TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

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Tromboembolismo Venoso
VICTOR D’ANDRADE		PEDIATRIA
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
· Síndrome clinica caracterizada pela formação de trombos em veias profundas dos membros inferiores. Em conjunto com a embolia pulmonar (sua principal complicação), caracteriza a doença venosa tromboembólica.
· Tríade de Virchow
- Estase Sanguínea
- Lesão Endotelial
- Estado de Hipercoagulabilidade 
Apresentação Clínica 
· Quadro Clássico: dor, vermelhidão e edema unilateral em MMII de aparecimento agudo em pacientes com fatores de risco para trombose.
· Sempre questionar sobre sintomas constitucionais e achados sugestivos de malignidade: emagrecimento, fadiga, inapetência, hematoquezia, hemoptise e hematúria.
· Perguntar por sintomas respiratórios, avaliando a possibilidade de tromboembolismo pulmonar: dispneia, tosse, dor torácica, cansaço.
· Fatores de Risco Adquiridos: idade avançada; história familiar ou pessoal de trombose; cirurgia recente; trauma de MMII recente; imobilização prolongada; histórico de neoplasias malignas; uso de ACO; obesidade; gravidez ou puerpério; tabagismo; HAS; IC: síndrome nefrótica; hemoglobinúria paroxística noturna; doença mieloproliferativa; doença inflamatória intestinal.
· História Familiar: presença de parente de primeiro grau com quadro de doença tromboembólica com < 50 anos sugere defeito hereditário ou suscetibilidade aumentada.
· Estados de Hipercoagulabilidade: mutação do fator V (de Leiden); deficiência de proteínas C e S; deficiência de antitrombina; hiper-homocisteinemia; mutação do gene da protrombina; SAAF; deficiência de plasminogênio ou aumento do inibidor de ativação do plasminogênio; deficiência do fator XII.
· Suspeitar de Hipercoagulabilidade se: TVP não provocada recorrente em pacientes com < 50 anos.
· Síndrome de May-Thurner: TVP recorrente em veia ilíaca esquerda, suspeitando-se de compressão da mesma pela artéria ilíaca direita contra a coluna vertebral. 
· Exame Físico:
- Sinais Vitais: normalmente, não há alterações, exceto na presença de TEP, manifestando-se por taquicardia, taquipneia e podendo evoluir para instabilidade hemodinâmica com hipertensão e choque
- Cordão Palpável em Panturrilha (panturrilha empastada): dor e edema, com diferença de diâmetro da panturrilha e sinais flogísticos locais, além de sistema venoso superficial proeminente
- Sinal de Homans: dor referida na panturrilha desencadeada pela flexão dorsal do pé
- Phlegmasia Cerulea Dolens: forma massiva de trombose venosa proximal incomum e associada à alta morbimortalidade, evoluindo com cianose e gangrena venosa do membro acometido.
- Suspeita de TEP: todo paciente com suspeita ou diagnóstico de TVP, deve-se estar atento para manifestações respiratórias (taquipneia, dispneia, cianose, dessaturação) e manifestações cardiovasculares (taquicardia, P2 hiperfonética, turgência jugular patológica) 
Diagnóstico
· Inicia com o cálculo da probabilidade pelo Escore de Wells de TVP e/ou TEP. A partir da probabilidade pré-teste, procede-se exames complementares. O escore de Wells modificado acrescente mais 1 ponto para histórico de TVP prévia documentada e é o melhor escore para se usar em conjunto com o D-dímero.
· Baixa Probabilidade
- Solicitar D-dímero: exame extremamente sensível e com alto valor preditivo negativo (se negativo, exclui diagnóstico de TVP ou TEP)
- Se D-dímero positivo, não confirma o diagnóstico, sendo indicada USG com doppler de MMII suspeito de trombose. 
- D-dímero é considerado negativo se < 500
· Média Probabilidade
- Solicitar D-dímero: se negativo, encerrar investigação; se positivo, solicitar USG Dopple do MMII
- Se houver outra condição que também eleve o D-dímero (IAM, gravidez, sepse, trauma), o paciente pode ser submetido diretamente ao Dopple
· Alta Probabilidade de TVP
- Solicitar USG doppler do MMII
- Se alta probabilidade e USG negativa, indicada a venografia
· Alta Probabilidade de TEP
- Solicitar exame de imagem conforme disponibilidade: cintilografia de ventilação-perfusão pulmonar; angiotomografia de artérias pulmonares; angiografia pulmonar (padrão-ouro).
