Síndromes hipertensivas na gestação

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Julia Folly, medicina 7º semestre. 28/02/2023
Síndromes hipertensivas na gestação
Ginecologia e Obstetrícia
Conceitos gerais
→ Sem causa comprovadamente de�nida; é especí�ca da gestação
→ Principal causa de morbimortalidade materna
→ Etiologias relacionadas:
- placentação de�ciente: artérias espiraladas do miométrio não se desenvolvem
adequadamente
- predisposição genética
- SIRS: inflamação sistêmica
- quebra da tolerância imunológica
- desequilíbrio angiogênico
- de�ciência nutricional
→ Diagnóstico:
*medida com a paciente sentada, e não deitada; > 1 medida, com intervalo > 4h
- PAS > 140 e/OU
- PAD > 90
→HAS crônica: paciente que já tem HAS antes da gestação/ < 20 semanas de gestação
→HAS gestacional: diagnóstico de HAS na 2ª metade da gestação, mas sem sintomas de pré
eclâmpsia (proteinúria, disfunção em órgão-alvo); pode evoluir pra pré-eclâmpsia; tende a
regredir em 12 semanas pós parto
Pré eclâmpsia :
- HAS + proteinúria signi�cativa OU
- HAS + disfunção de órgão-alvo (trombocitopenia, edema pulmonar, eclâmpsia,
comprometimento placentário, etc)
**em > 20 semanas
→ Pré eclâmpsia sobreposta à HAS crônica: aparece/piora a proteinúria em > 20 semanas +
aparecem disfunções de órgãos-alvo + tem que associar novos anti-hipertensivos ou
aumentar as doses pra controlar a HAS
- Pré eclâmpsia precoce: < 34 semanas→ geralmente temmaior comprometimento de
desenvolvimento placentário; *Piores desfechos maternos e perinatais*
- Pré eclâmpsia tardia: > 34 semanas→ geralmente em gestantes com Dç crônicas,
como sd. metabólica e obesidade; menor comprometimento da placenta; *Desfechos
maternos e perinatais são mais favoráveis.*
- Pré eclâmpsia pré termo: < 37 semanas
- Pré eclâmpsia de termo: > 37 semanas
Proteinúria
1. > 300 mg em urina de 24h
2. relação proteinúria/creatinina > 0,3
3. Avaliação qualitativa em �ta, em amostra de urina (presença de pelo menos uma cruz
indica 30 mg/dL)
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Prevenção
→ Não reduzem o risco: enoxaparina, repouso, restrição de sal, uso de antioxidantes, vit D,
ômega-3
→ Pro�laxia com AAS: só faz se a paciente tiver 1 fator de alto risco ou 2 fatores moderados
→ inicia com 12 semanas e suspende na 36ª (100 mg/ a noite)
→ Também administra suplementação com bicarbonato de cálcio (mesmos critérios; 1 - 2g/
dia)
risco alto risco moderado
1. pré eclâmpsia prévia
2. multigesta
3. HAS crônica
4. DM
5. doença renal
6. dç autoimune
1. nuliparidade
2. obesidade
3. HF + de pré eclâmpsia
4. baixo nível socioeconômico
5. afrodescendente
6. > 35 anos
7. histórico de baixo peso ao nascer
8. gravidez prévia com desfecho adverso
9. > 10 anos desde a última gestação
→ Pré eclâmpsia sem sinais de gravidade: paciente tem que ser internada para avaliação
completa→ USG, avaliação laboratorial:
- Se descarta a gravidade: alta hospitalar com acompanhamento ambulatorial se a
paciente tiver condições de chegar ao hospital rápido, tiver assistência em casa, for
atenta aos movimentos fetais e tiver condições de aferir a pressão diariamente (UBS
ou em casa)
- Se observar sinais/ sintomas de gravidade: manter internada
- Manter HA entre 110 - 140/85
- reduzir atividade física
- indicado o parto a 37 semanas se manter sem gravidade
→ Pré eclâmpsia com sinais de gravidade:
→ sinais de gravidade:
● PAS > 160 e/OU PAD > 110
● Síndrome HELLP - hemólise (H), níveis elevados de enzimas hepáticas (EL) e
contagem baixa de plaquetas (LP)→manifesta com dor abdominal sup, náusea e mal
estar
● Iminência de eclâmpsia - náusea, escotomas (alteração da visão - manchas escuras,
visão dupla, borramento), cefaléia, epigastralgia, dor em HD
● Eclâmpsia
● Edema agudo de pulmão
● Dor torácica
● IR (creatinina sérica > 1,2)
→ Conduta: internação para acompanhamento e redução de danos; Faz a resolução da
gestação/ parto se for um quadro mais grave, independente da IG: HELLP, eclâmpsia,
descolamento prematuro da placenta, HAS refratária, edema agudo de pulmão +
comprometimento cardíaco, alterações laboratoriais progressivas, IR ou alterações da
