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Autora: Profa. Maria Carolina Basso Sacilotto Colaboradores: Prof. Cristiano Schiavinato Baldan Profa. Marília Tavares Coutinho da Costa Patrão Fisioterapia em Terapia Intensiva Professora conteudista: Maria Carolina Basso Sacilotto Graduada em Fisioterapia pela Universidade Metodista de Piracicaba (2003). Especialista em Fisioterapia em Cardiologia: da unidade de terapia intensiva à reabilitação pela Universidade Federal de São Paulo (2012). Mestre em Fisioterapia Cardiorrespiratória pela Universidade Metodista de Piracicaba (2005). Doutora em Ciências da Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas (2017). Atualmente é coordenadora e professora do curso de graduação em Fisioterapia da UNIP-Campinas e coordenadora e professora do curso de pós-graduação em Fisioterapia Cardiorrespiratória do Instituto Imparare/Campinas. © Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer forma e/ou quaisquer meios (eletrônico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem permissão escrita da Universidade Paulista. Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) S121f Sacilotto, Maria Carolina Basso. Fisioterapia em Terapia Intensiva / Maria Carolina Basso Sacilotto. – São Paulo: Editora Sol, 2021. 160 p., il. Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e Pesquisas da UNIP, Série Didática, ISSN 1517-9230. 1. Intubação. 2. Ventilação. 3. Extubação. I. Título. CDU 615.817 U513.01 – 21 Prof. Dr. João Carlos Di Genio Reitor Profa. Dra. Marilia Ancona Lopez Vice-Reitora de Graduação Vice-Reitora de Pós-Graduação e Pesquisa Prof. Fábio Romeu de Carvalho Vice-Reitor de Planejamento, Administração e Finanças Profa. Melânia Dalla Torre Vice-Reitora de Unidades Universitárias Unip Interativa Profa. Dra. Cláudia Andreatini Profa. Elisabete Brihy Prof. Marcelo Vannini Prof. Dr. Luiz Felipe Scabar Prof. Ivan Daliberto Frugoli Material Didático Comissão editorial: Profa. Dra. Christiane Mazur Doi Profa. Dra. Angélica L. Carlini Profa. Dra. Ronilda Ribeiro Apoio: Profa. Cláudia Regina Baptista Profa. Deise Alcantara Carreiro Projeto gráfico: Prof. Alexandre Ponzetto Revisão: Bruno Barros Jaci Albuquerque de Paula Sumário Fisioterapia em Terapia Intensiva APRESENTAÇÃO ......................................................................................................................................................7 INTRODUÇÃO ...........................................................................................................................................................7 Unidade I 1 VIAS AÉREAS ARTIFICIAIS ...............................................................................................................................9 1.1 Anatomia da cavidade oral e vias aéreas superiores ............................................................. 10 1.2 Dispositivos das vias aéreas artificiais ......................................................................................... 14 2 INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL E TRAQUEOSTOMIA ............................................................................ 21 2.1 Avaliação da via aérea e materiais para intubação ................................................................ 22 2.2 Procedimento de intubação orotraqueal e nasotraqueal .................................................... 31 2.3 Traqueostomia e cricotireoidostomia........................................................................................... 38 3 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA ......................................................................................................... 42 3.1 Indicações da ventilação mecânica invasiva ............................................................................. 46 3.2 Efeitos da pressão positiva na hemodinâmica ......................................................................... 48 3.3 Ciclo ventilatório na ventilação mecânica ................................................................................. 49 3.4 Modos e modalidades ventilatórias convencionais ............................................................... 55 4 MODALIDADES VENTILATÓRIAS CONVENCIONAIS ............................................................................ 59 4.1 Modalidades ventilatórias e parâmetros ventilatórios ......................................................... 60 4.2 Ajustes da ventilação mecânica ..................................................................................................... 70 4.3 Ventilação mecânica na prática ..................................................................................................... 74 4.4 Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) .......................................................... 85 Unidade II 5 DESMAME DO VENTILADOR MECÂNICO ................................................................................................ 91 5.1 Modalidades de desmame convencionais .................................................................................. 93 5.2 Modalidades de desmame automatizado .................................................................................. 96 5.3 Índices preditivos de desmame ....................................................................................................100 6 PROCEDIMENTO DE DESMAME E EXTUBAÇÃO .................................................................................106 6.1 Extubação ..............................................................................................................................................110 6.2 Desmame difícil ou prolongado ...................................................................................................114 6.3 Decanulação .........................................................................................................................................121 6.4 Mobilização precoce..........................................................................................................................123 7 VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA .............................................................................................129 7.1 Características da ventilação mecânica não invasiva (VNI) ..............................................129 7.2 Modalidades de ventilação mecânica não invasiva .............................................................131 8 ADAPTAÇÃO DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA ...................................................................................136 8.1 Tipos de máscaras e aplicação ......................................................................................................136 8.2 Indicações e contraindicações da VNI .......................................................................................144 8.3 Uso da ventilação não invasiva em algumas condições específicas .............................147 7 APRESENTAÇÃO Esta disciplina tem como principal objetivo fornecer a base e os recursos aos alunos que buscam atuar com pacientes internados no ambiente de terapia intensiva, oferecendo condições para avaliação e prescrição do tratamento específico de acordo com a condição clínica do paciente. Dentro desse contexto, é importante que o aluno tenha conhecimento sobre as aplicações da fisioterapia na unidade de terapia intensiva (UTI), bem como as principais técnicas a atribuições do fisioterapeuta. O aluno deve ter em mente que o processo de assistência ao paciente inicia-se na avaliação e indicação do suporte ventilatório adequado, seja ele invasivo ou não invasivo, percorre o manejo adequado dos parâmetros ventilatórios até chegar no objetivo final, que é o desmame ventilatório. A duração dessas etapas dependerá de diversos fatores, entre eles a melhora clínica do paciente, bem como a instituição do tratamento adequado nos diferentes estágios de reabilitação. Ao dominar as fases de todo esse processo, énatural que o aluno sinta maior segurança em atuar no ambiente de terapia intensiva. INTRODUÇÃO A unidade de terapia intensiva (UTI) é um ambiente complexo dentro do sistema hospitalar e direciona-se aos cuidados intensivos de pacientes graves. Devido ao quadro de disfunção de um ou mais órgãos, esses pacientes necessitam de monitorização contínua e, frequentemente, de medicações e tratamentos específicos, como assistência ventilatória invasiva e não invasiva, terapia dialítica e suporte hemodinâmico. Tivemos uma grande evolução tecnológica dos equipamentos utilizados na monitorização e tratamento dos pacientes internados na UTI, mas é importante destacar o papel da equipe multiprofissional na assistência e recuperação desses pacientes, que é composta de médico, enfermeiro, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, farmacêutico, nutricionista e psicólogo. A inserção do fisioterapeuta na UTI iniciou-se no final da década de 1970 com objetivo principal de tratar as complicações respiratórias decorrentes da internação e imobilização por meio de exercícios respiratórios. Aos poucos, o fisioterapeuta ganhou cada vez mais espaço e conquistou responsabilidades, como, por exemplo, o manejo da ventilação mecânica invasiva e não invasiva. Atualmente, o papel do fisioterapeuta na UTI é bastante amplo e engloba desde avaliação inicial, suporte ventilatório, reabilitação respiratória e física, com principal objetivo de manutenção e ganho de funcionalidade do paciente. A maior parte dos profissionais que atuam na UTI possuem especialização em fisioterapia respiratória e, desde 2011, a especialidade fisioterapia em terapia intensiva é reconhecida pelo Coffito. 