DRGE adultos e crianças

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DRGE EM ADULTOS 
RGE - REFLUXO GASTROESOFÁGICO FISIOLÓGICO: 
o Presente no periodo pós-prandial; 
o Assintomático ou com sintomas passageiros; 
o Raramente ocorre no período noturno; 
o Não está associado a complicações. 
O QUE É A DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO? (DRGE) 
o É uma infecção crónica decorrente do fluxo retrogrado de parte do conteúdo 
gastroduodenal para o esôfago, acarretando variável espectro de sintomas e/ou sinais 
esofagianos e/ou extra-esofagianos, associados ou não a lesões teciduais. 
o É o retorno involuntário e repetitivo do conteúdo do estómago para o esôfago. 
EPIDEMIOLOGIA 
o É uma doença crônica com sintomas recorrentes, com intensidade variável e de 
evolução benigna na maioria dos casos; Presente em cerca de 20% da população 
ocidental. 
o Incidência no Brasil em torno 12% da população (20 milhões de individuos; 
o Responsável por até 5% das consultas médicas na atenção primária de saúde; 
o Menor incidência nos países do mundo oriental: influência de fatores ambientais, 
alimentares e raciais. 
o Aumento da prevalência diretamente relacionada ao aumento da obesidade na 
população. 
o Redução da qualidade de vida; 
o Frequentemente associada a alterações do sono; 
o Consequências negativas nas atividades sociais e laborativas com resultante impacto 
financeiro. 
FISIOPATOLOGIA 
• ASSOCIADA A: 
o Dispepsia Funcional (69% possuem sintomas típicos de DRGE); 
o Síndrome do Intestino Irritável. 
o Constipação crônica. 
• FATORES PROTETORES. 
o Barreira antirefluxo 
o Resistência tissular do esôfago 
o Clareamento esofágico 
• FATORES AGRESSIVOS 
o Acidez gástrica 
o Relaxamento do esfincter esofágico inferior (EEI) 
o Hipotonia do EEI 
o Esvaziamento gástrico retardado 
o Aumento da pressão intra abdominal 
o Hérnia Hiatal 
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FATORES DE RISCOS 
o Predisposição genética 
o Obesidade 
o Aumento da pressão intra abdominal 
o Refeições copiosas antes de deitar 
o Fatores ambientais: alimentos, medicamentos, exposição ao cigarro 
CLASSIFICAÇÃO DA DRGE (Sintomas presentes pelo mínimo duas vezes por semanas Com história de 
mais de 4 semanas) 
o Doença do refluxo erosiva (50%-70%) 
+ evidência endoscópica de lesão da mucosa relacionada ao refluxo. 
o Doença do refluxo não erosiva 
+ exposição anormal do esôfago ao ácido com base em testes de pH, mas sem lesão 
endoscópica da mucosa esofágica. 
o Doença do refluxo com sintomas esofágicos 
+ manifestação típica – azia e regurgitação. 
o Doença do refluxo com sintomas extra-esofágicos 
+ manifestações atípicas – dor torácica, tosse, dor de garganta. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS (As manifestações clínicas não tem correlação com a gravidade das lesões 
esofágicas). 
• TIPICAS OU ESOFÁGICAS: 
o Pirose - sensibilidade: 75% e especificidade: 83% 
o Regurgitação ácida - sensibilidade: 55% e especificidade: 63% 
• ATÍPICAS OU EXTRA-ESOFÁGICAS: 
o Manifestações esofágicas: dor torácica retroesternal sem evidencia de enfermidade 
coronariana (dor toracica não-cardíaca), globus hystericus (faringeus); 
o Manifestações pulmonares: bronquite, bronquiectasias, broncoespasmo; asma, tosse 
pneumonias crônica, de repetição, hemoptise. 
o Manifestações otorrinolaringológicas: rouquidão, pigarro (clareamento da garganta), 
laringite posterior crônica, sinusite crônica, otite; 
o Manifestações orais: desgaste no esmalte dentário, halitose, aftas. 
SINAIS DE ALARME 
o Idade > 40-50 anos; 
o História familiar de câncer esofagogástrico 
o Odinofagia; 
o Disfagia; 
o Anemia; 
o Hemorragia digestiva; 
o Emagrecimento. 
 
