DISTÚRBIOS DA UNIDADE MOTORA

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DISTÚRBIOS DA UNIDADE MOTORA
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
INTRODUÇÃO
- Quais os componentes da unidade motora?
· A célula do corno anterior da medula
· Nervo periférico
· Junção neuromuscular
· Músculo
- Quais são os distúrbios da unidade motora
· Distúrbio da junção neuromuscular
· Miastenia grave
· Miastenia por drogas
· Síndrome miatênica de Lambert-Eaton
· Botulismo
· Distrofia muscular
· Distrofia miotônica
· Miotonia congênita
Junção neuromuscular
- A Junção neuromuscular possui a região pré-sináptica, fenda sináptica e região pós-sináptica.
· A contração/relaxamento muscular depende de uma interação adequada entre essas três regiões. Sendo a comunicação feita via neurotransmissores via fenda sináptica e receptores de superfície que desencadeiam um balanço/desbalanço de íons, e por fim na alteração/estabilização do potencial de ação da célula na região pós-sináptica.
MIASTENIA GRAVIS
- Causas de miastenia
· Congênita – genética, não tem resposta a imunossupressão, anticorpos negativos e ocorre abaixo dos 2 anos.
· Autoimune – imunológica, responde a imunossupressão, anticorpos são positivos e o início é tardio.
- A miastenia gravis resulta de uma alteração na transmissão neuromuscular devido a um ataque mediado ao receptor nicotínico da acetilcolina (ACh-R) nas junções neuromusculares.
- É uma doença comum, que pode se iniciar em qualquer idade, mas é mais comum entre a 2ª-4ª década de vida.
· Antes dos 40 anos é 3x mais comum em mulheres, acima dessa idade os dois sexos são igualmente atingidos.
Etiopatogênese
- Anticorpos IgG policlonais são produzidos por plasmócitos na medula óssea, timo e órgãos linfóides periféricos.
- Anticorpos saturam até 80% de todos os locais ACh-R nos músculos.
· Os receptores de acetilcolina (ACh-R) ficam bloqueados devido à ligação do autoanticorpo. Além de diminuírem a sua densidade.
· Esse fenômeno leva à internalização dos receptores e degeneração dentro das vesículas intracelulares.
· Logo, o paciente não vai conseguir contrair a musculatura de forma adequada e satisfatória.
- O timo mostra-se quase sempre anormal: hiperplasia do timo em 65% e em 10-15% dos pacientes ocorre timoma.
- Em 25% dos pacientes não há doença tímica, e não se sabe o desencadeante que faz as pessoas desenvolverem uma miastenia idiopática.
Clínica
- Fraqueza muscular flutuante é o sintoma mais evidente, a fraqueza varia no decorrer de um dia e de um dia para outro.
· “Crise” – exacerbação da fraqueza muscular que acomete musculatura respiratória. 
· Os músculos oculares são os primeiros acometidos em 40% dos casos (ptose e diplopia)
· Quando afeta os músculos extraoculares dá diplopia, quando afeta os músculos palpebrais dá ptose.
· Alguns pacientes evoluem para a MG ocular pura, mas alguns evolui.
· Em 85% dos casos vai ter musc ocular afetado
· Se fraqueza bulbar nos músculos faciais e orofaríngeos – disartria, disfagia, disfonia (voz anasalada) e limitação dos movimentos faciais.
· Quando a fraqueza evolui acomete de forma proximal e assimétrica os membros, porém os reflexos tendinosos são normais.
· *Dúvida: a professora pontuou que quase nunca os membros são atingidos isoladamente. 
· Sensibilidade normal e reflexos preservados.
· Resposta a drogas colinérgicas
- Características típicas (não esqueça)
· 1ª Fraqueza flutuante que melhora com repouso
· 2ª Distribuição da fraqueza – musculatura ocular
Diagnóstico
- O diagnóstico depende: das 1) manifestações clínicas, 2) demonstração de resposta aos fármacos, 3) evidência de anticorpos circulantes e 4) evidência eletroneuromuscular anormal.
