Sindrome do tunel

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r e v b r a s o r t o p . 2 0 1 4;4 9(5):437–445
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Artigo de Revisão
Síndrome do túnel do carpo – Parte II (tratamento)�
Michel C
Renato M
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Histórico do a
Recebido em
Aceito em 2
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Palavras cha
Síndrome d
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Síndrome d
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Síndrome d
Endoscopia
Keywords:
Carpal tunn
syndrome/p
Carpal tunn
Carpal tunn
Endoscopy
� Trabalho
Periféricos, 
da PUC-RS, 
∗ Autor pa
E-mail: j
http://dx.do
0102-3616/©
hammasa, Jorge Borettob, Lauren Marquardt Burmannc,
atta Ramosc, Francisco Santos Netoc e Jefferson Braga Silvac,∗
Cirurgia da Mão e dos Membros Superiores, Cirurgias dos Nervos Periféricos, Hospital Lapeyronie, Centro Hospitalar
o, Montpellier, Franc¸a
Cirurgia da Mão, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina
Cirurgia da Mão, Hospital São Lucas, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS), Porto Alegre, RS, Brasil
ões sobre o artigo
rtigo:
 10 de julho de 2013
8 de agosto de 2013
0 de junho de 2014
ve:
o túnel do
atologia
o túnel do
gia
o túnel do carpo/cirurgia
r e s u m o
Os tratamentos nas formas não deficitárias da síndrome do túnel do carpo (SCC) são a
infiltrac¸ão de corticoide e/ou uma órtese de imobilizac¸ão noturna. O tratamento cirúrgico,
que compreende a secc¸ão do retináculo dos flexores (retinaculotomia), é indicado em caso
de resistência ao tratamento conservador nas formas deficitárias ou, mais frequentemente,
nas formas agudas. Nas técnicas minimamente invasivas (endoscópica e miniopen), indepen-
dentemente de a curva de aprendizado ser mais longa, parece que a recuperac¸ão funcional é
mais precoce em relac¸ão à cirurgia clássica, mas com os resultados em longo prazo idênticos.
A escolha depende do cirurgião, do paciente, da gravidade, da etiologia e da disponibili-
dade do material. Os resultados são próximos de 90% de casos satisfatórios. A recuperac¸ão
da forc¸a necessita de quatro a seis meses após a regressão das dores do tipo dor do pilar
(pillar pain). Essa cirurgia tem a reputac¸ão de ser benigna e apresenta de 0,2% a 0,5% de
complicac¸ões.
© 2014 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora
Ltda. Todos os direitos reservados.
Carpal tunnel syndrome – Part II (treatment)
el
hysiopathology
el syndrome/etiology
el syndrome/surgery
a b s t r a c t
The treatments for non-deficit forms of carpal tunnel syndrome (CTS) are corticoid infiltra-
tion and/or a nighttime immobilization brace. Surgical treatment, which includes sectioning
the retinaculum of the flexors (retinaculotomy), is indicated in cases of resistance to con-
servative treatment in deficit forms or, more frequently, in acute forms. In minimally
invasive techniques (endoscopy and mini-open), and even though the learning curve is
longer, it seems that functional recovery occurs earlier than in the classical surgery, but with
 desenvolvido por uma equipe multinacional no Servic¸o de Cirurgia da Mão e dos Membros Superiores, Cirurgias dos Nervos
Hospital Lapeyronie, Centro Hospitalar Universitário, Montpellier, Franc¸a, e no Servic¸o de Cirurgia da Mão, Hospital São Lucas
Porto Alegre, Brasil.
ra correspondência.
effmao@terra.com.br (J.B. Silva).
i.org/10.1016/j.rbo.2013.08.008
 2014 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
438 r e v b r a s o r t o p . 2 0 1 4;4 9(5):437–445
identical long-term results. The choice depends on the surgeon, patient, severity, etiology
and availability of material. The results are satisfactory in close to 90% of the cases. Recovery
of strength requires four to six months after regression of the pain of pillar pain type. This
ing benign and has a complication rate of 0.2% to 0.5%.
e Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora
Introduc¸ã
A primeira
é atribuída
Peter H. G
explorac¸ão
são de 2,5 
punho em 
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desenvolve
relacionada
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Tratamen
Tratamento
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A injec¸ã
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cac¸ão
c¸ão, 
surgery has the reputation of be
© 2014 Sociedade Brasileira d
o
 secc¸ão do ligamento anular anterior do carpo
 por Amadio,1 ortopedista canadense, a Herbert
alloway, que fez, em 11 de marc¸o de 1924, uma
 do nervo mediano ao túnel do carpo por uma inci-
cm distal e 5 cm proximal da dobra de flexão do
um paciente com atrofia tenariana e anestesia do
 do polegar após uma compressão do punho. Ape-
perac¸ão da sensibilidade do indicador, a paciente
u uma contratura dolorosa em flexão do punho
 inicialmente a um neuroma do ramo cutâneo pal-
vo mediano.
to
 conservador
nível suficiente de evidências sobre a eficácia de
corticoide, imobilizac¸ão por órteses e corticotera-
. Outros tratamentos (ultrassom, laser, diuréticos,
rapia B6, perda de peso) são controversos. Não
mendac¸ões com comprovac¸ão científica, nem
na literatura sobre a estratégia a adotar.2,3
l de corticoide
 reduc¸ão do volume tenossinovial e um efeito
e o nervo mediano. O principal risco é a lesão do
iano, muito dolorosa, com sensac¸ão de choque elé-
 de déficit neurológico e dores persistentes. Outra
o é o risco de ruptura do tendão.
 um ponto de injec¸ão de 4 cm proximal à prega de
unho a meio caminho entre o tendão do palmar
 o flexor ulnar do carpo (FUC), o qual é a extensão
uarto dedo. Após antissepsia local, a agulha é colo-
a e lentamente a 45◦ do túnel do carpo. Não deve
uer resistência anormal. Com a outra mão verifica-
lha não está na região intratendínea e mobiliza os
ivamente. Em seguida injeta-se lentamente. Uma
orosa e transitória pode ocorrer dentro de horas
c¸ão.
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Modifi
A redu
o entre o flexor radial do carpo (FRC) e o PL é causa
 nervo mediano, dada a posic¸ão do nervo. Dreano
ram no lado ulnar do PL. Dubert e Racasan5 relata-
didas do nervo mediano com os tendões do PL, do
C, 1 cm a montante da prega de flexão do punho,
ram uma zona de risco situada a 1 cm de cada lado
tas vezes 
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Em tecla
foi encontr
malias à EN
SCC provad
Ltda. All rights reserved.
PL. Eles aconselham injetar através do FRC em um
45◦ distal e 45◦ ulnar. Não existe diferenc¸a entre
o de 1 a 4 cm proximal e uma injec¸ão na prega de
unho.6
 é observado após alguns dias a duas-três sema-
cac¸ão. A injec¸ão local de corticosteroides tem uma
nificativamente melhor do que a injec¸ão de pla-
 mês e mais prolongada do que a corticoterapia
 dois a três meses.7 Um alívio temporário após a
orticoide local é um bom prognóstico para o trata-
rgico.8 Duas injec¸ões não têm mais eficácia do que
ais de três injec¸ões não é aconselhado. O tempo
omendado entre duas injec¸ões é de um mês. Dia-
s é uma contraindicac¸ão. Na SCC intermitente não
Agarwal et al.9 encontraram 93,7% de melhoria clí-
letroneuromiografia(ENMG) em três meses, 79%
es, com 50% de normalizac¸ão ENMG. Gelbermann
 uma série de pacientes com ou sem déficit, tra-
filtrac¸ão e órtese por três semanas seguidas entre
ses, encontraram apenas 22% de ausência dos sin-
ecuo máximo. Os critérios de bom prognóstico são:
or menos de um ano e ausência de déficit motor ou
obilizac¸ão noturna com o punho em posic¸ão
strado que a pressão no túnel do carpo aumenta
nsão e a flexão do punho.11,12 A posic¸ão do punho
 deve estar em estrita posic¸ão neutra rara para
pressão intracanalicular. A órtese sob medida pode
adaptada de acordo com as patologias coexisten-
artrose). O resultado desse tratamento parece no
uivalente à injec¸ão de corticosteroides.13 Stutz-
.14 encontraram alívio na STC moderada em 81%
em três anos. A durac¸ão do tratamento é de três
 três meses. A órtese pode ser associada com a
 das medidas mecânicas e ergonômicas
pelo menos temporária, da atividade permite mui-
um alívio, particularmente no caso de SCC nos
ós excesso de trabalho manual.
