Introdução à reumatologia

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INTRODUÇÃO À REUMATOLOGIA
LAYANE SILVA
A palavra reumatismo foi introduzida por Galeno no século
II depois de Cristo, provém da palavra rheos que significa
fluir pelo fluxo do humor do cérebro para as articulações.
Uma das doenças mais antigas relacionadas à reumatologia
é a gota, que consiste no depósito do ácido úrico nas
articulações, normalmente acomete pé, joelho e tornozelo.
manhã, a movimentação das articulações provoca dor e
consequentemente, há rigidez, posteriormente, durante o
dia, com a movimentação as células saem da articulação
melhorando os sintomas. Além disso, há sinais flogísticos,
que podem ser observados em algumas articulações como
mão, punho, cotovelo e ombro - não é possível observar em
articulações mais profundas como coluna e sacroilíaca.
DOR MECÂNICA: pior com o movimento ao longo do dia ou
à noite após algum movimento mais intenso e geralmente
não tem sinais inflamatórios - pode haver uma rigidez
matinal fugaz, mas que melhora rapidamente com a
movimentação das articulações. Isto ocorre por exemplo
em pacientes com artrose, que geralmente apresentam
uma rigidez muscular ao redor da articulação, visto que a
articulação não dói por si pela ausência de vascularização e
inervação, o que dói são as superfícies periarticulares.
REUMATOLOGIA
A reumatologia é a especialidade da medicina que estuda,
diagnostica e trata diversas doenças que afetam o sistema
musculoesquelético e tecido conjuntivo. Existem patologias
autoimunes (produção de autoanticorpos e alterações do
sistema imune, como lúpus e artrite reumatóide) e não
autoimunes (como fibromialgia e osteoartrose).
É uma especialidade que requer muito conhecimento de
Clínica Médica pois os diagnósticos podem ser mimetizados
por várias doenças (principalmente infecção e neoplasia,
como o linfoma por alterações hematológicas) - assim, é
essencial investigar diagnósticos diferenciais. Tem como
principais protótipos de doenças: lúpus eritematoso
sistêmico, artrite reumatóide, osteoartrose, fibromialgia e
gota, porém conta com mais de 120 doenças diferentes.
Importante! Não existe diagnóstico de REUMATISMO, é um
termo genérico para doenças reumatológicas/reumáticas.
ANAMNESE
A anamnese e exame físico são fundamentais para auxílio
no diagnóstico, entre os dados deve-se destacar:
Idade
A idade é fundamental pois diversas doenças autoimunes
estão relacionadas com mulheres ou homens jovens. 
Profissão
A profissão pode estar associada a carregar peso excessivo
ou a posição durante o trabalho (excesso de tempo
sentado) que pode ter relação com lesões, principalmente
tendinite, bursite, lombalgia e hérnia discal. 
Procedência e etnia
A procedência é importante visto que em algumas regiões
podem ter doenças endêmicas, bem como a chikungunya.
Queixa principal
Na história, ao explorar a queixa principal, lembrar das
características da dor a partir do decálogo da dor
(localização, intensidade, irradiação, duração, evolução,
relação com funções orgânicas, agravantes, manifestações
concomitantes, caráter e atenuantes).
DOR INFLAMATÓRIA: caráter mais diurno (normalmente
matinal, a dor inicia ao acordar) e está associada com
rigidez matinal prolongada (> 1 hora), piora com repouso e
melhora com movimentação. Isto porque à noite é o
período de maior repouso, e no quadro autoimune há
produção de autoanticorpos, que à noite migram para as
articulações que estão paradas, junto com neutrófilos e
macrófagos. Sabe-se que o líquido sinovial é uma fina
lâmina líquida, que ficará cheia de células, assim, pela
História familiar
Importante questionar pois doenças autoimunes tem forte
relação genética (marcadores genéticos), assim deve-se
avaliar se há alguém na família ou o próprio paciente com
doença autoimune, como tireoidite de Hashimoto que
aumenta a chance do paciente ter lúpus.