- Classificação de Ossermann
· Classe I – envolvimento ocular puro
· Classe IIa – envolvimento muscular generalizado sem repercussão respiratória.
· Classe IIb – manifestações bulbares
· Classe III – doença aguda fulminante, com rápida progressão bulbar e fraqueza muscular respiratória.
· Classe IV – grave, com progressão lenta
- Testes anticolinesterásicos
- Exames laboratoriais
· Dosagem de anticorpos anti-AChR são encontrados em 85-90% dos pacientes, na forma ocular pura ocorre em cerca de 70-80%
· Título de anticorpo normal não exclui o diagnóstico.
· 40% dos pacientes com anti-ACh-R negativos possuem anti-MuSK +
· Dosagem de anticorpo anti-Musk (quinase específica do músculo esquelético) – 5 a 10% com predomínio bulbar, sem patologia única.
· Dosagem anticorpo anti-LRP4, em 1 a 2%
- Anticorpo anti-AChR é o mais comum, os subtipos são:
· Ligador
· Modulador
· Bloqueador
- ENMG – diminuição progressiva na amplitude do potencial de ação muscular evocado pela estimulação repetida com uma agulha de estímulo.
· Corrobora para o meu diagnóstico é a eletroneuromiografia, onde avaliamos a condução decremental dos potenciais de ação.
· Como há uma internalização e degeneração de receptores de ACh, a medida que progride você não vai conduzir o potencial de ação do mesmo modo. Então, há uma condução decremental. Embora, se eu aumentar o valor de acetilcolina, eu consigo deslocar o anticorpo a ponto de melhorar a contração até certo ponto. Nas primeiras contrações, a fraqueza é menos intensa. Mas, à medida que a condução progride, a amplitude do potencial de ação tende a diminuir. Isso se deve aos estoques de acetilcolina não serem suficientes para “lutar contra” os anticorpos-AChR. 
· Por exemplo, se por algum motivo você pedir para um paciente contrair repetidamente o grupo muscular sem possibilitar o neurônio motor refazer seus estoques de acetilcolina, cada vez menor ocorrerá a transmissão do sinal, e mais intensa será a fraqueza.
· Esse padrão é característico da Miastenia Gravis por autoanticorpo.
· Quanto considerar o padrão de condução decremental do potencial de ação?
· Decremento maior que 10%
- Tomografia de tórax e radiografia de tórax – no Merrit, não há lugar para a radiografia, mas sabe-se que todo paciente com MG deve ser submetido a triagem com TC de mediastino para encontrar timoma, exceto os microscópicos.
· A RM não é mais sensível que a TC nessa situação
- Teste do Tensilon (edrofônio) – injeção venosa de 1 a 10mg, melhora em 15 segundos e se mantém por até 2 minutos.
· O Edrofônio é um inibidor da acetilcolinesterase (que degrada a acetilcolina), o que aumenta a acetilcolina dentro da placa motora. Isso melhora o estímulo dentro da placa motor.
· O paciente melhora da fraqueza, depois passa o intervalo de tempo de ação da droga, e ele volta com a fraqueza.
- Teste da neostigmina – 1,5-2mg via IM e a resposta ocorre de 05 minutos a 2 horas
- Teste do gelo – AChE não funciona bem
· No Merrit – quanto positiva é altamente específica para MG. Consiste em aplicar uma bolsa de gelo no olho com ptose por 1-2 minutos, se melhora é considerado positivo.
Tratamento
- Tratamento sintomático – anticolinesterásicos
· Drogas anticolinesterásicos – piridostigmina VO 60mg 3-8x ao dia.
· Faz a mesma coisa do edrofônio, porém com uma meia vida longa.