- Pacientes de alto risco para TEP com cintilografia e/ou angio TC negativos devem ser submetidos à angiografia pulmonar
· Exames Laboratoriais: devem ser solicitados em todos os casos suspeitos: hemograma, função renal, eletrólitos, função hepática, coagulograma (TAP e PTTa)
· Suspeita de TEP: solicitar radiografia de tórax, ECG e considerar gasometria arterial e ecocardiograma.
Acompanhamento
· Indicação de Internação: todo paciente com TVP deve garantir anticoagulação imediata por 10 dias para prevenção de trombose recorrente. Após essa fase, inicia-se fase de manutenção que deve durar pelo menos 3 meses, podendo se estender para 6-12 meses em casos específicos. Logo, o paciente deve ser internado para manter anticoagulação parenteral até que seja possível a troca para anticoagulante orais (por tempo ou por ajuste de INR). Mas, pacientes com baixo risco de TEP, sem insuficiência renal grave, com baixo risco de sangramento e estáveis hemodinamicamente, podem iniciar anticoagulantes orais que não necessitam de monitoriazação terapêutica (inibidores de fator Xa) e receber alta imediata com seguimento ambulatorial garantido. 
Tratamento
· Objetivos
- Prevenir expansão do trombo
- Prevenir TEP
- Reduzir risco de tromboembolismo recorrente
- Tratar imediatamente trombose massiva iliofemoral, que evolui com isquemia de MMII e/ou gangrena venosa
- Diminuir risco de complicações tardias, com insuficiência venosa crônica, síndrome pós-trombótica e hipertensão pulmonar por tromboembolismo crônico
· Anticoagulação
- Contraindicações: sangramento ativo, trombocitopenia, trauma importante, cirurgia recente, hipertensão grave
- Enoxiaparina 1 mg/kg SC de 12/12h
- Heparina Não-Fracionada (25000 U/5ml) 5 mL + SF0,9% 245 ml (concentração 100 U/mL). Dose de ataque de 80 U/kg EV; dose de manutenção de 18 U/kg EV em bolus. Controle pelo PTTa mantido 1,5-2x o valor normal
- Varfarina 2,5 a 15 mg VOde 24/24H (ajustar conforme TAP/INR, visando INR entre 2 e 3)
- Rivaroxabana 15 mg VO de 12/12H por 3 semanas seguido de 20 mg de 24/24H por no mínimo 3 meses
· Anticoagulação Pós-Alta: manter heparina por, no mínimo, 5-10 dias, mantendo anticoagulação oral por, no mínimo, 3 meses. Nos que faram anticoagulação com Varfarina, o início da anticoagulação oral deve ser feito durante a internação, com alta apenas após INR em duas dosagens consecutivas dentro do alvo (2-3)
· Uso de Anticoagulantes Orais Diretos (DOAC): os inibidores do fator Xa (Rivaroxabana) e inibidores diretos de trombina (Dabigatana) são alternativas aceitáveis em pacientes com função renal normal, sem fatores de risco para sangramentos que se encontram estáveis clinicamente. 
· Pacientes completamente anticoagulado, estáveis e sem sintomas devem ser estimulados a deambular e não permanecer em repouso completo. 
· Duração do Tratamento
- 1º episódio com causa reversível e fator de risco transitório: anticoagular por 3 meses
- 1º episódio com causa desconhecida: anticoagular por no mínimo 3 meses, considerando manter indefinidamente segundo risco/benefício. Considerar 3 meses para os distais e contínuo para proximais
- Paciente com doença maligna avançada deve ser tratado indefinidamente ou até resolução da doença
- Paciente com trombofilias deve manter anticoagulação eterna
- Paciente com recidiva deve manter anticoagulação contínua
· Filtro de Veia Cava: tratamento alternativo à anticoagulação, indicado em casos de:
- Paciente com contraindicação ao uso de anticoagulantes e risco permanente de doença tromboembólica
- Paciente com embolia pulmonar recorrente a despeito da anticoagulação adequada
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
· Síndrome clínica caracterizada pela obstrução da artéria pulmonar ou de um de seus ramos por trombos, ar ou gotículas de gordura, provenientes da circulação venosa sistêmica.