Hábitos de vida
Inclui alimentação, tabagismo e etilismo, não só em relação
a fator de risco para doenças reumatológicas, mas também
em relação ao tratamento - visto que são usadas muitas
medicações que são hepatotóxicas.
Antecedentes
Investigar se o paciente possui alguma doença autoimune e
histórico gestacional (relação de aborto com SAF). Existem
fatores que o paciente não costuma referir por isso devem
ser perguntados ativamente, como fotossensibilidade e
fenômeno de Raynaud (mão roxa no frio).
EXAME FÍSICO
Ademais, no exame físico é essencial realizar: 
Inspeção estática e dinâmica
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Deve-se observar o paciente como um todo, como ele
caminha, como ele senta na maca, ou seja, analisar a
mobilidade do paciente.
Ela é composta por células dendríticas (principais),
macrófagos, neutrófilo, células NK (natural killer) e sistema
complemento, que se ativam para deter o invasor, isso
acontece por meio de vários receptores, entre eles os
receptores toll like (local de atuação da hidroxicloroquina
para realizar imunomodulação).
IMUNOLOGIA
A principal função do sistema imune é prevenir e erradicar
infecções, e a junção das suas células e moléculas é
chamado de sistema imunológico - cujas citocinas e
mediadores são utilizados em tratamentos na reumatologia
e imunologia. Como exemplo, existem medicações que são
Anti TNF-a, visto que o TNF-a é um mediador importante da
maioria dos processos inflamatórios.
Palpação
Buscar palpar sinais inflamatórios que, na reumatologia, é
chamada de sinovite, que é a inflamação das sinóvias em
algumas articulações, sendo palpável nas mais superficiais.
Ativação do sistema imune
Inicialmente, no minuto zero (0) ocorre a ativação da
imunidade inata, que é inespecífica (não possui
especificidade contra um patógeno), ou seja, ela vai atacar
qualquer organismo que esteja invadindo.
Imunidade inata
Resposta inespecífica
Rápida
Fagocitose como principal mecanismo
Após 12 horas, há a apresentação do antígeno, ou seja, o
sistema imune inato é responsável por identificar o
patógeno, pegar uma porção do patógeno e apresentar ao
linfócito T. Este irá processar a informação e ativar linfócito
B, que, por fim, vai produzir os anticorpos. Além disso, pode
haver ativação direta dos linfócitos B, caso haja linfócitos B
de memória, que são adquiridos em indivíduos que já
tiveram a infecção ou que já foram vacinados, o que torna a
resposta muito mais rápida.
No início da produção de linfócitos B, observa-se a
produção do anticorpo do tipo IgM, este é o primeiro tipo
de imunoglobulina que é produzido pelos anticorpos,
normalmente produzido após 5-7 dias, e, depois de 10-14
dias, há produção de IgG.
Testes específicos
Os testes específicos são voltados para tentar fazer a
principal diferenciação entre dor articular inflamatória e
mecânica, e dependem do tipo de acometimento.
Além de defender contra infecções, o sistema imunológico
atua contra tumores, ou seja, células neoplásicas iniciais.
Ademais, as respostas imunológicas anormais podem levar
a várias doenças inflamatórias e grande morbidade e
mortalidade, tais como doenças autoimunes e
autoinflamatórias e sepse - além de atuar no processo de
transplante de órgãos.
As células dendríticas são as principais células
apresentadoras de antígenos, é composta por vários
receptores que vão se ligar ao patógeno invasor com
diferentes características. Entre eles: os receptores mono
like normalmente se ligam a vírus e receptores de manose
se ligam ao polissacarídeos das bactérias - a partir deles, há
possibilidade de apresentar o antígeno para o linfócito T.
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Portanto, na sorologia, se houver IgM significa que a
infecção está ativa, e se IgG significa que o indivíduo já teve
a infecção, foi vacinado ou já teve contato com aquele
patógeno. No final, são produzidas as células de memória
sobreviventes, que são os linfócitos B que irão permanecer
com receptores “prontos” para caso aquele antígeno
retorne, eles tenham uma resposta mais rápida.