8 Temos, portanto, profissionais cada vez mais especializados atuando nos cuidados intensivos desses pacientes. Neste livro serão abordados pontos essenciais para o fisioterapeuta que atua na unidade de terapia intensiva, como: principais dispositivos utilizados como via aérea artificial, princípios básicos da ventilação mecânica invasiva, direcionamento dos ajustes ventilatórios nas diferentes modalidades, desmame ventilatório e ventilação mecânica não invasiva. A primeira unidade abordará os dispositivos artificiais de via aérea, como cânula orotraqueal, cânula nasotraqueal, traqueostomia e os principais passos do procedimento de intubação orotraqueal. Temos no mercado diferentes marcas e modelos desses dispositivos, que também possuem funções e particularidades especiais. Por isso, os profissionais que atuam na assistência ao paciente devem conhecê-los para realizar o cuidado adequado. Já o procedimento de intubação é um dos mais críticos e exige habilidade e sincronia de todos os integrantes da equipe multiprofissional. Será abordada também a ventilação mecânica invasiva, seus princípios básicos, as fases do ciclo ventilatório, os modos e modalidades ventilatórias convencionais, os parâmetros ventilatórios e os principais ajustes das diferentes modalidades. A segunda unidade apresentará os principais aspectos do desmame ventilatório, tais como as principais modalidades de desmame, os índices preditivos de desmame, os principais passos do desmame e da extubação e o desmame da traqueostomia. Além de se tratar também sobre ventilação mecânica não invasiva: modalidades ventilatórias, tipos de máscaras e aplicação e as principais indicações e contraindicações. 9 FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA Unidade I 1 VIAS AÉREAS ARTIFICIAIS Caro aluno, para iniciar esta disciplina tão importante e uma das áreas mais procuradas pelos fisioterapeutas, vamos começar abordando sobre a história das vias aéreas artificiais e relembrar alguns pontos importantes sobre anatomia das vias aéreas superiores. Ao longo da história, o homem buscou descobrir e aprimorar técnicas capazes de salvar ou realizar a manutenção da vida. Muitos experimentos e tentativas foram realizadas até se chegar às técnicas avançadas e consolidadas que existem atualmente. Quais foram os primeiros relatos de que seria possível uma assistência ventilatória em situações de falha do sistema respiratório? Quanto ao procedimento de instalação de uma via aérea artificial, uma das primeiras referências é de 1543, que foi quando Vesalius, para estudar os movimentos respiratórios, realizou o procedimento através de uma traqueostomia em um animal. Em seguida, em 1667, esse feito foi repetido por Robert Hooke. Foi a partir do final do século XVIII que se iniciaram as primeiras intubações por via oral. Nessa época havia a preocupação pela assistência às vítimas de asfixia e afogamento e esse sentimento levou Kite, em 1788 na Inglaterra, a desenvolver um aparato para ser utilizado durante a ressuscitação cardíaca, que era formada de um tubo metálico curvo e de uma bexiga. Pouco tempo depois, em 1790, Pierre Desault, na França, canulou a traqueia de um paciente por acidente enquanto tentava passar uma sonda por via nasal, acontecendo assim a primeira intubação às cegas. Em 1806, o francês François Chaussier fez uso de tubos metálicos curvos para o procedimento de intubação oral em recém-nascidos, porém não existem referências de como essas intubações aconteciam. Ao longo dos anos, o procedimento vem sendo aperfeiçoado. O inglês William Macewen, em 1878, realizou a primeira intubação orotraqueal utilizando um tubo de borracha através da cavidade oral, abaixando a língua com os dedos. Conforme os cientistas foram praticando em cadáveres, chegou-se à conclusão de que a intubação por via oral era mais fácil de ser realizada do que a por via nasal. Durante a década de 1885, cientistas encontraram a necessidade de desenvolvimento de técnicas para a manutenção da via aérea devido ao grande número de casos de difteria, que causavam obstrução das vias aéreas superiores, e foi nessa época que Joseph O’Dwyer, de Nova York, fez uso de pequenos tubos metálicos retos, introduzidos com o auxílio de um introdutor-extrator. Em 1893, Victor Eisenmenger, natural da Áustria, descreveu um tubo longo e semirrígido, com balonete inflável, que se aproxima muito do que é utilizado nos dias atuais. 10 Unidade I Figura 1 – Tubos de O’Dwyer com introdutor-extrator e afastador bucal Fonte: Barreto (1982). E atualmente, como é realizada essa assistência ventilatória? Nos dias atuais, a intubação traqueal consiste em um procedimento que é realizado por um médico e auxiliado pela equipe multidisciplinar (enfermeiro, técnico de enfermagem, fisioterapeuta), em que é introduzida uma cânula estéril e maleável na luz da traqueia. Pode ser realizado de três formas: orotraqueal (através da cavidade oral), nasotraqueal (através das narinas) e transtraqueal (através de uma abertura na parede da traqueia). Muito provavelmente você já ouviu falar em algum momento sobre um paciente que necessitou de intubação, quer seja para realização de uma cirurgia ou por necessidade devido a uma doença. Com este livro-texto, conseguirá entender melhor como isso funciona. Primeiramente, vamos a uma revisão das principais estruturas que compreendem as vias aéreas superiores e cavidade oral. As vias aéreas superiores são formadas por: cavidade nasal, faringe (nasofaringe, orofaringe e laringofaringe), laringe e porção superior da traqueia. 1.1 Anatomia da cavidade oral e vias aéreas superiores Cavidade oral A cavidade oral é limitada na parte superior em sua porção anterior pelo palato duro (que separa as cavidades nasal e oral), formando o teto da boca, e posteriormente pelo palato mole (que separa a cavidade bucal da faringe). 11 FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA Palato duro Fauce Tonsila (amidala) Língua Orofaringe Arco palatoglossal (pilar amidaliano anterior) Arco palatoglossal (pilar amidaliano posterior) Úvula Palato mole Figura 2 – Cavidade oral Fonte: Resumo... (2020). Cavidade nasal É composta de ossos, cartilagens, tecido fibrogorduroso e pele. É dividida pelo septo nasal em narina direita e esquerda, através das quais se alcançaa fossa nasal direita e a esquerda. A parte interna das narinas são revestidas por uma camada de células ciliadas que em sua extensão são responsáveis pela produção de muco, que têm a função de umidificar, aquecer e filtrar (evitando que partículas maiores adentrem o sistema respiratório) o ar inalado. Laringofaringe Nasofaringe Orofaringe Laringofaringe Orofaringe Nasofaringe Figura 3 – Cavidade nasal Fonte: Resumo... (2020). 12 Unidade I Nasofaringe É localizada na região posterior, onde as fossas nasais se unem. Compreende a região da coana nasal até o final do palato mole. Orofaringe Região que vai do final do palato mole até a inserção da base da língua. Nas paredes laterais da orofaringe, encontram-se as amídalas palatinas, limitadas pelos pilares amidalianos anteriores e posteriores. Laringofaringe Região que compreende da base da língua até a entrada da laringe, onde ocorre a separação das vias aérea e digestiva. Laringe Localiza-se anteriormente à quarta, quinta e sexta vértebras cervicais no adulto. É composta por nove cartilagens, três pares (aritenoides, corniculadas e cuneiformes) e três ímpares (tireoide, cricoide e epiglote). É onde encontramos as cordas vocais. Osso hioide Cartilagem tireoide Aritenoide Cartilagem cricoide Ligamento cricotireóideo Cartilagem tireoide Osso hioide Epiglote Figura 4 – Laringe – vista posterior Fonte: Resumo... (2020). 13 FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA Osso hioide Cartilagem tireoide Cartilagem cricoide Traqueia Membrana cricotireóidea Membrana tireo-hioidea Figura 5 – Laringe – vista anterior Fonte: Resumo.. (2020). Traqueia Sua porção superior faz parte das vias aéreas superiores e a porção inferior das vias aéreas inferiores. É um tubo composto de anéis cartilaginosos que possui cerca de 2,5 cm de diâmetro e 10 cm a 13 cm de comprimento no adulto, estendendo-se da laringe até a carina, que é o último anel cartilaginoso. No adulto, a traqueia forma com oebrônquio principal direito um ângulo entre 20° e 25° e, com o brônquio principal esqueedo, entre 40° e 45°. Cartilagem tireoide Cartilagem cricoide Ligamentos anulares da traqueia Bifurcação traqueal Carina da traqueia Brônquio principal esquerdo Brônquio lobar superior esquerdo Brônquio lobar inferior esquerdoBrônquio lobar inferior direito Brônquio lobar médio direito Brônquio lobar superior direito Brônquio principal direito Cartilagens traqueais Traqueia Ligamento cricotireóideo mediano Figura 6 – Traqueia Fonte: Resumo... (2020). 14 Unidade I 1.2 Dispositivos das vias aéreas artificiais Em unidades de emergência (pronto atendimento, UTI e centro cirúrgico), há uma diversidade de dispositivos que auxiliam na permeabilização das vias aéreas e eles podem ser divididos em básicos e avançados. A seguir, você verá a descrição de alguns deles e também como o fisioterapeuta pode participar do processo de manipulação desses instrumentos. Dispositivos básicos de permeabilização da via aérea São dispositivos que podem ser manipulados e utilizados por profissionais não médicos (fisioterapeutas e enfermeiros) para a manutenção da via aérea pérvia. Podem ter inserção oral ou nasal, como exemplificado a seguir. • Cânula orofaríngea: a sua função é evitar a queda da língua sobre a parede posterior da faringe. Mais conhecida como cânula de “Guedel”, foi criada em 1933, é feita de plástico e deve preferencialmente ser utilizada em pacientes inconscientes e com ausência de reflexo de proteção da via aérea. Deve apresentar as dimensões corretas do paciente, medindo a distância entre a comissura labial e o ângulo da mandíbula. A correta forma de introdução desse dispositivo é com o lado côncavo para cima e efetuada rotação de 180 graus quando a extremidade distal atingir o palato mole. Figura 7 – Cânula orofaríngea Fonte: Cornelius et al. (s.d.). • Cânula nasofaríngea: é um tubo que pode ser feito de plástico ou borracha, possui cerca de 15 cm de comprimento. Sua medida deve ser realizada do ângulo da mandíbula até a narina e, após ser lubrificado com gel anestésico, deve ser introduzido pela narina. Uma contraindicação da utilização dessa cânula é em pacientes com trauma facial ou craniano. 