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TECNOLOGIA EM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Conteúdo 1. História da tomografia computadorizada ............................................................................................ 1 2. Gerações dos equipamentos de TC ..................................................................................................... 2 Introdução ........................................................................................................................................... 2 Tomógrafo de Primeira Geração ........................................................................................................ 2 Tomógrafo de Segunda Geração ........................................................................................................ 3 Tomógrafo de Terceira Geração ......................................................................................................... 4 Tomógrafo de Quarta Geração ........................................................................................................... 4 3. Tomógrafos: helicoidal e multidetector .............................................................................................. 5 Tomografia Helicoidal Multidetectores (Multislice) .......................................................................... 6 4. Aparelho de TC: console, computador e gantry ................................................................................. 7 Introdução ........................................................................................................................................... 7 Console de operação ........................................................................................................................... 8 Computador ........................................................................................................................................ 9 Gantry ................................................................................................................................................. 9 5. Noções básicas da formação da imagem .......................................................................................... 10 Princípio para a formação da imagem .............................................................................................. 10 6. Coloração da imagem: escala de Hounsfield .................................................................................... 12 Escala de Hounsfield ........................................................................................................................ 12 7. Princípios da formação da imagem................................................................................................... 13 Princípios básicos ............................................................................................................................. 13 Características do método ................................................................................................................. 14 Resolução da imagem ....................................................................................................................... 14 O campo de visão – FOV (Field OfView) ........................................................................................ 14 Pitch .................................................................................................................................................. 15 8. Parâmetros técnicos para aquisição da imagem ................................................................................ 16 Parâmetros técnicos da tomografia ................................................................................................... 16 Kilovoltagem (kV) ............................................................................................................................ 16 Miliamperagem (mA) ....................................................................................................................... 16 Miliamperagem/ segundo (mAs) ...................................................................................................... 16 Rot time ............................................................................................................................................. 16 Campo de visão (FOV – Field OfView) ........................................................................................... 16 Espessura do corte ............................................................................................................................ 16 Incremento da mesa (intervalo de corte ou feed) .............................................................................. 17 Pitch .................................................................................................................................................. 17 Interpolação ...................................................................................................................................... 17 Revolução ......................................................................................................................................... 17 Janelas ............................................................................................................................................... 17 Zoom ................................................................................................................................................. 17 Magnificação .................................................................................................................................... 17 ROI Oval ........................................................................................................................................... 17 Varredura .......................................................................................................................................... 17 Eixos de corte ................................................................................................................................... 18 FeetFirst/ Head First ........................................................................................................................ 18 Filtros ................................................................................................................................................ 18 9. Métodos de reconstrução .................................................................................................................. 18 Algoritmos de reconstrução e filtros ................................................................................................. 18 Métodos de reconstrução das imagens ............................................................................................. 19 Retroprojeção .................................................................................................................................... 19 Método Interativo ............................................................................................................................. 19 Método analítico ............................................................................................................................... 19 10. Reformatação multiplanar e tridimensional ................................................................................... 20 Reformatação multiplanar (MPR – multiplanarreconstruction) ..................................................... 20 Reconstruções tridimensionais ......................................................................................................... 21 Renderizações volumétricas (VR – volume rendering) ................................................................... 22 Análises funcionais ........................................................................................................................... 22 11. Artefatos em TC ............................................................................................................................22 Qualidade da imagem ....................................................................................................................... 22 Alguns tipos de artefatos .................................................................................................................. 23 Artefatos de anel ............................................................................................................................... 23 Materiais de alta densidade (strike) .................................................................................................. 23 Materiais de alto número atômico .................................................................................................... 23 Ruído da imagem .............................................................................................................................. 24 12. Meios de contraste e reações adversas I ........................................................................................ 24 Meios de contraste ............................................................................................................................ 24 13. Meios de contraste e reações adversas II ....................................................................................... 26 Introdução ......................................................................................................................................... 26 Administração do contraste .............................................................................................................. 26 Contrastes a base de bário ................................................................................................................. 