1 5 Alterações fisiológias na gestação

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Alterações fisiológicas locais e sistêmicas na gestação
Sistema cardiovascular 
As modificações são pensadas para o mecanismo do parto. Em média em um parto normal sangram em torno de 500 mL. Em um parto cesárea a mulher sangra cerca de 1L. 
Durante a gravidez o volume plasmático e volume sanguíneo aumenta de forma significante para que a gestante após o parto não entre em choque hipovolêmico. 
Além disso, por conta do aumento do DC, ocorre um aumento da FC e diminuição da resistência vascular. Nesse caso às gestantes é hipotensa e taquicárdica. 
· Aumento do volume plasmático 
· Aumento do débito cardíaco 
· Aumento do volume sanguíneo
· Diminuição da resistência vascular
· Diminuição da pressão arterial
Ocorre o aumento da frequência cardíaca (FC) 4 ª semana da gestação 
Aumento do volume sanguíneo (VS) 6ª semana da gestação
No 3º trimestre:
· FC aumento 20% em relação aos valores não gravídicos
· VS aumento de 45-50% em relação aos valores não gravídicos
Os laboratórios normalmente colocam os valores para pacientes não gestantes. A paciente pode vir a ter uma diminuição do volume hemoglobular desde o início da gestação.
Anemia fisiológica: Devido o volume plasmático aumentado (↑ 30-50%), o volume globular (↑ 25%) não acompanha o crescimento, tendo uma hemodiluição fisiológica ou gravídica. 
As hemácias tendem a diminuir, pois são as que mais demoram para ser produzidas (por volta de 90 dias), e possuem uma durabilidade ao redor de 30 dias, por isso a quantidade de hemácias não conseguem acompanhar o número de hemoglobinas.
Por outro lado, a quantidade de leucócitos fica aumentada, como um mecanismo de proteção por todo processo inflamatório que ela tem.
As plaquetas também tendem a estar diminuídas, pois não conseguem acompanhar, além disso tendem alterações na coagulação. 
Débito cardíaco (DC)
DC = volume sistólico (VS) x FC
O aumento do débito cardíaco se dá pela necessidade de suprir o feto e pelo aumento do volume.
O pico de aumento ocorre na metade da gestação.
Por conta da diminuição da resistência vascular tem a diminuição da pressão arterial, na intenção de melhorar o aporte de sangue para o feto. 
A gestante tem melhor predisposição de fazer hipoglicemia. Hipoglicemia para gestante é grave. 
Coração
É desviado para cima e para esquerda, tendo alterações no traçado do ECG. Sendo uma mudança considerada fisiológica.
Presença de sopros cardíacos transitórios e taquicardia supraventricular paroxística sendo consideradas fisiológicas.
Toda gestante tem uma queda da resistência periférica, diminuindo a PA. Isso ocorre, pois a placenta precisa ter uma resistência periférica baixa.
Isso ocorre até as 32 semanas. 
Sistema hematopoiético 
Como ocorre um aumento da produção de hemácias, para conseguir acompanhar o aumento de volume plasmático, nesse caso, essas pacientes precisam de uma suplementação de ferro, devido ao aumento de aporte para essa produção aumentada de hemácias. 
Os leucócitos sem estarão alterados. 
· ↑ durante a gravidez
· ↑↑↑ durante o parto e puerpério 
Fatores de coagulação encontram-se elevados, pois estão associados à estase venosa (aumento do volume sanguíneo, interferência do retorno venoso dos membros inferiores devido a compressão dos vasos pélvicos e ilíacos) ↑ de risco de fenômenos tromboembólicos. 
↓ de plaquetas devido a hemodiluição, produção rápida e utilidade rápida, por isso não mantem suas taxas altas, e também para manter o controle da coagulação. 
Circulação sanguínea aumento de 20-40 vezes da circulação. 
