1 7 Pré natal de baixo risco

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Pré natal de baixo risco/ Vacinação a gestante/ Suplementação vitamínica na gestação
Objetivos 
Garantir a progressão fisiológica da gestação, diminuindo os riscos e ocorrência de complicações durante o período e no momento do parto. 
Promove a saúde da gestante e criança, ao mesmo tempo que fornece assistência psicossocial, atividades educativas e prevenção. 
Consultas
As consultas de pré-natal abrangem a anamnese obstétrica, o exame físico ginecológico, a solicitação de exames complementares indicados, os cuidados com a imunização e a oferta de medicamentos necessários, como o sulfato ferroso e ácido fólico, além da avaliação do estado nutricional. 
Calendário de consultas
Nº mínimo de consultas: 6 (médico e enfermagem)
Periodicidade: 
· Mensal até 32º (28º) semanas 
· Quinzenais, entre 32º (28º) e 36º
· Semanais, após 37º até o termo (40)
A maior frequência de visitas no final da gestação visa a avaliação do risco perinatal e das intercorrências clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, pré-eclâmpsia e eclampsia, amniorrexe prematura e óbito fetal. 
· Não existe “alta” do pré-natal antes do parto
Diagnóstico da gravidez 
Teste rápido (urina): reagente após 5 dias de atraso do ciclo menstrual
Beta—HCG (gonadotrofina coriônica humana): esse hormônio pode ser detectado no sangue periférico cerca de 1 semana após concepção, aumenta progressivamente até atingir o pico entre 60 e 90 dias de gestação.
Ultrassonografia (USG): útil no diagnóstico de certeza, mas também na determinação da idade gestacional embrionária ou fetal
Sinais de presunção de gravidez
· Atraso menstrual
Manifestações clínicas: Náuseas, vômitos matinais, tonturas, salivação excessiva, mudança de apetite, polaciúria, fadiga e sonolência
Modificações anatômicas: aumento do volume mamário e da sua hipersensibilidade, com a saída de colostro e o aparecimento dos tubérculos de Montgomery, coloração violácea vulvar, cianose vaginal e cervical, aumento do volume abdominal.
Sinais de probabilidade de gravidez
· Amolecimento da cérvice uterina e posterior aumento de volume
· Aumento das paredes vaginais e da sua vascularização
· B-HCG positivo no soro materno a partir de 8° ou 9° dia após a fertilização
Sinais de certeza de gravidez
· Batimentos cardíacos fetais (BCF) presentes, detectados pelo sonar doppler a partir de 12 semanas e pelo Pinard a partir de 20 semanas de gestação;
· Movimentos fetais ativos (MFA) a partir da 18° ou 20° semanas de gestação;
· Ultrassonografia com confirmação de gravidez tópica
· Após a confirmação da gravidez, a gestante é cadastrada no SIS Pré-Natal (UBS) e iniciará seu acompanhamento
Cálculo da idade gestacional 
Data da consulta – Dia da Última Menstruação (DUM) = Idade Gestacional
· EX: data da consulta 20/04/21 – DUM 04/01/21= 15 semanas e 1 dia
Cálculo da Data Provável do Parto (DPP): Data da última menstruação som com 7 dias e subtrai 3 do mês. No ano seguinte será a data provável do parto. 
Regra de Nagele:
Dia da última menstruação (DUM): + 7
Mês:
· Janeiro, Fevereiro, Março: + 9
· Abril a Dezembro: - 3
Primeira consulta de pré-natal 
· Classificação de risco gestacional
· Cartão de Gestante
· Calendário de vacinas e orientações
· Solicitação de exames de rotina
· Orientação e encaminhamento para atividades educativas
Classificação de risco gestacional 
· Fatores relacionados às características individuais e às condições sociodemográficas desfavoráveis;
· Fatores relacionados à história reprodutiva anterior;
· Fatores relacionados à gravidez atual;
Fatores relacionados às características individuais e às condições sociodemográficas desfavoráveis: 
· Idade menor do que 15 e maior do que 35 anos;
· Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, estresse;
· Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente;
· Situação conjugal insegura;
· Baixa escolaridade (menor do que cinco anos de estudo regular);
· Condições ambientais desfavoráveis;
· Altura menor do que 1,45m;
· IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade.
Fatores relacionados a história reprodutiva anterior
· Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado;
· Macrossomia fetal;
· Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas;
· Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do que cinco anos;
· Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos);
· Cirurgia uterina anterior;
· Três ou mais cesarianas.
