1 4 Sangramento na 2 metade da gestação - ficha

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Sangramento na 2ª metade da gestação
Causas de sangramento na segunda metade da gestação:
· Descolamento precoce de placenta
· Acretismo
· Placenta prévia 
Placenta prévia
Quando há a presença do tecido placentário total ou parcialmente inserido no segmento inferior do útero após 28 semanas de gestação. 
Se já teve a placenta prévia uma vez, a chance de ter novamente é bem grande. Não se faz o toque em placenta prévia.
Placenta de inserção baixa está há 2 cm do orifício interno do útero. 
Centroparcial não oclui todo orifício interno
Centrototal ocupa toda área inferior
Marginal está à margem do orifício interno 
Lateral lateral não está próximo do orifício ou de sua margem 
Epidemiologia
Originam-se de uma anormalidade de implantação 
Avanço da paridade ou cicatrizes uterinas prévias áreas de endométrio danificado deciduação deficiente embrião busca outros locais de implantação para nutrição
Incidência: parece estar aumentando em consequência do maior número de cesárias. 
Fator de risco
· 2 cesáreas anteriores risco de 1,9%
· 3 cesáreas anteriores risco de 4,1%
· Gestação múltiplas aumenta em até 40% quando comparado ao risco de gestações únicas. 
Curetagem prévia promove maior riso provavelmente devido à cicatriz no endométrio proveniente de procedimento cirúrgico. 
Tabagismo parece ser secundário à hipoxemia induzida pelo monóxido de carbono hipertrofia placentária vascularização desigual deficiente. 
Diagnóstico 
Qualquer gestante acima de 24 semanas, que apresenta sangramento vaginal indolor deve ser suspeita de placenta prévia.
Diagnóstico clínico 
Sangramento vaginal indolor de coloração vermelho vivo, imotivado, de início súbito, reincidente, de gravidade progressiva, na 2ª metade da gravidez
· Contrações uterinas podem ocorrer durante ou após episódio hemorrágico 
· Tônus uterino normal
· Exame de toque está proscrito devido ao risco de hemorragia 
Maior risco de: 
· Rotura prematura de membrana ovulares
· Apresentações fetais anômalas
Diagnóstico ultrassonográfico 
Se a suspeita for antes de 28ª semanas deve-se repetir novo USG transvaginal na 32ª semana
Padrão outro exame de USG transvaginal
O USG deve relatar a distância da borda placentária ao OIC. 
A chance de persistência do diagnostico até o termo dependerá principalmente do fato de a placenta recobrir ou não o OIC, se no 2º trimestre a placenta não recobrir o OIC a chance de placenta previa no termo é remota. 
Migração placentária 
Trofotropismo migração para área mais vascularizada
Atrofia de parte da placenta está normalmente localizada em regiões de menor fluxo sanguíneo, como o OIC, que pode induzir a migração. 
Devido ao desenvolvimento do segmento inferior do útero, há um movimento de distância do OIC. 
Tratamento 
· Buscar o hospital diante de qualquer sinal de sangramento 
· Evitar atividades física
· Evitar relações sexuais
Conduta expectante
Se o sangramento materno não for intenso, sem alterações hemodinâmicas, em gestações com feto pré-termo conduta expectante. 
Tocólise inibir um trabalho de parto prematuro. Onde de tempo de fazer corticoide. Sua indicação é controversa. 
Internação de paciente deve ser de forma individualizada, onde pacientes sem eventos de sangramento podem permanecer em observação domiciliar. 
Presença de sangramento internação imediata para controle de vitalidade fetal + controle de sinais maternos + uso de corticoide, em gestação entre 25-34 semanas. 
Seguimento após sangramento acompanhamento hospitalar x acompanhamento domiciliar, de acordo com cada caso. 
34 semanas segundo Frebrasgo, pode fazer corticoide, mas não tocólise. 
Conduta ativa
Indica resolução imediata da gestação: 
· Sangramento materno incontrolável, com alteração hemodinâmica 
· Vitalidade fetal alterada
· Maturidade fetal comprovada
· IG > 37 semanas
· Avanço da IG que aumenta o risco de sangramento vaginal 
Casos de óbito fetal cesárea indicada quando a placenta tiver contato com OIC. 