· Vasos aumento em número e tamanho
· Sistema venoso uterino aumenta em tamanho
· Dilatação do diâmetro do sistema venoso (até 60x)
· Adequação da drenagem venosa para o fluxo sanguíneo feto placentário
Gestante quando fica na posição ortostática, o útero gravídico comprime os vasos pélvicos, e desta forma se a gestante não possui um maior volume plasmático, ela acabaria tendo uma hipotensão postural. 
Além da necessidade metabólica e o sangramento que terá durante o parto. 
Toda gestante tem uma leucocitose fisiológica. 
Sistema respiratório 
Tem-se a elevação do diafragma ↓ do volume residual pulmonar (20%) apesar de ↑ da circunferência torácica (5-7cm). A gestante tem uma hiperventilação fisiológica, fazendo com que ela tenha um aumento do volume/ superfície de trocas gasosas. 
· FR não se altera
· Volume corrente ↑ durante a gravidez
· Ventilação minuto ↑ durante gravidez 
Todos esses processos se alteram devido ao:
· ↑ da progesterona
· ↓ do volume de reserva expiratória
· Alcalose respiratória compensada 
Pacientes que fazem exercícios em alta intensidade na gestação, você ocasiona anoxia fetal crônica e privação de crescimento, devido a ↓ de nutrição. 
· ↓ Capacidade respiratória total (cerca de 200ml) ↓ capacidade residual funcional constituída pelo volume residual + reserva expiratória (ambas ↓ na gestação) 
· ↑ capacidade inspiratória reserva inspiratória + ↑ volume corrente
· Volume corrente hiperventilação ↓ pressão parcial de CO2 facilita a excreção fetal de CO2 devido a gradiente materno-fetal 
↑ Volume de troca gasosas 
· ↓ pCO2
· ↓ HCO3
Alcalose respiratória compensada 
· pH = 7,35 a 7,45
Curva de dissociação de O2 desviada para esquerda pelo ↑ de ph ↓ liberação de O2 para os tecidos maternos
↓ níveis circulantes de bicarbonato alcalose respiratória compensada
Congestão nasal:
· Sintoma frequente
· Causados pela hiperventilação + hipervascularização e edema de mucosa nasal
Sistema digestório 
Náuseas e vômitos sintomas mais frequentes, aparentemente relacionado com o aumento progressivo dos níveis de BHCG e estrógenos no 1 º trimestre.
Alterações odontológicas:
· Sangramento gengival presença de hiperemia e edema
· Presença de placa bacteriana gengivites parto pré-termo
Importante não usar anestésico vasoconstritor 
Infecções odontológicas são causas importantes de casos de parto prematuro. 
↑ Progesterona ↓ tônus do aparelho digestivo facilita o aparecimento de pirose e constipação 
Pacientes que tem uma progressão nos sintomas de náuseas e vômitos, são gestantes que possuem mais dificuldade de entender o momento como gestante, aumento de peso, alteração do corpo. 
Pacientes com êmese grave, é necessário ter cuidado com a reintrodução da alimentação dessa mulher, devido as alterações ocasionadas na digestão, caso contrário esses sintomas podem perdurar até o fim da gestação. 
Pirose: 
A progesterona diminuindo toda motilidade do trânsito intestino, desencadeia diversas situações:
· Refluxo de secreções gástricas + relaxamento do esfíncter esofágico
· Ainda no início da gestação ↓ da secreção gástrica de ácidos
· Descolamento do estomago e intestino pelo ↑ do volume uterino piora da pirose
Hemorroidas 
Secundárias ao peso do útero gravídico comprimindo as veias do plexo hemorroidário + obstipação intestinal 
Se a gestante não andar, não fazer exercícios para manter a circulação adequada, ela vai fazer varizes, hemorroidas. 
Quanto mais progesterona, gestações, mais terá a ação relaxante na musculatura da vesícula biliar, tem alteração do colesterol na gestação (sendo aumentado devido as necessidades de hormonais, progesterona), e com isso a gestante tem mais chances de desenvolver litíase biliar. 