27 14. Acessórios em TC .......................................................................................................................... 27 Anestesia e sedação .......................................................................................................................... 27 Bomba injetora .................................................................................................................................. 28 Carro de emergência ......................................................................................................................... 28 15. Dosimetria em TC .......................................................................................................................... 29 Generalidades ................................................................................................................................... 29 Riscos da radiação ............................................................................................................................ 29 Aspectos de segurança ...................................................................................................................... 30 Radioproteção ................................................................................................................................... 30 16. Controle de qualidade em TC ........................................................................................................ 31 Instalações ......................................................................................................................................... 31 Controle de qualidade em tomografia computadorizada .................................................................. 32 17. Protocolos do crânio ...................................................................................................................... 34 Outras sugestões de protocolo .......................................................................................................... 36 Crânio 1 ............................................................................................................................................ 36 18. Protocolos da cabeça I ................................................................................................................... 37 Órbitas ............................................................................................................................................... 38 Protocolo ........................................................................................................................................... 38 Osso temporal ................................................................................................................................... 39 Protocolos ......................................................................................................................................... 40 19. Protocolos da cabeça II .................................................................................................................. 41 Seios paranasais ................................................................................................................................ 41 Posicionamento do paciente ............................................................................................................. 42 Protocolo de exames dos seios da face ............................................................................................. 42 Comentários ...................................................................................................................................... 43 Técnicas suplementares .................................................................................................................... 43 20. Protocolos de hipófise e ATM ....................................................................................................... 44 Hipófise ............................................................................................................................................. 44 Anatomia e fisiologia ........................................................................................................................ 44 Patologia ........................................................................................................................................... 44 Exemplo de protocolo ....................................................................................................................... 45 Articulação temporomandibular (ATM) ........................................................................................... 46 Anatomia e disfunções ...................................................................................................................... 46 Exemplo de protocolo ....................................................................................................................... 46 Referências ....................................................................................................................................... 48 1 1. História da tomografia computadorizada Em 1895, o físico Wilhelm Conrad Roentgen descobriu os raios X e o desenvolvimento dos equipamentos de raios X desde a sua descoberta possibilitou o avanço dos aparelhos de tomografia computadorizada. Godfrey Hounsfield demonstrou a técnica em 1970 pela primeira vez. Hounsfield era físico engenheiro da EMI Ltda., empresa inglesa famosa por ter gravado os discos dos Beatles, e tanto ele quanto sua companhia receberam, merecidamente, grande aclamação. Isso fez com que em meados da década de 1970 começasse a produção industrial, com a consequente comercialização dos aparelhos de tomografia computadorizada. Por falta de apoio matemático, nos anos de 1960, a tomografia computadorizada começou a se desenvolver de forma lenta e, em 1961, o neurologista William Oldendorf construiu manualmente um sistema de reconstrução de uma seção transversal de um objeto constituído de argolas e ferro de alumínio. No Brasil, mais precisamente em São Paulo, foi instalado o primeiro tomógrafo em 1977 e logo depois, no mesmo ano, o primeiro aparelhodo Rio de Janeiro iniciou seu funcionamento. Em 1979, Alan Comarck, um físico médico da TuftsUniversity, dividiu o Prêmio Nobel de Física com Hounsfield por desenvolver a matemática utilizada na reconstrução de imagens de TC. Essa foi a contribuição matemática fundamental para o problema da reconstrução. Em 1980 as pesquisas apresentaram os avanços clínicos obtidos pelo uso da tomografia computadorizada na detecção do câncer de pulmão. Também na primeira metade dos anos 1980, o desenvolvimento permitiu uma diminuição no tempo de aquisição de dados, passando de cinco minutos para cerca de vinte segundos. O aparecimento da imagem diagnóstica por ressonância magnética preocupou o uso da tomografia computadorizada na segunda metade da década de 1980, mas algumas aplicações importantes, como estudos dos ossos e fraturas, fizeram com que a tomografia computadorizada permanecesse no mercado. Os aparelhos de tomografia helicoidal apareceram em 1989 e logo em seguida, na década de 1990 surgiram as primeiras aplicações em imagens tridimensionais e a tecnologia da tomografia computadorizada helicoidal evoluiu. TECNOLOGIA EM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 2 Os equipamentos de tomografia computadorizada de corte duplo, capazes de gerar a imagem de dois cortes anatômicos por volta completa do tubo de raios X, começaram a ser comercializados em 1992. A partir desses aparelhos surgiram os aparelhos de tomografia computadorizada com varredura multicorte que utilizavam os arcos multidetectores. Nesse mesmo ano começaram as aplicações diagnósticas angiográficas. Em 1994 surgiram os aparelhos do tipo subsegundo, nos quais a volta completa do tubo de raios X, necessário para a aquisição de imagem em um corte anatômico, ocorria em menos de um segundo. Em 1998 foi lançada a versão de aparelhos de tomografia computadorizada helicoidais multicorte. A velocidade de varredura de volumes foi aumentada nos equipamentos de tomografia multicorte no ano de 2000. A aquisição de dados de um estudo completo poderia ser feita em menos de 10 segundos. Em 2001 tivemos um crescimento nas aplicações diagnósticas dos equipamentos de tomografia computadorizada e o uso de sistemas de otimização de aquisição das imagens de corte com a minimização da dose em paciente. Em 2002 foram lançados os aparelhos de tomografia computadorizada helicoidal multicorte capazes de gerar oito e dezesseis cortes simultâneos por rotação completa do tubo de raios X e em 2004 surgiram os aparelhos helicoidais multicorte de 32 e 64 cortes simultâneos por volta completa do tubo de raios X. 2. Gerações dos equipamentos de TC Apresentar aos alunos as principais características das diferentes gerações de equipamentos de tomografia computadorizada. Introdução Os componentes necessários para construir um tomógrafo computadorizado (TC) já eram conhecidos pelos profissionais de física médica 20 anos antes de Godfrey Hounsfield demonstrar a técnica em 1970 pela primeira vez. A cada inovação de tomógrafos deu-se o nome de Gerações. Tomógrafo de Primeira Geração Para a realização de uma varredura completa os tomógrafos de Primeira Geração necessitavam de 180 movimentos de translações, cada uma delas separadas por uma rotação de 1º. Assim, suas principais características eram movimentações de translação (180º) e de rotação (1º). Continha 3 apenas um conjunto de detectores, ou seja, um ou dois detectores, nos quais seu feixe de radiação X era linear e bem colimado em forma de lápis. Esses equipamentos foram considerados apenas para demonstração, comprovando assim sua utilização para a produção da imagem (BUSHONG, 1997). Esquema de funcionamento de um tomógrafo de primeira geração. Fonte: Nóbrega (p. 4, 2005). Tomógrafo de Segunda Geração Para a realização de uma varredura completa os tomógrafos de Segunda Geração necessitavam de 180 movimentos de translações, mas agora cada uma delas era separada por uma rotação de 15º. Assim, suas principais características eram movimentações de translação (180º) e de rotação (15º). Seu feixe já não é mais em forma de lápis, e sim em forma de leque em virtude da inclusão de um conjunto de múltiplos detectores. 