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� 30 de março de 2019 NEUROANATOMIA N1 F I L O G Ê N E S E D O S I S T E M A NERVOSO: - Três propriedades do protoplasma são especialmente importantes: irritabilidade, condutibilidade e contratilidade. - A irritabilidade permite a uma célula detectar as modificações do meio ambiente. - Quando uma célula é sensível a um estímulo, ela reage a ele, dando origem de um impulso é conduzido através do protoplasma (condutibilidade) - Essa resposta ao est ímulo pode se manifestar por um encurtamento da célula (contratilidade). - Existem células nervosas unipolares, ou seja, com um só prolongamento denominado axônio. Na extremidade destas células nervosas loca l izadas na super f íc ie , desenvolveu-se uma formação especial denominada receptor. - O receptor transforma varios tipos de estímulos físicos ou químicos em impulsos nervosos, que podem então, ser transmitidos ao efetuador, músculo ou glândula. - Os elementos nervosos tendem a se agrupar em um SNC. - Os neurônios situados na superfície são especializados em receber estímulos e conduzir os impulsos ao SNC. • Para isto, são denominados neurônios sensitivos ou neurônios aferentes. - Os neurônios situados no gânglio e especializados na condução do impulso do SNC até o efetuador, no caso, o músculo, denominam-se neurônios motores ou efetentes. - São aferentes os neurônios, fibras ou feixe de fibras que traduzem impulsos para uma determinada área do SN, e eferentes os que levam impulsos desta área. • Portanto, aferente se refere ao que entra, e eferente ao que sai de uma determinada área do SN. - A conexão do neurônio sensitivo com o neurônio motor se faz através de uma sinapse localizada no gânglio. • Um neurônio aferente com seu receptor, um centro, no caso o gânglio, onde ocorre a sinapse, e um neurônio aferente que se liga ao efetuador, no caso os músculos. - Neu rôn ios de assoc i ação f azem a associação de um segmento com o outro. assim, o estímulo aplicado a um segmento dá origem a um impulso, que é conduzido pelo neurônio sensitivo ao centro (gânglio). O axônio deste neurônio faz sinapse com o neurônio de associação, localizado no gânglio cujo axônio estabelece sinapse com o neurônio motor do segmento vizinho. �1 PAULA R. C. PENTEADO � 30 de março de 2019 - Recapitulando: neurônio aferente (sensitivo)e neurônio eferente (motor). I. Neurônio aferente (ou sensitivo): - A pele envia estímulos sensoriais para o SNC. - É pseudounipolar. - Ao contrários dos axônios, que podem se regenerar, as lesões do corpo de um neurônio são irreversíveis. - Na extremidade dos neurônios sensitivos estão os receptores, capazes de transformar os vários tipos de estímulos físicos ou químicos em impulsos nervosos. II. Neurônio eferente (ou motor): - O SN envia estímulos para a contração. - É multipolar. - A função do neurônio eferente ou motor é conduzir o impulso nervoso do órgão efetuador (músculo ou glândula). - O impulso eferente determina uma contração ou uma secreção. - O corpo do neurônio eferente surgiu dentro do SNC. - Os neurônios eferentes que inervam os músculos lisos, músculos cardíacos ou glândulas têm seus corpos fora do SNC. - Os neurônios eferentes, que inervam músculos estriados esqueléticos, têm seu corpo sempre dentro do SNC e são os neurônios motores situados na parte anterior da medula espinal. III. Neurônios de associação: - O aumento de sinapses, aumentando a complexibilidade do SN permite a realização de padrões de comportamento cada vez mais elaborados. - Os neurônios de associação constituem a grande maioria dos neurônios existentes no SNC e recebem vários nomes: • Neurônios internunciais ou interneurônios. E M B R I O L O G I A , D I V I S Õ E S E ORGANIZAÇÃO DO SN: I. Desenvolvimento do SN: - É do ectoderma que se origina o SN. - O primeiro indício de formação do SN cons i s te em um espessamento do ectoderma, formando a placa neural por volta do 20º dia de gestação. - A n o t o c o r d a s e d e g e n e r a q u a s e completamente, persistindo uma pequena parte que forma o núcleo pulposo das vértebras. - A placa neural adquire um sulco longitudinal denominado sulco neural, que se aprofunda para formar a goteira neural. - Os lábios da goteira neural se fundem para formar o tubo neural. �2 PAULA R. C. PENTEADO � 30 de março de 2019 - No ponto em que este ectoderma encontra os lábios da goteira neural, desenvolve-se a cista neural. - O tubo neural dá origem a elementos do SNC. - Ao passo que a cista dá origem a elementos do SNP. - As cristas neurais se dividem, dando origem a diversos fragmentos que vão formar os gânglios espinhais. • Neles se diferenciam os neurônios sensitivos, pseudounipolares, cujos prolongamentos centrais se ligam ao tubo neural, enquanto os prolongamentos periféricos se ligam aos dermátomos dos somitos. • Os elementos derivados da crista neural são os seguintes: gânglios sensitivos, gânglios do SNA, medula da glândula suprarrenal, melanócitos, células de Schwann, anfócitos, odontoblastos, dura- máter e aracnóide. - O fechamento da goteira neural dá origem ao tubo neural. • O calibre do tubo neural não é uniforme. • A parte cranial dá origem ao encéfalo do adulto e constitui o encéfalo primitivo ou arquencéfalo. • A parte caudal dá origem à medula do adulto e constitui a medula primitiva do embrião. • N o a r q u e n c é f a l o d i s t i n g u e m - s e p r o s e n c é f a l o , m e s e n c é f a l o e rombencéfalo. - O p ro s e n c é f a l o d á o r i g e m a o telencéfalo e diencéfalo. - O rombencé fa lo dá o r i gem ao