1 6 Desenvolvimento mamário e aleitamento materno

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Desenvolvimento mamário e aleitamento
Desenvolvimento mamário 
Primeira fase: 5ª semana do desenvolvimento embrionário até a formação do (complexo aureolo – papilar) CAP no terceiro trimestre. 
Nascimento: 10 a 12 dutos primitivos 
Período pré-puberal: dutos crescem e ramificam-se lentamente (nesta fase, no sexo masculino, cessa-se o desenvolvimento) 
Puberdade: crescimento longitudinal dos ductos, aparecimento de botões nos ductos terminais, aonde se formarão os lóbulos. 
Gestação e lactação: final da maturação, maior diferenciação estrutural e celular. 
Fase intra-uterina
· Espessamento de ectoderma disposto em duas linhas ventrais (cristas mamárias) 
· Invaginação deste espessamento
· Ramificação e formação dos ductos e alvéolos 
· Mesênquima adjacente se especializa e forma o estroma de suporte celular mioepiteliais
· A pele que recobre e espessa formando aréola e papila
Fase puberal 
· Elevação da produção de gonadotropinas pela hipófise anterior vai ativar o eixo
· Ocorre dos 8-13 anos
· Telarca precede aproximadamente 2 anos da menarca
· Estrógeno (formando pelos ovários) estimula o crescimento longitudinal dos ductos, botões e túbulos terminais (futuros lóbulos) e pigmentação da aréola. 
· Prolactina age em sinergismo com esteroides, e na presença do GH e cortisol no desenvolvimento do tecido mamário. Contribui para o desenvolvimento do tecido adiposo em volta do tecido mamário. 
· Progesterona estimula a ramificação dos ductos e proliferação dos lóbulos mamários (juntamente com a prolactina e hormônios tireóideos). 
Estágios de tanner
Estágio I – mama infantil 
· Idade pré-puberal 
· Discreta proeminência do mamilo
· Ausência do tecido glandular palpável e de pigmentação areolar 
Estágio II – broto mamário 
· Idade: 11, 1+/-1, 1 ano
· Mamilo e mama se elevam no tórax, palpa-se pequena quantidade de tecido glandular
Estágio III – elevação da mama
· Idade, 12, 2+/-1, 09 anos
· Acúmulo de tecido glandular palpável, com aumento do volume da mama e aréola e início da pigmentação areolar
· Contorno da mama e mamilo no mesmo plano
Estágio IV – aumento da mama e elevação do CAP 
· Idade: 13, 1+/-1, 15 anos
· Aumento da mama e aréola e da pigmentação
· CAP (complexo aréolo-papilar se eleva) 
Estágio V - mama adulta
· Idade: 15, 3+/-1, 7 anos
· Forma globosa
· Mamilo proeminente e ereto
· Glândulas sudoríparas e sebáceas areolares
Menacme 
Estimulação do folículo, que produz o estrógeno e tem sua elevação. Com isso tem a formação do corpo lúteo e produção da progesterona, grande causadora dos sintomas gravídicos. 
· Primeira fase estrogênica
· Segunda fase progestogênica 
Primeira fase o estrógeno vai agir na proliferação epitelial, desenvolvimento do estroma e deposição de gordura, tendo pouco desenvolvimento dos lóbulos alvéolos. 
Segunda fase induz a diferenciação das células alveolares em secretórias, preparando a mama para produzir leite, agindo na glândula propriamente dita. 
De 3-4 dias antes da menstruação pode-se notar o aumento do volume mamário, devido a retenção de líquido, com sensibilidade dolorosa e aumento da densidade do tecido. 
Gestação 
Na gestação a quantidade de hormônio é diferente. A completa maturação do tecido ocorre no terceiro trimestre da gestação. 
As modificações externas: pigmentação e espessamento do CAP, aumento do fluxo sanguíneo das mamas (gerando edema). 
Conversão de células alveolares terminais inativas em unidades ativas secretoras do leite. 
O estrógeno, progesterona e HLP (hormônio lactogênio placentário) são os principais hormônios que agem na maturação mamária. 
Apesar do aumento da prolactina, a produção de leite é inibida pelos níveis circulantes de progesterona e estrogênio. Presença da placenta inibe o aleitamento. 