Imunidade adaptativa
Resposta altamente específica
Dependente de linfócitos T e B
Produção de anticorpos
Observa-se que no anticorpo há uma cadeia imutável na
parte inferior e uma cadeia mutável na parte superior, que
será a parterelacionada com o antígeno.
CÉLULAS DO SISTEMA IMUNE
CÉLULAS APRESENTADORAS DE ANTÍGENO
Antígenos intracelulares (vírus)
Antígenos extracelulares (bactérias)
Alguns antígenos podem estimular diretamente a resposta
imunitária, mas em geral as células T da resposta da
imunidade adquirida requerem células apresentadoras de
antígenos (CAAs) apresentem peptídeos dos antígenos no
interior das moléculas do complexo MHC.
Estes podem ser processados e apresentados às células T
CD8 citotóxicas por qualquer célula nucleada do
organismo, pois todas expressam moléculas MHC classe I.
Estes precisam ser processados em peptídeos e formar
complexos com as moléculas de superfície do MHC de
classe II nas células apresentadoras de antígenos para
serem reconhecidos pelos linfócitos T CD4 (Th) auxiliares.
Células dendríticas
Células dendríticas foliculares
Presentes nos linfonodos, em tecidos e na pele (células de
Langerhans), onde capturam o antígeno e deslocando-se
até os linfonodos, onde podem ativar linfócitos T.
Não expressam moléculas do MHC da classe II e não
apresentam antígeno para as células Th, não são fagocíticas,
e tem receptores para região Fc da immunoglobulina (Ig) G
e para complemento, o que as torna aptas a se ligarem a
imunocomplexos e apresentá-los às células B nos centros
germinativos dos linfonodos secundários.
Monócitos
Precursores dos macrófagos teciduais, migram para os
tecidos, e em cerca de 8 horas, diferenciam-se em
macrófagos em decorrência da ação do M-CSF. Nos locais
de infecção, as células T ativadas secretam citocinas, as
quais induzem a produção do fator inibidor de migração de
macrófagos, prevenindo a saída dessas células do local. 
Macrófagos
São ativados por citocinas e componentes microbianos,
agem destruindo os microrganismos intracelulares e
secretando IL-10 e fator de necrose tumoral (FNT) alfa - tem
diferentes subtipos que atuam na amplificação ou
limitação da resposta inflamatória.
LINFÓCITOS
Células B (que maturam na medula óssea)
Células T (que maturam no timo)
Podem ser diferenciados pelos receptores de superfície
específicos do antígeno e por outras moléculas de
superfície celular denominadas conglomerados de
diferenciação (CD). Estas atuam na adesão celular,
sinalização celular, como receptores para a região Fc das
imunoglobulinas, como receptores para os componentes
do sistema complemento e outros.
Células B
Resposta imunitária primária
Resposta imunitária secundária (anamnésica ou
impulsionadora)
5-15% dos linfócitos no sangue, também estão presentes na
médula óssea, baço, nos linfonodos e tecidos linfoides
associados à mucosa. Podem apresentar antígenos para
células T e liberar citocinas, e tem como função transformar
em plasmócitos, que produzem e secretam anticorpos.
É o primeiro encontro das células naive maduras com o
antígeno que faz com que elas se transformem em
linfoblastos, sofram proliferação clonal e se diferenciem em
células de memória.
Ocorre quando as células B e Th de memória são reexpostas
ao antígeno, estas se proliferam rapidamente e se
diferenciam em plasmócitos maduros, produzindo e
secretando imediatamente muitos anticorpos.
Células T
Helper
Reguladora (supressora)
Citotóxica
Essas células derivam da célula-tronco hematopoiética e
migram para o timo, onde se diferenciam em:
Eles reagem ao autoantígeno apresentado por moléculas
MHC e são eliminadas por apoptose.
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Células Th1
Linfócitos Th2
Células Th17
Promovem a imunidade mediada por células via células T
citotóxicas e macrófagos e, portanto, estão
particularmente envolvidas na defesa contra patógenos
intracelulares, também podem promover a produção de
algumas classe de anticorpos.