15 FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA Figura 8 – Cânula nasofaríngea Fonte: Cornelius et al. (s.d.). Dispositivos avançados de permeabilização da via aérea Entre os dispositivos avançados, estão os supraglóticos e os infraglóticos. Os principais dispositivos supraglóticos são a máscara laríngea e o tubo laríngeo. Já os principais dispositivos infraglóticos são o tubo traqueal e a traqueostomia. Os dispositivos supraglóticos são ferramentas avançadas para a permeabilização das vias aéreas e são muito utilizados no contexto em que há falha de intubação. Por exemplo: quando um paciente necessita ser intubado e durante o procedimento o médico não consegue inserir o tubo endotraqueal na via aérea, uma alternativa transitória para manter a oxigenação adequada é a utilização dos dispositivos supraglóticos. Como mencionado, são dispositivos de transição que garantem a via aérea do paciente, porém, assim que possível, devem ser substituídos por uma via aérea definitiva, como o tubo endotraqueal ou traqueostomia. Outra vantagem desses dispositivos é que, ao contrário do tubo endotraqueal, eles podem ser instalados por profissionais que não são médicos (enfermeiros, fisioterapeutas). A seguir, a descrição dos principais dispositivos supraglóticos utilizados. Máscara laríngea É formada por uma máscara de formato oval com balonete (também chamado de cuff) para selar a abertura laríngea. Seu formato evita que a epiglote obstrua a abertura para passagem de ar. Possui um tubo que pode ser ligado à ventilação. Sua instalação dispensa o uso de laringoscópio. Existem versões descartáveis e reutilizáveis (higienizadas por meio de autoclave). 16 Unidade I Figura 9 – Máscara laríngea Disponível em: https://bit.ly/3l84Zym. Acesso em: 9 set. 2021. Tubo laríngeo Trata-se de um tubo com a presença de dois balonetes, um mais distal ao dispositivo (posicionado no esfíncter esofágico) e o outro mais proximal (posicionado próximo à base da língua), fazendo com que o esôfago seja vedado e a ventilação seja direcionada para a traqueia. Os dispositivos infraglóticos são conhecidos por “via aérea definitiva”, pois os pacientes podem permanecer um período prolongado com eles. O tempo máximo de permanência do tubo endotraqueal é em torno de 15 a 20 dias. Já a traqueostomia pode ser mantida por anos. Traqueia Esôfago Cuff esofágico Cuff orofaríngeo Figura 10 – Posicionamento tubo laríngeo Adaptada de: Ocker et al. (2002). 17 FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA Tubo ou cânula traqueal com balonete (cuff) Material estéril e flexível, possui diversos diâmetros (escolhidos pelo médico de acordo com a traqueia de cada paciente e o tipo de intubação). Intubações nasotraqueais necessitam de uma cânula de diâmetro menor, e uma intubação orotraqueal possibilita a utilização de cânulas com o diâmetro maior e uma numeração específica. Antes do procedimento, é necessário o teste da cânula, em que o balonete é insuflado com uma seringa de 20 mL para checar se ele se encontra íntegro e sem vazamentos, ocorrendo, logo após, a desinsuflação, pois a intubação será realizada com o balonete vazio. Esse teste pode ser realizado pelo médico, fisioterapeuta ou enfermeiro. Após a intubação, a presença do cuff insuflado ao final do tubo traqueal bem posicionado impede que haja escape de ar e prejuízo na ventilação do paciente, além de impedir que o paciente realize broncoaspiração. É importante que o fisioterapeuta se atente que, no processo de inserção da cânula na traqueia, é necessário que o cuff esteja desinsuflado e quando estiver em posição adequada, devidamente insuflado. É essencial a monitorização periódica da pressão de cuff para que não ocorra hiperinsuflação causando lesão traqueal e isquemia de vasos damucosa. Segundo estudos, a pressão adequada é de 20-30 cmH2O e o aparelho utilizado para realizar a medição é chamado cufômetro. Algumas cânulas traqueais possuem um sistema de aspiração contínua na região acima do cuff, ou seja, supra-cuff, que atua para prevenir o acúmulo de secreções provenientes da orofaringe (saliva, alimentos, conteúdo gástrico), que podem gotejar pelas laterais da traqueia por microcanais entre a traqueia e o cuff, fazendo com que chegue aos pulmões e causando microaspirações. Esse fator combinado com a colonização de bactérias provenientes do trato digestivo é o principal agente etiológico da pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM). É preconizado que a aspiração contínua permaneça até no máximo 20 mmHg, para que não haja sucção da parede traqueal causando sua lesão. Na prática, você verá que, infelizmente, cânulas com esse sistema de aspiração contínua não estão presentes na maioria dos hospitais devido ao seu custo elevado. Figura 11 – Cânula traqueal com cuff Disponível em: https://bit.ly/3Ab5JZy. Acesso em: 9 set. 2021. 18 Unidade I Figura 12 – Cânula traqueal com cuff e sistema de aspiração supra-cuff Disponível em: https://bit.ly/38Xp1G5. Acesso em: 9 set. 2021. Cânulas de traqueostomias A traqueostomia é um procedimento em que é realizada a abertura cirúrgica na porção cervical anterior da traqueia para a implantação de uma prótese ou cânula de traqueostomia, que será uma via aérea segura para o paciente. O procedimento é realizado pelo médico cirurgião. Os principais tipos de cânulas de traqueostomia são: • Cânula metálica: é composta de parte interna, parte externa e fio guia; seu material pode ser aço inoxidável ou prata esterlina. Não possui conexão externa para possível conexão em algum suporte ventilatório e, por possuir maior durabilidade, é preferencialmente utilizada em pacientes que permanecerão traqueostomizados por um longo período. Observe que elas não possuem cuff e, por isso, permitem a comunicação entre os pulmões e as vias aéreas superiores. As contraindicações para o uso dessa cânula são: — Pacientes dependentes de ventilação mecânica. — Pacientes com dificuldade grave na deglutição (disfagia severa) e alto risco de broncoaspiração. — O uso em pacientes que estão em tratamento radioterápico na região de cabeça e pescoço. — Durante ressonância magnética. — Exames de tomografia na região de cabeça e pescoço. 19 FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA Abertura para fixar cânula Placa Conector com trava giratória (em alguns modelos) Figura 13 – Exemplo de cânula metálica Fonte: Bussolotti (s.d.). Você verá que o termo “broncoaspiração” é muito utilizado na UTI e se refere a uma condição em que saliva, alimentos, vômitos ou líquidos são aspirados pelas vias aéreas e é comum ocorrer em pacientes com dificuldade com disfagia. Isso pode gerar uma infecção pulmonar e fazer com que o paciente evolua com insuficiência respiratória. • Cânula plástica: como o próprio nome diz, a cânula é feita a partir do material plástico e, por conta disso, sua durabilidade pode ser menor. Possui conexão externa, caso seja necessária a conexão em algum suporte ventilatório ou até mesmo acoplar válvula de fonação; pode ou não possuir cuff (dependendo da indicação) e pode ou não possuir cânula interna, dependendo do fabricante. Pode-se encontrar no formato longo (caso o paciente possua alguma alteração traqueal) ou curto. Alguns modelos de cânulas contam com um sistema de aspiração supra-cuff integrado, ideal para pacientes hipersecretivos, além de, como já mencionado, realizar um papel importante na prevenção de pneumonia associada à ventilação. Cânulas que possuem cuff são indicadas nas seguintes situações: • Pacientes que precisam de suporte ventilatório por um tempo prolongado. • Pacientes que apresentam risco de broncoaspiração. 20 Unidade I Figura 14 – Exemplo de cânula plástica com cuff Fonte: Bussolotti (s.d.). Figura 15 – Cânula plástica com cuff e sistema de aspiração supra-cuff Fonte: Bussolotti (s.d.). 21 FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA Figura 16 – Cânula plástica sem cuff Disponível em: https://bit.ly/3A40fPP. Acesso em: 29 set. 2021. Agora que você já conhece os principais dispositivos, vamos entender como funciona o procedimento de intubação e traqueostomia. 2 INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL E TRAQUEOSTOMIA A intubação endotraqueal será realizada pelo médico, mas todos os profissionais da equipe multiprofissional (fisioterapeuta, enfermeiro, técnico de enfermagem) devem estar atentos às principais indicações: • Aquela em que o paciente perde a capacidade de manter sua própria via aérea pérvia, levando ao risco de broncoaspiração (condição em que pedaços de alimentos, saliva ou outros materiais são aspirados e direcionados para os pulmões), como em casos de rebaixamento do nível de consciência, lesões neurológicas, hipersecretividade sem proteção de vias aéreas e também quando há obstrução da via aérea, como, por exemplo, em casos de edema de glote. • Aquela em que é necessário fornecer suporte ao trabalho ventilatório ou aplicar pressão positiva em seu sistema respiratório, como na insuficiência respiratória aguda, sendo ela causada por pneumonias, insuficiência cardíaca descompensada. Entre as possíveis complicações do procedimento estão: • Intubação esofágica: quando a cânula é posicionada no esôfago, direcionando o suporte ventilatório para o estômago. Pode levar à hipoxemia, hipercapnia e morte. • Intubação seletiva: quando a cânula está em posição traqueal, porém introduzida até ao brônquio primário (por questões anatômicas normalmente no brônquio primário direito), resultando em atelectasia do pulmão não ventilado ou barotrauma. • Traumas e lesões de vias aéreas superiores, da coluna cervical, dos dentes, entre outros. 