está vivo, mas apresenta sinais de comprometimento de vitalidade.
- Grau III (grave): sangramento importante com hipertonia uterina, hipotensão materna e óbito fetal. Dividido em subtipo IIIa (sem coagulopatia instalada) e IIIb (com coagulopatia). 
· Fatores de Risco: o fator mais importante é a HAS, que corresponde a > 50% dos casos não traumáticos. 
· Discrasia Sanguínea: há liberação de tromboplastina e a formação de um coágulo retroplacentário. Este processo leva ao consumo de fatores de coagulação. A tromboplastina passa para a circulação materna, e estimula a liberação da cascata de coagulação nos capilares maternos. A CIVD promove a formação de coágulos na rede vascular, que resulta em repercussões hemodinâmicas que podem levar a paciente a óbito (necrose corticorrenal bilateral aguda, cor pulmonale). O quadro resultante é de incoagulabilidade sanguínea, pelo consumo de fatores de coagulação e da ativação da fibrinólise. Por conseguinte, ocorre o aumento da hemorragia. 
· Quadro Clínico: dor abdominal com ou sem sangramento vaginal.
- Dor varia de leve desconforto até dor intensa, associada ao aumento do tônus uterino, que pode se manifestar desde uma taqui-hipersistolia até hipertonia. 
- A hemorragia pode ser: hemoâmnio (rotura alta das membranas pode provocar passagem de sangue para a cavidade amniótica; líquido amniótico fica com cor vermelho-acastanhada); hemorragia exteriorizada (quando o sangue se insinua entre as membranas e o útero); ou sangramento retroplacentário (sangramento oculto; causa apoplexia uteroplacentária ou útero de Couvelaire).
- Em geral o sangramento é escurecido, refletindo a presença de coágulo retroplacentário. 
- Em geral, ocorre sofrimento fetal.
· Diagnóstico: é eminentemente clínico
- Laboratório: para rastrear complicações, como anemia grave, choque hipovolêmico e discrasia sanguínea. Deve ser solicitado hemograma, tipagem sanguínea, coagulograma, exames de rotina para doença hipertensiva. 
· Tratamento: 
- Quando se decidir por parto vaginal, deve-se realizar amniotomia, pois reduz a compressão da veia cava inferior; dificulta a ampliação da área de descolamento; melhora a hipertonia uterina; coordena as contrações; identifica o hemoâmnio pela exteriorização do sangue; diminui a pressão intrauterina pela descompressão do hematoma retroplacentário; diminui o risco de coagulopatias; induz ou acelera o trabalho de parto.
· Complicações: choque hipovolêmico, IRA, necrose hipofisária (síndrome de Sheehan), CIVD e útero de Couvelaire com atonia uterina. 
Rotura Uterina
· Rompimento parcial ou total do miométrio durante a gravidez ou o trabalho de parto; comunicando a cavidade uterina à cavidade abdominal, ocorrendo extrusão do feto e de partes fetais. 
· Rotura Espontânea: processo lento, progressivo, que evolui assintomático e ocorre no final da gestação em úteros predispostos pelo enfraquecimento da parede por cicatriz prévia de cesariana, miomectomia e outras cirurgias uterinas. Outras áreas sujeitas são zonas patológicas da matriz uterina com resistência diminuída, como áreas de degeneração, necrose, endometriose, adenomiose e locais onde houve acretismo placentário. 
· Classificação:
- Parcial: preserva a serosa uterina e quase sempre é associada à deiscência de cicatriz uterina. Apresenta-se de forma assintomática. Pode se tornar completa durante o parto.
- Total: rompimento da parede uterina incluindo a serosa. 
· Quadro: dor aguda e intensa; parada súbita da contratilidade uterina; sangramento vaginal ou urinário; subida da apresentação fetal ao toque vaginal; palpação de duas massas distintas (matriz e feto); sinais de perda volêmica e choque; bradicardia ou não detecção de batimentos fetais; taquicardia materna importante e hipotensão grave.