A mulher quando não engravidou, oscila entre o lóbulo tipo I e tipo II:
Lóbulo tipo I: 
· Mais indiferenciado
· Encontrado em nulíparas após puberdade
· 6-11 dúctulos/ lóbulo
· Alta taxa de proliferação
· Elevada concentração de RE e RP 
Lóbulo tipo II: 
· Início da arborização lobular
· Estímulo hormonal 
Mulher gestante
Lóbulo tipo III: 
· 80 dúctulos/ Lóbulo
· Estímulo hormonal da gravidez
Lóbulo tipo IV: 
· Grande distensão lobular
· Final da gestação
Lactação 
Queda brusca dos níveis de estrógeno e progesterona após a dequitação placentária, levando a liberação da prolactina nas células alveolares. 
Principalmente em primigesta, tem-se o ingurgitamento mamário por volta do terceiro a quarto dia após parto, tendo dor nas mamas e aumento de volume muito grande, podendo apresentar febre. 
Isso ocorre devido a produção de leite que inicia exacerbadamente após o nascimento do bebê. 
A lactopoese depende da ejeção láctea, e ela faz com que se mantenha essa produção de leite. 
Ingurgitamento mamário 
· Mais precoce em multíparas que primíparas, pois a mama já está acostumada a produzir leite
· 24-48 mais precoce em mulheres que tiveram parto normal
· Mais prolongado em mulheres que receberam mais hidratação endovenosa. 
Lactogênese 
Iniciação: 2ª metade da gestação/ 16ª semana, não sai antes pode esta sendo inibida pela progesterona.
Ativação da secreção: 
· Ocorre após o parto
· Início da produção abundante de leite
· Desencadeada pela queda dos hormônios placentários. 
Lactogênese 
· É o aumento progressivo da prolactina
· E e P placentários impedem a produção de dopamina, que inibe a produção de prolactina
· E e P bloqueiam a ação da prolactina a nível alveolar, impedindo a produção do leite antes do parto
Regulação hormonal 
Produção de leite: prolactina-GH-insulina-cortisol-hormônios tireoidianos 
Aitvam as células alveolares (pré-secretoras) células ativas. Continua 
Lactopoese
Com o estímulo aferente de sucção, provoca uma resposta hipotalâmica e ação hipofisária. O choro do RN, tato, estímulo visual também pode influenciar na estimulação da amamentação. 
Ocitocina age nas células de músculo liso, ocorrendo sua contração e saída do leite. 
É necessário o esvaziamento dos ductos para manutenção do processo, pois caso a mama fique cheia de leite, ela vai sofrer um feedback negativo e ocasionar a diminuição da produção do leite.
Lactopoese/ ejeção láctea 
A ocitocina atinge células mioepitliais da mama, gerando a contração. 
· A ejeção do leite reservado nos espaços ductais
· Picos de secreção e liberação de ocitocina (vida média 1-2 minutos)
A falha do esvaziamento mamário aumenta a pressão intra-alveolar produção pelas células do fator de inibição da lactação (FIL)
A mama se autorregula para produzir o quanto precisa. 
Formação e comentes do leite
Colostro: primeira secreção, formada por glicoproteína, rico em imunoglobulinas, essencial nos primeiros contatos do RN com o ambiente extra-uterino.
· Rico também em minerais e vitaminas lipossolúveis como A e E
· Menores concentrações de lactose lípides
Propriedades do leite: a amamentação é importantíssima no mínimo 6 meses. 
· Bacteriostática
· Imunomoduladora
· Anti-inflamatória
· Promove o crescimento de células intestinais
A prolactina induz a produção de leite através da síntese de mRNA para a produção de enzimas e proteínas lácteas nas células alveolares. 
Os substratos para produção vêm do intestino e fígado maternos, via sangue, facilitando pelo aumento de 30-40% do fluxo sanguíneo na mama induzida pela gestação.
O prematuro não tem a força de sucção necessária e isso vai influenciar na produção e estimulação do leite. 