22 Unidade I Observação Atelectasia é quando ocorre o colapso pulmonar, podendo ser de uma parte do pulmão ou na sua totalidade. As causas mais comuns são por hipoventilação, obstrução e processos inflamatórios. Para minimizar os riscos, o médico deve realizar a avaliação inicial do paciente com relação a seu nível de consciência, fatores de risco para aspiração pulmonar e presença de via aérea difícil. É importante salientar que todos os pacientes da UTI, em princípio, devem ser considerados como de risco para aspiração e, portanto, submetidos à intubação em sequência rápida. Logo a seguir, você verá como o médico realiza a avaliação da via aérea do paciente e quais são os principais materiais utilizados na intubação. 2.1 Avaliação da via aérea e materiais para intubação Antes da realização do procedimento de intubação endotraqueal, é importante a avaliação da via aérea do paciente para prever a facilidade ou dificuldade do procedimento, garantindo-se, assim, a segurança do paciente e a necessidade de materiais adicionais para a permeabilidade da via aérea. Alguns índices utilizados para esse fim são Cormack-Lehane e Mallampati. Índice de Cormack-Lehane A classificação de Cormack-Lehane é baseada na visualização da laringe com o laringoscópio, sendo graduado de I ao IV, com o grau IV considerado o mais difícil para realização de intubação orotraqueal. • Grau I: glote totalmente visível e cordas vocais. • Grau II: porção posterior da glote visível. • Grau III: somente epiglote visível. • Grau IV: nem glote e nem epiglote visíveis. Grau I Grau II Grau III Grau IV Figura 17 – Classificação de Cormack-Lehane Fonte: Bussolotti (s.d.). 23 FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA Escala de Mallampati A classificação de Mallampati também é baseada na visualização da laringe, sendo graduada de 1 a 4, com a classe 4 considerada a mais difícil para realização de intubação orotraqueal. • Classe 1: visualização de palato mole, úvula e pilares. • Classe 2: visualização de palato mole e úvula. • Classe 3: visualização de palato mole e base da úvula. • Classe 4: não é possível identificar o palato mole. Classe 1 Classe 3Classe 2 Classe4 Figura 18 – Escala de Mallampati Fonte: Bussolotti (s.d.). Agora vamos ao preparo dos materiais para intubação, que deve ser realizado tanto pelo enfermeiro como pelo fisioterapeuta. Por isso, é importante conversar com o enfermeiro e dividir essa tarefa. Materiais necessários para intubação Os materiais necessários para a realização de um procedimento de intubação traqueal seguro são: • Dispositivo bolsa-valva-máscara: necessário para realizar a ventilação e oxigenação do paciente antes e após a instalação da via aérea artificial. É importante estar conectado a uma fonte de oxigênio. 24 Unidade I Figura 19 – Exemplo de bolsa-valva-máscara Fonte: Pereira (2014a). • Fio-guia: material estéril e maleável, utilizado dentro da cânula traqueal para guiar o profissional até a traqueia. É retirado assim que a traqueia é alcançada. Figura 20 – Fio-guia Disponível em: https://bit.ly/3neU5tf. Acesso em: 9 set. 2021. 25 FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA • Seringa de 20 mL: utilizada para insuflação do cuff assim que a cânula traqueal estiver bem posicionada. Importante: após a insuflação, é necessária a utilização do cufômetro para certificação de que a pressão do cuff esteja adequada, evitando, assim, lesão traqueal. Figura 21 – Seringa de 20 mL Disponível em: https://bit.ly/3kOpkK2. Acesso em: 29 set. 2021. Figura 22 – Cufômetro Disponível em: https://bit.ly/38YUbww. Acesso em: 9 set. 2021. • Laringoscópio: aparelho que fornece uma visão direta da laringe e das cordas vocais dos pacientes. É composto de cabo, lâmina (existem de diversos tamanhos e modelos que variam de acordo com cada paciente e a preferência do profissional que realizará o procedimento), bateria e luz integrada. 26 Unidade I Figura 23 – Laringoscópio Fonte: Pereira (2014b). • Videolaringoscópio: atualmente existem aparelhos mais modernos de laringoscópio disponíveis no mercado que possuem um sistema de vídeo integrado, possibilitando a visualização direta da via aérea do paciente através de um visor e uma lâmina que possui luz integrada e uma câmera em sua extremidade distal. Ideal para pacientes que possuem histórico de via aérea difícil. Uma desvantagem é que ainda não está disponível em todos os serviços por possuir um preço elevado. Figura 24 – Videolaringoscópio Disponível em: https://bit.ly/3hkK1v3. Acesso em: 9 set. 2021. 27 FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA • Fixação para a cânula: após o procedimento são necessários materiais para fixação da cânula para que ela não seja tracionada ou introduzida indevidamente, prejudicando a ventilação desse paciente. A seguir, alguns exemplos de fixadores: A) B) Figura 25 – Exemplos de fixadores de cânula Disponível em: A) https://bit.ly/2Wn0tDB; B) https://bit.ly/3uoD8On. Acesso em: 29 set. 2021. • Sistema de aspiração: necessário para retirar excesso de secreções (saliva, muco) da via aérea do paciente, possibilitando uma visão direta sem dificuldades para o médico que realizará a intubação. É muito provável que em algum momento da sua vida de estudante você irá aspirar algum paciente. Seja no estágio obrigatório ou, muitas vezes, na vida profissional, pois é o fisioterapeuta que, na maioria das vezes, realiza a aspiração quando o paciente está internado em uma UTI. Figura 26 – Exemplo de sonda de aspiração Disponível em: https://bit.ly/2XWOHAk. Acesso em: 29 set. 2021. • Ventilador mecânico: após a instalação da via aérea artificial, o ventilador mecânico realizará a ventilação e oxigenação do paciente. É importante a programação dos parâmetros ventilatórios antes do procedimento acontecer e os ajustes após o procedimento. 28 Unidade I • Capnografia: alguns hospitais possuem um sensor acoplado no ventilador capaz de analisar o dióxido de carbono (CO2) exalado. Sua medição numérica se chama capnometria. O ETCO2 (do inglês: end tidal carbon dioxide), que é o valor de CO2 exalado ao final da expiração, quantificado por um aparelho chamado capnógrafo, cujos valores de normalidade estão entre 35 mmHg e 45 mmHg, em pacientes que estão sendo ventilados artificialmente ou não. Denomina-se hipercapnia ou hipercarbia a PCO2 maior que o valor de normalidade, e hipocapnia ou hipocarbia a PCO2 menor que esse valor. Durante o processo de instalação de uma via aérea artificial, esse é um dos recursos utilizados, padrão ouro de acordo com a literatura, para a confirmação da posição da cânula traqueal. Se estiver posicionada corretamente, encontramos valores acima de 10 mmHg, e valores abaixo de 10 mmHg podem indicar intubação esofágica. 0 37 50 Figura 27 – Gráfico de ETCO2 Adaptada de: Reich (2011). • Estetoscópio: para se checar o êxito da intubação, é utilizada a ausculta gástrica e pulmonar bilateral (para evitar intubação esofágica ou seletiva). Como o médico está realizando o procedimento de intubação e segurando o tubo endotraqueal, é comum que a ausculta seja realizada pelo fisioterapeuta. Normalmente, é realizado na seguinte ordem: — Estômago: se houver ruídos durante a ventilação, além da distensão gástrica, pode ser que tenha ocorrido uma intubação esofágica. — Base pulmonar esquerda: como normalmente a intubação seletiva acontece no pulmão direito, é necessário confirmar se há ausculta bilateral. — Base pulmonar direita. — Ápice esquerdo. — Ápice direito. 29 FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA Figura 28 – Estetoscópio Disponível em: https://bit.ly/3E6t8ha. Acesso em: 9 set. 2021. • Monitorização: durante o procedimento é de extrema importância que os sinais vitais do paciente sejam monitorizados, tais como frequência cardíaca, traçado de eletrocardiograma, oximetria de pulso (saturação periférica de oxigênio – SpO2), pressão arterial (que pode ser invasiva ou não invasiva). • Equipamento de proteção individual (EPI): os profissionais envolvidos no procedimento deverão estar utilizando luvas de procedimento, óculos de proteção e máscara cirúrgica para evitar a contaminação através de contato e gotículas. Figura 29 – Exemplos de EPIs Disponível em: https://bit.ly/38Sp3Px. Acesso em: 9 set. 2021. 30 Unidade I Medicações Algumas medicações são necessárias para o procedimento, e são prescritas pelo médico e preparadas pela equipe de enfermagem. É interessante que você conheça um pouco mais sobre elas e seus efeitos: • Agentes de indução: são drogas hipnóticas que têm a função de induzir a anestesia. Quadro 1 – Drogas de indução Droga Ação Propofol Fármaco da classe dos anestésicos parenterais de ultracurta duração. Geralmente utilizado quando o paciente se encontra estável hemodinamicamente, pois propicia a vasodilatação e assim a queda da pressão arterial. É solubilizado na gordura corporal e não pode ser administrado quando o paciente é alérgico a ovo Cetamina Cada vez mais utilizado, principalmente em pacientes instáveis. O efeito adverso mais comum é a elevação da frequência cardíaca e variáveis alterações na pressão arterial. Tem efeito analgésico e antiepiléptico. Possui metabolização hepática Etomidato Fármaco anestésico hipnótico de curta duração, seu uso tem sido diminuído pela preocupação de supressão da glândula adrenal (efeito colateral endócrino), apesar de não causar efeito na pressão arterial Tiopental É um anestésico barbitúrico que possui efeito mais rápido com menos instabilidade hemodinâmica que o propofol. É metabolizado pelo fígado Midazolam É um benzodiazepínico que pode ser utilizado apesar de necessitar de um tempo muito prolongado para fazer efeito Adaptado de: Reich (2011). • Agente bloqueador neuromuscular de ação rápida: tem a função de causar paralisia momentânea na musculatura, facilitando a passagem da cânula traqueal. Quadro 2 – Drogas bloqueadoras Droga Efeito Rocurônio Possui uma ação prolongada, e uma vantagem é que existe seu antídoto, chamado Sugammadex®. Há o risco de anafilaxia, porém outros riscos como hipercalemia são evitados (por isso, deve ser a droga de escolha para pacientes que precisam de suporte dialítico)Succinilcolina É uma medicação confiável e amplamente utilizada. Utilizando a dose completa, tem-se excelentes condições de intubação em um tempo relativamente pequeno (segundos). Alguns eventos adversos comuns são mialgia, bradicardia, parada cardíaca induzida por hipercalemia (aumento de potássio no sangue) e anafilaxia Adaptado de: Reich (2011). • Drogas vasopressoras: são drogas que têm como função a restauração da pressão de perfusão tecidual. Devem estar de fácil acesso durante o procedimento, pois podem acontecer repercussões hemodinâmicas, como a queda da pressão arterial, conforme mencionado anteriormente, dependendo da droga anestésica de escolha. 