- Tratamento imunossupressor – prednisona, azatioprina, ciclosporina e pulso com ciclofosfamida
· Diminuir a produção de autoanticorpos produtores de acetilcolina
- Tratamento imunomodulador – imunoglobulina, plasmaférese (crise miastênica e pré-operatorio de timectomia)
· Usado em duas situações específicas:
· Pré-operatório – devido ao trauma anestésico cirúrgico
· Crise miastênica – exarcebações agudas das manifestações de fraqueza muscular
- Timectomia
· Como a grande maioria dos pacientes possuem uma alteração do timo, uma retirada dele pode resolver o quadro.
· É uma conduta recomendada para pacientes com MG generalizada ou paciente com timoma
· Regra geral tem sido preferido a timectomia em todo paciente que desenvolve a MG entre a puberdade e os 55 anos.
· Os efeitos benéficos podem demorar meses ou até anos para aparecer, 80% dos pacientes tornam-se assintomáticos ou entram em remissão total
MIASTENIA POR DROGAS
- Quais drogas?
· Aminoglicosídeos e tetraciclina
· D-penicilamina – é o exemplo mais comum, em pacientes com tratar artrite reumatóide, esclerodermia ou doença de Wilson.
· Propanolol, quinidina e lítio (desencadeiam quadro miastêmicolatente)
- Semelhante à MG, porém quando retira o fármaco os anticorpos e as manifestações clínicas regridem.
SINDROME MIASTÊNICA DE LAMBERT EATON
- Distúrbio da transmissão neuromuscular, rara, adquirida, autoimune. 
· 2,8 casos por milhão
· Rara na população pediátrica, mais comum na faixa de 35 anos
· Incidência quase igual em homens e mulheres, antes era 2:1 homem.
- Anticorpos da classe IgG contra canais de cálcio da terminação pré-sináptica da junção neuromuscular. 
- Possui uma associação de 60% com os pacientes que possuem carcinoma de pequenas células do pulmão.
· O prognóstico da SMLE paraneoplásica não é bom
Clínica
- O quadro clínico é semelhante ao da MG com algumas particularidades
· Fraqueza generalizada, principalmente proximal e de membros inferiores que melhora após esforço máximo.
· Fraqueza muscular lenta e progressiva
· A força muscular melhora com ativação muscular breve e rigorosa
· Sinal de Lambert – aperto de mão mais forte com avaliação repetida da força muscular.
· Abolição dos reflexos patelares e aquileus
· Boca seca, disfunção sexual, constipação intestinal
· Ausência de diplopia, disfagia e disartria (aula)
· Se sabe que pode ter envolvimento bulbar, mas não é tão comum como na MG.
· Esse ponto marca a diferença da SLME e da MG, além da abolição dos reflexos.
· A insuficiência respiratória leve a moderada é incomum na SLME, e quando presente associa a aumento da mortalidade.
- ENMG – resposta incremental à estimulação nervosa repetitiva na frequência acima de 10 Hz.
· Oposto da MG
- Anticorpos anti-AChR ausentes
- Anticorpos contra canais de cálcio voltagem dependente (anti-VGCCs) são encontrados em 80% dos casos associados a neoplasias e em 20-30% dos casos não paraneoplásicos.
Tratamento
- Não há um tratamento curativo, e os casos que não afetam a vida cotidiana não requerem tratamento.
- Excisão tumoral
- Farmacoterapia
· Bloqueador dos canais de potássio (guanidina e 3,4-diaminopiridina) – prologam a despolarização da membrana pré-sináptica, aumenta a entrada de cálcio e libera mais ACh na fenda.
· Piridostigmina – inibe a acetilcolinesterase, tem meia vida curta, opção para paciente que não tolera a 3,4-diaminopiridina
· Quimioterápicos – se CP de pequenas células
- Plasmaferese (casos graves/refratários), corticoides e imunossupressores
BOTULISMO
- Clostridium botulinum – bactéria anaeróbia Gram-positiva produz a toxina por esporos de clostrídios.
