Neoplasias da tireoide

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VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
Neoplasias da tireoide 
Anatomia, Histologia e Embriologia da Tireóide 
 
 
 É uma glândula ímpar, dividida em lobo direitos e esquerdo unidos por um istmo. 
 Tireoide está em íntimo contato com o nervo laríngeo (que é um ramo do nervo vago). 
 Pedículo superior (ramo da carótida externa) e inferior (ramo da subclávia). 
 Os bócios têm uma neovascularização importante e de difícil controle se houver sangramento. Protocolo na cirurgia: 
ir de superior para inferior, pois há menor chance de lesar o nervo laríngeo, uma vez que a visualização é melhor. 
 O tecido tireoidiano é composto de folículos esféricos agrupados, cada um contendo uma única camada de células 
foliculares epiteliais conhecidas como tireócito que envolvem um lúmen contendo coloide. O principal componente 
do coloide é a tireoglobulina, uma proteína específica do tireócito. As células C parafoliculares, derivadas do tecido 
da crista neural e que produzem calcitonina, estão amplamente dispersas entre os folículos. 
 As glândulas paratireoides em geral se encontram atrás dos polos superior e inferior dos lobos tireoidianos. 
 O exame físico da tireoide começa com a inspeção da porção anteroinferior do pescoço para verificar o aumento 
glandular difuso ou assimétrico, desvio traqueal, linfadenopatia e distensão venosa jugular. 
 A palpação pode ser realizada por uma abordagem anterior ou posterior. A palpação anterior pode ser feita com o 
uso do polegar para localizar o istmo da glândula sob a cartilagem cricóide. O lobo direito da glândula tireoide pode 
ser palpado colocando-se o polegar esquerdo ao longo da borda esquerda da traqueia para deslocar o lobo 
 
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contralateral, utilizando as pontas dos dedos da mão direita, do centro para a direita do músculo 
esternoclidomastoídeo, no nível do istmo e utilizando as polpas dos dedos da mão direita para definir, enquanto o 
paciente deglute, as características desse lobo tireoidiano (i. e., seu tamanho, consistência, contorno, mobilidade e 
potencial sensibilidade). Esta manobra é invertida para examinar o lobo esquerdo. 
 
 
 O botão de tecido que dá origem à glândula tireoide surge inicialmente como um divertículo da linha média na base 
da faringe. Esse tecido tem origem no trato alimentar primitivo e consiste em células da endoderme. Esse local de 
origem corresponde ao forame cego da base da língua em um humano completamente desenvolvido. 
 A porção principal da sua estrutura celular desce para o pescoço e transforma-se em um órgão sólido bilobado. Essa 
estrutura origina o ducto tireoglosso, que é geralmente reabsorvido após as 6 semanas de idade. A porção distal desse 
canal de descida pode manter-se como lobo piramidal na tireoide adulta. 
 Os folículos tireóideos microscópicos inicialmente surgem tal como os lobos laterais se desenvolvem. 
- Formação da tireoide: Invaginação da região endodérmica da faringe forma o divertículo da tireoide. Ocorre uma 
migração crânio-caudal pelo ducto tireoglosso. Por volta da 7º semana ela já está completamente formada. 
- Por volta da 23ª semana inicia a função da tireoide no feto. 
 O desenvolvimento do SNC e dos órgãos reprodutores é influenciado pelo feedback dos hormônios da tireoide. 
 
Bócio mergulhante 
Um bócio mergulhante é uma extensão intratorácica de uma tireoide aumentada que geralmente ocorre como 
resultado do bócio multinodular. A maioria dos bócios intratorácicos ou subesternais é denominada secundária, visto que 
se trata de ampliações e extensões de bócios multinodulares com base na vasculatura da tireoide inferior. Eles expandem 
para baixo para dentro do mediastino anterior. O bócio mergulhante primário raro (aproximadamente 1%) surge como 
um tecido da tireoide aberrante dentro do mediastino anterior ou posterior; é baseado na vasculatura intratorácica e não 
irrigado pela artéria tireóidea inferior. 
 Todo bócio que ultrapassa o limite da clavícula, em direção ao tórax, é tido como mergulhante. 
 Pode deslocar a traqueia, dificultando a intubação e a respiração. Além de deslocar a jugular e a carótida. 
 
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 Com o aumento da tireoide, a fixação do músculo esternotireoídeo à traqueia limita a expansão craniana dos lobos, 
mas o crescimento adicional lateral, posterior e caudal pode fazer que a glândula se estenda para dentro do 
mediastino superior, comprimindo a traqueia e as veias na abertura torácica. 
 Bócio mergulhante = cirurgia. 
 