dos ergonômicos, nenhuma diferenc¸a significativa
ada em termos de melhoria dos sintomas e das ano-
MG com teclados tradicionais dos pacientes com
a.15
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Tratamento cirúrgico
O princípi
pelo aume
da secc¸ão 
é feito sob
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atualmente
• procedim
• As técnic
• As técnic
Deve-se
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com tesour
verificado: anomalia muscular, aspecto da sinóvia. Para visu-
alizar o nervo mediano, deve ser levantada cuidadosamente
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curto
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), tal
o é obter a diminuic¸ão da pressão intratúnel
nto do volume do túnel do carpo, por causa
do retináculo dos flexores (RF). O procedimento
 anestesia locorregional ou local, em princípio
 ambulatorial, frequentemente sob torniquete. O
to é, em princípio, unilateral. Três técnicas são
 usadas:
ento aberto;
as conhecidas como miniopen;
as endoscópicas.
 ter cuidado para não colocar o nervo mediano na
a cicatriz da incisão para minimizar as aderências
pós-operatórias.
 cirurgia do túnel do carpo
o túnel do carpo pode ser feita sob anestesia local,
al ou geral. Em caso de anestesia local, a tolerância
te é o principal fator limitante. Quanto à anestesia
al pelo bloqueio dos troncos mediano, ulnar e mus-
o, a tolerância dos bloqueios parece pior no punho
anal braquial.16
ac¸ão do túnel do carpo associada com a do tecido
 ao nível da incisão17 alivia mais o paciente
o pós-operatório do que a infiltrac¸ão subcutânea
O torniquete é inflado após a injec¸ão. A epinefrina
rniquete.
irurgia endoscópica, bloqueios tronculares distais
lnar e musculocutâneo 6 cm a montante da prega
 punho podem evitar a infiltrac¸ão de partes moles
consideravelmente na endoscopia. Segundo Delau-
y,19 depois de 10 minutos, 9% e 32% dos pacientes
m de anestesia adicional no nível dos nervos medi-
r. Nenhum déficit neurológico parcial ou total foi
 no pós-operatório.
rta
tiga. A incisão de 3-4 cm se estende da prega de
unho, no prolongamento da borda radial do quarto
ha cardinal de Kaplan. A almofada de gordura da
tênar 20 é interposta no fim da cirurgia entre a
. Em seguida, a aponeurose palmar média é inci-
mente. A dissecc¸ão subcutânea, para preservar os
itivos suscetíveis de criar dores pós-operatórias,
strou a sua superioridade em relac¸ão a uma inci-
 bisturi diretamente no RF.21 A hemostasia por
 bipolar é uma demanda.
xposto com afastadores. As pinc¸as de dissecac¸ão
 o hâmulo do hamato. O RF é então incisado na
édia no lado ulnar do eixo no quarto dedo e deixa
m ulnar para limitar a subluxac¸ão dos flexores.
o RF continua cautelosamente distal até a arcada
erficial e a anastomose mediana-ulnar. Proximal-
 é separado profundamente da sinóvia dos flexores
as de dissecc¸ão. O conteúdo do túnel do carpo é
a bord
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então 
Proced
• Sino
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cede
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xor 
de a
opos
part
com
(APB
ial do RF com um afastador. O nervo mediano é
 mais superficial e radial. O fechamento da pele é
tos associados
omia dos flexores: não é mais sistemática ou neces-
iópsia pode ser justificada em caso de dúvida sobre
secundária. Em caso de necessidade de sinovecto-
nsa, a incisão cutânea proximal é estendida à parte
 antebrac¸o com um afastador na prega de flexão do
tomia do nervo mediano: não mostrou
dade22–24 e não é mais recomendada, mesmo
as deficitárias. Uma endoneurólise em uma cirur-
ária não é recomendada, em razão do risco de
as e de desvascularizac¸ão.25,26
ão do ramo tenar: a única justificativa na cirurgia
 é em caso de sinovectomia extensa dos flexores
c¸ões anatômicas e em caso de deficiência motora
 da loja de Guyon em caso de acroparestesia do
edo: na ausência de compressão do nervo ulnar no
mprovada clinicamente e por ENMG, a liberac¸ão do
o é recomendada. As anastomoses ulnar-mediana
star implicadas, se não houver compressão do
ar no cotovelo ou patologia proximal (coluna cervi-
la). A cirurgia do túnel do carpo permite a melhoria
mas.27 Além disso, após cirurgia endoscópica ou
 pressão na loja de Guyon diminui dois terc¸os.28
uc¸ão do RF: o objetivo é reduzir a durac¸ão da perda
após a cirurgia, o risco de subluxac¸ão dos flexo-
edos e as dores em pilar. Várias técnicas foram
s29 com Z-plastias, VY, incisão em zigue-zague com
e sutura, aba radial ao pedículo proximal ou plas-
 et al.30 – que é o preferido por Foucher et al.31 –
ras de vértice com retalho no pedículo radial dis-
ro do pedículo ulnar, plastia e dobramento do RF.