Composição do leite: 
· Carboidratos 7% (lactose) 
· Gorduras 3-5% 
· Proteínas 0,9% (caseína, alfa-lactalbumina, lactoferrina, IgA, lisozima, albumina) 
· Minerais 0,2% (Na, K, Ca, Mg, Cl, P, sulfato e citrato) - 60 a 75 kcal/dL 
· Células: macrófagos, linfócitos, neutrófilos e células epiteliais
Recomendações 
· Amamentação exclusiva nos primeiros 6 meses de vida
· Amamentação parcial até os 12 meses 
· Volume de leite pode variar de 450 mL a 1200 mL ao dia, com uma média de 750 a 800mL
· Cirurgias mamárias podem dificultar a produção plena do leite, especialmente quando incisões são realizadas em torno da aréola e papila
Problemas amamentação 
· Dificuldadesna pega 
· Fissuras mamilares
· Mastite lactacional 
Mastite aguda lactacional
· É comum nas jovens (ciclo gravídico-puerperal)
· Puerpério: 3-6ª semana ou no desmame
Penetração do agente infeccioso por fissuras papilares
· Papilas planas ou umbilicadas
· Primíparas
· Inflamação superficial
Penetração do agente infeccioso por via canalicular
· Menos frequente
· Mais grave
· Higiene precária/ imunodepressão
· Abscessos profundos/ Septicemia
Etiopatogenia: Staphylooccus aureus (50%)
Tratamento: 
Antibióticos: cefalexina, doxaciclina, clindamicinca, com esses medicamentos não necessita descontinuar a amamentação, caso não melhore, necessário utilizar um antibiótico mais forte. 
· Anti-inflamatórios
· Analgésicos 
· Suspensão da lactação não é absolutamente necessária
· Abscessos devem ser drenados: por punção guiada por USG ou cirúrgica 
Medicações e lactação 
· Deve-se tomar cuidado na prescrição de quaisquer medicamentos a nutrizes
· Mínimo necessário, avaliar real necessidade
Problemas: 
· Efeito na produção de leite
· Passagem da substância ao leite e efeitos no lactente
Efeitos das drogas na amamentação
Fatores que influenciam na passagem de medicamentos para o leite são: 
· Tempo de clearance
· Biodisponibilidade
· Capacidade de metabolização materna
Drogas mais susceptíveis a transferência ao leite
· Não ionizadas
· Não ligadas a proteínas
· Baixo peso molecular
· Alta lipossolubilidade
· pH alto
Efeitos das drogas na amamentação 
Drogas contraindicadas na gestação:
Antagonistas dopaminérgicos, ocasionam o aumento de prolactina. 
· Metoclopramida (plasil)
· Domperidona (motilium) é altamente desaconselhado 
Agonistas dopaminérgicos diminuem a prolactina e são utilizados para inibir a lactação. 
· Bromocriptina e cabergolina desaconselhado por efeitos colaterais, como sangramento do SNC, psicose puerperal, IAM. 
Diminuem a produção de leite: 
· Anticoncepcionais orais combinados
· Diurese induzida por diuréticos
· Anti-histamínicos em altas doses (diminuem a prolactina)
· Pseudo – efedrina (vasoconstritor)
Drogas com efeitos nocivos ou desconhecidos no lactente. Imunossupressores e agentes citotóxicos
· Ciclofosfamida, ciclosporina, doxorrubicina, metotrexato
Antiarrítmicos
· Amiodarona (efeito antitireoidiano no lactente)
Antibióticos na gestação: 
Permitidos: 
· Penicilinas 
· Cefalosporinas (cefalexina, cefadroxila, ceftriaxona) 
· Macrolídeos (azitromicina, claritromicina) 
· Aminoglicosídeos (gentamicina, amicacina) 
Não permitidos: 
· Tetraciclina 
· Cloranfenicol 
· Sulfassalazina 
Controversos: 
· Metronidazol 
· Quinolonas
Heparina fracionada é segura 
· Alto peso molecular 
· Destruída no trato intestinal do lactente 
Insulina é segura 
· Não passa para o leite
Analgesia na amamentação: 
Não permitidos: 
· Aspirina 
Usar com cautela: 
· Opiáceos - observar sedação no lactente 
Permitidos: 
· Analgésicos habituais (paracetamol, dipirona)
· Acetaminofen 
· Ibuprofeno
Anti-hipertensivos na amamentação 
Baixas taxas de passagem para o leite: 
· Propranolol 
· Metaprolol 
· Labetalol 
· Nifedipina 
· Verapamil 
· Diltiazem 
Causam bradicardia e hipotensão no lactente: 
· Azebutolol 
· Atenolol 
Compatíveis com a amamentação: 
· Enalapril 
· Captopril
Psicotrópicos na amamentação 
Permitidos: 
· Diazepam 
· Midazolam 
· Lorazepam 
· Fluoxetina 
· Sertralina
Substâncias de abuso: 
Não permitidas: 
· Álcool
· Tabagismo
· Canabis
Benefícios da amamentação 
Para o RN: melhora da função gastrointestinal, imunidade passiva contra várias doenças e prevenção de doenças agudas durante a amamentação.