· Diagnóstico: 
- Sinais de iminência de rotura uterina: Síndrome de Bandl-Frommel (contrações intensas e extremamente dolorosas; Sinal de Bandl que é a distensão do segmento inferior, formando uma depressão em faixa infraumbilical; Sinal de Frommel que é o estiramento dos ligamentos redondos, desviando o útero anteriormente; alteração da FCF e diminuição da variabilidade da linha de base no monitoramento fetal)
- Sofrimento fetal grave
- Interrupção das metrossístoles
- Sinal de Clark: enfisema subcutâneo
- Sinal de Reasens: subida da apresentação
· Tratamento: 
- Identificação rápida e precisa dos sinais premonitórios de rotura (síndrome de distensão segmentária e o seu rápido tratamento) constituem a principal forma de prevenção. Em caso de exacerbação da atividade contrátil, a utilização de uterolíticos pode controlar a distensão do órgão e evitar a rotura.
- Conduta cirúrgica pode variar desde uma simples rafia do útero até a histerectomia. A indicação depender da extensão da lesão, condições da parede uterina, sede da rotura, estado clínico da paciente, sua idade e paridade. Em geral, nas multíparas, procede-se a histerectomia total ou subtotal, sem ressecção dos anexos. É importante salientar que as roturas complicadas impõem a síntese da bexiga e do ureter. 
Roturas de Vasa Prévia
· Vasos prévios são uma anomalia de inserção do funículo umbilical na placenta, na qual os vasos umbilicais cruzam o segmento inferior do útero e se colocam à frente da apresentação. 
· Fatores de Risco: inserções marginais do cordão, placenta bilobadas, placentas sucenturiadas, inserção velamentosa do funículo umbilical.
· Quadro: sangramento de grande intensidade durante a ruptura das membranas (amniorrexe) ou após amniotomia, que geralmente evolui com sofrimento fetal.
- Sempre que houver hemorragia pré-parto ou intraparto, existe a possibilidade de ruptura de vasos prévios. 
· Diagnóstico: avaliação USG pré-natal com dopplerfluxometriacolorida para rastreamento dessa entidade é mandatória para mulheres que apresentem: placentação baixa; placenta bilobada; placenta suscenturiada; gravidez resultante de técnicas de reprodução assistida.
· Conduta: prognóstico é pior quando a veia umbilical é acometida. Neste caso, a morte do feto é quase imediata. O prognóstico é melhor quando a artéria umbilical é envolvida, já que a circulação pode se manter pela outra artéria umbilical. 
- A melhor conduta na constatação de vasos prévios é a interrupção eletiva da gestação por via alta (cesariana), em todas as pacientes com 36 semanas ou mais. Outras indicações de cesárea incluem rotura de membranas, trabalho de parto ou sangramento significativo.
Rotura de Seio Marginal
· Seio marginal consiste na extrema periferia do espaço interviloso. Suas paredes são formadas pela placa basal e pelas membranas, no ponto onde ambos se refletem sobre a decídua vera. A decídua vera é aquela que "atapeta" toda a cavidade uterina, com exceção da zona correspondente à implantação
- Espaço interviloso é local da placenta voltado para o útero, que recebe o sangue materno para realização das trocas materno-fetais. 
- Seio marginal é a área em que a face fetal e a face materna na placenta se juntam, é a borda da placenta.
· Quadro: episódios de sangramento vaginal indolores, contínuos, de pequena monta, vermelhos vivos, acompanhados de tônus uterino normal, de BCF normais e placenta normoposicionada à USG.
- O sangramento é de origem materna e, em geral, de pequena quantidade. Logo, não há sofrimento fetal. 
· Diagnóstico: apenas pós-parto, mediante histopatológico. 
· Tratamento: como o diagnóstico só pode ser definido após o parto, a conduta consiste basicamente em monitorização materno-fetal e repouso, o que geralmente é suficiente para o controle do sangramento.