Infecções oportunistas

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Infecções oportunistas 
 
-Em associação de SIDA e IO  primeiro trata a IO, espera o paciente melhorar, 
depois de 1 semana a 15 dias inicia a TARV 
 
 TB e criptococose  esperar de 15 a 30 dias 
 
-Pneumonia com germes atípicos, clínica sugestiva e Raio-X normal  pedir TC 
 
Pneumocistose 
 
-CD4 menor que 200 
 
-Paciente apresentando mesmos sintomas que COVID, mas é um quadro mais 
subagudo, com duração de mais ou menos 3 semanas, diferenciando do COVID, 
e com tosse seca, diferenciando de TB 
 
-Manifestações clínicas  quadro subagudo de dispneia progressiva, febre, tosse 
não produtiva e desconforto torácico 
 
 Taquipneia, taquicardia, AR normal ou com crepitação 
 
 Raio-x  infiltrado intersticial peri-hilar e simétrico 
 
 TC  vidro fosco 
 
-Fatores de risco: 
 
 CD4< 200 céls/mm3 
 
 CD4< 14% 
 
 Carga viral elevada 
 
Diagnóstico 
 
 
 
-Laboratório  
 
 Hipóxia  pO2 < 70 
 
 LDH (lactato desidrogenase) aumentado > 500 
 
o Lactato desidrogenase aumenta em quase todas as doenças 
pneumológicas 
 
o Aumenta em lesão celular e em desvio de via glicolítica 
 
 1,3 Beta-D-glucan  marcador de infecção fúngica 
 
-Raio-x, TC  vidro fosco 
 
-Aumento de lactado desidrogenase 
 
-Clínico + exames complementares 
 
-Pesquisa do microrganismo 
 
 Lavado broncoalveolar (LBA)  precisa do cirurgião torácico  difícil 
 
 PCR 
 
-Maioria tratada empiricamente 
 
Tratamento 
 
 
 
-Bactrim 15-20 mg/dia 8/8h por 21 dias  em hipóxia, associa corticoide 
 
-Alternativas em caso de alergias 
 
 Clindamicina + Primaquina 
 Dapsona + Trimetoprim 
 
-Corticoides recomendados junto com remédio para doença moderada a grave e 
pO2 < 70 
 
 Prednisona 40 mg de 12/12h nos primeiros 5 dias, com redução 
progressiva pela metade até completar 21 dias 
 
-TARV deve ser iniciada dentro de 2 semanas de tratamento 
 
-Alto risco de eventos adversos  tratado hospitalar, com monitoramento 
 
 Risco maior que benefício 
 
Profilaxia 
-Primária  CD4 < 200 ou doença definidora de SIDA  Bactrim 2 cp 160-800 mg 
por dia até CD4 maior que 200 por 3 meses  proteção cruzada pata 
Toxoplasmose 
 
-Secundária  CD4 < 200 que já teve história prévia  SMX-TMP na dose de 160-
800mg três vezes por semana ou 80-400mg/dia até alcançar LT-CD4+ acima de 
200 céls/mm3 por pelo menos três meses. 
 
Neurotoxoplasmose 
 
-Manifestação com déficit neurológico focal  hemiparesia, disfasia e alterações 
motoras 
 
-Cefaleia, sinais focais, febre e convulsões 
 
Diagnóstico 
 
-Contagem de CD4 abaixo de 100 
 
-Lesão expansiva em TC  hipodensas, com realce anelar ou nodular após a 
injeção de contraste  preferencialmente em núcleos da base e substância 
cinzenta 
 
-Confirmação histopatológica 
 
-Tratamento empírico até a confirmação  melhora clínica entre 10-14 dias após 
antiparasitário 
 
-IgG anti-T. gondii 
 
-Em caso de presença de lesão expansiva com ausência de melhora após 2 
semanas do tratamento  biópsia da neurocirurgia 
 
Tratamento 
 
-Sulfadiazina 1.000mg (peso <60kg) a 1.500mg (peso ≥60kg) VO, a cada seis 
horas + pirimetamina 200mg VO no primeiro dia, seguida de 50mg/dia (peso 
<60kg) a 75mg/dia (peso ≥60kg) VO + ácido folínico 10mg/dia VO, durante SEIS 
SEMANAS; 
 
-Alternativa  SMX-TMP na dose de 25mg/kg de SMX, duas vezes por dia, VO ou 
EV, durante SEIS SEMANAS. 
 
 Após esse período de tratamento, deve-se prescrever terapia de 
manutenção. 
 