mesencéfalo e o miencéfalo. - Do telencéfalo se evaginação duas p o r ç õ e s l a t e r a i s , a s v e s í c u l a s telencefálicas laterais. Esses vesículas c rescem mui to para fo rmar os hemisférios cerebrais e escondem quase completamente a parte mediana e o diencéfalo. - As cavidades do tubo neural são revestidas por epêndima e contem o líquido cérebro- espinhal, ou líquor. - A proliferação neuronal se intensifica após a formação do tubo neural. • As células precursoras do neurônio passam a se dividir de forma assimétrica, formando outra célula precursora e um neurônio jovem que inicia o processo de m ig ração da reg i ão p ro l i f e r a t i va periventricular para a região mais externa, para formar o córtex cerebral e suas camadas. • Os neurôn ios migram ader idos a prolongamentos da glia radial, como se estes fossem trilhos longos dos quais deslizam os neurônios migrantes. - Após a migração, os neurônios jovens irão adquirir as características morfológicas e bioquímicas próprias da função que irão exercer. Ao chegar próximo à região alvo, a extremidade do axônio ramifica-se e começa a sinaptogênese. - A morte neuronal programada, é regulada pela quantidade de tecido-alvo presente. • O tecido-alvo produz uma série de fatores neurotróficos que são captados pelos neurônios. Eles bloqueiam um processo ativo de morte celular por apoptose. • Ocorre a eliminação de sinapses não utilizadas ou produzidas em excesso. Em c a s o d e l e s ã o , n e u r ô n i o s q u e normalmente morreriam podem ser utilizados para recuperá-las. • Portanto, essa reserva neuronal determina a plasticidade neuronal, existente em crianças, e que vai diminuindo com a idade. �3 PAULA R. C. PENTEADO � 30 de março de 2019 • É em razão da plasticidade que, quanto mais nova a criança, melhor o prognóstico em termos de recuperação de lesões. É também por isso que crianças tem a maior facilidade de aprendizado. • O cérebro continua crescendo ate o inicio da puberdade. Não se deve ao aumento do número de neurônios e sim ao aumento do numero de sinapses. A partir dai, começa um processo de eliminação das sinapses desnecessárias e não utilizadas. - A mielinização é considerada o final da maturaçãodo sistema nervoso. • A ultima região a concluir este processo é o córtex da região anterior do lobo frontal do cérebro, responsável pelas funções psíquicas. - O período fetal é importante para a formação de desenvolvimento do SNC. Fatores externos como substancias teratogênicas, irradiação, medicamentos, álcool, drogas e in fecções congên i tas podem afetar d i re tamente as d iversas e tapas de desenvolvimento. • Quando ocorrem no primeiro trimestre de gestação podem afetar a proliferação neuronal, resultando na redução do número de neurônios e microcefalia. • No segundo ou terceiro trimestres podem interferir na fase de organização neuronal, redução do numero de sinapses e ocas iona r quadros de a t raso no desenvolvimento neuropsicomotor e retardo mental. • A desnutrição materna ou nos primeiros anos de vida da criança podem interferir de maneira direta no processo de mielinizacão. • Falhas no fechamento da porção posterior ocasionam mal-formações, tais como espinhas bífidas e as mielomeningoceles. - Na espinha bífida, a meninge, dura- máter e medula são normais, a porção jornal da vértebra, no entanto, não está fechada. II. Divisões do sistema nervoso: - Sistema nervoso central: é aquele que se localiza dentro do esqueleto axial. - Sistema nervoso periférico: é aquele que se encontra fora do esqueleto axial. - Encéfalo: é a parte do SNC situada dentro do crânio. - Medula espinal: se localiza dentro do canal verterbral. O encéfalo e a medula espinal constituem do SNC. No entanto, temos o cérebro, cerebelo e tronco encefálico. A ponte separa o bulbo do mesencéfalo. - Nervos: sãos cordões esbranquiçados que unem o SNC aos órgãos periféricos. Se a união se faz com o encéfalo, os nervos são cranianos, se faz com a medula, são espinhais. �4 PAULA R. C. PENTEADO S i s t e m a n e r v o s o central S i s t e m a n e r v o s o periférico Encéfalo Medu la espinal Cérebro Cerebelo T r o n c o encefálico Mesencéfalo Ponte Bulbo Nervos Gânglios Terminações nervosas Espinhais Cranianos � 30 de março de 2019 • Em relação a nervos e raízes nervosas, existem dilatações constituídas sobretudo de corpos de neurônios, que são os gânglios. - Existem gânglios sensitivos e gânglios motores viscerais. • Na extremidade das fibras que constituem os nervos situam-se terminações nervosas que são de dois tipos: sensitivas e motoras. A. Divisões do SN com base em critérios funcionais: - Pode dividir o SN da vida de relação ou somático, e SN da viva vegetativa ou visceral. - O SN da vida de relação é aquele que relaciona o organismos com o meio ambiente. Apresenta um componente aferente e outro eferente. • O componente aferente conduz impulsos originados em receptores periféricos, informando-os sobre o que se passa no meio ambiente. • O componente eferente leva aos músculos estr iados o comando dos centros nervosos, resultando em movimentos voluntários. - O SN visceral é aquele que se relaciona com a inervação e controle das estruturas viscerais. • O componente aferente conduz impulsos originados em receptores das vísceras ao SNC. • O componente eferente leva os impulsos originados no centros nervosos até as vísceras. • O componente eferente do SN visceral é denominado SNA e pode ser subdivididos em simpático e parassimpático. B. D i v i s ã o d o S N c o m b a s e n a segmentação: - Pode-se dividir o SN em segmentar