Neoplasias da tireoide

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AULA 8 - CIRURGIA
Neoplasias da tireoide
RESUMO AULA
Anatomia, fisiologia e histologia
- É uma glândula ímpar, dividida em lobo
direitos e esquerdo unidos por um istmo.
- Tireoide está em íntimo contato com o nervo
laríngeo (que é um ramo do nervo vago).
- Pedículo superior (ramo da carótida externa) e
inferior (ramo da subclávia).
- Os bócios têm uma neovascularização
importante e de difícil controle se houver
sangramento. Protocolo na cirurgia: ir de
superior para inferior, pois há menor chance
de lesar o nervo laríngeo, uma vez que a
visualização é melhor.
- O tecido tireoidiano é composto de folículos
esféricos agrupados, cada um contendo uma
única camada de células foliculares epiteliais
conhecidas como tireócito que envolvem um
lúmen contendo coloide. O principal
componente do coloide é a tireoglobulina,
uma proteína específica do tireócito. As
células C parafoliculares, derivadas do
tecido da crista neural e que produzem
calcitonina, estão amplamente dispersas
entre os folículos. As glândulas
paratireoides em geral se encontram atrás
dos polos superior e inferior dos lobos
tireoidianos.
Exame físico
- O exame físico da tireóide começa com a
inspeção da porção ântero inferior do pescoço
para verificar o aumento glandular difuso ou
assimétrico, desvio traqueal, linfadenopatia e
distensão venosa jugular. A palpação pode
ser realizada por uma abordagem anterior ou
posterior.
Embora não o seja na maioria dos indivíduos, quando
palpável, deve-se ter sua forma, tamanho, local,
consistência, dor e a presença de nódulos/
massas palpáveis anormais avaliados.
Ao final do exame, independentemente do método
escolhido, pede-se ao paciente que execute uma
deglutição. Esse movimento desloca as cartilagens
para cima, aproximando a glândula à mão do
examinador, o que auxilia a palpação.
Embriologia
- O botão de tecido que dá origem à glândula tireoide
surge inicialmente como um divertículo da linha
média na base da faringe. Esse tecido tem origem
no trato alimentar primitivo e consiste em células da
endoderme. Esse local de origem corresponde ao
forame cego da base da língua em um humano
completamente desenvolvido.
- A porção principal da sua estrutura celular desce
para o pescoço e transforma-se em um órgão sólido
bilobado. Essa estrutura origina o ducto tireoglosso,
que é geralmente reabsorvido após as 6 semanas de
idade. A porção distal deste canal de descida pode
manter-se como lobo piramidal na tireoide adulta.
- Os folículos tireoidianos microscópicos inicialmente
surgem tal como os lobos laterais se desenvolvem.
- Formação da tireoide: Invaginação da região
endodérmica da faringe forma o divertículo da
tireoide. Ocorre uma migração crânio-caudal pelo
ducto tireoglosso. Por volta da sétima semana ela já
está completamente formada.
- Por volta da 23ª semana inicia a função da tireoide
no feto.
- O desenvolvimento do SNC e dos órgãos
reprodutores é influenciado pelo feedback dos
hormônios da tireoide.
Nódulos da tireoide
Os nódulos da tireoide são bastante frequentes,
sendo mais de 90% benignos.
Eles existem nas seguintes formas:
- cístico: há conteúdo líquido e baixa
probabilidade de ser maligno
- sólido: endurecido, raro em criança, mas
quando presente a chance de ser maligno é
de 50%
- misto: transição entre cístico e sólido,
A partir do USG com doppler verificar a
vascularização do nódulo, se é central ou periférica,
sendo a central com maior probabilidade de
malignidade. Segundo a classificação TI-RADS.
(ver imagem em anexos).
Temos também a classificação de Chammas:
PAAF (Punção aspirativa por agulha fina)
- É o melhor método para diferenciar nódulos
benignos e malignos. Principalmente naqueles
pacientes em que apresentam nódulo e um nível
normal de TSH.
- A PAAF deve ser sempre guiada por USG.
- Pacientes com nódulos com características
ecográficas de alto risco ou de risco intermediário
devem ser submetidos a PAAF se os nódulos têm 1
cm ou mais de tamanho.
O nódulo submetido à PAAF deve ser classificado
conforme o sistema de Bethesda:
Definição Risco de
malignidade
Conduta
Bethesda 1 Não
diagnóstico ou
insatisfatório
1-4% Repetir
PAAF
Bethesda 2 Benigno ~2,5% Seguimento
clínico
+USG a
cada 6-18
meses
Bethesda 3 Atipia de
significado
indeterminado
~14% Repetir
PAAF.