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DIAGNÓSTICO 
o O diagnóstico das DRGE geralmente é feito de forma presuntiva em pacientes com 
sintomas típicos e sem sinais de alarme, corroborado pela história clínica após o início 
do tratamento empírico. 
o Os principais exames utilizados no diagnóstico são: 
o PHmetria (principalmente por impedanciometria) 
o Endoscopia Digestiva Alta (EDA) 
o Manometria esofágica 
 
1. DIAGNÓSTICO TESTE DIGNÓSTICO TERAPÊUTICO 
o Uso de inhibidores da bomba de protons (ibp 5m dose plena por período de 4 a 8 
semanas, 
o Não confirma e nem exclui o diagnóstico de DRGE 
o Adultos jovens com sintomas típicos e sem sinais de alarme 
o Pode melhorar outras condições clínicas (por exemplo: úlceras pépticas, dispepsias 
funcional) 
o Especificidade de 24-65% 
 
2. PHMETRIA POR IMPEDANCIOMETRIA 
• INDICAÇÕES: 
o Pacientes com sintomas tipicos ou atípicos que não apresentam resposta satisfatória ao 
tratamento com inibidor da bomba protônica e nos quais c exame endoscópico não 
revelou dano à mucosa esofágica; 
o Pacientes com manifestações atípicas extra-esofágicas sem presença de esofagite; 
o Diagnóstico do refluxo ácido e alcalino. 
 
3. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA 
o 25-50% com sintomas tipicos apresentam exame endoscópico normal; 
o Alterações inespecíficas como edema e enantema de esôfago não são características 
da DRGE; 
o O achado incidental ou isolado de Hérnia de hiato no exame endoscópico não deve ser 
necessariamente diagnóstico da DRGE; 
o Biopsia de esôfago tem indicação limitada apenas às complicações da doença: esôfago 
de Barrett, úlcera de esôfago e estenose. 
• INDICAÇÕES: 
o Sinais de alarme; 
o Sintomas atípicos; 
o Refratariedade ao tratamento; 
o Presença de fatores de risco para Barrett; 
o Diagnóstico de complicações; 
 
 
 
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• CLASSIFICAÇÃO ENDOSCÓPICA DE LOS ANGELES 
 
4. MANOMETRIA ESOFÁGICA 
• INDICAÇÕES: 
o Localizar o esfincter esofágico inferior (antes de realizar o exame phmétrico); 
o Útil na suspeita de distúrbios motores esofágicos. 
o Essencial na programação cirúrgica, no pré-operatório da cirurgia antirrefluxo. 
• COMPLICAÇÕES 
o Esofagites 
o Úlcera esofágica 
o Hemorragia digestiva Alta (2%) 
o Estenose Esofágica (2-20%) 
o Esôfago de Barrett (10-15%) 
o Adenocarcinoma esofágico (<1%) 
• ESOFAGO DE BARRETT (EB) 
o Substituição do epitelio escamoso esofágico da porção distal por epité:ic colunar 
glandular 
o Fatores de riscos: sexo masculino, raça brance maiores de 50 anos, com DRGE há mais 
de 5 anos, história familiar (1° grau) de EB ou adenocarcinoma esofágico, obesidade, 
tabagismo. 
o O diagnóstico é suspeitado pela endoscopia (projeções digitiformes cor vermelho-
salmão próximas à transição esofagogástrica e confirmado pela histologia 
(substituição do epitéllo escamoso esofágico po Icélulas caliciformes). 
o CONDUTA NO EB: 
+ Sem displasia- EDA a cada 3-5 anos; 
+ Displasia grau baixo-EDA anual ou Terapia endoscópica; 
+ Displasia de alto grau- Terapia endoscópica ou Esofagec. 
TRATAMENTO NÃO FARMACOLOGICO 
o Elevação da cabeceira do leito (15 a 20cm); 
o Moderar a ingestão de alimentos, em dependência da correlação com os sintomas: 
gordurosos, café, cítricos, beblaas alcoolicas, bebidas gasosas, chocolate, molho de 
tomate, etc; 
o Esperar pelo menos duas horas para deitar após as refeições; 
o Evitar medicações que diminuam o tônus do EEI (bloqueadores do canal do cálcio, 
nitratos, anticolinérgicos, antidepressivos, etc; 
o Suspenção do tabagismo; 
o Evitar ingesta de líquidos durante as refeições; 
o Fraccionar a dieta (evitar grandes refeições); 
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o Redução do peso corporal; 
o Evitar situações que aumentem a pressão intra-abdominal (agachamentos, exercícios 
abdominals, roupas apertadas). 
 
1. INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS (IBPS) 
o Omeprazol = 20-40 mg 1-2 x ao dia; 
o Pantoprazol = 20-40 mg 1-2x ao dia; 
o Esomeprazol = 20-40mg 1-2x ao dia; 
o Lansoprazol = 15-30mg 1-2x ao dia; 
o Rabeprazol = 10-20mg 1-2x ao dia; 
o Dexlansoprazol = 30-60mg 1x ao dia. 
 