e suprassegmentar. - Pertence ao SN segmentar todo o SNP, como medula espinhal e tronco encefálico. • Nos órgãos do SN segmentar não há córtex, e a substancia cinzenta pode localizar-se dentro da branca. - Pertence ao SN suprassegmentar o cérebro e o cerebelo. • Nos órgãos do SN suprassegmentar existe córtex, ou seja, uma camada fina de substancia cinzenta situada fora da substancia branca. - A s c o m u n i c a ç õ e s e n t r e o S N suprassegmentar e os órgãos periféricos, receptores e efetuadores se faz através do SN segmentar - Com base nesta divisão acima, pode-se c l a s s i fi c a r o s a r c o s r e fl e x o s e m suprassegmentares, quando o componente aferente se l iga ao eferente no SN suprassegmentar, e segmentares, quando isto ocorre no SN segmentar. C. Organização geral do SN: - Os neurônios sensitivos, cujos corpos estão nos gânglios sensitivos, conduzem à medula ou ao tronco encefálico impulsos nervosos originados em receptores situados na superfície ou no interior. Gânglios: são conjuntos de corpos celulares no SNP. Os gânglios sensitivos estão localizados na raiz posterior da medula espinhal. - Os prolongamentos centra is desses neurônios ligam-se diretamente ou por meio de neurônios de associação, aos neurônios motores, os quais levam impulsos a músculos ou a glândulas. TECIDO NERVOSO: �5 PAULA R. C. PENTEADO � 30 de março de 2019 - Compreende basicamente dois t ipos celulares: os neurônios e as células gliais ou neuróglia. - O neurônio é sua unidade funcional, com a função de receber, processar e enviar informações. - A neuróglia compreende células que ocupam os espações entre os neurônios, com funções de sustentação, revestimento ou isolamento, modulação da atividade neuronal e de defesa. - Os neurônios não se dividem, ou seja, não são produzidos novos neurônios. • Entretanto, no bulbo olfatório e o h ipocampo, neurôn ios novos são formados em grande número diariamente. I. Neurônios: - São células altamente excitáveis, que se comunicam entre si ou com células efetuadoras. Elas modiviam o potencial de membrana. - A maior parte dos neurônios possui três re g i õ e s re s p o n s á v e i s p o r f u n ç õ e s especializadas: corpo celular, dendritos e axônio. A. Corpo celular: - O citoplasma do corpo celular recebe o nome de pericário. - No pericário, salientam-se as organelas envolvidas na síntese de proteínas. - O corpo celular é o centro metabólico do neurônio, responsável pela síntese de todas as proteínas neuronais, bem como pela maioria dos processos de degradação e renovação de constituintes celulares, inclusive de membranas. - A forma e o tamanho do corpo celular são extremamente variáveis, conforme o tipo de neurônio. - O corpo celular partem os prolongamentos (dendrito e axônio). - É o local de recepção estímulos, através de contatos sinápticos. B. Dendritos: - Geralmente são curtos, ramificam-se profusamente, originando denários de menor diâmetro. - São especializados em receber estímulos, traduzindo-os em alterações do potencial de repouso de membrana que se prolongam em direção ao corpo do neurônio e deste em direção ao cone de implantação do axônio. - O ambiente pode modificar sinapses no SNC, demonstrando sua plasticidade, que pode estar relacionada à memória e aprendizagem. C. Axônio: - É um prolongamento longo e fino que se origina do corpo ou de um dendrito principal, em região denominada cone de implantação. - Apresenta comprimento variável de alguns milímetros a mais de um metro. - Os axônios, após emitir número variável de colaterais, geralmente sofrem arborização terminal. - Através dessa porção terminal, estabelecem conexões com outros neurônios ou com células efetuadoras, músculos e glândulas. - A l g u n s n e u r ô n i o s , e n t r e t a n t o , s e e s p e c i a l i z a m e m s e c r e ç ã o . S ã o denominados neurossecretores e ocorrem na região do cérebro denominada hipotálamo. D. Classificação dos neurônios quanto a seus prolongamentos: - N o s n e u r ô n i o s b i p o l a r e s , d o i s prolongamentos deixam o corpo celular, um dendrito e um axônio. - Nos neurônios pseudounipolares, cujos corpos celulares se localizam nos gânglios sensitivos, apenas um prolongamento deixa o corpo celular, logo dividindo-se, à maneira de um T, em dois ramos, um periférico e �6 PAULA R. C. PENTEADO� 30 de março de 2019 outro central. O primeiro dirige-se à periferia, onde forma a terminação nervosa sensitiva; o segundo dirige-se ao SNC, onde estabelece contato com outros neurônios. • A zona de gatilho situa-se perto da terminação nervosa sensitiva. Essa terminação recebe estímulos, originando potenciais graduáveis que, ao alcançar a zona de gatilho, provocam aparecimento de potencial de ação. II. Neuróglia: - Os neurônios relacionam-se com as células coletivamente denominadas neuróglia ou glia. - As células da glia são capazes de se multiplicar por mitose, mesmo em adultos. A. Neuróglia do SNC: - A g l i a c o m p r e e n d e : a s t r ó c i t o s , oligodendrócitos, microgliócitos e células ependimárias. - Os astrócitos e oligodendrócitos são coletivamente denominados como macróglia. 