-Indica-se o uso de corticosteroides nos casos de edema cerebral difuso e/ou 
intenso efeito de massa 
 
-Iniciar TARV após 2 semanas de tratamento 
 
-Profilaxia primária  CD4< 100 céls/mm3 e IgG positivo para toxoplasmose  
SMT+TMP 2CP/dia 
 
-Profilaxia secundária  História prévia de NTX  Sulfadiazina+ pirimetamina+ 
ácido folínico (em doses menores)  Até CD4> 200 céls/mm3 por mais de 6 
meses e sem novos sintomas 
 
Neurocriptococose 
 
-Manifestações clínicas  se apresenta com sonolência e confusão mental, 
muitas vezes sem rigidez de nuca 
 
 Cefaleia, febre, mal-estar, náusea, vômito e rebaixamento do nível de 
consciência  acometimento sistêmico 
 
 Nem sempre há sinais meníngeos, mas pode haver manifestações de 
hipertensão intracraniana 
 
 
 
Diagnóstico 
 
-Geralmente CD4 abaixo de 100 
 
-Íons, enzimas, TC, Punção lombar com análise do LCR → pleocitose linfocítica, 
proteínas elevadas, glicose reduzida, pressão de abertura liquórica > 25 cmH2O, 
tinta da China positiva, e cultura para fungo 
 
 Quando disponível, pedir ensaio de fluxo lateral (LFA) no líquor  
diagnóstico em aproximadamente 10 min 
 
 Se pedir TC e vier sem lesão expansiva  não é neurotoxo 
 
 Pede punção lombar  criptococo 
 
Tratamento 
 
-Fase de indução (pelo menos 2 semanas)  Anfotericina B desoxicolato 0,7 – 1 
mg/kg/dia + Flucitosina 100 mb/kg/ dia dividida em 4 tomadas diárias 
 
 Na ausência de flucitosina  Fluconazol 800 mg/dia dividido em 3 
tomadas diárias 
 
 
 
-Fase de consolidação (pelo menos 8 semanas)  Fluconazol 400/800 mg / dia 
 
-Fase de manutenção (pelo menos 12 meses com 2 contagens de CD4 maior que 
200 em intervalo de 6 meses)  Fluconazol 200 mg/diaS 
 
-Tratamento com Anfotericina com Flucitocina ou Fluconazol sistêmico  por 
semanas 
 
-Pode fazer punção lombar ou derivação ventricular externa de alívio geralmente 
de 3 em 3 dias 
 
-Manejo da HIC secundária a meningite criptocócica: 
 
 Se pressão de abertura liquórica > 25 cmH2O + sinais de HIC = realizar 
punção lombar e retirar 20-30 ml de líquor 
 
 Repetir a PL de alívio diariamente até a estabilização da PIC, da pressão 
de abertura e/oumelhora clínica 
 
 Se PIC persistentemente elevada após 7-10 dias de PL diária → considerar 
a abordagem neurocirúrgica para derivação liquórica (lombar externa ou 
lombo-peritoneal) 
 
 Manitol, acetazolamida e corticosteroides NÃO devem ser usados 
 
 
 
Triagem de criptococo em PVHIV 
 
-Teste de aglutinação em látex ou LFA em soro ou plasma 
 
-Pacientes sem manifestações clínicas de doença criptocócica e antigenemia 
isolada  punção lombar para descartar a doença 
 
-Prevenção em pacientes sem doença  Fluconazol 800 mg/dia durante 2 
semanas  depois de 2 semanas  Fluconazol 400 mg/dia por 8 semanas 
 
 Após as primeiras 2 semanas pode iniciar TARV 
 
Tuberculose 
 
-Prevenção de TB ativa  rastreio de infecção latente de TB 
 
 Prova tuberculínica (PT) anual  se PT > 5 ou IGRA positivo deve-se tratar 
 Todas as PVHIV com CD4 < 350 devem receber tratamento para ILTB, 
desde que descartada TB ativa 
 
o Isoniazida (INH) por 6-9 meses 
 
o Rifapentina 900mg/semanal + Isoniazida 900mg/semanal por 12 
semanas 
 
-CD4>350-400 cel/mm³ → apresentação similar ao HIV negativo, com doença 
limitada ao pulmão, sintomas clássicos  Reativação de TB 
 
-CD4<200 cel//mm³ → sinais e sintomas de envolvimento extrapulmonar, 
alterações radiográficas inespecíficas  TB primária 
 