31 FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA Quadro 3 – Drogas vasopressoras Droga Efeito Noradrenalina É o principal e potente fármaco que promove o aumento da resistência vascular sistêmica e do volume sistólico, além do aumento do débito cardíaco em cerca de 10% a 20%. Por causar o aumento da pós-carga e o trabalho do ventrículo esquerdo, na literatura existe a recomendação do uso de noradrenalina apenas para restaurar limites inferiores de normalidade de pressão arterial média Adrenalina A adrenalina age principalmente no aumento do volume sistólico e índice cardíaco, exercendo pouca ação na resistência vascular periférica. Pode causar como efeito adverso taquiarritmias Adaptado de: Beale et al. (2004). Além das drogas mencionadas, pode-se utilizar também fármacos adjuvantes nesse processo, como o fentanil (analgésico) e a lidocaína (efetiva em reduzir reflexo de tosse e broncoespasmo). 2.2 Procedimento de intubação orotraqueal e nasotraqueal Intubação orotraqueal Como mencionado, o procedimento de intubação em si é realizado pelo médico, mas todo o processo deve contar com os demais membros da equipe multiprofissional: enfermeiro, fisioterapeuta e técnico de enfermagem. É importante o preparo de todo o material de intubação antes do início do procedimento e, enquanto isso, que seja ofertado ao paciente oxigênio capaz de manter a SpO2 acima de 90%. Isso é realizado principalmente com máscaras simples de oxigenoterapia. O médico irá escolher o tamanho da cânula a ser utilizada, o enfermeiro irá preparar as medicações a serem utilizadas de acordo com a prescrição médica e o fisioterapeuta irá preparar e conectar a bolsa-valva-máscara na rede de oxigênio, além de preparar a sonda de aspiração, capnógrafo (se disponível) e o ventilador mecânico. Primeiramente, o paciente deve estar bem posicionado em decúbito dorsal, com a cabeceira do leito elevada (estudos relatam 30 graus de elevação). Com a cabeça em extensão (exceto pacientes com trauma de cervical), pode-se utilizar coxins para melhor posicionamento, o médico se posiciona atrás da cabeceira do leito. Ocorre a pré-oxigenação com uso da bolsa-valva-máscara acoplada na face do paciente pelo fisioterapeuta; o médico realiza a introdução lenta do laringoscópio acima do lábio inferior. Com a mão esquerda, realiza-se o deslocamento da língua para a lateral até visualização da epiglote; com a lâmina em direção caudal, desloca-se a epiglote para visualização das cordas vocais. Com a exposição das cordas vocais, é realizada a introdução da cânula orotraqueal (com a utilização do fio-guia, que é retirado aos poucos) e, após o seu posicionamento, o fisioterapeuta ou enfermeiro 32 Unidade I insufla o cuff com uma seringa de 20 mL (injetar ar até sentir uma pequena resistência), acopla a bolsa-valva-máscara na cânula e inicia a ventilação. Ocorre, então, a ventilação através do tubo para a quantificação da capnografia e a ausculta pulmonar para verificar se o tubo se encontra realmente na traqueia e se há seletividade ou não. Todo o procedimento é realizado com o paciente sob o efeito das medicações prescritas pelo médico. Após o procedimento, o tubo é fixado devidamente pelo fisioterapeuta ou enfermeiro (enquanto o médico mantém o posicionamento) e o paciente é conectado no ventilador mecânico para progressão de seu tratamento. Figura 30 – Intubação orotraqueal Fonte: Intubação... (2020). Após a finalização do procedimento, é necessária uma radiografia de tórax para checar a posição da cânula, sua extremidade deve estar posicionada 2 centímetros acima da carina, como mostra a figura a seguir. Tanto o médico como o fisioterapeuta devem checar a radiografia de tórax. Cordas vocais Tubo Figura 31 – Posição adequada do tubo orotraqueal Fonte: Clores e Man (2013). 33 FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA Intubação nasotraqueal Assim como descrito no procedimento de intubação orotraqueal, existe a intubação nasotraqueal, em que a principal diferença é que a orotraqueal é realizada pela cavidade oral, e a nasotraqueal, da cavidade nasal. Utiliza-se basicamente dos mesmos materiais, porém com a diferença de que o procedimento ocorrerá com o paciente acordado, com apenas anestésicos locais. Além da cânula que será introduzida em uma das narinas possuir um calibre menor do que a utilizada por via oral. É bastante rara a necessidade desse tipo de intubação. Normalmente opta-se por ela quando o acesso via oral está prejudicado por tumores ou massas, restrição de mobilidade cervical, trauma de face com comprometimento mandibular. Como é um procedimento dito “às cegas” (pois o profissional não tem visão completa da via aérea como na via oral), uma das contraindicações é de pacientes que não estejam cooperando para o procedimento, pacientes em apneia e que possuam obstrução nasal, como desvio de septo nasal. Lembrete No momento de introdução da cânula até a chegada na traqueia, o cuff deve estar vazio, ou seja, sem ar. Após o seu devido posicionamento, deve-se então insuflá-lo. Figura 32 – Intubação nasotraqueal Fonte: Cornelius (s.d.). 34 Unidade I Figura 33 – Intubação orotraqueal Intubação em sequência rápida (ISR) É um método em que é preconizado o rápido controle da via aérea do paciente, minimizando riscos como broncoaspiração. As principais indicações são: • ausência de informações sobre jejum ou confirmação de estômago cheio; • trauma; • emergência cirúrgica; • ressuscitação cardiopulmonar; • rebaixamento de nível de consciência; • refluxo gastroesofágico conhecido ou devido à hérnia hiatal; • gastroparesia (podendo ser causada por diabetes, doença de Parkinson), história de uso recente de opioide; • gravidez (principalmente a partir do segundo trimestre). 35 FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA A técnica mais utilizada é a dos sete Ps, que consiste em: preparação, pré-oxigenação, pré-tratamento, paralisia com indução, posicionamento, prova e pós-intubação. • Preparação: o paciente deve estar bem posicionado antes do início do procedimento, de preferência na posição em rampa. Os materiais que serão utilizados devem estar prontos, testados e de fácil acesso. Deverá ser providenciado um acesso venoso pérvio para a administração de medicamentos. • Pré-oxigenação: deverá ter início o mais breve possível e de preferência com a maior fração de oxigênio inspirado disponível. Se houver a possibilidade e a indicação da utilização de pressão positiva durante essa fase, a oxigenação ocorrerá mais facilmente. • Pré-tratamento: administração de medicações analgésicas (como fentanil) e que reduzam o reflexo de tosse e broncoespasmo (como a lidocaína). • Paralisia com indução: administração de sedativos e bloqueadores neuromusculares. • Posicionamento: extensão da cabeça do paciente (se não houver contraindicação), realização da manobra de Sellick se necessário. • Prova: confirmação de que o tubo traqueal está bem posicionado por meio de capnografia, ausculta pulmonar bilateral e simétrica (e ausência de ruídos gástricos). • Pós-intubação: fixação de tubo traqueal, ajustes de parâmetros ventilatórios, ajuste de pressão de cuff, solicitação de uma radiografia de tórax, manutenção de sedativos e vasopressores (se forem necessários). • Manobra de Sellick: tem esse nome por causa do anestesista BrianArthur Sellick, que foi quem descreveu esse procedimento em 1961. Conhecida também como pressão cricoide, consiste na aplicação de força manual na região da cartilagem cricoide do paciente. A razão dessa manobra é a realização da compressão do esôfago superior, prevenindo possível refluxo passivo do conteúdo gástrico. Essa força é de aproximadamente 10 Newtons (N) e é aplicada com o polegar e o dedo indicador do profissional que está auxiliando no procedimento, aumentando para 30 N logo após a perda da consciência devido aos medicamentos, segundo estudos. Ela é mantida até a intubação endotraqueal ser confirmada. A pressão cricoide deve ser reduzida ou liberada se a laringoscopia estiver difícil ou se episódios de êmese ocorrerem (para diminuir a chance de ruptura esofágica). Atualmente, alguns estudos discutem a eficácia dessa técnica, visto que, apesar de ser utilizada, não previne todos os casos de refluxo durante a intubação, além de poder causar lesão da cartilagem e dificuldade de ventilação quando mal-empregada. Eles apontam que existem variáveis a serem consideradas para o seu sucesso, e uma delas é o treinamento da pessoa que realizará a manobra (conhecimento da anatomia das vias aéreas, posicionamento adequado dos dedos e conhecimento da força ideal aplicada). 36 Unidade I Observação A manobra de Sellick pode ser realizada por médicos ou pela equipe multiprofissional, sendo enfermeiro, fisioterapeuta; desde que sejam devidamente treinados. Cartilagem cricoide Esôfago Figura 34 – Manobra de Sellick Fonte: Manobras... (s.d.). Via aérea difícil (VAD) Situação clínica em que um profissional médico experiente tenha dificuldade para realizar a intubação traqueal de um paciente, manter ventilação manual sob máscara facial ou ambos. Os fatores preditivos de uma intubação traqueal difícil são: • Intubação difícil prévia (informação que pode ser adquirida com familiares e adicionada em prontuários médicos). • Extensão de cabeça/pescoço reduzida, menor do que 30 centímetros (a avaliação da extensão de cabeça e pescoço é contraindicada nos casos de suspeita e ou confirmação de trauma raquimedular; essa manobra coloca o paciente na posição olfativa – ideal para o alinhamento dos eixos laríngeo, faríngeo e oral durante a intubação orotraqueal). • Classificação de Mallampati classes 3 e 4; índice de Cormack-Lehane graus 3 e 4. 