1. Astrócitos: - Possuem forma semelhante a de estrela. - São abundantes. - Há dois tipos: astrócitos protoplasmáticos localizados na substância cinzenta e as t róc i tos fibrosos encont rados na substancia branca. - Ambos, por meio de expansões conhecidas como pós vasculares, apoiam-se em capilares sanguíneos. - Tem função de sustentação e isolamento de neurônios. - São importantes para a função neuronal, uma vez que participam do controle dos níveis de potássio extraneuronal, ajudando na manutenção de sua baixa concentração extracelular. Também contribuem para a recaptação de neurotransmissores. - Continuem o sítio de armazenagem de glicogênio no SNC. - Nos casos de lesão do tecido os astrócitos ativados aumentam a mitose e ocupam áreas lesadas à maneira de cicatriz. - Eles secretam fatores neurotróficos essenc ia i s pa ra a sob rev i vênc ia e manutenção de neurônios. 2. Oligodendrócitos: - Distinguem-se em dois tipos: oligodendrócito satélite situados ao pericário e dendritos, e oligodendrócito fascicular, encontrado junto às fibras nervosas. - Os fasciculadas são responsáveis pela formação da bainha de mielinha em axônios do SNC. 3. Microgliócitos: - São encontrados tanto na substancia branca como na cinzenta e apresentam funções fagocíticas. - Aumentam em caso de injúria e inflamação, sobretudo por novo aporte de monócitos, vindos pela corrente sanguínea. - Micróglios ativados poem migrar para locais de lesão e proliferar. - Apresentam antígenos e tem papel central na resposta imune do SNC. - Interagem com leucócitos que, em condições de quebra da barreia hematoencefálica, invadem o tecido nervoso. 4. Células ependimárias: - São remanescentes do neuroepitél io embrionário. - Forram as paredes dos ventrículos cerebrais. - Nos ventrículos cerebrais, um tipo de célula ependimária modificada recobre tufos de tecido conjuntivo, constituindo os plexos corióideos, responsáveis pela formação do líquido cérebro-espinhal. �7 PAULA R. C. PENTEADO � 30 de março de 2019 B. Neuróglia do SNP: - A neuróglia periférica compreende as células satélites e as células de Schwann. - As células satélites envolvem pericários dos neurônios, dos gânglios sensitivos e do SNA. - As células de Schwann circundam os axônios, formando seus envoltórios, a bainha de mielina e neurilema. - Em casos de injúria de nervos, as células de Schwann desempenham importante papel na regeneração das fibras nervosas, fornecendo substrato que permite o apoio e o crescimento dos axônios em regeneração. C. Fibras nervosas: - Compreende um axôn io e , quando presentes, seus envoltórios de origem glial. - Quando envolvidos por bainha de mielina, os axônios são denominados fibras nervosas mielínicas. - Na ausencia de mielina, são denominadas fibras nervosas amielínicas. - A bainha de mielina é formada pelas células d e S c h w a n n , n o p e r i f é r i c o , e p o r oligodendrócitos no central. - No SNP periférico as fibras nervosas de agrupam em feixes, formando os nervos. 1. Fibras nervosas mielínicas: - Cada axônio é circundado por células de Schwann, que se colocam em intervalos ao longo de seu comprimento. - Essas células formam duas bainhas, a de mielina e a de neurilema. - Essas bainhas interrompem-se em intervalos mais ou menos regulares. As interrupções são chamadas de nódulos de Ranvier. - A condução do impulso nervoso é, portanto, saltatória, ou seja, potenciais de ação só ocorrem nos nódulos de Ranvier e saltam em direção ao nódulo mais distal, o que confere maior velocidade ao impulso nervoso. Isso é possível em razão do caráter isolante da bainha de mielina, que permite à corrente elétrica, provocada por cada potencial de ação, percorrer todo o internódulo sem extinguir-se. 2. Fibras nervosas amielínicas: - Conduzem o impulso nervoso mais lentamente. D. Nervos: - Logo após sair do tronco encefálico, da medula espinhal ou de gânglios sensitivos, as fibras nervosas motoras e sensitivas reúnem-se em feixes que se associam a estruturas conjuntivas, constituindo nervos espinhais e cranianos. - Os grandes nervos são mie l ín icos . Apresentam um envoltór io chamado epineuro. Em seu interior, colocam-se as fibras nervosas organizadas em fascículos. Cada fascículo é delimitado pelo perineuro. Dentro de cada fascículo formam o endoneuro. - Na media em que o nervo se distancia de sua origem, os fascículos o abandonam para entrar nos órgãos a serem inervados. - Os capilares sanguíneos encontrados no endoneuro são capazes de selecionar as moléculas que encontram em contato com as fibras nervosas. Assim, tem-se uma barreira hematoneural. NERVOS EM GERAL: - Nervos são cordões esbranquiçados constituídos por feixes de fibras nervosas, reforçadas por tecido conjuntivo, que unem o SNC aos órgãos periféricos. - Podem ser espinhais ou cranianos. - A função dos nervos é conduzir, através de suas fibras, impulsos nervosos do SNC para a periferia e da periferia para o SNC. �8 PAULA R. C. PENTEADO � 30 de março de 2019 - São três as bainhas conjuntivas que entram na constituição de um nervo: epineuro, perineuro e endoneuro. - Os nervos são quase totalmente desprovidos de sensibilidade. - Se um nervo é estimulado, a sensação geralmente dolorosa é sentida não no ponto estimulado, mas no território sensitivo que ele inerva. • Quando um membro é amputado, os cotos nervosos irritados podem originar impulsos nervosos que são interpretados pelo cérebro como se fossem originados no membro retirado, resultando na chamada dor fantasma. - Os nervos podem bifurcar ou anastomosar. - O origem real correspondente ao local onde estão localizados os corpos dos neurônios, como a coluna anterior da medula, os núcleos dos nervos cranianos ou os gânglios sensitivos. - A origem aparente corresponde ao ponto de emergência ou entrada do nervos na superfície do SNC. I. Terminações nervosas: - As fibras nervosas dos nervos modificam-se, dando origem formações complexas, as terminações nervosas. - As terminações nervosas podem ser de dois tipos: sensitivas (aferentes) ou motoras (eferentes). - As te rminações sens i t i vas , quando estimuladas por uma forma adequada de energia (mecânica, calor, luz), dão origem a impulsos nervosos que seguem pela fibra em direção ao corpo neuronal. - As terminações nervosas motoras existem na porcão terminal das fibras eferentes e são os elementos pré-sinápticos das sinapses neuroefetuadoras, ou seja, inervam músculos ou glândulas. - O termo receptor sensorial refere-se à estrutura neuronal ou epitelial capaz de transformar estímulos físicos ou químicos em atividade bioelétrica. - As terminações nervosas motoras ou junções neuroefetuadoras são menos variadas que as sensit ivas. Podem ser somáticas ou viscerais. II. Nervos espinhais: - São aqueles que fazem conexão com a medula espinhal e são responsáveis pela inervação do tronco, dos membros e das partes da cabeça. - São em número 31 pares. • 8 pares denervos cervicais. • 12 pares torácicos. • 5 pares lombares. • 5 pares sacrais. • 1 par coccígeo. - Na raiz dorsal localiza-se o gânglio espinhal, onde estão os corpos dos neurônios sens i t i vos pseudoun ipo la res , cu jos prolongamentos central e periférico foram a raiz. - A raiz ventral (anterior) é formada por axônios que se originam em neurônios situados na coluna anterior e lateral da medula. - Da união da raiz dorsal (posterior), sensitiva, com a raiz ventral (anterior), motora, forma-se o tronco do nervo espinhal, que é misto. - As fibras que se ligam periféricamente a terminações nervosas aferentes conduzem os impulsos centripetamente e são aferentes. - As fibras que se originam em interceptores são viscerais. As que se originam em proprioceptores ou exteroceptores são somáticas. • As fibras originadas em exteroceptores ou fibras exteroceptivas, conduzem impulsos �9 PAULA R. C. PENTEADO � 30 de março de 2019 originados na superfície, relacionados com a temperatura, dor, pressão e tato. • As fibras proprioceptivas podem ser conscientes ou inconscientes. - O tronco do nervo espinhal sai do canal vertebral pelo forame intervertebral e logo de divide em ramo posterior e anterior, ambos mistos. - Os ramos posteriores dos nervos espinhais se distribuem aos músculos e à pele da região dorsal do tronco, da nuca e da região occipital. - Os ramos anter iores representam a continuação do tronco do nervo espinhal. Se distribuem pela musculatura, pele, ossos e vasos dos membros, bem como para a região anterolateral do pescoço e tronco. - Os nervos originados dos plenos são plurissegmentares, ou seja, contêm fibras originadas em mais de um segmento medular. - J á o s n e r v o s i n t e r c o s t a i s s ã o unissegmentares, isto é, suas fibras se originam de um só segmento medular. - O trajeto de um nervo pode ser superficial ou profundo. • Os superficiais são predominantemente s e n s i t i v o s , e o s p r o f u n d o s s ã o predominantemente motores. A. Dermátomo: - Denomina-se dermátomo o território cutâneo inervado por fibras de uma única raiz dorsal. - Ele recebe o nome da raiz que o inerva, por exemplo, C3, T5, L4, entre outros. - O estudo da topografia dos dermátomos é muito impotante para a localização de lesões radiculares ou medulares e, para isso, existem mapas onde são representados nas diversas partes do corpo. B. Eletromiografia: - Estudo da atividade elétrica dos músculos estriados esqueléticos durante a contração muscular. - São colocados eletrodos sobre a pele ou podem ser inseridos como agulhas nos músculos a serem estudados. - Pode-se registrar diversas situações fisiológicas, características de potenciais elétricos. C. Tipos de lesão nervosa: - Neuropraxia: interrupção transitória da condução nervosa sem lesão anatômica. Bom p rognós t i co . Oco r re somen te compressão do nervo e a pessoa apresenta recuperação total. - Axoniotmese: lesão do axônio com preservação total ou parcial da estrutura do nervo. Ou seja, lesão da fibra nervosa mas p rese rvação do t ec ido con jun t i vo . Recuperação incompleta. - Neurotmese: lesão anatomica completa. Lesão completa das fibras e do tecido conjuntivo. Não há recuperação e não ser cirúrgica. PLEXO CERVICAL: 8 PARES - O plexo cervical é formado pelos ramos anteriores dos nervos espinhais de C1 - C4. - Localiza-se em um plano profundo ao ECM e superficialmente aos músculos escaleno médio e levantador da escápula. - As alças são característica do plexo cervical. - O plexo é formado por ramos superficiais que seguem em sentido posterior e são sensitivos; também é formado por ramos profundos que seguem em sentido anterior e são motores. - Os nervos sensitivos emergem no ponto nervoso do pescoço (ao redor do meio da margem posterior do músculo ECM). �10 PAULA R. C. PENTEADO � 30 de março de 2019 • Formam alça nervosa. • Os ramos do plexo cervical que se originam da alça nervosa entre C2 e C3 são: - Nervo occipital menor (C2): supre a pele do pescoço e couro cabeludo postero-superior a orelha. Possui direção ascendente. - Nervo auricular magno (C2 e C3): supre o processo mastoide, a pele sobre a glândula parótida e as duas faces da orelha. Possui direção ascendente. - Nervo cervical transverso: supre a pele da região cervical anterior. Possui direção no plano transverso. • Os ramos do plexo cervical que se originam da alça nervosa formada entre os ramos anteriores de C3-C4: - Nervos supraclaviculares: medial, intermédio e lateral. Enviam pequenos ramos para a pele do pescoço que cruza a clavícula e suprem a pele do ombro. • Medial: pele da articulação medial da clavícula. • Intermédio: pele da região da clavícula. • Lateral: pele da ponta do ombro. - Alça cervical: são nervos motores. A raiz superior da alça cervical conduz fibras dos nervos esp inha is C1 e C2, une-se momentaneamente do nervo hipoglosso e depois se separa. • A raiz inferior da alça cervical origina-se de uma alça entre os nervos C2 e C3. • As raizes superior e inferior unem-se formando a alça cervical. • Inervam os músculos infraióideos. • C1 via nervo hipoglosso suprem o músculo tireóideo e genio-hioideo. • C2 e C3 suprem os músculos omoioideo, esternoioideo, e esternotireoideo. - C2, C3 e C4 passam pela raiz espinhal no forame magno encontram uma fibra saindo da raiz craniana e formam o nervo acessório. - C2, C3, C4 e nervo acessório suprem os músculos ECM e trapézio. - C3, C4 e C5 (formação do plexo braquial): foram o nervo frênico que inerva o músculo d ia f ragma, a p leura par ie ta l (par te mediastinal) e o pericárdio. PLEXO BRAQUIAL: 12 PARES - É uma importante rede nervosa que vai suprir o membro superior. - São formados por ramos de C5, C6, C7, C8 e T1. • Podem haver variações: - Pré-fixado (C4-C8): quando começa em um nível acima em C4. - Pós-fixado (C6-T2): quando começa depois em C6. Pode acarretar em mais problemas de compressão nervosa destes ramos. - Formam troncos, divisões e fascículos. - Na parte inferior do pescoço, as raizes do plexo braquial se unem para formar três troncos: • Os troncos estão relacionados com os músculos escalenos, que elevam a costela. Vão ser chamados de superior, médio e inferior, de acordo com o músculo. • Tronco superior: união de C5 e C6. • Tronco médio: continuação de C7. • Tronco inferior: união de C8 e T1. �11 PAULA R. C. PENTEADO � 30 de março de 2019 - Cada tronco ramifica-se em divisões anterior e posterior quando o plexo atravessa a clavícula. • D i v i s õ e s a n t e r i o r e s : s u p r e m o s compartimentos anteriores (flexores) do membro superior. • Div i sões pos te r i o res : sup rem os compartimentos posteriores (extensores) do membro superior. - As divisões dos troncos formam três fascículos do plexo braquial: • São nomeados a partir da artéria axilar. • Fascículo lateral: divisões anteriores dos troncos superior e e médio unem-se para formar o fascículo lateral. Situa-se lateralmente a artéria axilar. • Fascículo posterior: divisões dos três troncos unem-se unem-se para formar o f a s c í c u l o p o s t e r i o r . S i t u a - s e posteriormente a artéria axilar. • Fascículo medial: divisão anterior do tronco inferior continua como fascículo medial. Situa-se medialmente a artéria axilar. Em casos de espessamento muscular entre a clavícula e a escápula, há compressão nervosa e vascular dando a síndrome do desfiladeiro torácico, causando formigamento, dor irradiada, extremidade fria, pulso fino em rotação contra-lateral. - O plexo braquial é divido em partes supraclavicular e infraclavicular pela clavícula. - Os 4 ramos da parte supraclavicular do plexo originam-se das raízes anteriores e troncos do plexo braquial. • Nervo dorsal da escápula.• Nervo torácico longo. • Nervo do músculo subclávio. • Nervo supra-espinal. • Nervos para os músculos escalenos e longo do pescoço. • Nervo frênico. - Os ramos da parte infraclavicular do plexo originam-se dos fascículos do plexo braquial. Nervos supraclaviculares: - Nervos para músculos escalenos e longo do pescoço: formado de C5, C6, C7 e C8. Agem como levantador da costela 1 e 2. - Nervo dorsal da escápula: origina de C5. Inerva o rombóide maior e menor e levantador da escápula. - Nervo torácico longo: origina da raiz de C5, C6 e C7. Inerva o músculo serrátil anterior. Faz a anteriorização da escápula. • A lesão neste nervo causa a escápula alada. O nervo é superficial, tornando comum a sua lesão. - Nervo supraescapular: origina da raiz de C5 e C6. Inerva os músculos supra-espinal e infra-espinal. Possui função de movimento de rotação lateral como manguito rotador e adução do ombro até 45º. • Quando les ionado, a pessoa não consegue abrir o braço. - Nervo para o músculo subclávio: origina- se da raiz de C5 e C6. Inerva o músculo subclávio. Possui função de manter a clavícula em posição e sua mobilidade. A lesão dos nervos supraclaviculares são decorrentes de hiperlateralização da cabeça. Resultam de um aumento excessivo no angulo entre o pescoço e o ombro. Causam distensão ou ruptura das partes superiores do plexo braquial ou avulsão das raízes do plexo. Paralisia de Erb-Duchenne: paralisia do músculos do ombro e braço supridos pelos nervos espinhais C5 e C6: deltoide, bíceps braquial e braquial. Braço acometido sem movimento, ao lado do corpo, com o ombro rodado internamente, cotovelo estendido, e �12 PAULA R. C. PENTEADO � 30 de março de 2019 punho ligeiramente fletido; perda de abdução e rotação externa do braço; incapacidade de flexão do cotovelo e supinação do antebraço. Lesão característica de partos. Nervos infraclaviculares: - Nervo peitoral lateral: formado do fascículo lateral, fibras de C5, C6 e C7. Inerva o músculo peitoral lateral. Possui ação de adução. - Nervo peitoral medial: formado pelo fascículo medial, fibras de C8 e T1. Inerva o músculo peitoral menor e maior. Possui ação de rotação da escápula. - Nervo subescapular superior e inferior: saem do fascículo posterior, fibras de C5 e C6. O subescapular superior inerva a parte superior do músculo subescapular. O subescapular inferior inerva a parte inferior dos músculos subescapular e redondo maior. Possuem ação de manguito rotador e rotação interna. O redondo maior ajuda na adução e extensão. - Nervo toracodorsal: sai do fascículo