vitalidade fetal
**OBS: primeiro compensa a paciente e deixa-o estável, depois faz a resolução!!
→ Exames laboratoriais:
1. Hemograma
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2. Desidrogenase láctica (DHL)→ avaliação da hemólise
3. Bilirrubinas totais
4. Creatinina
5. Transaminase oxalacética (TGO/AST)
6. Dosagem de uréia→ se suspeitar de falência renal
7. Dosagem de ácido úrico→ quanto maior, pior o desfecho! usado mais para predizer
prognóstico, e não para diagnóstico
8. Urina 1 - avaliar proteinúria→ não precisa repetir se já tiver vindo positiva
→ Nesses casos: adm de sulfato de magnésio, que é anticonvulsivante de escolha para
gestantes
*Esquema de Pritchard: quando a paciente precisar sofrer transporte de um hospital para o
outro
→Conduta na Crise hipertensiva
PAS > 160 e/OU PAD > 110
→ Não reduzir a PAmuito rápido: risco de AVE, IAM, IRA e hipóxia fetal - meta: reduzir 15 -
25% na 1ªh
→ Adm de sulfato de magnésio - anti convulsivante
→ Adm de hidralazina - anti-hipertensivo/ vasodilatador periférico
- Nitroprussiato de sódio ou Nifedipino é indicado se a hidralazina não tiver efeito
→ Conduta em outros sinais de deterioração: eclâmpsia, HELLP, HAS refratária
→ Adm apenas de sulfato de magnésio
→ Tratamento da HAS
→ Paciente com HAS crônica: Substituir os medicamentos em uso (seja IECA, BRA, etc) por
Metildopa/ simpatolíticos de ação central 𝛼2-agonistas!
- Também pode substituir por Clonidina (𝛼2-agonista)
- Se não tiver tomando nenhummedicamento ainda, iniciar a metildopa
→ Se necessário, pode associar BCC (anlodipino), vasodilatadores periféricos (hidralazina),
ou BB (carvedilol)
⚠ NUNCA: IECA, BRA→ risco aumentado de anormalidade fetal
Pré eclâmpsia com sinais de gravidade + IG < 24 semanas
→ alta morbimortalidade
→ condução do caso é individualizada!
**não precisa adm betametasona: feto com baixos receptores pulmonares e baixa vitalidade
fetal, não sendo muito e�ciente!!
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Pré eclâmpsia com sinais de gravidade + IG 24 - 34 semanas
→ Uso do sulfato de magnésio - anticonvulsivante materno + neuroproteção fetal em fetos
de 31 semanas + 6 dias
→ Uso de corticoterapia: Betametasona→ promove maturação pulmonar fetal e previne
enterocolite necrosante e hemorragia ventricular cerebral fetais
→Manter controle pressórico, monitoramento laboratorial e vigilância do bem estar
materno-fetal
Pré eclâmpsia com sinais de gravidade + IG 34 - 37 semanas
→mesmas condutas farmacológicas: sulfato de magnésio, corticoterapia e metildopa
→ Pode pensar em resolver a gestação, induzindo o parto SE tiver vitalidade fetal preservada
e melhora clínica e laboratorial materna
Calculadora de risco - PIERS (Pre-Eclampsia Integrated Estimate of Risk)
→ Usada quando a escolha por manter a gestação por mais tempo para melhorar a vitalidade
fetal antes da resolução da gravidez coloca em risco a vida materna
→ A calculadora estima a evolução para eventos adversos em até 48 horas após a aferição→