· Sua fisiopatologia envolve a tríade de Virchow: (1) estase sanguínea, (2) lesão endotelial e (3) estado de hipercoagulabilidade.
Apresentação Clínica
· Varia desde quadros assintomáticos(maioria) até quadros graves, com instabilidade hemodinâmica e morte súbita.
· Pode ser classificada pela duração do quadro em: aguda (imediatamente a obstrução), subaguda (sintomas após dias/semanas) ou crônica (apresentação após anos de doença)
· Pode ser classificada pela localização do trombo em: sela, na bifurcação das duas artérias pulmonares (mais grave), lobar ou segmentar e subsegmentar.
· Quadro Clássico: dor torácica aguda em pontada, ventilatório-dependente (pleurítica), dispneia, tosse e hemoptise (pouco usual).
· Sintomas Atípicos: síncope, crise convulsiva, dor abdominal, febre, diminuição do nível de consciência, dor em flanco, nova FA, dilirium (em idosos) e chiado no peito.
· Fatores de Risco Adquiridos: idade, histórico familiar/pessoal de trombose, cirurgia recente, trauma em MMII recente, imobilização prolongada, histórico de neoplasia malignas, uso de ACO, estado de hipercoagulabilidade, etc.
· Principais Achados no Exame Físico: taquipneia, dispneia, cianose, dessaturação, estertores pulmonares, taquicardia, P2 hiperfonética, sopro de insuficiência tricúspide, turgência jugular patológica, sinais clínicos de TVP em membro inferior.
· Síndrome Clínicas
- Embolia Pulmonar Maciça: obstrução de pelo menos 50% da arvore arterial pulmonar, com consequente cor pulmonale aguda e elevado risco de choque cardiogênico. 
- Embolia Pulmonar Moderada: obstrução de cerca de 30% da arvore arterial pulmonar, geralmente acompanhada de disfunção de VD.
- Embolia Pulmonar Leve: obstrução de < 30% da arvore arterial, sem consequências importantes sobre a função de VD e VE, mantendo PA norma, sendo variedade de bom prognostico e excelente resposta terapêutica à anticoagulação. 
- Infarto Pulmonar: embolia pulmonar pequena que acomete a periferia do pulmão, evoluindo com infarto da região e, geralmente, acompanhada de dor torácica, leucocitose, febre e hemoptise.
Abordagem Diagnóstica
· Se inicia com o cálculo de Wells para TVP e TEP
· Baixa Probabilidade (Wells < 2)
- Avaliar escore PERC para exclusão de TEP. Caso contemple os 8 critérios, nenhum exame mais será necessário e o diagnóstico está afastado
- Caso contrário, solicitar D-dímero. Se negativo, se exclui o diagnóstico de TVP e TEP. Se positivo, se indica angiotomografia de artérias pulmonares ou cintilografia de ventilação-perfusão pulmonar.
· Média Probabilidade (Wells 2-6)
- Solicitar D-dímero. Se negativo, não prosseguir investigação. Se positivo, solicitar exame de imagem.
- Se suspeição forte, pode-se ir diretamente para exame de imagem
· Alta Probabilidade (Wells > 6)
- Solicitar exame de imagem, com preferencia para angiotomografia em relação a cintilografia ventilação-perfusão pulmonar. 
- Arteriografia deve ser solicitada se se alguma intervenção é proposta
· USG de MMII: exame barato, disponível, não invasivo e sem contraindicações. Tem alta sensibilidade e especificidade para diagnóstico de TVP proximal (veias femorais e ilíacas), mas com menor valor na TVP distal (panturrilha). Um exame positivo em paciente de alta probabilidade é suficiente para fechar diagnóstico. 
· Ecocardiograma: pode fazer diagnóstico de TEP ao visualizar o trombo na artéria pulmonar, mas isso é raro. A presença de trombos no lado direito do coração ou alterações de contração de parede em um paciente com alta probabilidade de TEP hemodinamicamente instáveis pode ajudar na decisão da terapia trombolítica. 