Fatores relacionados a gestação atual 
· Ganho ponderal inadequado;
· Infecção urinária;
· Anemia
Fatores de risco que podem indicar encaminhamento ao pré-natal de alto risco
· Cardiopatias;
· Pneumopatias graves (incluindo asma brônquica);
· Nefropatias graves (como insuficiência renal crônica e em casos de transplantados);
· Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, hipotireoidismo e hipertireoidismo);
· Cardiopatias;
· Pneumopatias graves (incluindo asma brônquica);
· Nefropatias graves (como insuficiência renal crônica e em casos de transplantados);
· Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, hipotireoidismo e hipertireoidismo);
· Doenças hematológicas (inclusive doença falciforme e talassemia);
· Hipertensão arterial crônica e/ou caso de paciente que faça uso de anti-hipertensivo
· (PA>140/90mmHg antes de 20 semanas de idade gestacional – IG);
· Doenças neurológicas (como epilepsia);
· Doenças psiquiátricas que necessitam de acompanhamento (psicoses, depressão grave etc.);
· Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras colagenoses);
· Alterações genéticas maternas;
· Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar;
· Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais e outras);
· Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG com malformação fetal) e outras DSTs (condiloma);
· Hanseníase;
· Tuberculose;
· Dependência de drogas lícitas ou ilícitas;
· Qualquer patologia clínica que necessite de acompanhamento especializado.
Fatores relacionados à história reprodutiva anterior:
· Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior, principalmente se for de causa desconhecida;
· História prévia de doença hipertensiva da gestação, com mau resultado obstétrico e/ou perinatal (interrupção prematura da gestação, morte fetal intrauterina, síndrome Hellp, eclâmpsia, internação da mãe em UTI);
· Abortamento habitual;
· Esterilidade/infertilidade.
Fatores relacionados à gravidez atual:
· Infecções como a rubéola e a citomegalovirose adquiridas na gestação atual;
· Evidência laboratorial de proteinúria;
· Diabetes mellitus gestacional;
· Desnutrição materna severa;
· Obesidade mórbida ou baixo peso (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante para avaliação nutricional);
· NIC III (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista);
· Alta suspeita clínica de câncer de mama ou mamografia com Bi-rads III ou mais (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista);
· Adolescentes com fatores de risco psicossocial
Avaliação nutricional da gestante
Mulheres grávidas: requerem, em geral, de 300 - 500 Kcal a mais, na dependência do peso e da atividade da paciente
Ganho de peso:
· 1 - 2,5Kg no 1o trimestre
· 0,3 - 0,4Kg / semana no 2o e 3o trimestre
O IMC deve ser avaliado:
Lembrar que a maior parte do ganho de peso da gestante é constitucional e transitório!
Ganhos extras além de significar que a gestante está realmente “engordando”, aumentam risco de intercorrências gestacionais.
Uso do ácido fólico no 1º trimestre
Efeito protetor para:
· Defeitos do fechamento do tubo neural
· Defeitos septais cardíacos
· Fendas faciais
Única suplementação realmente necessária no 1º trimestre
Deve ser usado rotineiramente por pelo menos 30 dias antes da concepção e até no mínimo a 12ª semana de gestação.
Dose preconizada:
· Baixo risco: 400mcg / dia
· Alto risco: 4mg / dia (e devem iniciar a suplementação pelo menos 90 dias na pré-concepção)Fatores de risco associados:
· Antecedentes de defeitos de fechamento do tubo neural
· Uso de anticonvulsivantes (ácido valpróico e carbamazepina)
· Baixo nível socioeconômico
· Diabetes insulinodependente
· Uso de medicamentos antagonistas de folato
· Obesidade
· Síndrome de má absorção
Suplementação de sulfato ferroso
Devido a maior estresse oxidativo trofoblástico, além da hemodiluição gravídica
Dose preconizada: 40mg ferro elementar / dia
Suplementação é baseada na concentração de ferritina:
· < 30ng/mL iniciar no 1o trimestre
· 30 - 70ng/mL iniciar no 2o trimestre
· 70ng/mL não suplementar
Exames complementares – pré natal
Importante
Eletroforese de hemoglobina: solicitada de rotina na 1ª consulta de pré-natal, para gestantes negras, com antecedentes familiares de anemia falciforme ou com histórico de anemia crônica. No intuito de rastrear doença falciforme, por conta do alto grau de miscigenação da população brasileira (Ministério da Saúde, 2013; Ministério da Saúde e Instituto Sírio-Libanês, 2016). Gestantes com esse diagnóstico devem ser encaminhadas para serviço de referência.
Sorologia para hepatite C (Anti-HCV): indicado pela Federação brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) (2014), no 1º trimestre ou 1ª consulta e no 3º trimestre da gravidez. O Ministério da Saúde, segundo o Caderno de Atenção Básica de Pré-natal de baixo risco (2012), restringe a solicitação à situações especiais de alto risco (uso de drogas injetáveis e/ou parceiro usuário; transfusões de sangue ou múltiplos parceiros).