posterior, fibras de C6, C7 e C8. Inerva o músculo latíssimo do dorso. Possui ação de extensão do braço. - Nervo cutâneo medial do braço: sai do fascículo medial, fibras de C8 e T1. Inerva a região medial do braço. É sensitivo. - Nervo cutâneo medial do antebraço: sai do fascículo medial, fibras de C8 e T1. Inerva a região medial do antebraço. É sensitivo. Lesão dos nervos infraclaviculares é causada devido hipertensão do braço. Lesão de Klumpke ou paralisia de Klumpke: menos comuns. Podem ocorrer quando o membro superior é subitamente puxado para cima ou quando o membro superior de um feto é tracionado excessivamente durante o parto. Esses eventos podem arrancar as raízes dos nervos espinhais da medula espinhal. Os músculos curtos da mão são afetados, resultando em mão em garra, o braço fica fletido e não tem reflexo palmar. Ramos principais do plexo braquial: Região do ombro: nervo axilar. Região posterior de braço e antebraço: nervo radial. Região anterior e medial o braço: nervo musculocutâneo. Região anterior de antebraço (porção lateral) e região tenar na mão: nervo mediano. Região anterior de antebraço (porção medial) e restante da mão: nervo ulnar. - Nervo axilar: ramo terminal do fascículo posterior, fibras de C5 e C6. Inerva o músculo deltóide (abdução a partir de 45º) e músculo redondo maior (rotação lateral). • Dá origem ao nervo cutâneo lateral superior do braço. Lesão nervosa periférica: sintomas motores e sensitivos. Formigamento e dor. Identificação e avaliação: abrir até 45º e depois fazer resistência pedindo para o paciente tentar abrir mais do que 45º. A rotação lateral será feita porque os outros músculos compensam, mas a abertura maior do que 45º não. - Nervo radial: ramo terminal do fascículo posterior, fibras de C5, C6, C7, C8 e T1. É o maior nervo. Inerva todos os músculos extensores do compartimento posterior do braço e antebraço; pele da região posterior e inferolateral do braço, região posterior do antebraço e dorso da mão lateral à linha axial do 4º dedo. • Dá origem ao nervo cutâneo lateral inferior do braço; nervo cutâneo posterior do braço; nervo cutâneo posterior do antebraço; ramo superficial do nervo radial. • Braço: m. ancôneo (extensão do cotovelo), m. t r íceps braquia l (extensão do antebraço). �13 PAULA R. C. PENTEADO � 30 de março de 2019 • Antebraço: todos os extensores, incluindo, mm. braquioradial, supinador, abdutor longo do polegar. Paralisia do nervo radial por compressão do nervo na axila (órtese muleta axilar mal posicionada), ocasionando a mão em gota. A fratura do terço medial do úmero pode seccionar o nervo transversalmente. Quanto mais distal, melhor o prognóstico, ao passo que, quanto mais proximal, pior o prognóstico. Ocasiona a mão em gota. - Nervo músculo cutâneo: ramo terminal do fascículo lateral, fibras de C5, C6 e C7. Inerva a parte anterior e possui função motora e sensitiva. Inerva os músculos coracobraquial (flexão do braço), bíceps braquial (supinação) e braquial (flexão do antebraço e cotovelo). • Continua como músculo cutâneo lateral do antebraço. Lesão piora na flexão do antebraço e do cotovelo. Há presença de formigamento. - Nervo mediano: formado pelos fascículos medial e lateral, fibras de C6, C7, C8 e T1. Atravessa o músculo pronador redondo e inerva quase todos os flexores, exceto o flexor ulnar do carpo e metade lateral do flexor profundo dos dedos. • Sua inervação sensitiva palma da mão lateral à linha axial do 4º dedo e a ponta desses dedos. • Músculos: os flexores (exceto flexor ulnar do carpo e metade lateral do flexor profundo dos dedos) oponente do polegar, pronador redondo, pronador quadrado, palmar longo, adutor curto do polegar, e lumbricais. Síndrome do túnel do carpo: processo inflamatório que gera edema na região não maleável (túnel do carpo), e faz com que o nervo seja muito estimulado. Acarretando em um paciente que não consegue segurar coisas e pode apresentar hipertrofia. Teste de Phalen: flexione ao máximo os punhos com o dorso das mãos encostando um no outro e veja se consegue permanecer na posição. Pode ser realizando o teste de phalen invertido. Teste de Tínel: pressione o nervo mediano na região do túnel do carpo e note se sente algum formigamento ou dor na ponta dos dedos. - Nervo ulnar: formado pelo fascículo medial, fibras de C8 e T1, e muitas vezes de C7. Inerva todos os músculos intrínsecos da mãos, adutores e 2 músculos do antebraço flexor ulnar do carpo e metade medial do músculo flexor profundo dos dedos. • Emite o ramo palmar superficial do nervo ulnar, que inerva a linha medial do 4º dedo e o 5º dedo. • Músculos: metade medial do flexor profundo dos dedos, flexor do dedo mínimo, adutor do polegar, I interósseo dorsal e palmar, oponente do dedo mínimo, abdutor do dedo mínimo, IV e III lumbricais, adutor do polegar, flexor curto do polegar e flexor ulnar do carpo. Síndrome do túnel ulnar: ciclistas comprimem a área do nervo ulnar. Em caso de lesão do maléolo medial do úmero, pode seccionar o nervo ulnar, acarretando na não inervação dos músculos intrínsecos do antebraço. O sinal clínico será dificuldade de fechar o 4º e 5º dedos, ocasionando a mão em garra. - Lesões do plexo braquial: características.