Além disso com o aumento dos níveis de estrogênio, tem chances de desenvolver colestase intra-hepática (por inibição do transporte intraductal de ácidos biliares)
Fígado: 
· ↑ fluxo sanguíneo hepático
· ↑ diâmetro da veia porta
· Fígado não tem alteração de dimensões
Sistema urinário 
O útero tem um dextrorrotação uterina para o lado direito, fazendo com que durante a gestação tem-se uma hidronefrose a direita fisiológica. 
O intestino sigmoide protege o lado esquerdo (ureter) 
A progesterona diminuição o tônus da musculatura do sistema urinário, aumentando a estase urinaria, e levando ao aumento das causas de ITU na gestação. 
Além disso tem-se alterações circulatórias, com aumento do fluxo plasmático renal e taxa de filtração glomerular em 59%.
· ↓ de ácido úrico
· ↓ ureia
· ↓ creatinina
· ↑ uricosúria· ↓ glicosuria ↑ oferta de glicose em nível renal (ultrapassando a capacidade de filtração) 
· ↑ do tamanho renal em até 1,5 cm
· ↓ da capacidade vesical
Proteinúria normal até 300mg em 24h 
O sistema renina-angiotensina-aldosterona fica sempre ativado para não ter muita eliminação de sódio ↓ ADH ↓ osmolaridade plasmática ↓ urina
Pela ação da aldosterona e ADH ↑ reabsorção de Na e H20 no túbulo renal ↑ quantidade de Na e H2 no glomérulo.
Oxido nítrico, também participa dessas modificações. 
Bexiga retificação do trígono vesical (posição + elevada) reflexo vesicoureteral
· ↑ Risco de formação de cálculos renais
· ↑ Infecções
· ↑ Incontinência urinária
· ↑ Hematúria (mais comum em parturientes) 
Sistema endócrino 
Tireoide 
↓ TSH devido + do BHCG 
Função altera devido ↓ (iodo) pelo ↑ TFR + ↑ da globulina transportadora de hormônio tireoidianos (↓ frações livres) e ação BHCG. 
Pacientes com TSH > 3 na gestação, necessário maior cuidado e em alguns casos ver a necessidade de suplementação. 
Hipófise 
· Principal produtora de GH no 1º trimestre
· Depois passa a ser produzido pela placenta
O GH no 1º trimestre da gestação, quem produz para o feto é a mãe. A partir do 2º trimestre, inicia a produção do hormônio placentário e a placenta começa a produzir o hormônio para crescimento do feto. 
Hormônio de crescimento placentário 
Muito importante no crescimento fetal
Pode estar relacionado com a pré-eclampsia
Pode desencadear uma resistência insulínica na 2ª metade da gestação, para poder fornecer uma melhora biodisponibilidade de insulina para o feto. 
· Correlação direta com o peso do RN
· Inversa com a RCIU e resistência arterial uterina 
Prolactina
Aumenta durante toda a gestação, para que a mulher tenha condição de amamentar. 
O gatilho se dá pela amamentação, sucção do bebe na amamentação, influência nos pulsos/ picos da prolactina. Pode não ocorrer com todas as pacientes
Não necessariamente o nível da prolactina será sempre alto, e sim pulsos na lactação, devido aos gatilhos durante a amamentação. 
Pulso ≠ lactação
Quando tem pacientes com hiperprolactinemia, um dos principais sintomas da paciente, é a alteração do padrão menstrual. 
 A progesterona diminui a ligação da progesterona aos receptores, com o nascimento, tem a queda dos níveis de progesterona, ocorre a ação da prolactina aos receptores. 
Ocitocina
Auxilia na contração uterina, produzida durante a gestação. Ela auxilia no retorno do útero ao seu tamanho normal. 