· Exames de Rotina: hemograma, eletrólitos, função renal, função hepática, coagulograma, radiografia de tórax, ECG, gasometria arterial, BNP, troponina e ecocardiograma.
- Hemograma: pode exibir leucocitose, algumas vezes de 20 mil
- Gasometria Arterial: inespecífica. Varia de um quadro inicial de alcalose respiratória com hipoxemia e hipocapnia leve a um quadro mais tardio de acidose mista com hipoxemia grave e hipercapnia.
- Troponina e BNP ou Pró-BNP: podem estar elevados nos quadros de embolia moderada a grave, sendo marcadores de mau prognóstico
· Radiografia de Tórax: normal na maioria dos casos, mas pode haver alterações inespecíficas (atelectasias laminares, derrame pleural, elevação da cúpula diafragmática) e algumas alterações características:
- Sinal de Westermarck: oligoemia localizada
- Corcova de Hampton: hipotransparência em cunha sob o diafragma, representando a área do infarto pulmonar
- Sinal de Palla: dilatação da artéria pulmonar direita descendente
· Critérios de Exclusão de TEP (PERC)
Acompanhamento 
· Internação: pacientes com baixo risco pelo escore PESI são candidatos a tratamento domiciliar com anticoagulação oral e acompanhamento ambulatorial. Pacientes de alto risco devem ser internados para anticoagulação parenteral, monitorização clínica e tratamento de possíveis complicações. 
· Terapia Intensiva: complicações e sinais de gravidade, bem como pacientes com múltiplas comorbidade, idosos e debilitados.
· Ambulatorial: deve ser garantido na alta hospital para monitorização terapêutica da anticoagulação e, caso indicada, complementação de investigação de trombofilias e comorbidades. 
Tratamento
· Primeiro passo é estabilização clínica dos quadros graves e internação segundo estratificação de risco. 
· Pacientes Instáveis
- Pacientes com hipoxemia SatO2 < 90% devem receber suplementação com oxigênio, caso evoluam com insuficiência respiratória, choque ou hipoxemia refratária, a ventilação mecânica está indicada.
- A infusão cautelosa de fluídos (500-1000mL) é preferível a hidratação mais vigorosa. Caso mantenha hipotensão, é indicado o uso de aminas vasoativas.
· Pacientes de Baixo Risco: anticoagulação oral domiciliar
- Rivaroxabana 15 mg VO 12/12h por 3 semanas, seguido de 20 mg 1x/dia por pelo menos 3-6 meses
· Pacientes de Médio e Alto Risco: tem duas estratégias terapêuticas complementares: anticoagulação e trombólise (casos graves com instabilidade hemodinâmica e/ou disfunção do VD grave)
- Anticoagulação Parenteral: preferencia pela Heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina 1 mg/kg SC de 12/12) nos casos de não alto risco; e pela Heparina não fracionada (80 U/kg EV + 18 U/kg/h ) nos casos de alto risco, que devem ser acompanhados pelo INR de 6/6h, até atingir o alvo de 2-3. 
- Anticoagulação Pós-Alta: manter heparina por, no mínimo, 5 dias (10 em casos graves), mantendo anticoagulação oral por, no mínimo, 3 meses (se causa controlada) ou 6 meses (se causa desconhecida) ou permanente (se recorrente ou fator de risco permanente). Opções são Varfarina 2,5-10 mg VO 1x/dia (avaliar conforme INR) ou Rivaroxabana 20 mg 1x/dia por 3-6 meses
- Filtro de Veia Cava: tratamento alternativo à anticoagulação, indicado em casos de: paciente com contraindicação ao uso de anticoagulantes e risco permanente de doença tromboembólica; paciente com embolia pulmonar recorrente a despeito da anticoagulação adequada.
- Trombólise: janela terapêutica de até 14 dias, mas com eficácia muito maior nas primeiras 72h. Indicada se instabilidade hemodinâmica, embolia maciça ou falência de VD. Opção é Alteplase100 mg EV em 2h ou Estreptoquinase 250 mil U EV em 30 min + 100 mil U/hora por 24 horas. 
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