 Classificação: 
- SUBESTERNAL 
- PARCIAL 
- TOTAL 
 
NÓDULOS DE TIREOIDE 
Os nódulos tireoidianos são comuns e são detectados pela palpação em 6% das mulheres e em 2% dos homens. A 
moderna ultrassonografia de alta resolução identifica nódulos tireoidianos em até 50% de todos os adultos. Embora a 
maioria destes represente pequenos nódulos adenomatosos benignos ou cistos, 5% a 10% dos nódulos tireoidianos são 
malignos. É menos comum os nódulos tireoidianos constituírem problemas clínicos em virtude de serem 
hiperfuncionantes, por provocarem sintomas compressivos locais ou insatisfação estética. 
É comum que os nódulos tireoidianos sejam acidentalmente detectados em procedimentos de imagem, como a 
ultrassonografia carotídea e os TC e RM da coluna cervical. Os sintomas de compressão e da invasão de tecidos adjacentes 
sugerem que um nódulo possa ser maligno. Estes incluem dor na porção inferior do pescoço anterior, tosse ou dispneia 
decorrente da compressão traqueal, hemoptise devido à invasão da traqueia, disfonia provocada pelo encarceramento 
do nervo laríngeo recorrente e disfagia, ou odinofagia, decorrente da compressão esofagiana. 
Os nódulos tireoidianos raramente são decorrentes de metástases de outras neoplasias malignas primárias, incluindo 
os cânceres de rim, cólon e mama. 
O exame físico de um nódulo tireoidiano deve buscar definir o seu tamanho, consistência, textura da superfície, 
mobilidade e sensibilidade. A presença de doença maligna é sugerida pela fixação e pela adenopatia regional ipsilateral, 
ou paresia das cordas vocais. A multinodularidade da glândula pode indicar bócio nodular benigno, mas não é 
suficientemente tranquilizadora para dispensar os exames diagnósticos adicionais. 
 Normalmente são assintomáticos, a menos que sejam nódulos grandes. 
 Sequência a ser seguida na queixa de nódulo da tireóide: Anamnese e Exame físico  Exame de imagem ( definição 
do TIRADS + avaliação precisa do tamanho do nódulo)  Punção Aspirativa com Agulha Fina. 
 
TSH sérico: 
 De acordo com o TSH, os nódulos são divididos em quentes e rios. 
 Nódulos quentes  TSH baixo. 
 Nódulos frios  TSH normal ou alto. 
 
USG dos nódulos: 
A ultrassonografia fornece imagens que caracterizam o tamanho, simetria, textura, vascularização e anormalidades 
estruturais da glândula tireoide, incluindo nódulos sólidos, cistos simples e nódulos parcialmente císticos. Certas 
características dos nódulos (incluindo o seu número, ecogenicidade, regularidade capsular, vascularização e padrões de 
calcificação) alteram a probabilidade de malignidade, mas raramente confirmam ou excluem o câncer tireoidiano com 
certeza. As imagens das estruturas circundantes podem identificar uma linfadenopatia cervical não detectável no exame 
físico. 
A ultrassonografia cervical ajuda a confirmar se a massa está no interior da tireoide, define precisamente o seu 
tamanho, classifica em cística ou sólida e determina se nódulos adicionais estão presentes. A ultrassonografia 
 
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ocasionalmente revela outros achados suspeitos nos nódulos, como calcificações finas, irregularidade das margens 
nodulares e adenopatia cervical. 
Achados ecográficos no interior de um nódulo que são considerados suspeitos para malignidade incluem 
microcalcificações, hipervascularização, margens infiltrativas, ser hipoecoico comparado com o parênquima envolvente 
e ter um formato com comprimentosuperior à sua largura em corte transversa. 
 
Classificação dos nódulos pelos USG: 
 Cístico: Ao USG, há conteúdo líquido. Baixa probabilidade de ser maligno. 
 Sólido: Característica mais endurecida. Raro em criança, mas quando presente a chance de ser maligno é de 50%. 
 Misto: Transição entre cístico e sólido. 
 
 TIRADS: A partir do USG com doppler, avaliar se a vascularização do nódulo é central ou periférica; sendo a 
central com maior probabilidade de malignidade. 
TIRADS I: Totalmente periférico. Punção. 
TIRADS II: Tendendo a central. Punção. 
TIRADS III: Tendendo a central. Punção. 
TIRADS IV: Central. Punção. 
TIRADS V: Totalmente central, altamente preditivo de câncer. Opera. 
 
 
Punção Aspirativa com Agulha Fina: 
A aspiração por agulha fina constitui o exame mais preciso para excluir ou confirmar a doença maligna em pacientes 
que apresentam um nódulo e um nível normal de TSH. A maior parte dos nódulos sólidos e cistos complexos maiores que 
1,0 a 1,5 cm de diâmetro deveria ter uma amostra coletada. 
 PAAF guiada por ultrassom. 
 Não se punciona nódulos pequenos (<0,6 cm), uma vez que a chance do resultado falso negativo é maior. 
 A punção de nódulo muito grande não é muito assertiva. 
 