Sorologia para rubéola (IgM e IgG): pode ser solicitada na 1ª consulta ou 1º trimestre e no 3º trimestre, entretanto, caso seja verificado a ocorrência de IgG negativo (existência de risco de infecção durante a gestação) ou IgM positivo (infecção ativa), não haverá indicação de nenhuma conduta específica, pois a vacina tríplice viral (contra sarampo, caxumba e rubéola) é contraindicada durante a gestação, bem como não existe nenhum tratamento que reduza as chances de infecção congênita neonatal em caso de infecção ativa.
De um modo geral, deve-se repetir os exames de sorologia trimestralmente, se negativos no 1º exame, no entanto, os protocolos não são unânimes quanto à sorologia da toxoplasmose e da rubéola, e alguns indicam sua repetição trimestral e outros não. A Febrasgo (2014) orienta a realização trimestral da sorologia para sífilis (VDRL) e para toxoplasmose (IgM e IgG), justamente pelo aumento do risco de infecção fetal com o progredir da getação em mães que apresentem a infecção ativa, devendo o tratamento ser realizado o mais precocemente possível.
Malária: realizar o exame da gota espessa em todas as consultas, se necessário (para áreas endêmicas).
Teste rápido de proteinúria: indicada para mulheres com hipertensão na gravidez.
O cultivo vaginal e endoanal do estreptococo do grupo B (EGB): é indicado em alguns serviços, porém a triagem universal não está claramente definida, sendo dirigida a determinados grupos de risco (trabalho de parto pré-termo, corioamniorrexe prematura e risco de prematuridade), e deve ser feito entre a 35ª – 36ª semana de gravidez, para profilaxia intraparto, evitando a transmissão ao recém-nascido, que pode levar à pneumonia, meningite e septicemia.
Vacinação na gestante
HEPATITE B
Esquema completo: Não precisa ser vacinada.
Vacinação incompleta: Completar as doses até que seja realizado um total de três doses.
Não vacinada ou vacinação desconhecida: Deve ser aplicado três doses no esquema de 0, 1 e 6 meses.
A primeira dose deve ser aplicada, preferencialmente, após o 1ºtrimestre de gestação (12ª semana).
DUPLA ADULTO (dT) e TRÍPLICE BACTERIANA ACELULARDO TIPO ADULTO (dTpa)
Gestantes previamente vacinadas com 3 doses de dT (esquema vacinal completo):
· Tomar 1 dose de dTpa a partir da 20ª semana de gestação ou até 45 dias após o parto (puerpério).
Gestantes com vacinação incompleta: 
· Completar com 1 dose com dT (caso a gestante tenha tomado só 1 dose de dT); 
· Tomar 1 dose de dTpa a partir da 20ª semana de gestação ou até 45 dias após o parto (puerpério).
Gestantes não vacinadas ou com vacinação desconhecida: 
· Realizar 2 doses de dT;
· Tomar 1 dose de dTpa a partir da 20ª semana de gestação ou até 45 dias após o parto (puerpério).
Respeitar o intervalo mínimo de 1 mês entre as vacinas.
INFLUENZA
Dose única anual no momento que estiver ocorrendo à vacinação.
VACINA COVID-19
Seguir orientação vigente
VACINAS CONTRAINDICADAS NA GESTAÇÃO
· Febre amarela
· Tríplice viral
· HPV
· Varicela
· Dengue
Queixas comuns na gestação
Náuseas, vômitos e tonturas – orientação quanto à ingestão de alimentos secos, sem jejum prolongado e beber líquidos;
· Pirose;
· Sialorreia;
· Fraquezas e desmaios;
· Dor abdominal, cólicas, flatulência e obstipação intestinal;
· Hemorroidas;
· Corrimento vaginal;
· Queixas urinárias (disúria, poliúria);
· Falta de ar e dificuldades para respirar;
· Mastalgia;
· Lombalgia – lordose “fisiológica”
· Cefaleia;
· Sangramento nas gengivas;
· Epistaxe;
· Varizes e câimbras;
· Cloasma gravídico;
· Estrias.
Consultas subsequentes de pré-natal
ANAMNESE
· Fazer as seguintes perguntas:
· Apresenta queixas?
· Percebe os movimentos fetais ativos?
· Houve perdas transvaginais (corrimento, sangue ou líquido)?
· Como está o funcionamento do sistema digestivo (alimentação e evacuação)?
· Há queixas urinárias?
EXAME FÍSICO
· Examinar mucosas, verificar pressão arterial, peso, pulso, medir o fundo uterino,
· Realizar manobras de Leopold (após 28 semanas de gestação) e ausculta do BCF.
· Fazer outros exames se necessário.