· ↑ durante a gestação para garantir a lactação 
Cortisol 
· Secreção mantém-se estável 
· ↓ excreção e ↑ meia-vida
· Progesterona piora a resposta dos tecidos ao cortisol, metabolização.
Androgesterona possui um papel de homeostase
Podem ficar mais próximo da progesterona ou estradiol
PTH
Após o 1º trimestre ↑ PTH em resposta a ↓ cálcio pelo ↑ do volume plasmático e do ↑ TFG
Vitamina D aumenta na gestação
· Vitamina D em excesso, rem uma repercussão importante no rim. 
· É mais importante após o 1º trimestre
Sistema metabólico
Glicose
O consumo de glicose fetal é contínuo, pois não possui maturidade. O feto recebe glicose durante 24h, por conta disso a ingesta varia de acordo com os períodos de jejum, sendo assim, quanto mais tempo de jejum se tem, mais chance de fazer hipoglicemia, devido as necessidades do feto. 
O transporte de glicose para o feto se dá pela difusão facilitada através da placenta e ↑ da resistência insulínica materna, gastando menos energia possível, e através desse mecanismo que a capacidade de resistência insulínica é mantida. 
Por conta dessa resistência insulínica, com mecanismo de proteção da gestação fetal, a paciente tem predisposição a desenvolver uma diabetes gestacional. Os parâmetros de diabetes na gestação são diferentes dos demais, os cortes são menores. 
É mais evidente no 3º trimestre de gestação e associada às alterações católicas do metabolismo lipídico. 
Metabolismo lipídico
No 1º e 2º trimestre é uma fase mais anabólica, tendo mais armazenamento de gordura, lipogênese, ↑ da reserva energética. 
3º trimestres fase catabólica da gestação, o bebê em 10 semanas ele dobra de peso. 
Tem-se uma lipólise associada a resistência insulínica. 
Triglicérides aumenta
Colesterol 
· ↑↑ VLDL
· ↑ LDL
· ↑ HDL 
Proteínas
Proteínas totais maternas nos valores de concentração então aumentada, porém o valor absoluto está ↓ devido a hemodiluição gravídica
· ↓ albumina
· ↓ fibrinogênio 
· ↓alfaglobulina e betaglobulia 
A gestante não come por dois, sua necessidade calórica materna total é por volta de 80.000 kcal ↑ de aporte de 300 kcal/ dia de gestação. 
O ganho ponderal de 12,5 kg garante ao feto o crescimento adequado, sendo um ganho estrutural. Isso se dá proveniente do ↑ do componente hídrico intra e extravascular. 
Sistema músculo esquelético 
Embebição gravídica acomete todas as articulações
Articulação da bacia maior elasticidade e maior capacidade pélvica indispensável para expulsão fetal 
Marcha anserina da gestante mudança de centro de gravidade para manter o equilíbrio. Utilização de músculos cervicais e lombares pouco empregados fora da gestação fadiga muscular, parestesia de extremidades, dores lombares e cervicais decorrentes da compressão de raízes nervosas. 
Compressão de nervos principalmente do ciático. 
Sistema nervoso
Principal queixa sonolência. Secundária: 
· ↑↑ progesterona depressor do SN
· Hiperventilação alcalose respiratória 
A fadiga esta relacionada a distúrbios do sono principalmente no final da gestação ↑ desenvolvimento da hiperêmese gravídica, enxaqueca e quadros psíquicos (blues e depressão).
↑ na dificuldade de concentração e memória alterações da artéria cerebral média e posterior 
Sistema tegumentar
Alteração cutânea níveis de ↑ progesterona e produção placentária de estrógenos 
Vasodilatação periférica ↑ dissipação de calor pela pele
Hiperpigmentação geralmente desaparecem após o parto e pioram com a exposição ao sol. 