4 Esquema de funcionamento de um tomógrafo de segunda geração. Fonte: Nóbrega (p. 5, 2005). Tomógrafo de Terceira Geração Esses tomógrafos utilizam um sistema curvilíneo que contém muitos detectores e um feixe em forma de leque. O número de detectores é maior nessa geração, além do mais, o arranjo dos detectores gira em torno do paciente, completando 360º. O feixe em forma de leque e o arranjo de detectores permitem "enxergar" o paciente inteiro a todo instante. Esquema de funcionamento de um tomógrafo de terceira geração. Fonte: Nóbrega (p. 5, 2005). Tomógrafo de Quarta Geração O projeto de tomógrafos de quarta geração incorporou uma configuração rotatória/ estacionária. A fonte de raios X gira, mas o conjunto de detecção, não. Realiza-se a detecção da radiação por meio de um arranjo circular fixo de detectores, que contém cerca de 4.000 elementos individuais. O 5 feixe de raios X tem forma de leque com características semelhantes às do feixe da terceira geração (BUSHONG, 1997). Essa geração foi marcada com a tecnologia slip-ring (anéis deslizantes), que permitiram a volta dos detectores no gantry completando os 360º sem interrupção, por causa da retirada dos cabos de alimentação de energia externamente. Esquema de funcionamento de um tomógrafo de terceira geração. Fonte: Nóbrega (p. 6, 2005). 3. Tomógrafos: helicoidal e multidetector Evidenciar as características dos tomógrafos helicoidais e multidetectores. O tomógrafo helicoidal sucedeu o equipamento de 4 geração, associando a tecnologia slip -ring, que permitiu a rotação contínua do tubo ao deslocamento simultâneo da mesa. Os cortes tomográficos são obtidos com a mesa em movimento, de forma que as "fatias" não são necessariamente planas, mas na forma de hélices (Figura 1), enquanto o método de aquisição assemelha-se a um modelo espiral (NÓBREGA, 2005). 6 Técnica Helicoidal. Fonte: Nóbrega (p. 6, 2005). Novos conceitos foram introduzidos, como: Revolução: compreende o giro de 360 graus do conjunto tubo-detectores. O tempo de aquisição dos cortes influencia a velocidade de rotação do conjunto. Nos TCs helicoidais o tempo de revolução média é de 1 segundo (NÓBREGA, 2005). Pitch: representa a razão entre a velocidade da mesa pela colimação do corte. Interpolação: processo utilizado em tratamento de imagens, que permite aumentar artificialmente a resolução das imagens, adicionando pontos de cores intermediárias entre os já existentes. Tomografia Helicoidal Multidetectores (Multislice) Na expectativa de aumentar ainda mais a capacidade de obtenção de cortes por unidade de tempo, surgiram os equipamentos helicoidais de tecnologia multidetectores, ou mais popularmente conhecidos por multislice. Esses equipamentos passaram a apresentar múltiplos conjunto de anéis detectores de forma estrategicamente emparelhada (Figura 2), tornando-se possível a aquisição simultânea de vários cortes por imagem observados na Figura 3 (NÓBREGA, 2005). 7 Múltiplos detectores. Fonte: Nóbrega (p. 7, 2005). Múltiplos cortes. Fonte: Nóbrega (p. 7, 2005). 4. Aparelho de TC: console, computador e gantry Apresentar resumidamente ao aluno os três principais componentes de um tomógrafo: o console de operação, o computador e o gantry. Introdução É conveniente identificar os três principais componentes de um TC: o console de operação, o computador e o gantry, mostrados na Figura 1. 8 Console de operação Os departamentos de TC podem ser equipados com dois ou três consoles. Um console é utilizado pelo técnico em radiologia na operação do equipamento. Outro console pode ficar disponível para o profissional realizar o processamento das imagensapós a realização dos exames. Um terceiro console pode ficar disponível para o médico visualizar e manipular contraste, tamanho e aspecto geral das imagens (BUSHONG, 2010). 9 O console de operação costuma ter dois monitores. Um serve para o operador anotar os dados do paciente na imagem e para identificar cada imagem. O segundo monitor permite ao operador visualizar a imagem produzida antes de transferi-la para o arquivo digital ou para o console de visualização do médico. Esse console contém controles para seleção dos fatores técnicos adequados, dos movimentos do gantry, da mesa do paciente e para a utilização dos comandos computacionais que permitem a reconstrução e a transferência da imagem. Pode-se nesse mesmo console ajustar a espessura do corte e realizar a programação do protocolo a ser utilizado (BUSHONG, 2010). Computador O computador é um subsistema único do sistema de imagem de TC. Dependendo do formato da imagem, cerca de 250.000 equações devem ser resolvidas simultaneamente; portanto, é necessária uma enorme capacidade computacional. Dentro desse computador estão localizados o microprocessador e a memória primária. Eles determinam o tempo entre o fim do exame e o aparecimento da imagem - o tempo de reconstrução. A eficiência do exame é diretamente influenciada pelo tempo de reconstrução, especialmente quando se realiza um grande número de cortes. Alguns utilizam um arranjo de processadores e vez de um microprocessador para a reconstrução da imagem. O arranjo de processadores faz mais cálculos simultaneamente e, por esse motivo, é muito mais rápido que o microprocessador (BUSHONG, 2010). Gantry O gantry inclui o tubo de raios X, o arranjo de detectores, o gerador de alta voltagem, a mesa de suporte do paciente e o suporte mecânico de cada um desses. Esses subsistemas recebem comandos eletrônicos do console de operação e transmitem os dados para o computador para a produção da imagem e atividades pós-processamento. Os tubos de raios X utilizados nos tomógrafos multicortes têm requisitos especiais. Esses tomógrafos possuem consideráveis demandas térmicas do tubo de raios X. O tubo de raios X pode ser energizado por até 60 segundos continuamente. Apesar de alguns tubos de raios X operarem a baixas correntes, para vários deles a capacidade energética instantânea deve ser alta (BUSHONG, 2010). O arranjo de detectores utilizados nos sistemas multislice possui múltiplos detectores em um arranjo que chega a dezenas de milhares deles. Antigamente, eram utilizados detectores à base de gás, mas, agora, todos são detectores de estado sólido, cintiladores. Os primeiros arranjos de detectores cintilantes continham conjunto de cristais cinti ladores e tubos fotomultiplicadores. Esses detectores não podem ser montados muito próximos e necessitam de fonte de alimentação 10 para cada fotomultiplicador. Por isso, eles têm sido substituídos por conjuntos de cristais cintiladores e fotodiodos (BUSHONG, 2010). 5. Noções básicas da formação da imagem Proporcionar ao aluno noções básicas dos princípios para a formação de imagem em tomografia computadorizada. Princípio para a formação da imagem Para a formação da imagem anatômica são realizadas múltiplas projeções a partir dos dados obtidos em diferentes ângulos. O computador de posse dos dados obtidos constrói uma imagem digital representada por uma matriz, como mostra a Figura 1. Matriz: arranjo de linhas e colunas, constituída de vários pixels, formando uma imagem matricial (MOURÃO, 2007). Pixel nada mais é do que a intersecção de linhas e colunas. Representação de imagem matricial Fonte: Nóbrega (p. 4, 2005). O formato da imagem do TC consiste em várias células, cada uma associada a um número e mostrada com uma densidade óptica ou nível de brilho no monitor. Exemplos: matriz EMI ----- 80 x 80 (6.400 células) Atuais ----- 512 x 512 (262.144 células) Um feixe de raios X, ao atravessar o objeto, sofre alteração na sua composição por causa da interação de alguns fótons com a matéria. A parcela de fótons que interage está associada às características da estrutura e à energia do fóton, definida pelo coeficiente de atenuação linear (µ). No caso do feixe de raios X utilizado em TC, esse coeficiente leva em conta as interações por 11 efeito fotoelétrico e Compton. Outro fator que influencia as interações é o comprimento do trajeto que o feixe percorre na matéria objeto (x). Assim, para um dado número de fótons N 0 de entrada, o número de fótons Nt transmitido é obtido por meio da equação 1: Nt = N0 x e -µx.........................................................................(1) Onde: Nt = Intensidade de Radiação Residual N0 = Intensidade de Radiação Incidente e = Base do logaritmo natural µ = Coeficiente de atenuação linear x = Espessura do objeto O feixe de raios X, ao atravessar um objeto, sofre alteração de intensidade em virtude da absorção de uma parcela de seus fótons. A parcela de fótons absorvida está associada às características da estrutura, definida pelo coeficiente de atenuação linear (µ), e ao comprimento do trajeto que o feixe percorreu no objeto. O parâmetro utilizado para observar as alterações de um feixe que interage com um objeto é a intensidade do feixe. A intensidade do feixe é um parâmetro que relaciona a taxa de fótons do feixe e a energia de fótons. Esse parâmetro é utilizado para observar as alterações de um feixe quando interage com um objeto. A intensidade do feixe é definida pela equação de Lambert -Beer, 2: I = I0.e –µ.x .........................................................................................