São adeptos à promoção da produção de anticorpos por
linfócitos B (imunidade humoral) e estão envolvidos no
direcionamento de respostas cujo alvo são agentes
patogênicos extracelulares.
Promovem a inflamação nos tecidos.
DOENÇAS AUTOIMUNES
Classe I: HLA-A, B e C
Classe II: HLA-DR, DQ
Classe III: C4A, C4B, C2, Fator B, LTB, TNFa
AR: HLA-DR4
LES: HLA DR2 e 3
SSJ: HLA-DQA1
Sabe-se que as doenças autoimunes tem componente
genético importante, presente na maioria dos pacientes
(não há uma doença em que 100% dos pacientes possuem
um mesmo gene).
Muitos estudos estão associados ao HLA, que é o antígeno
leucocitário humano, situa-se no braço curto do
cromossomo 6, corresponde a uma porção importante do
genoma (0,1%), e é responsável pela apresentação do
antígeno para o linfócito B. Assim, a expressão desse gene
irá atuar no receptor que vai fazer a ativação do linfócito T,
para isso eles estão distribuídos em 3 regiões distintas
denominadas:
Normalmente, os genes patológicos estão nas classes I e II,
assim, quanto às doenças observa-se que:
principal, proteína catiônica eosinofílica e várias enzimas.
Além disso, são grande fonte de mediadores inflamatórios.
Células T reguladoras (Treg)
Medeiam a supressão das respostas imunitárias e
normalmente expressam o fato de transcrição Foxp3,
compreendem os linfócitos T CD4 ou CD8 que se
desenvolvem no interior do timo (Treg natural) ou a partir
de linfócitos T convencionais após o encontro com o
antígeno na periferia (Treg induzido). Secretam citocinas,
como fator de crescimento transformador (TGF)-beta e
interleucina (IL)-10, que têm propriedades
imunossupressoras, ou suprimem a resposta imune por
mecanismos que requerem contato de uma célula com a
outra e envolvem moléculas de superfície celular.
Células Tc
Apresentam o marcador CD8, mas podem ser CD4, são
essenciais para a eliminação de patógenos intracelulares -
também possuem um papel importante na rejeição de
transplantes de órgãos. 
Células T natural killer (NKT)
Subgrupo diferenciado de células T, que quando ativadas
secretam IL-4 e interferon gama e podem ajudar a regular a
resposta imune. 
MASTÓCITOS
Estão nos tecidos e são funcionalmente semelhantes aos
basófilos que circulam no sangue, atuam na produção de
respostas inflamatórias agudas.
CÉLULAS NATURAL KILLER (NK)
São células linfoides inatas, representam 5-15% das células
mononucleares, induzem a apoptose das células infectadas
ou com várias outras anomalias, podem secretar várias
citocinas, principalmente IFN gama. Assim, podem
influenciar a imunidade adquirida, promovendo a
diferenciação das células T auxiliares do tipo 1 (Th1) e
inibindo células T auxiliares do tipo 2 (Th2).
LEUCÓCITOS POLIMORFONUCLEARES
Neutrófilos
Representam 40-70% dos leucócitos, é a primeira linha de
defesa contra a infecção, tem meia-vida de 2-3 dias, na
resposta inflamatória aguda são atraídas por fatores
quimiotáticos e alertadas pela expressão das moléculas de
adesão no endotélio dos vasos sanguíneos, deixam a
circulação sanguínea e penetram nos tecidos para fagocitar
e digerir patógenos.
Eosinófilos
Representam até 5% dos leucócitos, tem como alvo os
organismos grandes demais para serem engolidos; eles
matam secretando substâncias tóxicas, proteína básica
Basófilos
Representam < 5% dos leucócitos, têm receptores de alta
afinidade para IgE, que desencadeiam desgranulação
celular com liberação dos mediadores inflamatórios pré-
formados e produção de mediadores recém-formados.