auxilio na decisão compartilhada com a paciente e com a rede de apoio
Cuidados no puerpério
1. Monitorização da PA
2. Evitar o uso de anti-inflamatórios não esteroides
3. Evitar bromoergocriptina e cabergolina→ adm só se a paciente tiver aborto, pra
evitar a lactação
4. Sulfato de magnésio, manter a medicação por 24h.
5. Mesmo após a alta hospitalar, as pacientes precisam ser orientadas quanto à
possibilidade de complicações e a reavaliação em torno de sete dias deve ser
realizada.
6. Orientadas quanto aos riscos de desenvolvimento de doenças cardiovasculares e
renais; paciente ainda pode ter pré eclâmpsia
Síndrome HELLP .
→ �siopato não bem esclarecida - 10 - 20% das gestantes com pré eclâmpsia
→ comprometimento hepático-hematológico - é emergência!
● hemólise (H), níveis elevados de enzimas hepáticas (EL) e contagem baixa de
plaquetas (LP)
→ 1ª modi�cação laboratorial é a trombocitopenia→ quanto menor o número de plaquetas,
mais grave!
→ Complicação mais grave:Hematoma hepático, quando a hemorragia ocorre entre o fígado
e a cápsula hepática, causando choque hemorrágico
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→ 50% dos casos evoluem com prematuridade
→ Outras complicações: DPP, eclâmpsia, CIVD, IRA
→ Conduta: Sulfato de magnésio e parto
- internação em UTI e compensação da paciente (pode ser necessária a transfusão de
plaquetas)
- resolução do parto
- controle pressórico < 150/100 mmHg - hidralazina se tiver em crise hipertensiva
- mantém o sulfato de magnésio por até 24h após o parto
- Entre 24 - 34 semanas: corticóides
- manter diurese > 30 mL/h
**Parto pode ocorrer pela via mais rápida, e se possível, parto vaginal, para reduzir a
hemorragia
Eclâmpsia .
→ Convulsões tônico-clônicas generalizadas, Coma, ou ambas as manifestações, durante a
gravidez ou o puerpério (até 42 dias após o parto)
**sem correlação com outras dç neurológicas (uso de drogas, hemorragia intracraniana,
epilepsia)→ descartar essas causas antes de de�nir a eclâmpsia, mas não esperar pra tratar!
→ 2 - 3% das pacientes evoluem com pré eclâmpsia grave
→ Diagnóstico é clínico - convulsões
→ Conduta geral:
- aspirar secreções e inserir protetor bucal - evitar broncoaspiração
- adm O2 8 - 10L/min
- manter em decúbito lateral
- sol de glc 5%
- amostra de sangue e urina para avaliar
- adm sulfato de magnésio
- adm nifedipina ou hidralazina SE PA >160/110
- colocar cateter vesical de demora e manter a diurese > 25 mL/h
- Quando a paciente estabilizar: programar interrupção da gravidez→ sempre esperar
cerca de 6h após a crise convulsiva pra poder realizar a interrupção da gestação: mãe
e feto estão emmau estado geral, evoluindo provavelmente mal na cirurgia (OBS: se
for possível o parto via vaginal, realizar indução!)
Caso clínico orientador .
Primigesta com 18 anos previamente hígida, com idade gestacional de 38+2 e 3 consultas de
pré-natal é atendida em setor de emergência com queixa de epigastralgia, náusea e vômitos.
Nega perdas vaginais.
Ao exame apresentava pressão arterial: 165x110 mmHg, FC:88 bpm, TAX 37,2oC, AU = 35 cm,
BCF 140 bpm, dinâmica uterina ausente, tônus uterino normal e toque vaginal com colo
grosso, posterior e 1,5 cm de dilatação,BI, cefálico, AM. Cardiotocogra�a anteparto: categoria
I.
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