- Toxina botulínica – bloqueador pré-sináptico da liberação de acetilcolina
· Paralisia quase total da transmissão nicotínica e muscarínica colinérgica
· Contaminação – alimentos que crescem no solo, inadequadamente cozido (peixe) ou mal preparado (como no peixe não eviscerado), feridas anaeróbicas ou ingestão/inalação de esporos em lactentes.
· Pós-cirurgia intestinal pode promover um ambiente acloridrico ou pela antibioticoterapia e estimular crescimento do C. botulinum.
- Fraqueza muscular progressiva, inicia-se nos músculos extraoculares e faríngeos
· Simetria dos sinais, boca seca e ausência de saliva, e paralisia pupilar.
Tratamento
- São tratados em terapia intensiva para cuidados respiratórios (manutenção da função respiratória).
- Terapia específica – terapêutica com antitoxina (trivalente) e cloridrato de guanidina (liberação do transmissor das terminações)
- Imunoglobulina antibotulínica (BIG) – casos de botulismo do lactente para reduzir necessidade de ventilador
DISTROFIAS MUSCULARES
- Doenças geneticamente determinadas que causam degeneração progressiva primariamente do tecido muscular.
- O advento da genética moderna ajudou a classificação dos vários tipos, pois aspectos clínicos semelhantes ocorrem em genes de locais diferentes e defeitos localizados num mesmo gene determinam fenótipos diferentes.
Distrofinopatias
- As distrofias musculares progressivas pseudo-hipertróficas de Duchenne e Becker têm herança recessiva ligada ao X
- Afetam metade dos homens da família e metade das mulheres são portadoras assintomáticas.
- Duchenne – gene anormal no braço curto do cromossomo X, locus Xp21
· O gene é responsável pela produção da proteína distrofina, localizada no sarcolema das fibras musculares
- Quadro clínico no Duchenne
· Sintomas entre 2 e 6 anos
· Dificuldade para correr, quedas frequentes
· Marcha anormal – excesso de movimento da cintura pélvica, lordose lombar, protusão abdominal, retração dos músculos isquiotibiais, pé equino
· Levantar miopático – manobra de Gowers
· Param de deambular por volta dos 10 anos, apesenta uma hipotonia generalizada e hiporreflexia
· Pseudo-hipertrofia das panturrilhas
· Dificuldade para tossir, insuficiência respiratória e infecções de repetição
· Miocardiopatia (fibrose miocárdica, arritmias)
- Distrofia de Becker
· Transmissão idêntica à Duchenne
· Apresenta mesmos sinais e sintomas, porém de forma mais branda
· Progressão mais lenta
· Sobrevida acima dos 30 anos
Diagnóstico
- Enzimas séricas aumentadas (CPK)
- ENMG – recrutamento, redução dos potenciais e das voltagens. Padrão miopático. 
- Biópsia muscular – proliferação de tecido conjuntivo, infiltração por tecido adiposo, necrose, fagocitose e degeneração e regeneração de fibras.
- DNA por técnica de PCR
- Detecção da distrofina por imuno-histoquímica
Tratamento
- Não há tratamento eficaz
- Corticosteroides – prednisona
- Fisioterapia ativa
- Órteses
- Aconselhamento genético
DISTROFIA MIOTÔNICA
- Dificuldade para o relaxamento do músculo esquelético após a realização de contração muscular
- Herança autossômica dominante (cromossomo 19q) – aumento da repetição da trinca CTG
- Prevalência 5:100.000
- Achados
· Miotonia
· Paresia – musculatura distal
· Atrofia gonadal
· Calvície
· Catarata
· Baixa inteligência
· ECG – bloqueio de ramo
· Insuficiência cardíaca
MIOTONIA CONGÊNITA
- Herança autossômica dominante – Thomsen
- Herança autossômica recessiva – Becker 
- Anormalidade no canal de cloreto do músculo esquelético
- Miotonia – mãos, face.
- Hipertrofia muscular é comum - MMII