2. BLOQUEADORES DOS RECEPTORES DE HISTAMINA (H2) 
o Ranitidina = 75-150mg 2x ao dia; 
o Cimetidina = 200-400mg 2x ao dia; 
o Famotidina = 10-20mg 2x ao dia; 
o Nizatidina = 75-150mg 2x ao dia. 
 
3. ANTIACIDOS 
o Fazem parte do arsenal "SOS", devendo ser utilizados somente de formapontual e 
jamais como monoterapia de uso frequente. 
o Alguns antiácidos podem ter efeitos colaterais intestinais, como são as Sais de alumínio 
(constipação), e o magnésio (diarreia). Pacientes com nefropatias devem evitar o uso de 
Sais de Magnésio pelo risco de hipermagnesemia. 
 
4. PROCINÉTICOS 
o Metoclopramida; Domperidona; Bromoprida 
o Não indicados de forma rotineira 
o Não melhora a cicatrização da mucosa 
o Utilizados apenas em associação com os IBPS em pacientes com quadro de 
dismotilidade associada a DRGE (plenitude pós-prandial). 
 
5. TRATAMENTO COM IBPS É SEGURO? 
o Não aumenta o risco de neoplasia gástrica 
o Relação com pólipos de glândulas fúndicas 
o Relação com gastrite atrófica quando o H.Pylori está presente 
o Aumenta o risco de fratura da bacia 
o Deficiência de magnésio, vitamina B12 e ferro 
o Aumenta o risco de infecção por Clostridium 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
o Descrita por Nissen (1956): confecção de uma válvula anti-refluxo gastroesofágica 
realizada com (fundoplicatura) fundo gástrico 
o Fundoplicatura videolaparoscópica início da década do 90. Aumento significativo das 
indicações de cirurgia para o tratamento da DRGE 
o Precisa de diagnóstico confirmado da DRGE 
o Avaliação do risco cirúrgico 
o Não indicado quando a DRGE está associada a obesidade, pelo alto índice de recidiva. 
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• INDICAÇÕES: 
o Tratamento de manutenção em pacientes com menos de 40 anos 
o Pacientes que não toleram O tratamento medicamentoso ou com dificuldade financeira 
para comprar os medicamentos 
o Pacientes com regurgitação persistente a despeito do uso de IBPS 
• COMPLICAÇÕES: 
o Disfagia (incidência 8%) 
 
DRGE EM CRIANÇAS 
Refluxo gastroesofágico = Passagem do conteúdo gástrico para o esôfago, com ou sem 
regurgitação ou vômito 
• Fisiológico: 
o Várias vezes ao dia. 
o < 3 minutos. 
o Sem sintomas. 
• SINTOMAS: 
GERAIS DIGESTIVAS RESPIRATÓRIAS 
Distúrbios do sono. 
 
Regurgitação; 
 
Estridor; 
 
Irritabilidade; 
 
Vômito; 
 
Rouquidão; 
 
Recusa alimentar; 
 
Disfagia; 
 
Tosse; 
 
Desconforto; 
 
Odinofagia; 
 
OMA (otite média aguda) 
recorrente; 
 
Failure to thrive – falha ao 
crescer; 
 
Dor retroesternal; 
 
RSA (rinossinusite aguda); 
 
Erosões dentárias; 
 
Epigastralgia; 
 
ALTE (apnéia). 
 
 Hematêmese; 
 
Pneumonia; 
 
 Melena. 
 