ma publicac¸ão metodologicamente satisfatória de
s com a síndrome do túnel do carpo bilateral ope-
 maneira clássica ou com o alongamento do RF não
 diferenc¸a.32 Mais recentemente, foi proposto um
 de silicone e polietileno tereftalato (PET) suturado
lhos do RF. Os autores da comparac¸ão de dois gru-
00 pacientes encontraram uma recuperac¸ão mais
 forc¸a no grupo com implante.33 Cinco implantes
e ser removidos.
ncia de oposic¸ão do polegar – técnica de Camitz:34
as atróficas, com déficit de oposic¸ão, é possível pro-
 mesmo tempo à liberac¸ão do nervo mediano e à
ncia de oposic¸ão. A indicac¸ão é rara, pois o fle-
 do polegar recebe inervac¸ão ulnar, que, apesar
 tenar evidente, permite oposic¸ão suficiente. Se a
 é insuficiente, o palmar longo prolonga-se por uma
 aponeurose palmar superficial e pode ser usado
a transferência sobre o abdutor curto do polegar
 como foi proposto por Littler e Li.35
440 r e v b r a s o r t o p . 2 0 1 4;4 9(5):437–445
Técnicas denominadas de miniopen
• Miniopen
de 1 a 1,
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com teso
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• Miniopen
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O uso de enfaixamento pós-operatório por duas a três sema-
nas é aconselhado por alguns, com a finalidade de diminuir
es do
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 com incisão próximo ao RF:36,37 a incisão cutânea
5 cm é feita na parte distal do RF, a partir da linha
de Kaplan, no eixo da borda radial do quarto dedo. O
o incisado distalmente de maneira distoproximal
ura através dos espac¸adores até a sua parte pro-
 série publicada em 2003 não apresenta melhores
s.36
 com incisão na dobra da flexão do punho: não há
c¸ão do RF e da ausência de interposic¸ão com risco
l de lesão iatrogênica e/ou secc¸ão incompleta do RF.
olyzoidis38 usam um “retinaculotomo” para prote-
teúdo do túnel do carpo. Durandeau39 usa um canal
 para tal func¸ão e é a técnica de escolha.
 com bordas duplas: borda distal para ajudar a pro-
elementos neurovasculares. Não existe também
zac¸ão do RF além de sua secc¸ão. São citadas as
de Chaise et al.40 e de Bowers mencionada por
augh,41 com a adic¸ão da incisão proximal, uma inci-
l, 1 cm distal do hâmulo do hamato com retrator de
. Lee e Strickland42 usam um bisturi especial com
inac¸ão.
doscópica do túnel do carpo
 no Japão por Okutsu,43 depois nos Estados Uni-
ow.44 A técnica de Chow envolve duas abordagens
 complicac¸ões inerentes à incisão distal têm limi-
so, em benefício da técnica de Agee et al.,45 com
 incisão proximal. Além disso, o fato de colocar o
hiperextensão na técnica Chow aumenta conside-
 a pressão intratúnel, que pode causar compressão
ervo mediano pré-operatória. Exige uma curva de
o mais longa.
Agee
pregada, sob anestesia regional, após antissepsia
via de abordagem de 1 cm a 0,5 a 1 cm proximal à
xão do punho sobre a borda ulnar do músculo PL.
 subcutânea permite expor a fáscia do antebrac¸o.
 certificar de estar no espac¸o extrabursa. A lâmina
l é lubrificada na sua superfície profunda para faci-
introduc¸ão, que é feita no eixo do quarto dedo. A
 é lenta sob controle endoscópico por meio do des-
a lâmina descartável contra a superfície profunda
 visualizac¸ão é imperfeita ou a introduc¸ão do ins-
 difícil, o ato deve ser convertido a céu aberto. O
eve ser informado sobre a possibilidade de con-
es do início do procedimento. A progressão para
bolsa de gordura distal é vista. A secc¸ão do RF
talmente nivelada com a bolsa de gordura.