· Linha alba/ nigra
· Aréolas mamários 
· Períneo e axilas
· Estrias gravídicas 
· Sudorese
Sistema genital 
O útero é o órgão que mais sofre modificação. A camada muscular sofre hiperplasia, hipertrófica e estiramento + tecido conjuntivo de permeio, devido ação do estrogênio. 
· Útero não-gravídico peso 70g e volume de 100 ml
· Útero gravídico peso de 1100g e volume de 5000 ml
· Crescimento uterino 1cm por semana na medida do púbis ao fundo uterino altura uterina
Sinal de Piskacek abaulamento uterino reflexo à implantação ovular e seu crescimento leva a assimetria uterina. Região mais amolecida. 
Sinal de nobile-budin abaulamento do útero gravídico ao toque de fundo de saco vaginal
Sinal de Hegar amolecimento do colo uterino (istmo) sentido ao toque vaginal, ocorrendo por volta da 6-8 semana de gestação. 
Conversão uterina para forma esférica ocorrendo ao redor da 2ª semana, o istmo se une ao corpo e surge o segmento inferior (região onde faz-se a secção uterina na cesárea)
Contrações de Braxton-Hicks 
· Somente estas são detectadas por palpação
· Aparecimento aleatório e sem intervalo ou frequência predeterminados 
Plexo uterovaginal (plexo de Frankenhauser)
· É o principal na inervação uterina
· Age na atividade contrátil involuntária da musculatura uterina, tubária e vaginal. 
Colo uterino 
Toque amolecido (devido à embebição gravídica) pode auxiliar no diagnóstico de gravidez regra de Goodell
· Aumento da vascularização ↑ risco de sangramento 
· Colo do útero deslocado posteriormente 
· Redução do comprimento do colo
Ovários corpo lúteo fornece quantidades suficientes de progesterona para preparar a decídua, para implantação do blastocisto, o BHCG mantém sua existência até por volta da 12ª semana. Ausência de desenvolvimento folicular. 
Vulva e vagina cor arroxeada 
· ↑ da vascularização
· Hiperemia
· Musculatura lisa: mais flexível
· Local, tem sinal de Jacquemier-Cladwick, arroxeamento e amolecimento da vulva
· Sinal de Kluge (violácea), arroxeamento e amolecimento da vagina
· ↑ do conteúdo vaginal
pH vaginal oscila entre 3,5-6, protege de infecçõesbacterianas, porém facilita a candidíase. 
Epitélio vaginal ↑ progesterona ↑ lactobacilus acidophilus (por meio de acúmulo de glicogênio e excessiva descamação) 
Modificações mamárias: 
↑ temperatura mamária hipervascularização da rede venosa e rede de Haller
↑ volume mamário 6ª semana mamilos apresentam-se acastanhados e limites da aréola imprecisos origem a aréola secundária (perda da capacidade de delimitar a aérola) sinal de Hunter, hiperpigmentação.
Hiperplasia proliferação dos canais galactóforos 
 
Tubérculos de Montgomery hipertrofia das glândulas sebáceas e aumento do pigmento
Colostro 16ª semana, uma secreção da saída da mama, que a mulher pode vir ter ou não. 
	Sinais
	Descrição 
	Sinal de Hegar
	Corresponde ao amolecimento do istmo do útero, permitindo a sua movimentação
	Sinal de Osiander
	Presença de pulso vaginal
	Sinal de Piskacek
	Assimetria do útero na implantação
	Sinal de Nobile-Budin
	Preenchimento dos fundos de sacos laterais ao toque vaginal
	Sinal de Goodell
	Amolecimento do colo
	Sinal de Jacquemier e sinal de Kluge
	Coloração violácea da vulva e da vagina respectivamente
	Sinal de Hunter 
	Denota a hiperpigmentação da aréola secundária
	Tubérculos de Montgomery
	Correspondentes à hipertrofia das glândulas sebáceas na região da aréola mamária
	Rede de Haller
	Aumento da vascularização das mamas