ANAMNESE 
• ALIMENTAÇÃO 
o Preparo da fórmula – “Me fala como a Sra prepara a mamadeira do bebê” = 
Diluição ou fórmulas inapropriadas; 
o Posição para alimentar – “Qual a posição a Sra alimenta seu bebê?”; 
o Comportamento durante alimentação – “Como seu bebê se comporta quando se 
alimenta?” = Engasgo, recusa, choro, arqueamento do tronco. 
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• VÔMITO/REGURGITAÇÃO 
o Frequência = Nº de vezes/dia; 
o Dor (choro); 
o Esforço; 
o Relação com alimentação; 
o Quantidade – medir simulando por colheres de chá; 
o Conteúdo - sangue ou bile; 
o Sintomas sistêmicos: febre, letargia, diarréia. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
LACTENTES (inespecíficos) CRIANÇAS/ADULTOS GRUPO DE RISCO (Pneuno, 
neuro, PO de atresia de 
esôfago) 
Regurgitação Epigastralgia Neurológicos 
Recusa alimentar Dor retroesternal Pneumopatias crônicas 
Failure to thrive Hematêmese Obesidade 
Irritabilidade Odinofagia Operados de atresia de 
esôfago 
Tosse, sibilos, rouquidão, 
estridor 
Disfagia Alterações esofágicas 
congênitas 
 Anemia Down, Cornélia de Lange 
 Erosão dentária Prematuridade 
 Laringite/Pneumonia 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
1. Seriografia do esôfago, estômago e duodeno 
o Avaliação anatômica; 
o Diagnóstico diferencial = EHP, hérnia de hiato, estenose de esôfago, fístula 
traqueoesofágica. 
2. Cintilografia esofágica 
o Avaliar aspiração pulmonar; 
o Imagem com 1 e 24 horas. 
3. USG de abdome 
o Avaliação antômica; 
o Diagnóstico EHP (estenose hipertrófica de piloro). 
4. pHmetria 
o Quantifica o RGE ácido; 
o Correlacionar com sintomas; 
o Falso negativo = refluxo alcalino. 
5. Impedanciometria com pHmetria = padrão ouro. 
6. Manometria 
7. EDA com biópsia 
o Complicações; 
o Diagnóstico diferencial. 
8. Biópsia 
o Diagnóstico diferencial: EoE, DII e Infecções; 
o Detectar Esôfago de Barret. 
 
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9. Teste da Supressão Ácida 
o Lactentes = não! Sintomas inespecíficos; 
o Crianças = sim, por 4-8 semanas. 
 
CASOS CLÍNICOS 
1. Lactente, masculino, parto vaginal PN: 3250g CN: 50 cm PCN: 35 cm Com 14 dias de vida 
iniciou vômitos diários (6x/dia) e redução do ganho de peso Dieta: LME Hábito intestinal: 
normal Consulta com 30 dias de vida P: 3150g C: 52 cm 
HP = EHP através de USG de abdômen. 
2. Menina, 10 anos, com epigastralgia há 1 ano. Fez uso de IBP por 3 ciclos, com melhora 
parcial durante o uso e recidiva após suspensão do medicamento. Evoluiu nos últimos 
meses com vômitos diários e engasgo com alimentos. HPP: AB, RA (rinite) e 
DA(dermatite). 
HP = Esofagite eosinofílica através de EDA com biópsia. 
3. Bebê de 34 dias de vida, tem quadro de choro inconsolável, chora por volta de 4 
horas/dia, com tensão abdominal, rubor facial, arqueamento das costas e fechamento 
das mãos, tem ganho de peso e altura adequados Choro acontece mais no entardecer e 
a noite, todos os dias, não melhora com mudança de posição. Os pais chegam a consulta 
aflitos e chorando perguntando: Dr meu filho vai morrer? 
HP = Cólica do lactante. 
➢ OS CRITÉRIOS DE WESSEL: 
o irritabilidade, geralmente ao anoitecer; 
o durante 3 horas por dia; 
o mais de 3 dias na semana, pelo menos 3 semanas; 
o desaparecendo aos 3 meses de idade. 
➢ CRITÉRIOS SUBJETIVOS 
o Paroxístico; 
o Qualitativamente diferente do habitual; 
o Hipertonia = Rigidez de braços e pernas, Arqueamento das costas, Rubor facial, 
Abdome tenso, Mãos fechadas. 
o Inconsolável. 
➢ CRITÉRIOS DE ROMA IV 
o Idade: 0-5 meses; 
o Choro não consolável; 
o Ausência de doenças; 
o ≥ 3h/dia e ≥ 3dias/semana referido; 
o ≥ 3h/dia medido em diário. 
➢ ANAMNESE - 6 perguntas fundamentais: 
o Quando o choro ocorre? 
o Qual duração do choro? 
o Tem relação com alimentação? 
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o O que você faz quando o bebê chora? 
o Como você se sente quando o bebê chora 
o Como o choro afeta a família? 
➢ COMPLICAÇÕES 
o Maus tratos; 
o Prejuízo na amamentação; 
o Dor abdominal crônica; 
o Enxaqueca; 
o Distúrbios psicológicos. 
➢ TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 
o Falar sobre: história Natural da Doença; exclusão de doenças; sentimento de culpa 
dos cuidadores; plano de contingência: ajuda. 
o Técnicas de amamentação: pega e posição, mamadeira anti-cólica. 
o Técnicas para acalmar lactentes: cremes, passeios, segurar em posição frontal, 
mudar cenário, banho quente, massagens, swadding. 
 