(2) Onde: I = intensidade final da radiação (é conhecido, o detector mede). I0 = intensidade inicial da radiação (é conhecido pelo kV e mAs). x = espessura do material (é conhecido por uma estimativa do próprio equipamento). e = exponencial (constante = 2,71). µ = coeficiente de atenuação (depende da energia dos fótons e densidade). Em TC, a medição do feixe de raios X é a fonte que permite a geração dos dados que darão a origem à imagem. O feixe gerado é devidamente colimado e direcionado para a região do plano de corte desejado. As estruturas atravessadas por esse feixe absorvem uma determinada quantidade de fótons primários proporcional ao seu coeficiente de atenuação linear médio µ. 12 O comprimento total do caminho percorrido pelo feixe de raios X e o coeficiente de atenuação linear variam de acordo com o tipo de tecido, e é função da distância x de tecido percorrida pelo feixe que se encontra no paciente. O feixe transmitido, também conhecido como radiação atenuada, é dado pela intensidade inicial do feixe menos a parcela do feixe que foi absorvida pelo objeto. A atenuação depende das características do tecido, sua espessura, composição, etc. A intensidade inicial do feixe é determinada pela calibração do sistema. Os valores das atenuações promovidas pelo objeto são obtidos pelas medições da intensidade do feixe transmitido. Para a reconstrução da imagem são necessárias muitas medições do feixe transmitido, passando por muitos caminhos diferentes. 6. Coloração da imagem: escala de Hounsfield Esclarecer qual a relação da escala de Hounsfield com os tons de cinza na formação da imagem em TC. Escala de Hounsfield A tomografia computadorizada é um método que mede a radiação residual, é também um método que avalia a densidade entre os diferentes tecidos. Dessa maneira, adota-se uma escala de densidades conhecida como escala de Hounsfield. Os equipamentos modernos têm uma capacidade de 4.096 tons de cinza, o que representa níveis diferentes de densidades em unidades de Hounsfield (UH). Para cada coeficiente de atenuação linear (µ) é associado um número e cada número representa um tom de cinza. A densidade da água foi arbitrariamente definida em zero UH e a do ar em -1.000UH, conforme Tabela 1. O monitor pode exibir 256 tons de cinza no máximo. Entretanto, o olho humano só consegue discriminar cerca de 20 tons. Uma vez que as densidades dos tecidos humanos se estendem por uma faixa muito estreita (uma janela) do espectro total, é possível selecionar um ajuste de janela para representar a densidade do tecido de interesse. Tabela 1: Escala de Hounsfield Unidades Hounsfield (HU)/Tecido + 1.000 Osso denso + 60 Fígado + 50 Pâncreas + 36 Parênquima Cerebral 13 + 20 Músculo 0 Água - 20 a - 80 Gordura - 500 a - 800 Pulmão - 1.000 Ar O nível médio de densidade da janela deverá ser definido o mais próximo possível do nível de densidade do tecido a ser examinado. O pulmão, com seu alto conteúdo de ar, é mais bem examinado em um ajuste de janela com baixa UH, enquanto os ossos exigem um ajuste para níveis altos dessas unidades. A largura da janela influencia o contraste das imagens: quanto mais estreita a janela, maior o contraste, já que os 20 tons de cinza cobrem somente uma pequena escala de densidades. Vale notar que os níveis de densidade de quase todos os órgãos sólidos ficam em uma faixa estreita de 10 a 90 UH. A única exceção é o pulmão exigindo um ajuste especial de janela. Quanto às hemorragias, deve-se levar em conta que o nível de densidade de coágulos recentes é cerca de 30 UH superior ao do sangue fresco. Essa densidade diminui novamente em hemorragias mais antigas ou em tromboses liquefeitas. Agora que você já estudou esta aula, resolva os exercícios e verifique seu conhecimento. Caso fique alguma dúvida, leve a questão ao Fórum e divida com seus colegas e professor. 7. Princípios da formação da imagem Apresentar alguns princípios básicos físicos e digitais para a formação da imagem em tomografia computadorizada. Princípios básicos Nos atuais tomógrafos computadorizados, um tubo de raios X emite um feixe de radiação laminar em forma de leque e de espessura muito fina que atravessa o paciente sensibilizando o conjunto de detectores. Este, por sua vez, encarrega-se de transmitir os sinais obtidos em forma de correntes elétricas de pequenas intensidades a um dispositivo eletrônico que transforma os sinais obtidos em dígitos de computador. Para que a imagem possa ser interpretada como uma imagem anatômica, múltiplas projeções são realizadas a partir de diferentes ângulos. O computador de posse dos 14 dados obtidos nas diferentes projeções constrói uma imagem digital. Cada elemento de imagem (pixel) apresenta-se com um tom de cinza correspondente à sua densidade radiológica. Estruturas com alta densidade radiológica, como os ossos, por exemplo, apresentam-se claras "hiperatenuantes"; na imagem tomográfica, o ar, pela sua baixa densidade, apresenta -se escuro "hipoatenuante" (NâBREGA, 2005). A escala Hounsfield, como vimos na aula 05, representa em unidades HU as densidades radiológicas das diferentes estruturas anatômicas, atribuindo-lhes uma graduação específica na escala de cinzas do equipamento de tomografia (NâBREGA, 2005). Características do método o A tomografia apresenta um feixe de aspecto laminar e em forma de leque. o A aquisição das imagens ocorre no plano do gantry, o que, primariamente, gera cortes transversais ao plano do corpo. o A imagem final é digital e pode ser facilmente manipulada por programas de computador. o Quanto maior a matriz, melhor será a resolução da imagem. Resolução da imagem A resolução, ou o grau de definição das imagens, está relacionada à matriz utilizada. Quanto maior a matriz, melhor será a resolução da imagem, pois os pixels se apresentarão com dimensões reduzidas (NâBREGA, 2005). O campo de visão – FOV (Field OfView) O campo de visão refere-se à área examinada pela tomografia, Tabela 1. Normalmente o FOV é definido em centímetros. Assim é normal estabelecer um FOV de 22 cm para o estudo tomográfico do crânio (NâBREGA, 2005). Para estruturas grandes utilizamos FOV grande; em estruturas pequenas, utilizamos FOV pequeno. Tabela 1: Exemplos de campo de visão Estruturas FOV Crânio 22 cm Tórax 35 cm Abdome 40 cm Joelho 18 cm 15 Face 14 cm Coluna 14 cm Pitch Um dos principais conceitos que surgiram nos sistemas helicoidais foi a introdução do pitch, em virtude do deslocamento simultâneo da mesa com a rotação contínua do tubo de raios X. Com isso, dependendo do protocolo a ser utilizado, essa inovação permitiu selecionar o valor do pitch no momento do exame. Pitch é a razão entre o deslocamento da mesa pela espessura de corte. Nas aquisições das imagens helicoidais com pitch de 1:1, observamos que a mesa se desloca na mesma proporção da espessura do corte em cada revolução, Figura 1. Assim, se os cortes forem de 10 mm, para cada imagem a mesa se deslocará 10 mm. Se alterarmos a relação do pitch para 2:1, a mesa se deslocará em uma distância equivalente ao dobro da espessura do corte por revolução, Figura 1. Um fator importante a considerar nos casos de trabalho com pitchs de relação maiores que 1:1 é a redução da quantidade de radiação por fatia de corte, o conhecido fator mAs. A redução desse fator afeta diretamente a qualidade da imagem gerada, que poderá, dependendo das condições em que foi obtida, apresentar-se com excessivo nível ruído, inviabilizando o seu aproveitamento para fins diagnósticos (NâBREGA, 2005). Técnica helicoidal (A = pitch 1:1 / B = pitch 2:1) Fonte: Nóbrega (p. 7, 2005). 16 8. Parâmetros técnicos para aquisição da imagem Fazer a descrição de alguns parâmetros técnicos relacionados com a aquisição da imagem em tomografia computadorizada para que o aluno consiga correlacionar com os parâmetros descritos nos protocolos clínicos. Parâmetros técnicos da tomografia Os equipamentos de tomografia computadorizada permitem uma série de controles de diversos fatores. Para a realização dos exames de tomografia computadorizada, os serviços baseiam -se em protocolos distintos, contendo os parâmetros necessários aos estudos. Alguns desses parâmetros serão descritos nesta aula para conhecimento do aluno, assim será possível sua correspondência com os protocolos clínicos. Kilovoltagem (kV) A alta tensão (kV) de alimentação do tubo de raios X aplicada entre o catodo e o ânodo é responsável pela aceleração dos elétrons que colidem com o ânodo. Portanto, esse fator é o coeficiente de penetrabilidade de raios X. Serve para reduzir o contraste dos ossos em relação aos tecidos moles e produzir um fluxo alto de radiação no detector. Quanto maior, melhor a penetração dos raios X. Miliamperagem (mA) Está relacionada com a corrente do tubo e é diretamente proporcional à quantidade de radiação. Serve para detalhar as estruturas. Miliamperagem/ segundo (mAs) O fator mAs está associado à corrente de alimentação do filamento do catodo do tubo de raios X e ao tempo. Mede o número de elétrons por segundo que passam pelo tubo de raios X (uma corrente anódica x tempo de exposição). Rot time É o tempo de rotação do gantry. Campo de visão (FOV – Field OfView) É responsável pela determinação do tamanho da área do objeto que será visualizado para estudo. Espessura do corte A espessura do corte é conhecida como a colimação do feixe e está relacionada com o tamanho do corte. Assim, uma colimação de 5 mm implica a geração de um corte no qual 5 mm de espessura 17 de tecido serão irradiados pelo feixe primário. Quanto menor a espessura do corte, maior o detalhamento, mas isso implica um maior número de cortes e aumento no tempo de exame. Incremento da mesa (intervalo de corte ou feed) Consiste