37 FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA • Protusão mandibular (importante para avaliar a mobilidade da articulação temporomandibular e possibilidade do deslocamento anterior da mandíbula durante a laringoscopia). Para a avaliação da mobilidade, é solicitado ao paciente que realize a mordida no lábio superior, conforme a figura a seguir. Borda avermelhada Classe 1 Classe 2 Classe 3 Figura 35 – Teste de mordida do lábio superior Adaptada de: Detsky (2019). • Distância interincisivos menor do que 4 centímetros; distância tireomentoniana menor do que 6 centímetros; distância esternomentoniana menor do que 12 centímetros. Fatores de risco para dificuldade de ventilação por meio de máscara facial são: obesidade, ausência de dentes, histórico de apneia obstrutiva do sono, doenças orofaríngeas, hipertrofia amigdaliana, deformidades faciais, entre outras. Quando há insucesso em mais de três tentativas de intubação orotraqueal, é chamada via aérea falha. Exemplo de aplicação O fisioterapeuta tem um papel essencial no momento da intubação. Imagine que você está diante de um paciente com máscara de oxigênio a 15 litros de O2/min., em insuficiência respiratória e prestes a ser intubado. Quais seriam as principais atribuições do fisioterapeuta no procedimento de intubação? O primeiro passo é garantir que o paciente receba na máscara uma quantidade de oxigênio suficiente para uma saturação periférica de oxigênio (SpO2) acima de 92%. Em seguida, checar se o ventilador mecânico está pronto para uso com um circuito limpo e preparar os principais materiais utilizados pelo fisioterapeuta, que são: bolsa-valva-máscara conectada no fluxômetro de oxigênio, sonda de aspiração conectada ao vácuo e luva estéril para eventual necessidade de aspiração das vias aéreas durante a intubação, seringa de 20 mL para insuflar o cuff após a intubação e fixação a ser utilizada para prender o tubo orotraqueal. Enquanto isso, a equipe de enfermagem prepara os demais materiais (laringoscópio, tubo orotraqueal e medicações). Após o posicionamento do paciente, acoplar a bolsa-valva-máscara na face do paciente (enquanto o paciente respira espontaneamente, não é necessário pressionar a bolsa para 38 Unidade I ventilações manuais). Conforme orientação médica, a equipe de enfermagem irá administrar a analgesia e sedação e o médico realizará a intubação. Logo após a introdução do tubo, o fisioterapeuta utilizará a seringa para insuflar ar no cuff (até sentir resistência). Em seguida, acoplar a bolsa-valva-máscara no tubo e realizar ventilação manual; através da ausculta pulmonar, é possível identificar se há murmúrio vesicular bilateral, o que é esperado, e na ausculta do estômago, não deve haver ruídos durante a ventilação, o que indicaria intubação esofágica. Se disponível, utilizar o capnógrafo para confirmar a intubação traqueal (a presença de CO2 exalado no capnógrafo indica intubação traqueal e não esofágica – o valor deve ser recorrente, pois em casos raros pode haver CO2 no estômago). Confirmada a intubação traqueal, fixar o tubo e acoplar o ventilador mecânico. Assim que possível, checar a pressão do cuff com o cufômetro, bem como a radiografia de tórax e gasometria pós-intubação. Devido ao cenário de pandemia pela covid-19 que vivenciamos, é importante salientar alguns cuidados adicionais que são necessários para esses pacientes. O profissional que entrará em contato com paciente com covid-19 positivo deverá estar utilizando os seguintes EPIs: máscara N95, óculos de proteção, faceshield, avental (se for realizar procedimentos que envolvam exposição a fluidos, como intubação endotraqueal, o avental deverá ser de material impermeável), touca e luvas de procedimento. Um cuidado muito importante que deve ser tomado é na prevenção da geração de aerossóis vindos do paciente, para a segurança da equipe. Durante o processo de intubação endotraqueal, nesses pacientes, não se utiliza a ventilação com bolsa-valva-máscara – utiliza-se máscara de oxigênio para oxigenar antes do procedimento e, assim que instalada a prótese traqueal, o circuito do ventilador é imediatamente conectado (com ele em stand by ou desligado). Após a conexão do circuito ao tubo endotraqueal, o ventilador é ligado. Se houver uma situação de urgência em que seja necessária a utilização da bolsa-valva-máscara, ela deverá ser utilizada com a presença de um filtro de barreira. A intubação endotraqueal nesse tipo de paciente deve ser realizada sempre em sequência rápida e utilizando bloqueador neuromuscular (evitando que o paciente tenha o reflexo de tosse durante o procedimento). Dessa forma, amenizamos a geração de aerossóis contaminados para o ambiente, diminuindo o risco de contaminação da equipe multidisciplinar que está assistindo o paciente. 2.3 Traqueostomia e cricotireoidostomia Como comentado, a traqueostomia é um procedimento realizado pelo médico cirurgião que, por sua vez, realiza uma abertura cirúrgica na porção cervical anterior da traqueia para a implantação de uma prótese ou cânula de traqueostomia. As principais indicações de traqueostomia são para: • alguns tipos de cirurgias de cabeça e pescoço; • pacientes que possuem trauma raquimedular; 39 FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA • casos de neoplasias (orais, faringe, laringe); • alguns casos em que foi realizada uma cricotireoidostomia em situação de emergência; • pacientes que possuem um desmame difícil e muitos dias de ventilação mecânica invasiva (devido ao risco de estenose subglótica); • edema de via aérea superior causado por anafilaxia, queimaduras ou infecções. Possuicomo benefício a redução de até 50% do espaço morto anatômico, o que favorece pacientes que possuem reserva pulmonar diminuída e facilita o desmame ventilatório. Não há contraindicação absoluta para realização do procedimento, porém há uma relativa, que é a presença de carcinoma laríngeo. Algumas desvantagens incluem o comprometimento da umidificação, aquecimento e filtração do ar (que pode ser diminuído com a utilização de um filtro umidificador acoplado), comprometimento do mecanismo de tosse e pode haver disfagia pelo possível comprometimento do plexo laríngeo. Esôfago Cânula Traqueia Figura 36 – Posicionamento da cânula de traqueostomia Em algumas situações, a traqueostomia é uma condição provisória e, quando o paciente não precisar mais desse suporte, ocorre a avaliação de uma equipe multidisciplinar (médico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, enfermeiro), dando início ao processo de desmame da traqueostomia para que a cânula possa ser retirada de forma segura, e a abertura (estoma) cicatrize completamente. 40 Unidade I Veremos como esse processo de desmame da traqueostomia funciona detalhadamente mais adiante. Assim como existem vários modelos de cânulas orotraqueais, existem também diversas cânulas de traqueostomia, cada uma com sua indicação, material e especificações. As cânulas podem ser longas ou curtas, e seu diâmetro deve ter aproximadamente 75% do diâmetro da traqueia. Cuidados com traqueostomia Para prevenir infecções e lesões na pele, é muito importante a higienização correta e a troca de curativos para mantê-lo sempre limpo e seco. Higienize as mãos antes da manipulação Não utilize sprays perto da traqueostomia Traqueostomia Evite materiais que possam soltar fiapos Utilize materiais estéreis Figura 37 – Cuidados com a traqueostomia Quando for ocorrer a troca da fixação da traqueostomia é importante para a segurança do paciente que seja feito em duas pessoas: uma segurando a cânula em seu lugar, evitando que seja tracionada indevidamente, e a segunda pessoa retirando o curativo anterior e trocando por um novo. Essa rotina de cuidados pode ser realizada tanto pela equipe de enfermagem como de fisioterapia. 41 FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA Figura 38 – Fixador de traqueostomia Disponível em: https://bit.ly/3zR2llW. Acesso em: 29 set. 2021. Importante: traqueostomias recentes são fixadas com um cadarço (pelo cirurgião) e é necessário mantê-lo por aproximadamente 5 dias (para garantir a correta estabilidade da via aérea). Após esse período, pode-se trocar o cadarço pela fixação ilustrada anteriormente. Cricotireoidostomia É uma opção de via aérea cirúrgica utilizada quando os outros métodos descritos anteriormente, de acesso à via aérea, não sucedem ou estão contraindicados. Uma das principais vantagens é que a membrana cricotireóidea é bem próxima à superfície cutânea, facilitando o procedimento e evitando lesar estruturas próximas, como o esôfago ou a parede posterior da traqueia. A técnica deve ser realizada por médicos com experiência e, se for necessária a manutenção dessa via aérea por mais de 3 dias, o mais indicado é retirar a cricotireoidostomia e realizar uma traqueostomia, para evitar complicações como estenose subglótica e de laringe. Algumas complicações do procedimento podem envolver hemorragias, falso trajeto e enfisema subcutâneo. Figura 39 – Cricotireoidostomia Fonte: Walls e Murphy (2012, p. 166). 42 Unidade I Agora que você já conheceu o procedimento de intubação, vamos entender como ajustar a ventilação mecânica que será acoplada na via aérea artificial. Esses ajustes podem ser realizados tanto pelos médicos como fisioterapeutas, mas nos últimos anos, o fisioterapeuta ganhou muito espaço nessa tarefa. Por isso é importante que você se dedique ao entendimento da ventilação mecânica. 