rio
c¸ão digital é possível a partir do pós-operatório
s pontos são removidos a partir do 15◦ dia. As ati-
 forc¸a são reintroduzidas parcialmente depois de
as e completamente depois de seis a oito semanas.
as dor
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et al.48
Result
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de 42 p
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24,2 ± 
do co
cópica
33 ± 15
Seg
nar às
 tipo pillar pain46 e proporcionar uma melhoria da
o do RF. Por outro lado, a imobilizac¸ão pode favore-
ências epineurais pós-operatórias. A superioridade
ilizac¸ão foi demonstrada por Finsen et al.47 e Bury
trariamente a Chaise.49
 da cirurgia do túnel do carpo
vorável
maioria dos casos, a evoluc¸ão é favorável, com o
mento da parestesia no pós-operatório (fase pre-
dborg). No caso de alterac¸ão da bainha de mielina
ediária), parestesia intermitente pode persistir
 dias. Se houver um déficit pré-operatório (fase
 a sensibilidade discriminativa é recuperada em
emanas a alguns meses. A depender da gravi-
estesia poderá persistir durante todo o tempo de
o. Ao contrário, a recuperac¸ão motora e da atro-
ria e, em princípio, não observada no paciente
nte a cicatrizac¸ão do RF, a dor e o edema na área
cionada regridem em quatro a oito semanas e a
o da forc¸a leva de dois a três meses.
a de trabalho varia de acordo como tipo de ativi-
tor profissional. Em 2001, Chaise et al.40 avaliaram
nto do trabalho após a cirurgia do túnel do carpo em
e abordagem, sem endoscopia e com imobilizac¸ão
ória por 21 dias. Para os desempregados, a média
s de afastamento; para os do setor privado, 35; e
cionários públicos, 56. Trabalhadores manuais têm
dia do trabalho de 29 dias para os não assalariados,
o setor privado e 63 para o setor público.
gnósticos
álise da literatura, Turner et al.50 verificaram que
sultados são observados em casos de:
mellitus com polineuropatia, condic¸ão geral preju-
lcool e tabaco;
ade de ENMG pré-operatório;
cupacional;
a tenariana;
e de compressão nervosa múltipla.
o de cirurgia a céu aberto, miniopen e cirurgia
écnicas abertas quanto endoscópica são ampla-
das. O aumento de volume do túnel do carpo é
independentemente da técnica de secc¸ão do RF.
urgia a céu aberto, um aumento de volume de
 foi observado com um deslocamento palmar
do de 3,5 ± 1,9 mm.51 Após a cirurgia endos-
aumento da área da secc¸ão foi estimado em
c¸a, eficácia, morbidade, custo e tempo para retor-
dades pré-operatórias foram comparados. A curva
r e v b r a s o r t o p . 2 0 1 4;4 9(5):437–445 441
de aprendizagem é mais longa para a cirurgia endoscópica.
Além de um ano de pós-operatório, nenhuma diferenc¸a foi
observada 
número de
permite um
almente n
cirurgia foi
Oito estud
ao trabalho
seis e 25 d
com estud
técnica.61
Para com
estudos co
endoscópic
et al.,62 a té
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secc¸ão inco
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Complicac¸õ
Dor neurog
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do carpo r
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apresenta menos risco de lesões nas ramificac¸ões nervosas
superficiais.67 No entanto, não foi demonstrado que a via de
ra m
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opia
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entre as duas técnicas.53 Ao contrário, um certo
 estudos demonstrou que a cirurgia endoscópica
a recuperac¸ão funcional mais precoce, especi-
os primeiros três meses.31,54–57 Dor no local da
 menos observada após endoscopia de Atroshi.58,59
os de 14 mostraram um retorno mais rápido
 após endoscopia, com uma diferenc¸a de entre
ias.60 Isso, contudo, continua a ser controverso,
os que mostram superioridade de uma ou outra
parac¸ão endoscopia vs miniopen, existem poucos
m resultados ou idênticos ou a favor de cirurgia
a em relac¸ão à dor pós-operatória.60 Para Wong
cnica de Lee e Strickland42 parece dar menos dor
ória do que a técnica endoscópica de Chow.