no espaço, em milímetros, estabelecido mediante o deslocamento da mesa em relação a uma determinada região anatômica. Pitch É a relação entre a velocidade de deslocamento da mesa (mm/s) e a espessura do corte (mm) . Pitch 0 = mesa parada (não utiliza aquisição volumétrica); Pitch 1 = velocidadeé igual à espessura (maior dose de radiação; maior resolução; maior tempo de apneia); Pitch 2 = velocidade da mesa é duas vezes maior que a espessura de corte (menor dose de radiação; menor resolução; menor tempo de apneia). Interpolação Método da leitura dos sinais. Revolução Compreende o giro de 360 graus do conjunto tubo-detector. Janelas É o ajuste na imagem para discriminar estruturas na escala de cinzas. O nível da janel a (WW – windowwidth) está diretamente relacionado com os valores da atenuação tecidual – posição na escala de cinza onde a imagem é centralizada. A largura da janela (WL – windowlevel) se refere a quantas unidades Hounsfield estão incluídas no quadro – faixa numérica de TC selecionada para amplificar a escala de cinza ("realce"). Zoom É o aumento da imagem a partir de dados brutos adquiridos a partir de rawdata (dados de aquisição de imagem). Magnificação É o aumento da imagem já formada. ROI Oval Serve para medir a densidade bem como calcular área, número de pixels e desvio padrão. Varredura 18 É similar a uma radiografia digital. Nesta imagem é que faremos as programações necessárias para o exame. Eixos de corte São as marcações para referência da passagem do raio central do feixe. As distâncias entre os cortes são definidas por esses eixos, que devem ser determinados na programação da varredura. FeetFirst/ Head First É a direção em que o paciente entra no gantry (feetfirst [FF] = pés; headfirst[HF] = cabeça). Filtros Os filtros se apresentam de duas formas para formação de imagens. Os filtros de contraste, que utilizamos para se obter imagens com as cinco densidades conhecidas (ar, água, gordura, osso e metal). Tem sua utilização para partes moles do exame, por isso leva o nome de filtro de partes moles. O outro é para resolução espacial, em que necessitamos de maior definição ou nitidez da imagem a ser adquirida. É conhecido como filtro duro ou ósseo. 2 exercico 9. Métodos de reconstrução Apresentar os métodos de reconstrução das imagens. Algoritmos de reconstrução e filtros Após a aquisição de uma enorme quantidade de dados pelos detectores durante o deslocamento de 360º do tubo de raios X em torno do paciente, esses dados são trabalhados por algoritmos matemáticos capazes de reconstruir as imagens. Existe uma grande quantidade de algoritmos que são utilizados para diversos fins, desde os mais básicos utilizados na construção da imagem de corte axial, até os mais sofisticados utilizados na reconstrução volumétrica multiplanar, aquisição volumétrica etc. Algoritmos especiais para a adequação da construção ao feixe divergente de raios X são muito importantes para a reconstrução das imagens. Os filtros de imagem são algoritmos especiais utilizados para ressaltar algumas estruturas e facilitar o diagnóstico a partir de imagens destinadas à melhoria da região de maior interesse. Esses algoritmos são otimizados para diferentes partes do corpo e diferentes tipos de tecidos. A qualidade da imagem dos tecidos moles pode ser melhorada se um algoritmo adequado valoriza os dados para esses tecidos, menos radiopacos, ao passo que para tecidos mais radiopacos há a necessidade de algoritmos dedicados para valorizar essa informação. 19 O aumento do número de filtros, no entanto, promove um aumento no tempo total da reconstrução da imagem (MOURÃO, 2007). Métodos de reconstrução das imagens O método matemático utilizado na reconstrução das imagens é denominado algoritmo. Basicamente três formas de cálculos são utilizadas para este fim: retroprojeção, método interativo e método analítico (NâBREGA, 2005). Retroprojeção É um método teórico, não utilizado nos equipamentos atuais. Consiste basicamente na obtenção de imagens em diferentes projeções, com a correspondente somatória dos resultados obtidos em cada projeção. O resultado final apresenta a imagem real do objeto, contaminada pelo efeito de inúmeras projeções (NâBREGA, 2005). Método Interativo Este método considera um valor médio de atenuação para cada coluna ou linha da imagem. A partir desse pressuposto, compara os resultados obtidos com a média previamente estabelecida e faz os ajustes necessários adicionando-se e subtraindo-se valores em densidades para cada elemento da imagem, até a sua reconstrução final. Método analítico É o método utilizado em quase todos os equipamentos comerciais. Está subdividido em: análise bidimensional de Fourier e retroprojeção filtrada. Análise Bidimensional de Fourier: Consiste em analisar funções de tempo e de espaço pela soma das frequências e amplitudes correspondentes. Trata-se de um método complexo para os nossos conhecimentos e que foge ao escopo desse texto. A vantagem do uso do método analítico pela análise bidimensional de Fourier reside no fato de o computador poder trabalhar com maior velocidade, dado este relevante em qualquer sistema de tomografia. Retroprojeção Filtrada: o método analítico de retroprojeção filtrada é similar ao de retroprojeção, exceto pelo fato de que as frequências correspondentes ao borramento verificado na retroprojeção são eliminadas, tornando a imagem mais nítida. É um método utilizado em alguns equipamentos comerciais (NâBREGA, 2005). 20 10. Reformatação multiplanar e tridimensional Apresentar alguns modelos de reconstrução utilizados nos exames de Tomografia Computadorizada, como reformatação multiplanar e reformatação tridimensional. A Tomografia Computadorizada (TC) é um método diagnóstico que permite a geração de imagem de corte anatômico cujo contraste é obtido pela absorção diferenciada do feixe de raios X pelos tecidos. A forma de realização dos exames em tomografia computadorizada foi sendo modificada à medida que os equipamentos foram se tornando mais rápidos. O protocolo adotado em equipamentos multidetectores (multislice) para uma grande parte dos exames é muito diferente do realizado em equipamentos helicoidais e, mais ainda, quando comparado com equipamentos de terceira geração. A velocidade com que os tomógrafos atuais adquirem as imagens e suas características de obtenção de cortes de espessura menor que 1 mm possibilita o estudo multifásico, particularmente, de exames realizados com meio de contraste. Permite ainda o tratamento das imagens adquiridas com técnicas de reformatação multiplanar. Essas técnicas consistem na obtenção de diferentes planos anatômicos de imagem em estação de trabalho multitarefas (Workstation) através do tratamento computadorizado do bloco de imagens originalmente adquirido. A seguir serão apresentadas algumas técnicas de uso clínico disponíveis para as reconstruções das imagens dos exames de tomografia computadorizada, que, em muitos casos, possibilitam ao médico uma melhor visualização das estruturas anatômicas e suas patologias. Mas não se esqueça: os recursos devem ser utilizados de maneira correta para não haver distorção da imagem, perda da resolução e levar o médico a conclusões errôneas! Reformatação multiplanar (MPR – multiplanarreconstruction) Dessa maneira, após a obtenção do bloco de imagens em Tomografia Computadorizada, especialmente nos equipamentos multidetectores (multislice), torna-se possível reformatar imagens em planos anatômicos diferentes do originalmente adquirido. Esse processo é conhecido por reformatação (ou reconstrução) multiplanar (MPR – multiplanarreconstruction). Para que as imagens de reconstrução sejam de boa qualidade e alta resolução, torna-se imprescindível que os cortes originais sejam de pequena espessura, menor do que 1 mm. Quanto 21 menor a espessura dos cortes, melhor o modelo de reformatação. Os equipamentos multidetectores atuais, com 64 e 128 canais, permitem a obtenção de cortes que chegam à décima parte do milímetro. Nesses sistemas, os modelos de reformatação são tão precisos que se aproximam da imagem de aquisição direta.A MPR é o método mais simples de reconstrução e tem muita utilidade, por exemplo, para exames da coluna, o que torna fácil a visualização da posição de um corpo vertebral em relação aos outros. Reconstruções tridimensionais As reconstruções tridimensionais são técnicas semelhantes às reformatações multiplanares que geram, diferentemente destas, modelos tridimensionais, e não planos. A partir das imagens axiais obtidas podem ser realizadas reconstruções tridimensionais com as técnicas do tipo exposição de superfície sombreada (SSD – ShadedSurface Display) ou projeção de máxima intensidade (MIP – MaximumIntensityProjections). As reconstruções do tipo MIP preservam as informações dos coeficientes de atenuação dos cortes originais, o que não ocorre na reconstrução do tipo SSD. Desta forma, as reconstruções em MIP demonstram aspectos semelhantes aos da angiografia (luminografia), enquanto as reconstruções de superfície (SSD) são imagens externas e não detalhadas, como a imagem de um cirurgião ao visualizar uma estrutura vascular. Com isso, na SSD, a intensidade da luz do vaso não é determinada com distinção, como estruturas com alta atenuação dentro da parede dos vasos, ou placas de calcificação ou implante metálico. Já o MIP é uma poderosa ferramenta para análise de angiotomografias, angioressonâncias e colangiorressonâncias, mas também facilita a identificação de nódulos pulmonares na tomografia do tórax. As mesmas regras de características das imagens se aplicam a essas técnicas, ou seja, cortes de pequena espessura geram modelos de melhor qualidade. As reconstruções 3D utilizam uma escala (range) de tonalidades de cinzas que tomam parte na construção do modelo. Esse parâmetro é definido como limiar (Threshold). A função de definição dos limiares permite a construção de modelos tridimensionais, com evidências para alguns tecidos em particular. Como exemplos, temos: Imagens obtidas com threshold com valores em +100 a +300 geram modelos ósseos "3D-Bone". Imagens obtidas com threshold entre -100 a +100 geram modelos de partes moles "3D-Soft". 