 Bethesda é a classificação a partir da PAAF (anatomopatológica): 
Bethesda I: Inconclusivo. Material celular insuficiente = repetir a punção. 
Bethesda II: Benigno. Realizar segmento clínico. 
Bethesda III: 15-25% de chance de ser maligno. 
Bethesda IV: 25-40% de chance de ser maligno. 
 
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Bethesda V: 90% de chance de ser maligno. 
Bethesda VI: 95% de chance de ser maligno. 
 
 
 
 
CÂNCER DE TIREOIDE 
1) Carcinomas bem diferenciados da tireoide (melhor prognóstico) 
Uma predisposição especial para o câncer de tireoide é sugerida por uma história pessoal de irradiação terapêutica 
do pescoço na infância. A história familiar pode ser informativa se os genitores apresentaram cânceres medulares ou 
papilares de tireoide, que são familiais em 50% e 10% dos casos, respectivamente. 
 Fatores de risco: 
- Exposição a radiação 9%. 
- 91% sem fatores de risco. 
 
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- Grande influência de fatores genéticos: proto-oncogens RET TRH e supressores TP53. 
- Câncer em pacientes jovens têm melhor prognóstico. 
 
 Características histológicas: 
a) PAPILÍFERO (80-85%): É a neoplasia maligna mais comum da tireóide, apresenta excelente prognóstico 
(principalmente em pacientes com menos de 40 anos, sem metástase a distância e tamanho inferior a 4 cm) e a é 
disseminação preferencialmente linfática. Tem importante associação com exposição a radiação. Apresenta-se como uma 
massa tireoidiana indolor. A justificativa para cirurgia bilateral é a presença de doença bilateral no câncer papilar de 
tireoide e um risco mais baixo de recidiva após a remoção bilateral da glândula. Muitas vezes, a cirurgia é seguida pela 
ablação com radioiodo do tecido tireoidiano remanescente. 
 
b) FOLICULAR (10-15 %) = Segundo tipo mais comum. Predomina na população mais velha (40 a 60 anos). Apresenta-
se como uma massa tireoidiana indolor. Forte associação com áreas carentes de iodo. Disseminação hematogênica e pode 
ter metástase ósseas. Tratamento deve ser por meio da tireoidectomia parcial ou tireoidectomia total. 
 
c) Um subtipo de carcinoma folicular, conhecido como carcinoma de CÉLULAS DE HURTLE consiste em células oxifílicas 
e tende a ocorrer em pacientes mais idosos, geralmente de 60 a 75 anos de idade. As células de Hürthle têm a sua 
aparência característica em virtude de um aumento do número de mitocôndrias causando uma aparência de um 
citoplasma alargado, granular e eosinófilo. Apresenta disseminação hematogênica e pior prognóstico. 
 
2) Carcinomas moderadamente diferenciados da tireoide 
MEDULAR: 
 Ocorre nas células parafoliculares ou células C. 
 Manifestações clínicas: massa palpável na tireóide e níveis elevados de calcitonina. 
 Esvaziamento profilático, pois metastatiza. 
 Para seu diagnóstico faz dosagem de calcitonina e acompanhamento. 
 A disseminação ocorre tanto por invasão local como também via hematogênica e linfática. 
 Tratamento: tireoidectomia total (pois é uma doença mais agressiva). 
 
3) Carcinomas indiferenciado da tireoide 
ANAPLÁSICO: 
O carcinoma anaplásico de tireoide é uma neoplasia maligna, histologicamente rara, indiferenciada e clinicamente 
agressiva que surge normalmente em mais velhos, um quarto dos quais apresenta evidências de um câncer tireoidiano 
de tipo diferenciado precedente. Os pacientes afetados apresentam uma massa de crescimento rápido no pescoço 
anterior ou lateral associada à dor, sensibilidade e sintomas compressivos, incluindo disfagia, disfonia e dispneia 
estridorosa. Uma biópsia de aspiração com agulha fina da massa geralmente obtém grandes células pleomórficas 
indiferenciadas, mas a biópsia cirúrgica aberta algumas vezes é exigida para confirmação do diagnóstico. 
A maioria dos casos é irressecável no momento da apresentação devido à invasão das estruturas cervicais. A cirurgia 
não é curativa e deve objetivar a garantia das vias respiratórias. 
 
 Altamente agressivo por seu pouco diferenciado. 
 Mais comum em idosos acima de 65 anos e normalmente já se apresenta com massa cervical comprometendo 
estruturas adjacentes. 
 Carcinoma de evolução muito ruim (poucos irão viver mais de 1 ano após o diagnóstico).