3 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA Até o final do século XIX, o desenvolvimento do suporte ventilatório era bastante incipiente. Por volta de 1530, há os primeiros relatos da criação de uma ventilação artificial. Paracelsus utilizou um fole conectado à cavidade oral do paciente e verificou que era possível assistir à ventilação. Alguns anos depois, Vesalius observou que ao inserir um tubo na traqueia de um animal foi possível reestabelecer seus batimentos cardíacos (SLUTSKY, 2015). A maioria dos experimentos subsequentes também utilizaram foles até que, em 1864, foi patenteado o primeiro respirador com pressão negativa por Alfred Jones. Nele, o paciente sentava-se e uma caixa envolvia totalmente o seu corpo a seguir da região cervical. Um êmbolo diminuía a pressão na caixa e provocava a inspiração; o processo inverso ocasionava a expiração. Figura 40 – Primeiro modelo de respirador com pressão negativa patenteado Disponível em: https://bit.ly/3C3Be8r. Acesso em: 10 set. 2021. 43 FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA Em 1876, Alfred Woillez desenvolveu o primeiro pulmão de aço funcionante, porém o modelo amplamente utilizado foi criado posteriormente por Drinker e Shaw, em 1928. Na década de 1950, ocorreu a grande epidemia de poliomielite nos Estados Unidos e na Europa. A infecção pelo poliovírus pode ocasionar paralisia dos membros, especialmente os inferiores, e da musculatura respiratória. Isso gerou milhares de casos de insuficiência respiratória e, nesse período, o pulmão de aço foi amplamente utilizado como suporte ventilatório nos Estados Unidos. Figura 41 – O paciente permanece com o corpo dentro do respirador, com exceção da cabeça e pescoço. É gerada uma pressão negativa, que permite a insuflação dos pulmões Disponível em: https://bit.ly/2YMgyUn. Acesso em: 10 set. 2021. Já na Europa, a disponibilidade do pulmão de aço era pequena pelo fato de ter um custo elevado e ser importado. Em Copenhague (Dinamarca), havia apenas um pulmão de aço e seis ventiladores por pressão negativa do tipo couraça e, por isso, uma elevada taxa de mortalidade entre os pacientes com poliomielite bulbar. Um anestesiologista chamado Bjorn Ibsen já ofertava suporte ventilatório aos seus pacientes durante cirurgias via traqueostomia e passou a utilizar a pressão positiva manual na traqueostomia dos pacientes com poliomielite, o que fez com que a mortalidade apresentasse uma queda significativa. Como não havia ventiladores com pressão positiva, a ventilação manual era garantida por estudantes de medicina, que se revezavam em turnos. Durante a segunda Guerra Mundial, o piloto de alta performance Forrest Bird desenvolveu um equipamento que auxiliava os pilotos a respirar em grandes altitudes e, em 1951, cria oficialmente o protótipo do respirador Bird Mark 7, primeiro respirador ciclado à pressão. Após algumas versões, é comercializado em 1957 e amplamente utilizado na década de 1970. 44 Unidade I Figura 42 – Forrest Bird segura em sua mão esquerda o primeiro protótipo, e na mão direita, o modelo Bird Mark 7 Fonte: Forrest... (s.d.). Em 1967, foi introduzida a PEEP (pressão positiva expiratória final, do inglês positive end expiratory pressure) nos ventiladores com pressão positiva, e na década de 1980, surgiram os ventiladores microprocessados, com a possibilidade de selecionar diferentes modalidades ventilatórias e evolução na monitorização da pressão e dos alarmes. A partir da década de 2000, surgem os ventiladores microprocessados com recurso de monitorização gráfica, bastante semelhantes aos que estão presentes atualmente nas UTIs. Figura 43 – Ventilador microprocessado 45 FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA Figura 44 – Tela do ventilador microprocessado com gráficos Nos últimos anos, houve evolução principalmente quanto ao desenvolvimento de novas modalidades ventilatórias, chamadas também de “modalidades ventilatórias avançadas”. Observação Atualmente temos diversas marcas e modelos de ventiladores. É essencial que o profissional receba treinamento antes de manusear o ventilador no paciente. A figura a seguir ilustra de forma esquemática o funcionamento de um ventilador microprocessadoque você irá encontrar na UTI. O operador realiza os ajustes ventilatórios no painel de controle, um fluxo inspiratório é liberado ao paciente pelo ramo inspiratório do circuito, e no momento da exalação ocorre a saída do fluxo expiratório pelo ramo expiratório do circuito. Os ventiladores possuem sensores de fluxo e pressão, que transmitem os parâmetros do paciente ao microprocessador, que por sua vez aciona as válvulas de fluxo e exalatória para funcionamento do ventilador. 46 Unidade I Ventilador Ramo inspiratório Circuito respiratório Ramo expiratório Válvula de exalação Válvula de fluxo Transdutor de pressão Transdutor Transdutor de fluxode fluxo Monitor Painel de controles CPU Fluxo Pva PacientePaciente RteRte RvaRva CpCp CctCct Nota: Rte: resistência do tubo endotraqueal; Rva: resistência das vias aéreas; Cp: complacência pulmonar; Cct: complacência da caixa torácica; Pva: pressão das vias aéreas; CPU: central process unit ou unidade central de processamento Figura 45 – Representação esquemática do ventilador mecânico Fonte: Carvalho (2000, p. 44). Não se assuste com esse esquema do ventilador, que à primeira vista parece complexo. Basicamente, o ventilador estará ligado à rede de gases (oxigênio e ar comprimido) e na energia elétrica. No momento da inspiração, o ar será direcionado ao paciente pelo ramo inspiratório e, na expiração, o ar será exalado pelo paciente em direção ao ventilador. Tudo isso será analisado pelo microprocessador dentro do ventilador e você observará todos os valores na tela principal. É interessante acrescentar que a ventilação com pressão positiva pode ser aplicada de duas formas: invasiva e não invasiva. Na ventilação não invasiva (VNI) utiliza-se como interface entre o paciente e o ventilador uma máscara nasal, orofacial ou facial total. Já na ventilação mecânica invasiva, essa interface será um tubo orotraqueal, nasotraqueal ou traqueostomia. Além disso, para realização da ventilação não invasiva no ventilador mecânico, é importante a presença do software específico para realização dessa modalidade. Serão vistos mais detalhes sobre a ventilação não invasiva adiante. 3.1 Indicações da ventilação mecânica invasiva As principais indicações de suporte ventilatório invasivo são: • Reanimação cardiopulmonar devido à parada cardiorrespiratória (PCR). • Hipoventilação pulmonar: a elevação da PaCO2 com acidose respiratória é um indicativo de hipoventilação alveolar. Algumas situações que podem levar à hipoventilação alveolar são: lesões no centro respiratório, intoxicação ou abuso de drogas, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e obesidade mórbida. 47 FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA • Insuficiência respiratória devido a doença pulmonar intrínseca e hipoxemia: redução da PaO2 resultante das alterações na relação ventilação/perfusão. • Falência mecânica do aparelho respiratório: doenças neuromusculares. • Prevenção de complicações respiratórias: necessidade de ventilação no pós-operatório de cirurgia de abdome superior e torácica de grande porte. • Redução do trabalho muscular respiratório e fadiga muscular: situações como o aumento da demanda metabólica, aumento da resistência e/ou diminuição da complacência pulmonar, restrição pulmonar, alteração na parede torácica, elevação da pressão intra-abdominal, dor, distúrbios neuromusculares e aumento do espaço morto. • Incapacidade de proteção das vias aéreas. • Insuficiência respiratória refratária à utilização de ventilação mecânica não invasiva. Nos últimos anos, com a evolução da ventilação mecânica não invasiva, em muitas situações de insuficiência respiratória aguda, os pacientes têm uma boa resposta ao tratamento não invasivo e evita-se a intubação e o suporte ventilatório invasivo. Entretanto, é importante que a equipe multiprofissional esteja atenta e saiba reconhecer a falha da ventilação não invasiva para que a ventilação mecânica invasiva não seja postergada, pois isso pode agravar o quadro clínico do paciente e levar a um desfecho desfavorável. Perceba como é importante você, fisioterapeuta, identificar a necessidade de ventilação mecânica invasiva. É essencial o diálogo sobre o quadro clínico do paciente com o médico e o enfermeiro. Na prática clínica, os principais parâmetros que contribuem para indicação ventilação mecânica invasiva são: • Hipoxemia refratária às medidas não invasivas: SpO2 < 90% e PaO2 < 60 mmHg mesmo com suporte elevado de oxigenoterapia (fração inspirada de oxigênio > 50%) ou necessidade de elevadas frações de oxigênio (superior a 60%) para manutenção de uma SpO2 adequada (92-95%). • Hipercapnia com acidose respiratória: PaCO2 > 45 mmHg com pH < 7,30 refratária à utilização da VNI. • Rebaixamento do nível de consciência e falta de proteção das vias aéreas: escala de coma de Glasgow ≤ 8, incapacidade de tossir e expectorar. • Instabilidade hemodinâmica: pressão arterial sistólica < 90 mmHg, queda da PAS > 40 mmHg, dose elevada de vasopressores e arritmias de difícil controle. 