Intoxicações Exógenas

Prévia do material em texto

Intoxicações Exógenas
Na maioria das vezes, decorre de duas causas: tentativa de suicídio e abuso de substâncias (overdose). Normalmente, acontecem por VO e são de baixo risco (tratar mais os sintomas).
Chega o paciente em coma sem causa aparente → primeira coisa que tenho que pensar é qual a substância causadora (frequentemente, existe mais de uma) → observação
Abordagem Inicial
1) ABCD primário + sinais vitais:
· Vias aéreas: estão pérvias e/ou com corpo estranho?
· Respiração: padrão respiratório, frequência e adequação
· Circulação: checar pulso, enchimento capilar
Se não houver pulso central, eu começo a RCP.
Existe pulso central: avaliar glicemia capilar e necessidade de antídotos.
2) ABCD secundário:
· Vias aéreas: não há boa ventilação ou não é possível proteger vias aéreas, sem antídoto imediatamente → IOT
· Respiração: se for intubado, avaliar ventilação; se não, avaliar se ele está ventilando
· Circulação: avaliar necessidade de volume (hipotensão, bradicardia)
· D: diagnóstico diferencial → avaliar causa
Quadro Clínico
· Intoxicação com hiperatividade adrenérgica: anfetaminas, cocaína
· Síndrome anticolinérgica (taquicardia, boca seca): antidepressivos tricíclicos, anti-histamínicos
· Síndrome colinérgica: carbamatos (chumbinho, veneno pra rato)
· Alucinógenos ou achados dissociativos: LSD – alucinógenos 
· Intoxicação com hipoatividade: opioides (pupila muito miótica), álcool (pupila pouco miótica) 
· Intoxicação com acidose grave e persistente: acetona, ácido valpróico, metformina
· Intoxicação com asfixia: cianeto, CO
· Crises epiléticas: antidepressivos tricíclicos, BB, BCC, cocaína, organofosforados
· Intoxicação com bradicardia: amiodarona, BB, BCC
· Intoxicação com sangramento: warfarina
· Intoxicação sem efeito inicial no SNC: digitálicos, imunossupressores, IMAO
· Síndrome simpaticolítica (bradicardia, hipotensão): bloqueadores alfa e beta, BCC, clonidina
· Síndrome de abstinência: álcool etílico, benzodiazepínicos, cocaína, opioides
Exames Complementares
Na maioria dos casos, não é necessário. Pacientes que necessitam de exames complementares:
· Sintomáticos ou com comorbidades significativas
· Identidade da substância desconhecida
· Potencial significativo de toxicidade sistêmica: vai começar a ter lesão de outros órgãos
· Ingestão intencional (tentativa de suicídio): geralmente não vai dizer o que ingeriu
Exames Gerais: ECG, RX, bioquímica, hemograma 
Screening Toxicológico: substância desconhecida; múltiplas substâncias. Não se usa muito pois, na maioria das vezes, é diagnosticado pelo histórico + exame físico e geralmente, não tem antídoto, faz-se apenas o tratamento sintomático. 
Substâncias que podem ser dosadas, pois a sua dosagem sérica interfere na dose do medicamento que vai ser usado no tratamento (raro).
Hipóteses Diagnósticas:
· ECG alterado: 
· Antidepressivos tricíclicos
· Antiarrítmicos
· Beta-bloqueadores
· RX tórax: menos específica
· Complicações
· Aspiração
· Metais pesados
· Gasometria arterial: ânion-gap
· Aumentado: Avaliar lactato:
· Se aumentado, trata-se de uma acidose láctica, cujas causas são asfixiantes, metformina, cianeto, choque, propilenoglicol, insuficiência hepática (paracetamol)
· Se normal, avalia se tem cetose: 
· Sim: salicilato (GAP osmolar normal), acetona, isopropanolol, cetoacidose diabética, cetoacidose alcóolica (GAP osmolar aumentado >10) 
· Não: etilenoglicol, metanol 
· Diminuído: bromo, iodo e lítio*
Complicações 
· Emergências cardiovasculares
· Depressão do centro respiratório
· Emergências hipertensivas
· Hipotensão
· Rebaixamento do nível de consciência
· Parada cardiorrespiratória
· Hipoglicemia
· Convulsão
· Hipotermia e hipertermia
Por causa dessas complicações, muitas vezes vamos precisar tratar o paciente, ao invés de só observar.