parac¸ão da cirurgia convencional com a miniopen,
os são pouco conclusivos, com algumas vantagens,
razo, em favor da miniopen.60 Entretanto, o risco de
mpleta do RF é aumentado na miniopen.63
ada cirurgia a ceu aberto, miniopen ou endosco-
e das escolhas e dos hábitos do cirurgião,64 da
 do paciente, do tipo de SCC, da sua etiologia e da
ade do equipamento.
es do tratamento cirúrgico da SCC
istinguir complicac¸ões menores de complicac¸ões
es menores
ênica cicatricial
os nervosos envolvidos na inervac¸ão da palma da
el das eminências tenar e hipotenar são conside-
sco na incisão do túnel do carpo.65 Alguns de seus
em atravessar a linha que passa pela borda radial
edo. Esses ramos podem ser lesados pela incisão e
 dores cicatriciais tipo síndrome neuromatosa.
utâneo palmar do nervo mediano;
cutâneo palmar do nervo ulnar, que emerge a
ntes 4,6 cm a montante do pisiforme;
de Henlé, nervi vasorum da artéria ulnar, que par-
 inervac¸ão da eminência hipotenar em 40% dos
s transversais palmares do nervo ulnar originados
 Guyon e que inervam a pele na eminência hipote-
alma da mão no território do ramo cutâneo palmar
 ulnar e do nervo de Henlé.
ores não são normalmente observadas após a
doscópica. Mesmo pela incisão clássica do túnel
ecomendada no prolongamento da borda radial
dedo, não há zona de seguranc¸a absoluta, dada
ic¸ão dos territórios de inervac¸ão proximal.65,66
tifica a miniopen com incisão na parte distal do
 arco palmar superficial e a parte distal do ter-
ramo cutâneo palmar do nervo mediano, que
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iniopen na parte distal do RF é livre desse tipo de
o.36
ou dor na borda ulnar46
ós-operatórias no nível da eminência hipotenar e
a ao nível da eminência tenar são a regra na fase
oncomitantemente edema em relac¸ão ao RF. A per-
ínica sob uma forma problemática de recuperac¸ão
e com perda de forc¸a é felizmente menos frequente
 dos casos)46,68 e pode ser observada indepen-
e do tipo de cirurgia.36,68 A dor é relacionada às
os músculos tenar e hipotenar das bordas do
adamente ao nível da articulac¸ão piso-triquetral,
m atividades manuais mínimas. A resoluc¸ão do
tivo à secc¸ão do RF é normalmente concomitante
 da pillar pain. Não tem sido demonstrado que
c¸ão pós-operatória previna essa complicac¸ão.47,48
to compreende nova imobilizac¸ão, reduc¸ão das
e tratamento sintomático com infiltrac¸ão de cor-
istrofia
um por causa dos avanc¸os nas técnicas anesté-
lgésicas. A dor pós-operatória é um fator gerador
. As formas mais graves podem ser associa-
usão ou à compressão aguda do nervo mediano
tório.
e dos tendões flexores ulnares por meio da
F
por uma forte dor na borda ulnar do túnel do carpo,
a para o antebrac¸o no trajeto do flexor ulnar dos
cc¸ão do RF que deixa um retalho sobre o hâmulo
 reduz a frequência. A persistência é rara. É excep-
e observada após a cirurgia endoscópica por causa
o do endoscópio e deixa uma borda do RF no lado
 reconstruc¸ão do RF permite teoricamente evitar o
es mais graves
licac¸ões são raras, mas graves. Ainda mais que essa
a mente da populac¸ão atual, associada a resulta-
atisfatórios. Em uma revisão da literatura de 1966 a
 cirurgia a céu aberto e de 1989 a 2001 para a endos-
son et al.69 encontraram 0,49% de complicac¸ões
 a cirurgia aberta e 0,19% para a endoscópica. Deve
a prevenc¸ão, especialmente na cirurgia endoscó-
iopen.
: neuropraxia transitória (1,45% após endosco-
 após cirurgia a céu aberto), a secc¸ão parcial
ta dos nervos medianos ou ulnar (0,14% para
 e 0,11% na aberta) ou seus ramos (0,03% na
 e 0,39% na aberta).69 Citamos particularmente as
nervo digital palmar comum do terceiro espac¸o
comunicante entre nervo digital palmar comum
o e quarto espac¸os, que podem ser lesados na
442 r e v b r a s o r t o p . 2 0 1 4;4 9(5):437–445
cirurgia endoscópica em duas vias de incisão ou minio-
pen. O ramo anastomosado situa-se entre 2,3 e 10 mm da
borda dista
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definitivas.