Acretismo placentário 
É a aderência anormal da placenta no miométrio que apresentava ausência parcial ou totla da decídua basal e desenvolvimento anormal da camada fibrinóide. 
· Placenta acreta adere ao miométrio
· Placenta increta invade o miométrio
· Placenta percreta ultrapassa o miométrio (atingindo a serosa e, eventualmente, estruturas adjacentes como a bexiga, ureter, intestino e omento)
Ultrassonografia é o melhor exame para se diagnosticar acretismo. 
Partos com acretismo placentário: estimativa de perda de 2,5L de sangue.
· Uso de transfusão sanguínea maciça;
· Histerectomia; precreta ou os outros tipos que não seja capaz de fazer de outra forma.
· Lesão de bexiga e/ou ureter e/ou intestino;
· Pós-operatório em UTI;
É um importante causa de morbo-mortalidade materna 7%.
Fisiopatologia:
Normalmente o trofoblasto invade o endométrio até atingir a camada esponjosa da decídua; O citotrofoblasto cessa a sua invasão e começa a se diferenciar em tecido placentário.
A associação entre cesárea anterior e placenta acreta é conhecida, sendo ocasionada pela incisão uterina e reparo inadequado do endométrio e/ou decídua basal. Em uma gestação posterior, o citotrofoblasto invade o endométrio decidualizado, não encontra a camada esponjosa que representa o limite para parar a invasão, prosseguindo em grau variado e anormal.
Fatores de Risco:
· Parto cesárea prévio;
· Curetagem uterina prévia;
· Miomectomia prévia;
· Idade materna > 35 anos;
· Cirurgia vídeo-histeroscópica prévia
· Multiparidade
· Ablação endometrial
· Embolização uterina
· Irradiação pélvica
De todos os fatores de risco o crescente aumento de parto cesariana é o que mais contribui para o aumento da associação entre placenta prévia e acretismo placentário.
Riscos de acretismo na presença de placenta prévia:
· 3% para casos sem cesárea anterior
· 11% para casos com 01 cesárea anterior
· 40% para casos com 02 cesáreas anteriores
· 61% para casos com 03 cesáreas anteriores
· 67% para casos com 04 ou + cesáreas anteriores
Quadro Clínico: presença de placenta prévia que não sangra porque está muito aderida.
A hemorragia semelhante a placenta prévia pode ocorrer na presença de acretismo, em razão da formação do segmento inferior do útero e da dilatação do OIC, que leva ao rompimento da área da placenta que recobre o OIC, causando o sangramento.
Diagnóstico: USG no pré-natal
Principais sinais no ultrassom:
· Perda do espaço hipoecóico retroplacentário
· Adelgaçamento do miométrio subjacente
· Irregularidade na interface útero e bexiga
· Protrusão da placenta para a bexiga
· Lacunas irregulares
· Aumento da vascularização e fluxo turbulento ao doppler
Quando o USG não for esclarecedor, solicitar ressonância magnética (RNM). Principais sinais de acretismo na ressonância magnética:
· Protrusão placentária 
· Placenta heterogênea
· Bandas escuras intraplacentárias nas imagens ponderadas em T2
· Interrupção focal da parede miometrial
Planejamento do parto:
· Pré-natal na presença de placenta prévia e fator de risco checar possibilidade de acretismo
· Placenta prévia posterior ou USG não esclarecedor solicitar RNM
· Orientação da gestante e familiares sobre o acretismo e risco de transfusão de hemocomponentes, lesão de órgãos próximos, pós-operatório em UTI, infecção e morte
· Parto em centro de referência com 36 semanas de gestação 
· Parto feito por equipe multidisciplinar
· Oclusão temporária das artérias ilíacas internas
Cuidados no parto nos casos com suspeita de acretismo placentário
· Reserva de hemocomponentes e de UTI
· Termo de consentimento livre e esclarecido assinado
· 02 Acessos venosos com jelcos calibrosos (16)
· Anestesia: duplo bloqueio
· Sondagem vesical com sonda de Foley 18
· Radiologia intervencionista
· Cesárea com histerotomia fugidia (corporal, fúndica)
· Tração suave do cordão, não tentar descolamento manual
· Histerectomia com placenta in situ
· Tamponamento pélvico em casos de sangramento difuso com instabilidade hemodinâmica