Tratamento
Prevenção da absorção + Aumento da excreção
Prevenção da Absorção:
· Pele: retirar todas as roupas e remover todos os resíduos
· Olho: lavar com SF 0,9%
Aumentar a Excreção: é o principal
· Lavagem gástrica*
· Decúbito lateral esquerdo
· Passar sonda orogástrica de grosso calibre (18-20-22) – mandar deglutir para ir pro lugar certo
· Cabeça em nível levemente inferior ao corpo
· 100 a 250mL de SF + sonda aberta em posição inferior ao paciente (sonda em sifonagem – drena de forma gravitacional)
· Faz-se quando:
· Tempo de ingestão <1h (VO)
· Substância potencialmente tóxica ou desconhecida
· Contraindicações:
· Glasgow ≤ 8
· Ingestão de substâncias corrosivas, como ácidos ou bases (vai corroer a sonda)
· Ingestão de hidrocarbonetos
· Risco de hemorragia ou perfuração do TGI, inclusive cirurgia recente ou doenças pré-existentes
· Carvão ativado*
· 1g de carvão/kg de peso (25 a 100g)
· Diluir o carvão em água, catárticos (manitol ou sorbitol) ou SF 0,9%:
· 1g de carvão/ 8mL de solução
· Após 2h de ingestão, o carvão é ineficaz
· Contraindicações:
· Todas as 4 contraindicações da lavagem gástrica
· Ausência de ruídos gastrintestinais ou obstrução
· Substâncias que não são adsorvidas pelo carvão: álcool, metanol, etilenoglicol, cianeto, ferro, lítio e flúor
· Irrigação intestinal
· Diurese forçada e alcalinização da urina: HCO3, diuréticos
· Diálise 
Obs.: indução de vômito não é mais realizada!
Antídotos:
É mais específico. 
Monitorização:
· ECG
· RX tórax
· Coleta de exames: hemograma, coagulograma, bioquímica, gasometria
· Perfil toxicológico
· Acesso venoso peiférico calibroso: jelco 14
· Reavaliar 
Tratamento Específico
Paracetamol: uma das causas mais importantes de intoxicação e de insuficiência hepática nos EUA (crescendo no Brasil). Ingestão normalmente > 6g/dia
· Fase precoce: primeiras 2-4h
· Náuseas, vômitos, palidez, sudorese
· Fase tardia: 24-48h 
· Pode evoluir com necrose hepática, com dor no hipocôndrio D, distensão abdominal, vômitos, doença renal → está entrando em insuficiência hepática aguda
· ↑ tempo de protrombina
· ↑ ALT
· ↑ AST
· ↑ bilirrubinas
· Tratamento: 
· Carvão ativado +
· N-acetilcisteína +
· Monitorar função hepática e renal
Ácidos e Álcalis (corrosivos):
· Ácidos: necrose por coagulação
· Álcalis: necrose por liquefação → maior chance de perfurar esôfago e estômago
· NÃO se faz lavagem gástrica e nem carvão ativado, pois são substâncias corrosivas
· Cicatrização → Retração → Estenose
· Tratamento:
· Hidratação vigorosa
· Bloqueador de bomba H2: diminuir a liberação de ácidos no estômago
Anticolinérgicos:
Atropina, anti-histamínicos, antidepressivos tricíclicos, relaxantes musculares, neurolépticos.
Taquicardia, diminuição de peristalse, diminuição da salivação.
· Tratamento:
· Lavagem gástrica
· Carvão ativado: pode ser usado, nesse caso, até mais de 2h depois da ingestão (pela baixa motilidade do TGI)
· Fisostigmina: anticolinesterásico de escolha, para aumentar a ação da acetilcolina
Benzodiazepínicos:
· Longa ação: Diazepam, Flurazepam, Clonazepam
· Curta duração: Lorazepam, Flunitrazepam, Alprazolam
· Ultracurta duração (dura 4h): Midazolam
· Tratamento:
· Lavagem gástrica
· Carvão ativado
· Flumazenil: de forma lenta e gradual, pois pode diminuir o limiar convulsivo
· IOT se Glasgow ≤ 8 (benzodiazepínico rebaixa nível de consciência)
Organofosforados e Carbamatos:
· Organofosforados (muito utilizados em plantações): inibição IRREVERSÍVEL da acetilcolinesterase
· Carbamatos (chumbinho): inibição REVERSÍVEL da acetilcolinesterase
· ↑ Acetilcolina → receptores muscarínicos e nicotínicos. Síndrome colinérgica, com taquicardia, hipersalivação, miose
· Tratamento:
· Retirar todas as roupas +
· Lavagem gástrica +
· Carvão ativado +
· Antídotos: atropina ou pralidoxima
Monóxido de Carbono (CO):
Principalmente em pacientes que sobrevivem a incêndios. CO tem afinidade muito grande a hemoglobina e a mioglobina (O2 não consegue se ligar e chegar aos tecidos) → hipóxia tecidual, metabolismo anaeróbio, acidose lática, peroxidação lipídica, formação de radical livre → dispneia com SpO2 normal, mucosa e pele cor framboesa, acidose metabólica com aumento de ácido lático, inconsciência.
· Tratamento:
· Suporte ventilatório: IOT, máscara de O2...
· Suportehemodinâmico
Opioides:
· Coma (glasgow < 8), miose (quase puntiforme), depressão respiratória (↓ VC, ↓ FR e ↑ tempo de expiração)
· Usava-se muito com Meperidina e, apesar de ter diminuído seu uso, pelo seu potencial de adição alto (uso único pode causar vício), ainda encontra na prática. Intoxicação causada por essa droga cursa com convulsão e edema pulmonar
· Tratamento:
· Suporte ventilatório e hemodinâmico
· Naloxona: resposta imediata