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Não traumática: o tratamento cirúrgico urgente é
necessário.
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l do RF.70 Em caso de secc¸ão do nervo parcial ou
ultado do tratamento cirúrgico, que deve ser pre-
ompleto, com algumas dores residuais severas e
cada vascular superficial
m 0,02% dos casos.69 A arcada vascular superficial
a borda distal do RF. Ambos os métodos permitem
sua projec¸ão cutânea.
rdinal de Kaplan: descrita por Kaplan em 1953,
do ponto mais profundo da primeira comissura,
 para o lado ulnar da mão paralelamente à prega
roximal. O arco palmar superficial se situa no
a 7 mm da linha de Kaplan no eixo da borda radial
o dedo.71 O ponto de penetrac¸ão muscular do ramo
 situa entre 0,1 e 1,5 cm proximal ao longo da
 da borda radial terceiro dedo.
e Cobb: permitem melhor localizar o hâmulo do
2 uma vez que não dependem de eventual rigidez
etacarpal. O hâmulo está no ponto de intersec¸ão
 linhas: uma do pisiforme à prega palmar pro-
 relac¸ão ao eixo do index e outra que une o
base do quarto dedo e a união do terc¸o médio –
dial da dobra de flexão do punho. A arcada pal-
erficial é 2,7 cm em média (1,8 a 4,5 cm) distal do
os tendões flexores dos dedos.
o relatada após a cirurgia endoscópica (0,008%).69
 aos pacientes
ão que deve provar que realmente informou seu
ma informac¸ão pré-operatória é legalmente indis-
esmo se é mal retida pelo paciente.73 Pode ser
é difícil de comprovar. A melhor forma é oral e
 formulário de informac¸ão e consentimento com
ac¸ões, mesmo que excepcionais. Um resumo dos
chave inclusos foi proposto por Goubier et al.74 Em
rd75 observou que quase três quartos dos proces-
consecutivos e um quarto dos procedimentos foi
ado por falhas técnicas: secc¸ão do nervo, infecc¸ão,
ão inútil etc.
erapêutica na SCC
ica: essencialmente depois de fratura do rádio dis-
c¸ão perilunar do carpo. Devemos distinguir uma
o que se agrava progressivamente de uma contu-
ntomas emblemáticos e pouco edema, que não é,
io, de tratamento cirúrgico. Em caso de compres-
al deficitário, a reduc¸ão urgente do deslocamento
es é o suficiente para regressão dos sintomas e da
o. Em caso de forma deficitária ou edema impor-
tamento cirúrgico urgente é necessário. Há espac¸o
ia a céu aberto.
SCC su
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to não cirúrgico é indicado de primeira intenc¸ãoprecoces. Em formas intermediárias, com acropa-
oturnas e diurnas, sua eficácia será reduzida e o
tivo para uma forma deficitária é importante. Tra-
édico primário ou tratamento cirúrgico conjunto
propostos em func¸ão do contexto.
as resistentes ao tratamento conservador e formas
deficitárias, o tratamento recomendado é cirúrgico.
dicac¸ões à cirurgia endoscópica compreendem:76
otora isolada;
 carpo aguda;
 sinovial hipertrófica que necessita de uma sino-
 extensa, lesão tumoral intracanalicular;
ilidade;
de revisão;
ficitária em caso de punho pequeno (risco de hiper-
ré-operatória).
 de sintomas, recidiva ou novos sintomas
análise recente das causas de cirurgia de
ão em 200 casos operados durante de 26 meses,
.77 encontraram em 54% uma secc¸ão incompleta
lo dos flexores, em 32% uma fibrose perineural
à cicatriz anterior em 23% e fibrose circunferencial
 6% uma lesão iatrogênica do nervo.
ncia de uma causa proximal, três quadros clínicos
tificar uma reintervenc¸ão após cirurgia SCC, cuja
 varia, de acordo com os autores, de 0,3% a 12%.78
cia dos sintomas: é a complicac¸ão mais comum após
a SCC, principalmente por causa de uma secc¸ão
 do retináculo dos flexores, mais frequentemente
distal. Para De Smet,79 a secc¸ão incompleta do
nível é responsável pela persistência do teste de
itivo no período pós-operatório imediato, a ausên-
rvalo livre, a persistência dos sintomas e testes
c¸ão positivos. Anomalias ENMG podem persistir
uma liberac¸ão efetiva, mas normalizac¸ão ENMG
a persistência de compressão. Uma cirurgia de
ão a céu aberto é justificada em princípio.