22 Imagens obtidas com threshold entre -800 a -500 geram modelos para pulmão "3D-Lung". Renderizações volumétricas (VR – volume rendering) Nas renderizações volumétricas, colorações e transparências são usadas para permitir uma melhor representação do volume mostrado em uma única imagem, por exemplo, os ossos da pelve podem ser mostrados como semitransparentes, de modo que, mesmo em um ângulo oblíquo, uma parte da imagem não esconde a outra. Análises funcionais Algumas técnicas em tomografia são obtidas com aquisição de imagens relacionadas a um determinado intervalo de tempo. Caso, por exemplo, da técnica de perfusão craniana. Nessa técnica, o contraste é injetado por bomba infusora em alta velocidade (3 a 5 ml por segundo) e obtêm-se imagens de um mesmo plano do encéfalo durante um certo intervalo de tempo. É possível, a partir dessa técnica, avaliar o aporte sanguíneo em ambos os hemisférios cerebrais pela contrastação obtida nessas regiões. Para visualizar melhor essa situação, podemos realizar análises funcionais por meio de gráficos que reproduzem o comportamento da chegada do contraste em ambos os hemisférios durante o tempo de aquisição das imagens. 11. Artefatos em TC Reconhecer na imagem qual o tipo de artefato, quando esse aparece, e quais as possíveis causas desse aparecimento. Qualidade da imagem Para que possamos considerar uma imagem de tomografia computadorizada de boa qualidade, precisamos caracterizá-la em termos de resolução espacial, contraste e ruído, sendo necessário um balanço entre esses três fatores. A seguir temos a descrição de cada fator: A resolução espacial é a capacidade de discriminação entre objetos adjacentes e é função do tamanho do pixel. Fatores que também podem melhorar a resolução espacial em TC pela redução do embaçamento da imagem incluem a diminuição da mancha focal, detetores menores e mais projeções. O contraste da TC é a diferença entre valores de HU em tecidos adjacentes. Esse contraste, em geral, aumenta à medida que o kVp diminui, mas não é afetado pela mA e pelos tempos de varredura. Ele também pode ser artificialmente modificado com o uso de meios de contraste. 23 O ruído em TC é primariamente definido pelo número de fótons utilizado para fazer uma imagem (ruído quântico). O ruído em TC pode, geralmente, ser reduzido aumentando-se o kVp, a mA e o tempo de varredura, quando todos os outros parâmetros permanecerem constantes. Também pode ser reduzido aumentando-se o tamanho do voxel. Os artefatos gerados durante o procedimento de TC podem degradar a qualidade da imagem. Artefatos representam estruturas ou padrões que aparecem na imagem, mas não são encontradas no objeto original. A presença de artefatos pode ser influenciada por alguns fatores, tais como: Tempo de scan Espessura de corte Modo de operação Paciente, entre outros Já os fatores que influenciam a qualidade da imagem tomográfica podem ser: Sistema Usuário Paciente Alguns tipos de artefatos Artefatos de anel São artefatos que aparecem na imagem final em forma de anéis; eles estão relacionados com problemas nos detectores. Uma maneira fácil de acabar com esse tipo de problema é realizar imediatamente a calibração dos detectores. A maioria dos tomógrafos atuais elimina esse problema por apenas uma calibração diária. Materiais de alta densidade (strike) Provenientes de materiais metálicos, estes materiais produzem artefatos lineares de alta densidade em consequência dos altos coeficientes de atenuação linear apresentados por eles. A presença desses artefatos pode ser atenuada a partir do uso de um feixe de alta energia (120/140kV), embora não possam ser evitados (NâBREGA, 2005). Materiais de alto número atômico Os materiais de número atômico alto tendem a se comportar como os materiais metálicos e a produzir artefatos do tipo strike. Os meios de contraste positivos, como o iodo e o bário, em altas concentrações, devem ser evitados ou usados com critério (NâBREGA, 2005). 24 Ruído da imagem O ruído, aspecto que confere granulosidade às imagens, ocorre principalmente em consequência da utilização de feixes de baixa energia ou quando o objeto apresenta grandes dimensões, como no caso de pacientes obesos. Nessas condições, há que se aumentar os fatores de exposição pelo aumento da quilovoltagem, da miliamperagem ou pelo tempo de exposição (NâBREGA, 2005). 12. Meios de contraste e reações adversas I Apresentar os tipos de meios de contraste utilizados para a realização de alguns exames em tomografia computadorizada, bem como as características dos compostos e as possíveis reações adversas causadas por essas substâncias. Nesta aula você deverá entender o que são os meios de contraste, para que são utilizados, suas características e os efeitos adversos que essas substâncias podem causar nos pacientes. Assim, poderá realizar exames com maior segurança aos pacientes. Meios de contraste Os meios de contraste radiológicos são substâncias que apresentam características de grande absorção do feixe, ou seja, apresentam um alto coeficiente de atenuação linear (?). A função dessas substâncias é acentuar a diferença da densidade entre as regiões de determinado órgão ou tecido, estejam normais ou acometidos por alguma patologia. Essas substâncias podem ser hidrossolúveis ou lipossolúveis, devem possuir baixa toxicidade, ser facilmente eliminados pelo organismo e proporcionar satisfatório efeito de atenuação dos raios x (radiopacidade). As soluções mais comuns são o iodo e o bário, em formulações diversas direcionadas para usos específicos. Os contrastes iodados podem ser iônicos ou não iônicos. Esses são os mais caros, mas proporcionam maior segurança à administração, pois sua composição químicaé menos propensa a produzir reações. Uma solução pode ter natureza iônica ou não iônica conforme sua estrutura química, mas todas apresentam algumas propriedades que estão relacionadas com sua eficácia e segurança, como segue: Densidade g/mL: É o número de átomos por mL de solução. 25 Viscosidade: Na prática significa a força necessária para se injetar a substância. Quanto maior a densidade e viscosidade maior será a dificuldade do contraste se misturar com o plasma. Osmolalidade: É uma função definida pelo número de partículas de uma solução por unidade de volume. Quanto maior a osmolalidade maior a vasodilatação pelo agente. O sulfato de bário só pode ser administrado por via oral ou retal, pois possui alto efeito irritante. Pode provocar artefatos na imagem de TC, quando presentes em altas concentrações. Há atualmente soluções à base de bário (baritadas) que podem ser administradas por via oral para a realização de exames tomográficos. Porém, sua administração é contraindicada em casos de suspeita de perfuração de vísceras ocas ou quando há risco de aspiração do contraste pelo paciente, atingindo a árvore traqueobrônquica. Cada serviço de Radiologia possui seus protocolos para administração do contraste. No entanto, os seguintes princípios são aceitos: A injeção rápida é melhor opção, usando bomba de infusão; Pacientes com história prévia de reação ao contraste devem receber preferencialmente contraste iodado não iônico; Pacientes com patologias pélvica neoplásica ou inflamatória devem receber solução de contraste por via retal; O grau de impregnação do contraste está relacionado ao volume administrado. O uso dos meios de contraste pode causar reações adversas que vão desde pequenas alergias até choque anafilático. Para os tecnólogos que têm contato direto com os equipamentos de tomografia computadorizada, é importante salientar que, se ocorrer um acidente, ou intercorrência que faça o meio de contraste extravasar do local desejado, e este contraste não for devidamente removido, as imagens geradas poderão conter ar tefatos, uma vez que o meio de contraste apresenta grande absorção da radiação. As reações causadas pelo uso de meios de contraste podem ser classificadas como leves, moderadas ou graves e cada uma dessas categorias apresentam sintomas diferenciados. As ações a serem tomadas dependem da gravidade do quadro apresentado pelo paciente. Reações adversas aos meios de contraste de acordo com cada categoria: Leves: náuseas, tosse, calor, cefaleia, tonturas, ansiedade, rubor, tremores, calafrios, urticária restrita, sudorese, espirros, inchaço nos olhos, dor local. Moderadas: vômitos, alteração na frequência cardíaca, hipertensão, hipotensão, urticária extensa, edema facial, rigidez muscular, broncoespasmo, laringoespasmo, dores no tórax, dores no abdome, cefaleia intensa. 26 Graves: apresentam risco de vida com associação de reações leves e moderadas, edema de glote, inconsciência, convulsões, edema agudo de pulmão, colapso vascular severo, arritmias, parada cardiorrespiratória. 