Para a Mãe: acelera recuperação no parto, perda de peso, meio de contracepção, diminuição do risco para CA mama e ovário, possível proteção contra fratura e osteoporose.
Medicamentos na gestação
Principal preocupação: teratogênese
· Muitos medicamentos não são comprovadamente seguros/ teratogênicos 
· Limitação: estudos de teratogenicidade – ética
Teratogênicos
Analgésicos e anti-inflamatórios
AINES - não parecem ter efeito teratogênico nos dois primeiros trimestres. - terceiro trimestre - fechamento do ducto arterioso - hipertensão pulmonar no RN 
Paracetamol: mais utilizado B/D 
Escopolamina: Permitido 
Dipirona: sem evidência de teratogenicidade 
Aspirina: evitar em altas doses C/D
· Doses elevadas, 4 g/dia, a partir do 3º trimestre inibe a síntese de prostaglandinas; prolonga a gravidez, determina oligúria fetal, oligoâmnio, dismorfoses faciais, contratura muscular, oclusão prematura do ducto arterioso e hipertensão pulmonar primária do RN.
Opióides 
· Parecem não ter efeito teratogênico - cuidado com uso crônico (abstinência do RN) e uso próximo ao parto 
· Morfina: B/C 
Corticosteróides: em doses baixas parece seguro, inclusive inalatório, apesar de serem considerados C/D 
· Dexametasona - muito utilizada para maturação pulmonar fetal – C
Podem ser usados na gestação: 
· Dipirona – B
· Cafeína – B
· Sumatriptano – C
· Ergotamina – X
Antieméticos e sintomas gastro-intestinais
Permitidos: 
· Cimetidina 
· Metoclopramida (Plasil) - B 
· Dimenidrinato (Dramin) 
· Ondansentrona (Vonau) -B 
· Meclizina – B
· Anti-ácido (sais de Magnésio, Cálcio, Alumínio) 
· Óleo Mineral 
· Lactulose 
· Dimeticona – B
Antibióticos na gestação preferência sempre antibióticos C e B
· Penicilinas - B 
· Amoxacilina - B 
· Amoxa/ác. clavulânico - B 
· Ampicilina - A 
· Ampicilina/ Sulbactam - C (sem estudos controlados) 
· Sulfa (hiperbilirrubinemia próximo ao termo)/Trimetropim (antag. ácido fólico) - C/D 
· Cefalexina - B 
· Cefazolina, cefuroxima, ceftriaxona - B 
· Cloranfenicol - próximo ao parto prematuro - Sd. cinzenta do RN (colapso circulatório) - C/D
· Norfloxacina, ciprofloxacina, levofloxacina (artropatias em animais) - C 
· Claritromicina (malformações em seres humanos e não em animais) - D 
· Clindamicina - B 
· Azitromicina - C 
· Doxiciclina (descoloração do esmalte dentário, óbito intra-uterino, inibição do crescimento da fíbula) – D
· Gentamicina (ototóxica) - D 
· Metronidazol – X
Antifúngicos na Gestação 
Os mais utilizados: 
· Clotrimazol (B) 
· Miconazol (C) 
· Nistatina (A) 
· Tioconazol 
· Terconazol 
Fluconazol: X (teratogênico em animais e em humanos quando contínuo no primeiro trimestre)
Antivirais na gestação 
· Em doses habituais para herpes, o aciclovir não parece ter efeitos teratogênicos 
· Considerado C
Tratamento para tuberculose na gestação 
Os riscos da doença ativa são maiores que o risco do tratamento habitual para Tuberculose na formação do feto 
· Rifampicina (profilaxia de sangramento no RN) 
· Isoniazida (+ vitamina B6) 
· Pirazinamida
Outros
Anestésicos locais: Seguros 
Anti-histamínicos: parecem seguros 
Psicotrópicos:
Objetivo: usar a mínima dose possível quando extremamente necessário 
· Lorazepam 
· Alprazolam 
· Fluoxetina 
· Sertralina 
· Lamotrigina (anti-convulsivante) 
· Haloperidol e clorpromazina (baixas doses) 
Heparinas - escolha para anticoagulação
Anti-hipertensivos: 
· Metil-dopa B 
· beta-bloqueadores 
· Pindolol B/C 
· Propranolol C/D 
· Hidralazina 
· Nifedipina C (hipofluxo placentário por hipotensão) 
· Captopril proscrito na gravidez 
Insulina: segura 
Beta-agonistas de curta duração são permitidos (atenção à inibição do Trabalho de parto)