• Punho caído: lesão do nervo radial. • Mão em benção: lesão do nervo mediano. • Mão em garra: lesão do nervo ulnar. Parte sensitiva do plexo braquial: - Nervo axilar emite o ramo para o nervo cutâneo lateral do braço. - Nervo músculo cutâneo se torna o nervo cutâneo lateral do antebraço. �14 PAULA R. C. PENTEADO � 30 de março de 2019 - Do fascículo medial surgem os nervos cutâneos medial do braço, e nervo cutâneo medial do antebraço. - O nervo radial emite ramo superficial do nervo radial. - O nervo mediano inerva superficialmente a parte palmar da mão até a metade lateral do 4º dedo. - O nervo ulnar emite ramo palmar superficial do nervo ulnar e inerva superficialmente a metade medial do 4º dedo e o 5º dedo. PLEXO LOMBAR: 5 PARES - São formados por ramos anteriores de L1, L2, L3 e L4. - O plexo lombar só inerva os músculos transverso e oblíquo interno. - Nervo ílio-hipogástrico: ramo de T12 e L1. Aparece entre o psoas maior e o quadrado lombar. Inerva os músculos transverso e oblíquo interno. Emite ramos cutâneos laterais e anterior. O nervo subcostal contribui para a formação do nervo ílio- hipogástrico. • Ramo cutâneo lateral: inerva a região da pele sobre os músculos tensor da fáscia lata e glúteo médio. • Ramo cutâneo anterior: inerva a pele acima do ligamento inguinal e da região supra-púbica. - Nervo ílio-inguinal: ramo de L1. Passa entre o psoas maior e o quadrado lombar. Inerva os músculos transverso e oblíquo interno. • Acaba se transformando em um ramo genital que passa dentro do canal inguinal. Assim deixa o canal inguinal e se transforma em músculo escrotal e músculo labial anterior e inervam a pele da região anteromedial da coxa. • Inerva a região anterior do escroto ou lábio maior. - Nervo genitofemoral: ramo de L1 e L2. Perfura o psoas maior e se divide em dois ramos: genital e femoral. • Ramo genital: no homem passa dentro do funículo espermático e na mulher pelo canal inguinal. Inerva os músculos cremaster (contração e relaxamento do testículo), túnica dartos (enruga e desenruga o testículo), e a pele do escroto ou lábio maior. • Ramo femoral: é sensitivo. Inerva a pele da região anterior da coxa. - Nervo cutâneo femoral lateral: ramos de L2 e L3. Perfura abaixo do ligamento inguinal e vai para a pele lateral da coxa. É sensitivo e inerva a região lateral da coxa. - Nervo femoral: ramo de L2, L3 e L4. Passa pela margem lateral do músculo psoas maior, passa abaixo do canal inguinal e trígono femoral lateralmente. Inerva os músculos anteriores da coxa. • Músculos: íliopsoas, pectíneo, sartório e quadríceps. • Emite ramos cutâneos anteriores. • O nervo femoral ao passar pela fossa poplíta vira nervo safeno e inerva a pele sobre a veia safena magna. - Nervo obturatório: ramo de L2, L3 e L4. Perfura a membrana obturatória e inerva o obturador externo. Inerva os músculos: • Obturador externo, pectíneo, adutor longo, adutor curto, adutor magno e grácil. • Emite ramo cutâneo. PLEXO SACRAL: 5 PARES - É continuação do plexo lombar. - O músculo de referência é o piriforme. - Todos os nervos atravessam o forame isquitático maior e saem na pelve. Apenas �15 PAULA R. C. PENTEADO � 30 de março de 2019 um deles retorna à pelve pelo forame isquiático menor. - Nervo glúteo superior: ramo de L4, L5 e S1. Inerva o glúteo médio, mínimo e músculo tensor da fáscia lata. - Nervo glúteo inferior: ramo de L5, S1 e S2. Inerva o glúteo máximo. - Nervo cutâneo femoral posterior: ramo de S1, S2 e S3. É sensitivo. Localizado na face posterior da coxa. • Emitem ramos com nomes próprios: nervos clúneos inferiores. São ramos terminais. - Nervo pudendo: ramos de S2, S3 e S4. Esse nervo sai pelo forame isquiático maior e volta pelo forame isquiático menor. Inerva o músculo esfíncter externo e a bexiga. • Emite ramos diretos: nervos retais inferiores, nervos escrotais ou labiais posteriores, músculos períneo e nervo dorsal do pênis ou do clitoris (sensitivo — ereção). - Nervo isquiático: ramos de L4, L5, S1, S2 e S3. É formado pela união de dois nervos: fibular comum e tibial. Atravessa o forame isquiático maior, vai para a face posterior da coxa e confere a motricidade para os músculos posteriores. • Músculos: bíceps femoral, semitendíneo, semimembranáceo e parte do adutor magno. • Quando chega na fossa poplítea ele se divide novamente em nervo fibular comum e nervo tibial. Pode causar a síndrome do piriforme em algumas pessoas em que o nervo passa no meio do músculo piriforme, e na academia ou esportes em que a sua hipertrofia pode causar compressão. - Nervo fibular comum: ramo de L4, L5, S1 e S2. O fibular comum passa ao redor da cabeça da fíbula, mais externamente. É dividido, então, em nervo fibular superficial e nervo fibular profundo. • Nervo fibular superficial : confere motricidade aos músculos fibular longo e fibular curto. Quando chega no maléolo lateral, emite ramos cutâneos (sensitivos) para a face lateral do tornozelo e dorso do pé. • Nervo fibular profundo : con fe re motricidade para os músculos tibial anterior, extensor longo do hálux e dos dedos, fibular terceiro, extensor curto dos dedos e do hálux. Emite ramos cutâneos entre o hálux e o segundo dedo. - Nervo tibial: L3, L4 e L5. Inerva todos os músculos da face posterior da perna, como o m ú s c u l o p o p l í t e o , p l a n t a r, s ó l e o , gastrocnêmio, tibial posterior, flexor longo do hálux e flexor longo dos dedos. • O nervo tibial contorna o maléolo medial e vai para a face plantar e emite dois ramos: nervo plantar medial e nervo plantar lateral (sensitivos). - Ramos diretos sem fazer parte do plexo: • L4, L5 e S1: nervo para os músculos quadrado femoral e gêmeo inferior. • L5, S1 e S2: nervo para os músculos gêmeo superior e obturador interno. • S1 e S2: nervo para o músculo piriforme. PLEXO COCCÍGEO: 1 PAR - S4, S5 e cóccix: inerva a pele da região coccígea. �16 PAULA R. C. PENTEADO
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