13. Meios de contraste e reações adversas II Proporcionar noção básica quanto à administração de contraste, volumes e principais reações adversas. Introdução Os serviços de radiologia realizam o cálculo do contraste endovenoso com base no peso do paciente. O volume médio de contraste no paciente adulto é de 1 a 1,5 mL por quilograma. Em crianças, a dose média é de 2 mL por quilograma. Nos exames de angiotomografia o volume é de 1,5 a 2 mL por quilograma. O contraste iodado para a administração por via oral em geral é diluído em grande volume de águ a para ingestão lenta e espaçada. A diluição desse meio depende do protocolo do serviço. Em média, utilizam-se 40 mL de contraste para um litro de água para os exames do sistema digestório e administração por via oral (NâBREGA, 2005). Uma forma de preparo do contraste via oral pode ser usando de 2 ou 3% (para cada 1 litro de água, 20 ou 30 mL do agente de contraste iodado). Prepara-se 1600 a 2000 mL da solução, orientando o paciente a ingerir aproximadamente 200 mL a cada 5 ou 10 minutos, dependendo do grau de aceitação. No caso de história de reação alérgica ao contraste, é possível minimizar a reação com o uso de medicação antialérgica prescrita pelo médico antes do exame. Administração do contraste Os contrastes utilizados em TC podem ser administrados mais comumente pelas vias endovenosa, oral, intratecal, intra-articular e entérica. Outras vias menos comuns podem ser usadas, dependendo da finalidade do exame (administração por cateter ou por fístula). Essa escolha, bem como a escolha do tipo de substância que será utilizada é feita de acordo com o órgão que se deseja ressaltar e do estudo que se deseja fazer. O contraste endovenoso é administrado para o realce das estruturas vasculares e para aumentar o contraste entre as estruturas parenquimatosas (vascularizadas). A administração via oral ou via retal (contraste hidrossolúvel a base de iodo) serve para aumentar a atenuação entre duas estruturas (análise de vísceras ocas). 27 A administração do contraste iodado é feito de preferência por via intravenosa. Na grande parte dos exames, o contraste pode ser injetado manualmente. Há tempo para o profissional que administra o contraste deixe a sala de exames antes do início da aquisição dos cortes. Neste caso, o profissional que administra o meio de contraste deverá estar seguro de que o paciente não está apresentando nenhuma reação adversa que exija um pronto atendimento ou, então, monitorá -lo, para intervir, se necessário (NâBREGA, 2005). Nos exames de angiotomografia, perfusão e exames de rotina do abdome e tórax com aquisição de fases arteriais, venosas ou outras, a injeção deve ser feita mecanicamente por meio de bomba injetora. A velocidade de injeção do meio depende do protocolo do serviço, mas em geral é de 3 mL por segundo (NâBREGA, 2005). Contrastes a base de bário O sulfato de bário é utilizado exclusivamente nos exames do sistema digestório. Pacientes que apresentam história de perfuração em qualquer porção do trato gastrointestinal demonstram contraindicação para este meio e devem realizar o procedimento com contraste iodado. O uso do bário nos exames do sistema digestório é feito principalmente em pacientes que indiquem antecedentes alérgicos aos meios de contraste iodados (NâBREGA, 2005). 14. Acessórios em TC Apresentar os acessórios que compõem uma sala de exame de tomografia computadorizada, assim como a finalidade de cada um. Nesta aula você deverá saber quais acessórios compõem uma sala de exame de tomografia computadorizada, bem como a utilidade de cada um, podendo, posteriormente, usá-los com sabedoria e segurança. Para a realização de um exame de tomografia computadorizada, pode ser necessário que o paciente faça uso de substâncias de meios de contraste e de anestesia. Nestes casos é importante que a sala contenha equipamentos úteis para aplicação (por exemplo, dos meios de contraste) ou intervenção em caso de emergência. O profissional atuante, como, por exemplo, o Tecnólogo em Radiologia, deve estar preparado para manipular esses acessórios e ter conhecimento de suas finalidades. Anestesia e sedação 28 Para realizar um exame de boa qualidade são necessários o posicionamento correto e a imobilidade do paciente. Há casos em que o paciente está impossibilitado de colaborar e se manter imóvel durante o exame, portanto, nesses casos é necessária a atuação de um anestesiologista. As situações que podem pedir essa atuação são: promover a imobilidade em pacientes agitados, confusos ou pediátricos, permitindo o correto posicionamento em casos de dor intensa; acompanhar pacientes de terapia intensiva que estejam com respiração mecânica e/ou ligados a outros dispositivos (monitores e bombasde infusão); e acompanhar pacientes alérgicos, nos quais haja necessidade do uso do meio de contraste, para tratamento nos casos de reação. A técnica anestésica vai variar desde uma leve sedação até analgesia ou mesmo anestesia geral, dependendo da área examinada, do estado do paciente e da preferência do anestesiologista. Independentemente do tipo de anestesia, devem estar sempre preparados para o uso, verificados e testados, os seguintes equipamentos, em local de fácil acesso: Aparelhos de aspiração, de ventilação e de entubação; Carrinho de emergência completo, com drogas vasoativas; Fonte de oxigênio (cilindro ou tubulação) Uma boa monitoração é sempre necessária (monitoração cardíaca, de pressão arterial, oximetria de pulso). Bomba injetora A bomba injetora é conectada ao aparelho de tomografia computadorizada e monitorada por ele por meio de um painel de controle. Sua finalidade é permitir que o contraste por via endovenosa seja administrado no paciente com tempo e velocidade pré-determinados para o exame, utilizando seringas apropriadas. Carro de emergência Além das medicações de emergência, no carro de parada deverá conter equipamentos de reanimação cardiopulmonar, oxigênio portátil, aparelhos de sucção (vácuo) e de pressão e, possivelmente, um desfibrilador e um monitor. No serviço deve existir um profissional responsável por garantir que o carro de parada esteja completo e disponível na sala de exames. Máscaras de segunda e cânulas, cateteres de sucção, agulhas e seringas devem ser prontamente disponíveis. Esse equipamento deve ser verificado periodicamente antes de um exame contrastado. 29 Uma medicação básica, a epinefrina (adrenalina) deve estar disponível em uma seringa com agulha para pronto uso. 15. Dosimetria em TC Apresentar os aspectos de dosimetria relacionados aos exames de tomografia computadorizada, dose em relação ao paciente, importância dos controles de qualidade realizados nos equipamentos para evitar problemas aos exames e aos pacientes. Generalidades A demanda dos exames de tomografia computadorizada vem aumentando com o passar do tempo e essa tecnologia tem se tornado cada vez mais sofisticada, fazendo com que o tempo de exame dos pacientes seja menor e a qualidade das imagens melhor. Contudo, em exames que utilizam radiação ionizante, deve-se sempre pensar na dose que o paciente recebe, levando em consideração os princípios de proteção radiológica. O perfil de dose em um tomógrafo não é uniforme ao longo do eixo do paciente e pode variar para cada seção irradiada. Abaixo seguem algumas considerações importantes: Valores típicos de dose para uma única fatia são 40 mGy (4 rads) para um exame de cabeça ou 20 mGy (2 rads) para exame de corpo. As doses na superfície podem ser maiores que as internas. Em procedimentos de cabeça, a razão superfície-centro é de aproximadamente 1:1. Em procedimentos de corpo, a razão superfície-centro é de aproximadamente 2:1. Devido ao espalhamento de raios-x, o perfil de dose na seção tomográfica não é perfeitamente retangular, mas tem caudas que estendem-se além dos limites da fatia. Tecidos além da seção são, portanto, expostos à radiação. Quando fatias adjacentes são feitas, a dose acumulada numa delas pode ser até duas vezes maiores do que a dose associada a uma única fatia. Os fabricantes especificam doses utilizando o índice de dose para tomografia computadorizada (CTDI, do inglês computedtomography dose index), que é a integral do perfil de dose axial para uma única fatia dividido pela espessura nominal da fatia. Apesar de ser possível medir diretamente o CTDI, ele não está relacionado diretamente aos riscos para o paciente. Riscos da radiação 30 O risco para o paciente está relacionado à energia total absorvida e é calculado somando as doses em todos os órgãos irradiados ponderando pelas respectivas radiosensibilidades. Tal integral de dose no paciente é a dose efetiva equivalente. Se todos os outros fatores são mantidos constantes, os riscos para o paciente aumentam com o acréscimo no número de fatias, a espessura das fatias, o tempo de varredura, o kVp, e a mA, pois mais energia é depositada no paciente. A dose efetiva (E) é conceitualmente similar à dose efetiva equivalente, mas faz uso de fatores mais recentes de ponderação para a radiosensibilidade dos órgãos. Valores quantitativos de dose efetiva equivalente e dose efetiva são similares para a maioria dos exames de TC. Aspectos de segurança Para garantir a segurança do paciente quando da realização de um exame de tomografia computadorizada, alguns cuidados e precauções devem ser levados em conta: O tubo deve ser aquecido após duas horas de inatividade. Após o aquecimento, deve-se fazer a calibragem dos detectores. Não direcionar o feixe de lâmpadas laser nos olhos do paciente. O limite de peso estipulado pelo fabricante deve ser respeitado. Alguns equipamentos são dotados de mecanismos de segurança que interrompem a alimentação elétrica do conjunto gantry/mesa. São importantes quando se observa a presença de fumaça, fogo ou faíscas nessas partes. Quando apresentar problemas de software, desligá-lo totalmente (shutdown). Após algum tempo, levanta-se novamente o sistema (startup). Não sendo solucionado o problema, contata-se o fabricante. Cuidado ao angular o gantry para não pressionar o paciente. Observar a postura correta na operação do equipamento para evitar lesões por esforço repetitivo. A posição do monitor deve estar na altura dos olhos do operador, em uma distância entre 40 e 80 cm. Os pés devem ficar totalmente apoiados no chão ou em um suporte. As mãos devem deslizar livres sobre o teclado de forma que os antebraços perfaçam um ângulo de 90 graus com os braços. Realizar testes de controle de qualidade periódicos. Radioproteção Além de o tecnólogo trabalhar com segurança realizando tarefas de acordo com as recomendações de proteção radiológica, visando também diminuir dose em relação ao paciente, o serviço de 31 tomografia computadorizada deve ser regulamentado pela portaria 453, atendendo alguns requisitos: Sala de comando separada da sala de exames. Sala baritada. Porta revestida. Vidro plumbífero. Monitoração individual por dosímetros. Luz de aviso. Aventais de chumbo e protetores de gônadas. Essas proteções têm como finalidade: Inibir exposição acidental. Inibir exposição ocupacional. nibir doses desnecessárias nos pacientes. 