dos sintomas: depois de um intervalo livre de
es (arbitrariamente de três), os sintomas podem
 no momento de um traumatismo (fratura do
de ambos os ossos do antebrac¸o), de uma crise
a (tenossinovite dos flexores), após cicatrizac¸ão
c¸ão do RF ou depois do aprisionamento progres-
rvo mediano em uma cicatriz fibrosa perineural,
l por uma síndrome de aderências ou “neuropatia
 de Hunter.80 É somente essa última etiologia
1 considera como uma “recidiva real”. Além da
 dos sintomas, um exame clínico positivo pode
a síndrome de aderências epineural. A ENMG pode
a novamente. Procedimentos associados com uma
c¸ão do nervo para restaurar os planos de desliza-
re o nervo mediano e sua área são muitas vezes
r e v b r a s o r t o p . 2 0 1 4;4 9(5):437–445 443
necessários, como, por exemplo, retalho sinovial,81 retalho
de gordura hipotenar,73 retalho pediculado,82 biomateriais33
ou materia 78
Aparecim
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l para prevenir as aderências.
ento de novos sintomas: são principalmente secun-
sões iatrogênicas que ocorreram no curso da
o túnel do carpo. Elas podem ser nervosas (tronco
ediano, ramo tenar, nervos digitais palmares, ramo
lmar) ou tendinosas. Podem ocorrer isoladamente
ociac¸ão com um dos dois quadros clínicos ante-
parac¸ão nervosa dos ramos terminais tem como
recuperac¸ão da sensibilidade e a diminuic¸ão das
ogênicas. Em caso de neuroma do ramo cutâneo
a dessensibilizac¸ão é indicada e em caso de falha,
suramento. A reparac¸ão do ramo tenar será indi-
terac¸ão funcional, o potencial de regenerac¸ão e o
ado.
ões finais
ento sobre a clínica dos sintomas é decisivo para
tratamento mais adequado, principalmente nos
tabelecer urgência ou não da cirurgia e tratamento
ório. Além disso, alguns tratamentos clínicos, como
 corticoide, quando apresentam repostas positivas,
erminar o prognóstico para o tratamento cirúrgico
r, assim, a possibilidade de associac¸ão de trata-
a um melhor resultado no paciente tendo em vista
bidades. Entretanto, muitos procedimentos podem
omplicac¸ões; entre as menores, a dor neurogênica
 a pillar pain são as mais comuns; já as maiores, ape-
 graves, são felizmente mais raras. Assim, a decisão
oceder após o diagnóstico é responsabilidade tanto
 ao definir as melhores opc¸ões de tratamento, como
, que deve estar ciente de todas as complicac¸ões
o tratamento escolhido.
 de interesse
declaram não haver conflitos de interesse.
 c i a s
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	Síndrome do túnel do carpo – Parte II (tratamento)
	Introdução
	Tratamento
	Tratamento conservador
	Injeção local de corticoide
	Órtese de imobilização noturna com o punho em posição neutra
	Modificação das medidas mecânicas e ergonômicas
	Tratamento cirúrgico
	Anestesia e cirurgia do túnel do carpo
	Técnica aberta
	Procedimentos associados
	Técnicas denominadas de miniopen
	Cirurgia endoscópica do túnel do carpo
	Técnica de Agee
	Pós‐operatório
	Resultados da cirurgia do túnel do carpo
	Evolução favorável
	Fatores prognósticos
	Comparação de cirurgia a céu aberto, miniopen e cirurgia endoscópica
	Complicações do tratamento cirúrgico da SCC
	Complicações menores
	Dor neurogênica cicatricial
	Pillar pain ou dor na borda ulnar46
	Algoneurodistrofia
	Instabilidade dos tendões flexores ulnares por meio da secção do RF
	Complicações mais graves
	Lesão da arcada vascular superficial
	Informação aos pacientes
	Indicação terapêutica na SCC
	SCC aguda
	Não traumática: o tratamento cirúrgico urgente é necessário.
	SCC subaguda ou crônica
	Persistência de sintomas, recidiva ou novos sintomas
	Considerações finais
	Conflitos de interesse
	Referências