Considerar
análise
genética ou
cirurgia
Bethesda 4 Tumor folicular ~25% Análise
genética ou
cirurgia
Bethesda 5 Suspeito para
malignidade
~70% Cirurgia
Bethesda 6 Nódulo
maligno
99% Cirurgia
2
Bócio mergulhante
- É uma extensão intratorácica de uma tireóide
aumentada que geralmente ocorre como resultado do
bócio multinodular.
- A maioria dos bócios intratorácicos ou subesternais
é denominada secundária, visto que se trata de
ampliações e extensões de bócios multinodulares
com base na vasculatura da tireoide inferior. Eles
expandem para baixo para dentro do mediastino
anterior.
-O bócio mergulhante primário raro
(aproximadamente 1%) surge como um tecido da
tireoide aberrante dentro do mediastino anterior ou
posterior; é baseado na vasculatura intratorácica e
não irrigado pela artéria tireóidea inferior.
- Todo bócio que ultrapassa o limite da clavícula, em
direção ao tórax, é tido como mergulhante.
- Pode deslocar a traqueia, dificultando a intubação e
a respiração. Além de deslocar a jugular e a carótida.
- Com o aumento da tireóide, a fixação do músculo
esternotireóideo à traqueia limita a expansão craniana
dos lobos, mas o crescimento adicional lateral,
posterior e caudal pode fazer que a glândula se
estenda para dentro do mediastino superior,
comprimindo a traqueia e as veias na abertura
torácica.
- Bócio mergulhante = cirurgia.
Classificação:
- SUBESTERNAL
- PARCIAL
- TOTAL
Câncer de tireoide
O câncer de tireoide é muito raro, menos de 2%
representa as malignidades.
Entre 90-95% dos casos são classificados como
tumores bem diferenciados:
Carcinoma papilífero (principal)
Carcinoma folicular
Carcinoma de células de Hürthle (variante do
folicular)
Todos têm origem na célula folicular.
Tumores pouco diferenciados: carcinoma medular
de tireóide, cuja origem é a célula C parafolicular
(secretora de calcitonina); e carcinoma
anaplásico, originário do epitélio folicular, muitas
vezes a partir de um tumor bem diferenciado
previamente existente.
Avaliação inicial
Deve ser investigado hipertireoidismo.
Maior risco de malignidade em um nódulo de tireoide
em: crianças, homens, adultos com menos de 30
anos ou mais de 60 anos e aqueles expostos à
radiação.
Possivelmente maligno: nódulos solitários firmes em
homens mais velhos ou mais jovens.
★ Avaliação laboratorial
TSH : é mandatório em pacientes com nódulo maior
ou igual a 1 cm.
- TSH BAIXO: hipertireoidismo evidente ou
subclínico → indica-se cintilografia de
radioisótopos;
- TSH ALTO: hipotireoidismo, em geral resulta
de tireoidite de Hashimoto.
★ Imagem
Ultrassonografia:
Achados ecográficos que sugerem malignidade:
microcalcificações, hipervascularização, margens
infiltrativas, ser hipoecoico comparado com o
parênquima envolvente e ter um formato com
comprimento superior à sua largura em corte
transversal.
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BEM DIFERENCIADOS
- Fatores de risco
● Exposição a radiação: 9%
● Sem fatores de risco: 91%
● Protooncogenes: RET TRH
● SUPRESSORES: TP53
a) PAPILÍFERO (80-85%):
- neoplasia maligna mais comum da tireóide,;
- apresenta excelente prognóstico (principalmente
em pacientes com menos de 40 anos, sem
metástase a distância e tamanho inferior a 4 cm)
- disseminação preferencialmente linfática.
- tem importante associação com exposição a
radiação.
- Apresenta-se como uma massa tireoidiana indolor.
A justificativa para cirurgia bilateral é a presença de
doença bilateral no câncer papilar de tireoide e um
risco mais baixo de recidiva após a remoção
bilateral da glândula. Muitas vezes, a cirurgia é
seguida pela ablação com radioiodo do tecido
tireoidiano remanescente.
b) FOLICULAR (10-15 %)
- Segundo tipo mais comum.
- Predomina na população mais velha (40 a 60
anos)
- Apresenta-se como uma massa tireoidiana indolor.
- Forteassociação com áreas carentes de iodo.
- Disseminação hematogênica e pode ter
metástase óssea.
- Tratamento deve ser por meio da tireoidectomia
parcial ou tireoidectomia total.
c) Carcinoma de CÉLULAS DE HURTLE
(variante do carcinoma folicular)
- consiste em células oxifílicas
- tende a ocorrer em pacientes mais idosos,
geralmente de 60 a 75 anos de idade.
- As células de Hürthle têm a sua aparência
característica em virtude de um aumento do
número de mitocôndrias causando uma aparência
de um citoplasma alargado, granular e eosinófilo.
- Apresenta disseminação hematogênica e pior
prognóstico
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ANEXOS
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