16. Controle de qualidade em TC Apresentar algumas características das instalações de um serviço de tomografia computadorizada e o controle de qualidade necessário para um bom funcionamento do equipamento. Instalações As instalações de um serviço de tomografia computadorizada dependem da sua complexidade, se é uma clínica ou um hospital, se atende a uma alta demanda de pacientes etc. Independente da localização, o serviço deve apresentar instalações básicas, como: sala de espera; banheiros; além de ambientes específicos, como a sala de exames e a sala de comando. A estrutura física da sala deve respeitar as normas de proteção radiológica, com relação ao espaço físico, blindagem das paredes, portas, sistema de alimentação elétrica, sistema de segurança, entre outros fatores. A sala de exames deve ser uma sala ampla, pois é nela que ficam instalados o gantry e a mesa onde se posiciona o paciente a ser examinado, bem como os acessórios úteis para a real ização do exame. 32 A sala de comando é composta pelo terminal de controle remoto do gantry e da mesa do aparelho de tomografia computadorizada. Nessa sala, o operador utiliza teclado e monitor de vídeo para executar os controles, programar os exames e visualizar as imagens geradas. Essa sala deve ser separada da sala de exame por uma porta blindada e com janela de comunicaçãopara que o operador possa se comunicar com o paciente durante o exame. A sala de máquinas é uma sala de pequenas dimensões na qual encontramos os controles de alimentação do aparelho, sistemas elétricos de proteção, contadores de disparo etc. Esses dispositivos podem ser colocados no mesmo ambiente do gantry, desde que devidamente protegidos e sinalizados. A sala de preparação e cabines é uma sala destinada à permanência do paciente enquanto espera o exame. Deve conter também cabines onde o paciente possa trocar suas roupas para a realização do exame. Controle de qualidade em tomografia computadorizada Em qualquer procedimento que envolva a exposição de um indivíduo à radiação para fins diagnósticos, a técnica aplicada deve promover o máximo de informações visuais (que garantam a qualidade da imagem) com mínima dose para o paciente. A tomografia computadorizada é um método cada vez mais uti lizado e o equipamento deve estar em boas condições de funcionamento, pois está sujeito a alterações e desgaste, prejudicando a qualidade do diagnóstico. Por isso, há a necessidade de realizar avaliações periódicas nesse equipamento para verificar se o desempenho do sistema se mantém constante ao longo do tempo. Este procedimento garante que a imagem gerada tenha qualidade razoável e que a exposição ao paciente seja tão baixa quanto possível, respeitando assim o princípio da justificativa de proteção radiológica. Para avaliar se o desempenho do tomógrafo se mantém constante com o tempo e a dose recebida pelo paciente esteja dentro dos limites desejados, devem ser realizados testes periódicos de controle de qualidade. No Brasil, a garantia de exames com qualidade em TC, além de ser uma necessidade operacional, é prevista e exigida pela Portaria nº 453/98 do Ministério da Saúde. O objetivo de um programa de controle de qualidade é assegurar a qualidade em todos os equipamentos envolvidos na produção da imagem, gerando um diagnóstico confiável, com redução da dose para o paciente e dos custos. 33 Os parâmetros responsáveis pelas doses em pacientes que se submetem a exames de TC estão associados à faixa de frequência e intensidade do feixe de raios X utilizado, às condições geométricas do equipamento, à seleção de protocolos de exames e às dimensões anatômicas do paciente. Segundo a Portaria, um Programa de Garantia de Qualidade compreende: Testes de constância, verificando a manutenção das características técnicas e requisitos de desempenho dos equipamentos. Identificar falhas de equipamento e erros humanos, reduzindo exposições médicas indevidas. Promover medidas preventivas contra falhas tecnológicas e erros humanos. Evitar desconformidade operacional dos equipamentos. Assegurar ações reparadoras através de um programa de manutenção corretiva e preventiva. Estabelecer, implementar e monitorar padrões de imagem. Determinar e avaliar a dose e a possibilidade de sua redução. Avaliar a calibração e condições operacionais dos instrumentos. Avaliar a eficácia do programa de treinamento. A realização de testes de controle de qualidade nos equipamentos deve ser de acordo com os intervalos estabelecidos por lei. Estes testes garantem que os equipamentos utilizados no serviço estão estáveis, reproduzindo um bom padrão de imagem. Em tomografia computadorizada, os testes de controle de qualidade são divididos em três partes: dosimetria, inclinação do gantry e qualidade da imagem. Entre os testes realizados, definidos e especificados pela regulamentação, podemos citar: Sistema de colimação. Alinhamento da mesa em relação ao gantry. Deslocamento longitudinal da mesa. Inclinação do gantry. Ruído, exatidão e uniformidade do número de TC. Resolução espacial de alto e baixo contraste. Espessura de corte. 34 Dose média em cortes múltiplos (MSAD - multiple-scanaverage dose). 17. Protocolos do crânio Apresentar as considerações sobre a tomografia computadorizada de crânio, indicações clínicas para a realização do exame e sugestão de protocolos. O propósito primário da tomografia computadorizada de crânio é fornecer um diagnóstico definitivo que geralmente não exige exames com¬plementares para verificação. A TC de crânio, em muitas circunstâncias, fornece esse alto grau de confiabilidade. As indicações patológicas são: Praticamente qualquer suspeita de processo patológico envolvendo o encéfalo (ex.: tumores do encéfalo). Processos infecciosos. Doenças vasculares. Doenças degenerativas. Trauma crânio-encefálico. Malformações. A entrevista prévia do paciente será útil para a escolha adequada do protocolo a ser utilizado e para a viabilidade do uso de meio de contraste. O contraste é utilizado sempre que há uma ruptura da barreira hematoencefálica, como nos casos de tumores vascularizados e nos processos infecciosos ou, ainda, quando o objetivo for a contrastação de vasos arteriais e/ou venosos. Algumas das indicações de patologias que utilizam o contraste são: meningite, abcesso, glioma, astrocitoma, trombose venosa, malformação etc. Normalmente, o volume total não excede a taxa de 2 ml/kg. No exame de crânio de rotina em um sistema helicoidal, a taxa de 1 mL/kg é a mais utilizada. O posicionamento pode variar entre diferentes serviços, no entanto, a convenção mais aceita estabelece como parâmetro cortes paralelos à linha órbito-meatal. Os cortes da fossa posterior são em geral mais finos, variando entre 2, 3 e podendo chegar até 5 mm. Os cortes supratentoriais são realizados em geral com 8 ou 10 mm. Posicionamento do paciente: Laser Coronal: ao nível dos condutos auditivos externos. 35 Laser Sagital: na linha mediana da face do paciente. Laser Axial: aproximadamente 3 cm abaixo da linha órbito-meatal. O planejamento abrange um número de cortes entre 15 e 20, indo do forame magno até o vértex cerebral. Quando o exame for realizado em duas fases (sem contraste e com contraste), será importante manter o mesmo posicionamento do paciente. Linhas de referência do scout: OM (linha orbitomeatal); Linha básica intraorbital; SOM (linha supraorbitomeatal). O quadro abaixo exemplifica um protocolo de crânio de rotina Posição do paciente Decúbito dorsal, cabeça no encosto de cabeça, gantry paralelo a linha LBR. Cabeça no centro do campo de exame. Se necessário pode utilizar o escanograma lateral. Posição incial LBR Protocolo Espessura de corte 10 mm Incremento de mesa 10 mm Quilovoltagem 120kv mA por corte 300mA Algoritmo Padrão Campo de visão de varredura 25cm Campo de visão exibido 25cm Largura da janela (WW) 150/100/80 Nível da janela (WL) 40 36 Cortes coronais Eventualmente cortes coronais podem ser necessários para uma melhor elucidação diagnóstica. O posicionamento do paciente é semelhante à posição de HIRTZ utilizada na radiologia convencional. Alguns equipamentos permitem o posicionamento em decúbito dorsal. Nesse caso, o paciente fica com a cabeça numa posição mais baixa em relação ao corpo. Alguns pacientes sentem um desconforto importante no posicionamento coronal em decúbito dorsal. A posição em decúbito ventral com o mento apoiado sobre um suporte radiotransparente (isopor) pode ser uma alternativa. Em ambos os posicionamentos, no entanto, se faz necessário angular o gantry para que os cortes se aproximem da perpendicularidade da linha órbito -meatal. Cortes de 5 mm e incremento de 5 mm. Outras sugestões de protocolo Crânio 1 Helicoidal: 64 / 0,5mm / 0,5 seg (pré e pós) Single 2 x 4 mm Fossa posterior e 5 x 7 Supratentorial FOV: 250 cm FOSSA POSTERIOR 3 a 5 mm de espessura 3 a 5 mm de espaçamento SUPRA-TENTORIAL 7 a 10 mm de espessura 7 a 10 mm de espaçamento FOV: 250 cm Documentação: Axial pré e pós-contraste Sagital/Coronal Osso e Partes Moles Crânio
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