4. RN termo, filho de mãe fibromiálgica, está com 18h de vida e genitora queixa-se de 
cólica. Ao exame: T=37,8°C, FR = 76 irpm, T: 38,2 °C e com dificuldade de amamentar a 
noite. Foi prescrito paracetamol. Com 21h de vida mantinha a queixa de dor, ao exame 
estava choroso, irritado, com reflexo de Moro exacerbado e com fome insaciável 
mamando há mais de 4 horas. 
HP = Síndrome de Abstinência Neonatal (mãe com fibromialgia fez uso de diversos 
medicamentos para dor durante a gravidez). 
 
 
5. Lactente de 3 meses com agitação e choro inconsolável na maior parte do dia iniciado 
há 2 dias, sem outros sintomas. Procurou o pronto atendimento 6 vezes desde o início 
do quadro. Está em uso de colids, mylicon, colic calm e tylenol. Ao exame físico lactente 
irritado, choroso com eritema em 4° dedo de pé direito. Restante do exame normal. 
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HP = Síndrome do Torniquete do Cabelo - 
quando há um fio de cabelo ou outro 
material, como pano, firmemente 
enrolado em uma parte do corpo. 
Geralmente é no dedo da mão, do pé ou 
nos genitais. 
 
 
6. Genitora queixa-se que filho de 2 meses iniciou quadro 
de choro parcialmente consolável. Refere que mora 
sozinha com a criança e tem renda de200 reais por mês. 
Procurou a emergência pela 2ª vez hoje, refere que foi 
prescrito um remédio que não lembra o nome, de 140 
reais, que não melhorou nada. Tem 60 reais pra passar o 
resto do mês. Chora durante a consulta pedindo um 
remédio. Exame físico todo normal, exceto área 
eritemato-exsudativa em região perianal. 
HP = Dermatite de Fraldas/Assaduras. 
7. Genitora mãe de lactente de 4 meses, feminino, queixa-
se que paciente está chorosa e não aceita a mamada. 
Refere que ganha bem o peso e está preocupada pois nos 
últimos dias a filha está chorosa e rejeitando o seio 
materno. Exame físico todo normal exceto pela oroscopia e 
ectoscopia. 
HP = Candidíase. 
 
8. Genitora refere choro persistente há 2 semanas que predomina a noite e pela manhã, 
sem relação com a amamentação em lactente de 4 meses em ALME. Refere que faz 
massagem, banho, luftal, faz charutinho e nada consola bebê. Refere que choro é 
desesperador, preocupada a família que tem medo de ser uma doença grave. Refere 
que o choro é diferente do habitual, hipertonia, alto, disfônico, rigidez de braços e 
pernas, rubor facial e arqueamento das costas. Medicamentos em uso: Dexfer, 6 gotas 
iniciado há 2 semanas aproximadamente. 
HP = Intolerância Medicamentosa = Suspenso ferro, com cura das cólicas abdominais. 
9. Genitora chaga ao pronto atendimento queixando-se que bebê 
de 7 dias de vida tem choro intenso. Referem que passaram 
ontem em consulta com pediatra que prescreveu milycon sem 
melhora. Referem que a pediatra só pesou, mediu e olhou a 
garganta e que quase não examinou a criança, a consulta durou 
5 minutos. Pais demonstram grande insatisfação. Exame físico 
faz o diagnóstico. Após intervenção criança curou das cólicas. 
HP = Hérnia inguinal. 
 
 
 
 
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10. Trata-se de bebê de 14 dias de vida com quadro de choro intenso para evacuar. Genitora 
refere que após evacuação o bebê melhora. Refere que choro e esforço para evacuar 
duram cerca de 20 minutos e as fezes são pastosas. 
HP = Disquezia do lactente = é um distúrbio funcional do trato gastrointestinal do lactente em 
que ele pode sentir vontade de fazer cocô sem evacuar de fato, ou precisar de muito esforço e 
tempo para tal. 
11. Genitores chegam ao consultório com lactente em ALME de 2 meses queixando-se de 
cólicas intratáveis. Estão em uso dos seguintes medicamentos: 1) Mylicon 2) Colids 3) 
Colic calm 4) Precol 5) Tylenol gotas Exame físico todo normal, exceto atropometria. P/I 
z – 3,2 P/E: z -3,5. 
HP = APLV = uma reação do sistema imunológico às proteínas do leite de vaca, sendo mais 
comum em bebês e crianças, e qualquer quantidade da proteína do leite é suficiente para 
desencadear os sintomas da alergia.