-Pode aparecer em qualquer CD4 
 
Diagnóstico 
 
-Exames de PBAAR, PCR, cultura de micobactéria, LBA, biópsias, TRM 
 
-Raio-x 
 
Tratamento 
 
-Esperar 2 semanas após tratamento de TB  se CD4 < 50, esperar 8 semanas 
 
-Fase intensiva (2 meses): RHZE (rifampicina, isoniazida,pirazinamida e 
etambutol) 
 
-Fase de manutenção (meses seguintes): 
 
 Se forma pulmonar e formas extrapulmonares, exceto SNC → RH 
(rifampicina e isoniazida) por 4 meses 
 
 Se SNC → RH por 7-10 meses 
 
 Quando há contraindicação a esquemas de ARV que permitem o uso de 
rifampicina → uso de rifabutina 
 
 
-Coinfecção TB-HIV 
 
 Quadro leve: TDF+3TC+EFV 
 
 Quadro grave: TDF+ 3TC+DTG (dose dobrada) 
 
Mycobactériose 
 
-Mycobacterium avium  inalação ou ingestão 
 
-CD4 < 50 
 
-Parece leishmaniose visceral 
 
-Manifestações clínicas  
 
 Doença disseminada → febre, sudorese noturna, emagrecimento, dor 
abdominal, diarreia, hepatoesplenomegalia, linfonodomegalias 
 
o Laboratório → anemia e elevação de FAL 
 
 Formapulmonar isolada: < 5% dos casos 
 
-Diagnóstico  Isolamento da bactéria por hemocultura, cultura de linfonodos, 
aspirado de medula óssea, cultura de escarro 
 
-Tratamento  MAC: Claritromicina 500mg BID + Etambutol 15mg/kg MID por +- 
1 ano 
 
-Profilaxia primária  Azitromicina 1200 mg/semana 
 
 -Profilaxia secundária  Claritromicina+ Etambutol (mesmas doses de 
tratamento) 
 
CMV e Herpes vírus 
 
-Risco de reativação em CD4 < 100 
 
-Paciente com avançada imunossupressão, sem uso de TARV ou em falha 
virológica 
 
-Lesão ocular, úlcera esofagianas e intestinais 
 
Diagnóstico e Tratamento 
 
-Retinite por CMV  comprometimento ocular inicia em um dos olhos, mas sem 
tratamento sistêmico pode afetar o olho contralateral 
 
 Escotomas, redução da acuidade visual e perda visual súbita 
 
 Diagnóstico com base na lesão retiniana por fundoscopia, dados 
laboratoriais e imunossupressão avançada 
 
-CMV no aparelho digestivo  mais presente no esôfago e cólon 
 
 Diagnóstico por endoscopia e biópsia, dados laboratoriais e 
imunossupressão avançada 
 
-Tratamento  Ganciclovir EV 5 mg/kg 12/12h por 14-21 dias 
 
 Alternativamente, recomenda-se foscarnet 60mg/kg a cada oito horas ou 
90mg/ kg a cada 12 horas, por 14 a 21 dias. 
 
-Profilaxia secundária  ganciclovir 5mg/kg/dia por pelo menos 3 a 6 meses após 
início de uso regular de TARV 
 
Candidíase esofágica 
 
-CD4 < 200 
 
-Presença de placas esbranquiçadas removíveis 
 
-Diagnóstico  EDA e cultura 
 
-Candidíase orofaríngea → Fluconazol 100 mg/dia por 7-14 dias 
 
 Alternativa → suspensão oral de Nistatina 5ml (gargarejar e engolir 4-5 x 
ao dia) 
 
-Candidíase esofágica → Fluconazol 100-400 mg/dia por 14-21 dias 
 
 Alternativa → itraconazol oral 200 mg/dia, voriconazol 200 mg VO ou EV 
ex/dia 
 
 
 
Histoplasmose 
 
-Causada pelo fungo Histoplasma capsulatum  inalação de esporos presentes 
no solo 
 
-CD4 < 150 
 
-Apresenta principalmente por pneumonia  infiltrado retículo-nodular difuso, 
febre, perda de peso, hepatoesplenomegalia, linfonodomegalias e lesões 
cutâneas 
 
-Diagnóstico  cultivo micológico e histopatológico por biópsia ou raspado de 
lesões 
 
 Amostra de medula ou sangue periférico 
 
 
Profilaxia de IO 
 
Primária 
 
-Prevenção para a doença 
 
-CD4< 200 → pneumocistose e neurotoxoplasmose: 
 
 SMT+TMP 2cp/dia ou 1 cp/dia ou 2cp 3 vezes na semana 
 
 
 
 
 
Secundária 
 
-Evitar reicidiva de IO anterior