48 Unidade I 3.2 Efeitos da pressão positiva na hemodinâmica Você deve ter em mente que, apesar da ventilação mecânica atuar com um suporte de vida, ela pode impactar na hemodinâmica do paciente, ou seja, pode influenciar no débito cardíaco e, consequentemente, na pressão arterial. Quando tiver a oportunidade de presenciar uma intubação, observe como é comum a queda da pressão arterial. Isso se deve em parte pela sedação e também pelos efeitos da pressão positiva na hemodinâmica, os quais serão abordados logo a seguir. O coração e os pulmões estão intimamente relacionados, de forma anatômica e fisiológica. Por isso, a aplicação de pressão positiva intratorácica pode gerar impacto na função cardiovascular por meio de neurorreflexos, liberação de substâncias neuro-hormonais e principalmente pelos efeitos decorrentes do aumento da pressão intratorácica e do volume pulmonar. O volume pulmonar tem influência no sistema nervoso autônomo, por exemplo, um volume corrente inspirado de até 15 mL/kg aumenta a frequência cardíaca como resultado da retirada do tônus vagal. Já com volumes superiores desse valor, observa-se uma diminuição da frequência cardíaca e, consequentemente, vasodilatação arterial reflexa. Volumes excessivos também contribuem para compressão direta do coração pelos pulmões hiperinsuflados, gerando uma situação similar ao tamponamento cardíaco. Com o aumento da pressão intratorácica, há elevação da pressão atrial direita, o que diminui o gradiente para o retorno venoso, reduzindo a pré-carga dos ventrículos direito e esquerdo e, consequentemente, o débito cardíaco. Isso pode ser agravado em situações de hiperinsuflação pulmonar que, por sua vez, aumenta a resistência vascular pulmonar, e há elevação da pós-carga do ventrículo direito. Dessa forma, haverá aumento no volume diastólico final desse ventrículo, com aumento paralelo da pressão atrial direita, reduzindo o retorno venoso e o débito cardíaco. O aumento do volume diastólico altera o raio de curvatura do septo interventricular e há abaulamento em direção ao VE, reduzindo tanto sua complacência como seu volume. Em contrapartida, volumes pulmonares baixos (inferiores à capacidade residual funcional) que levem a PaO2 < 60 mmHg contribuirão para vasoconstrição hipóxica, e o sangue será direcionado para áreas mais ventiladas. Isso também pode contribuir para aumento da pós-carga do ventrículo direito e redução do débito cardíaco. Esses efeitos são acentuados em situações como hipovolemia (choque hemorrágico, desidratação) e choque séptico (redução do tônus vascular). 49 FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA Aplicação da pressão positiva Diminuição do retorno venoso Redução da pré-carga e aumento da pós-carga (VD) Redução da pré-carga (VE) Redução do débito cardíaco e da pressão arterial Figura 46 Em contrapartida, a pressão positiva pode otimizar o débito cardíaco de pacientes com insuficiência cardíaca. Isso ocorre pois,além da redução da pré-carga do ventrículo esquerdo (menor volume de sangue a ser ejetado), a pressão positiva também reduz a pressão transmural desse ventrículo e, consequentemente, a pós-carga. 3.3 Ciclo ventilatório na ventilação mecânica Ao relembrar o ciclo respiratório fisiológico, provavelmente você lembrou das duas fases: inspiração e expiração. Considerando um indivíduo respirando espontaneamente sem o suporte da ventilação mecânica, a inspiração ocorre por meio da contração da musculatura inspiratória, que gera uma queda de pressão intra-alveolar/vias aéreas em relação à pressão atmosférica, direcionando o fluxo de ar para dentro dos pulmões. Na expiração passiva, há o relaxamento da musculatura inspiratória, a pressão elástica é transmitida aos pulmões, gera-se uma pressão positiva e ocorre o fluxo expiratório. Tempo Pressão = 0 Figura 47 – Curva de pressão na ventilação espontânea Adaptada de: Carvalho, Toufen Junior e Franca (2007). Já na ventilação com pressão positiva, considerando uma respiração totalmente controlada pela ventilação mecânica, na inspiração, uma pressão positiva é ofertada e provoca uma elevação da pressão intra-alveolar de acordo com os ajustes ventilatórios. Ao final da inspiração, o fluxo de ar é interrompido, ocorre a expiração e, portanto, queda da pressão intra-alveolar. 50 Unidade I Tempo Pressão = 0 Figura 48 – Curva de pressão na ventilação mecânica (ventilação controlada por volume) Adaptada de: Carvalho, Toufen Junior e Franca (2007). Para compreensão sobre os modos e modalidades ventilatórias, é importante entender o funcionamento do ciclo ventilatório na ventilação mecânica com pressão positiva. Ele é composto de quatro fases: fase inspiratória, ciclagem, fase expiratória e disparo. Tempo 1 2 3 44 Fluxo = 0 Figura 49 – Fases do ciclo ventilatório na ventilação mecânica com pressão positiva (curva de fluxo – ventilação controlada por volume) Adaptada de: Carvalho, Toufen Junior e Franca (2007). • Fase inspiratória (1): fase de insuflação pulmonar, conforme as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório. Nesse momento, a válvula inspiratória mantém-se aberta. • Ciclagem (2): transição entre as fases inspiratória e expiratória, ou seja, ocorre o fechamento da válvula inspiratória. • Fase expiratória (3): abertura da válvula expiratória, permitindo que a pressão do sistema respiratório se equilibre com a pressão expiratória final ajustada no ventilador. • Disparo (4): a expiração é finalizada e ocorre a abertura da válvula inspiratória e inicia-se uma nova fase inspiratória. Ao comparar a respiração fisiológica espontânea com a ventilação mecânica, observe que foram adicionados a ciclagem e o disparo, pois o ventilador necessita de comandos para iniciar e interromper a entrada e saída do ar dos pulmões. Disparo O disparo é o mecanismo para iniciar a fase inspiratória na ventilação mecânica. Há basicamente quatro tipos de disparo: • Tempo: determinado pela frequência respiratória programada no ventilador mecânico. Não necessita de esforço do paciente. 51 FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA • Fluxo: reconhecimento do esforço inspiratório do paciente pelo ventilador, que detecta uma variação de fluxo em direção aos pulmões, e inicia-se a fase inspiratória. • Pressão: reconhecimento do esforço inspiratório do paciente pelo ventilador, que detecta uma queda de pressão nas vias aéreas, e inicia-se a fase inspiratória. • Neural: o ventilador é disparado pelo estímulo neural do paciente. Esse tipo de disparo está disponível apenas na modalidade avançada Nava (ventilação assistida ajustada neuralmente) e necessita de uma sonda específica posicionada no esôfago. Como o disparo a tempo ocorre de acordo com a frequência respiratória ajustada no ventilador, está presente nos modos controlados e assisto-controlados. Já o disparo a fluxo e pressão são sensores capazes de detectar o esforço do paciente, também chamados de sensibilidade, presente nos modos assisto-controlados e espontâneos. A figura a seguir ilustra o funcionamento do disparo a fluxo e a pressão. No primeiro gráfico (A), a linha tracejada representa o limiar de sensibilidade a pressão ajustado pelo operador. Por exemplo: se o operador ajustou a sensibilidade da pressão em -2 cmH20, o ciclo respiratório só será disparado se o paciente realizar um esforço inspiratório capaz de negativar a pressão das vias aéreas até esse valor. Nota-se que, nesse caso, o paciente atingiu o limiar de sensibilidade e o ciclo respiratório foi disparado. Já no gráfico B, o esforço do paciente não atingiu o limiar de sensibilidade pré-ajustado, portanto, o ciclo ventilatório não foi disparado. O ciclo observado neste gráfico foi disparado a tempo, pois em seu início não há negativação da curva de pressão. O gráfico C ilustra o disparo a fluxo. A linha tracejada representa o limiar da sensibilidade a fluxo pré-determinado. Se o paciente realizar um esforço capaz de movimentar um determinado fluxo em direção aos pulmões, o ciclo é disparado. Limiar de sensibilidade Início do esforço do paciente Disparo a pressão Disparo a fluxo Pressão = 0Pressão = 0 A) B) C) Fluxo = 0 Esforço insuficiente para disparar o ventilador Figura 50 – Disparo a pressão e fluxo Adaptada de: Carvalho, Toufen Junior e Franca (2007). 52 Unidade I Você verá na prática que a maior parte dos ventiladores possui tanto a sensibilidade ao fluxo como à pressão. O terapeuta pode escolher qualquer uma delas, mas a sensibilidade ao fluxo é mais fisiológica e tende a ser mais fácil para o paciente disparar. Recomenda-se que a sensibilidade à pressão seja ajustada entre -2 e -3 cmH2O e a sensibilidade ao fluxo entre 2 e 4 L/min., pois uma sensibilidade pouco sensível (ex.: pressão de - 5 cmH2O ou fluxo 6 L/min.) dificulta ou pode até mesmo impossibilitar o disparo pelo paciente. Já uma sensibilidade alta (ex.: pressão -1 cmH2O ou fluxo 1 L/min.) torna o disparo muito fácil e podem predispor ao autodisparo (quando o disparo ocorre sem que o paciente tenha realizado esforço). Ciclagem Anteriormente, você viu que a ciclagem é basicamente a transição da fase inspiratória para expiratória. Após o disparo do ventilador mecânico, ocorre a abertura da válvula inspiratória (fase inspiratória), que irá durar até o momento da ciclagem, que pode ser de quatro formas: • Volume: a ciclagem ocorre após atingir um volume corrente pré-determinado. • Tempo: a ciclagem ocorre após um determinado tempo pré-ajustado (exemplo: tempo inspiratório). • Fluxo: a ciclagem ocorre após a redução do fluxo inspiratório até determinada porcentagem do pico de fluxo inspiratório (exemplo: 25% do pico de fluxo). • Pressão: a ciclagem ocorre quando a pressão atinge um valor pré-determinado. Esse tipo de ciclagem não está presente nas modalidades ventilatórias convencionais atuais. Agora que você já conhece as fases do ciclo ventilatório, é importante que se familiarize com os principais parâmetros que irá encontrar no ventilador mecânico. Variáveis na ventilação mecânica Ao ventilar o paciente, os principais parâmetros, que podem ser ajustáveis ou monitorados dependendo da modalidade ventilatória, são: • Frequência respiratória (FR): número de respirações por minuto (rpm). • Volume corrente (VC): é a quantidade de ar que entra e sai dos pulmões a cada ciclo respiratório. • Volume minuto: é a quantidade de gás que entra e sai dos pulmões num minuto. É o produto da frequência respiratória x volume corrente. • PEEP: pressão positiva expiratória final. 53 FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA • Fração inspirada de oxigênio: concentração de oxigênio ofertada ao paciente. • Tempo inspiratório: duração da fase inspiratória. • Relação inspiração/expiração (I:E): relação entre o tempo inspiratório e expiratório durante o ciclo respiratório. • Pressão de pico: valor de pressão máxima na via aérea durante o ciclo respiratório. • Pressão platô ou pressão de pausa: representa
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