Caso clínico 5

Prévia do material em texto

Caso clínico 5
Cristiane Moreira da Silva
Fernanda Sardella
Luciana Aragão
Nayana Mota
Raquel Nunes
Profª Dra. Camila Costa
Estágio Supervisionado em Nutrição Clínica
Apresentação de Caso
Paciente JCR, 43 anos, sexo masculino, profissão segurança, foi internado há 6 dias para investigação diagnóstica. 
História da doença atual: “dor na barriga” e dificuldade e dor para engolir. 
História da doença pregressa: nega diabetes, hipertensão arterial sistêmica e outras doenças prévias. Nega também cirurgias prévias e/ou alergias. 
Diagnóstico clínico: Carcinoma epidermóide de esôfago e disfagia moderada (nível 3).
Exame físico: paciente apresentou-se colaborativo à solicitação, olhos e conjuntivas hipocoradas 2+/4+, depleção da bola gordurosa de Bichat e da musculatura temporal, fossa supra e infraclaviculares proeminentes, unhas coiloníqueas e abdômen escavado e doloroso à palpação. Paciente refere constipação intestinal, realizando evacuações com fezes ressecadas três vezes por semana. 
Sinais vitais: PA = 120x80mmHg; T = afebril; FC=64bpm (70-100bpm); FR=16irpm(16-20irpm)
Avaliação antropométrica: massa corporal = 51,6Kg; estatura = 1,64m; percentual de perda de peso por mês = 28,3%; dobra cutânea tricipital = 5,6mm (abaixo do P5); circunferência muscular do braço = 21,7cm.
Exames laboratoriais
	Dados Bioquímicos	Valores de Referência	Avaliação
	Hemácias	4 – 5,5 milhões/mm³	3,5
	Hemoglobina	13,5 – 18g-dL – homens	8,9
	Hematócrito	36 – 50%	28
	Leucócitos	5 – 9 mil/mm³	41.000
	Linfócitos	1,3 – 3,4 mil/mm³	2.460
	CTL	<1.500/mm³	NDN
	Plaquetas	200 – 400 mil/mm³	895
	Proteínas Totais	6,5 – 7,7 g/mL	5,6
	Albumina	3,9 – 4,6 g/mL	1,8
	Globulina	2,3 – 3,5 g/mL	3,8
	Glicose	<100 mg/dL	74
	Ureia	20 – 40 mg/mL	55
	Creatinina	1 – 2mg/mL	1,3
	Ácido Úrico	2 – 5 mg/mL	NDN
Parecer nutricional
AVALIAÇÃO FÍSICA:
Perda de massa magra e perda de gordura subcutânea (deterioração acentuada do estado nutricional do paciente)
Provável anemia ferropriva (unhas coiloníqueas e olhos e conjuntivas hipocoradas)
AVALIAÇÃO LABORATORIAL:
Em hemograma:
Hematócrito equivalente a 28% e com base nos índices hematimétricos calculados, pode-se avaliar como anemia normocítica e hipocrômica (anemia ferropriva)
Leucocitose, hipoproteinemia com hipoalbuminemia e hiperglobulinemia indicando provável processo inflamatório/infeccioso
Trombocitose provavelmente do tipo clonal pela associação da deficiência de ferro e processo neoplásico.
Em bioquímica destaca-se o aumento da concentração de ureia que pode ocorrer por desidratação e degradação de proteínas pelo organismo mediada por processos crônicos (uremia)
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA:
51,6Kg e 1,64m – IMC = 19,8 (abaixo do ideal de 22)
28,3% de perda de peso/mês - perda de peso severa 
dobra tricipital de 5,6mm e circunferência muscular do braço de 21,7cm indicam PCR = 44,8% - doença nutricional grave. 
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Afebril, normopneíco, normotenso e levemente bradicárdico.
PARECER NUTRICIONAL
Desnutrição proteico calórica grave e anemia ferropriva.
Parecer nutricional
Prescrição dietética
Necessidade Energéticas com fator injúria: 
	NE=TMB x FA x FINE=1.435 X 1,25 X1,45
	NE=2.600 Kcal 
Harris Benedict Equação efetuada com peso ajustado de 51,5kg para 61kg e
IMC de 19,1 para 22 respectivamente.
	TMB=66,47+(13,75X61)+(5X164)-(6,76X43)
	TMB=1.435 kcal
Distribuição de macronutrientes segundo a WHO:
CHO-(55 a 65% VET): 65% = 1.690 Kcal
PTN-(10 a 15% VET): 15% = 390 Kcal
LIP-(25 a 30% VET): 30% = 520 Kcal 
em que deverá ser distribuído de 6 a 10% do VET de ácidos graxos poliinsaturados (Ômega 3 e 6) e ácidos graxos monoinsaturados > 10%. 
MINERAL E VITAMINAS
	FERRO:
Suplementar preferencialmente por via injetável; 
Encontrado em alimentos como carnes vermelhas e as vísceras, em especial o fígado, rim, coração, mariscos, peixes e aves (ferro heme). 
Alimentos como a cenoura, batata, abóbora, tomate, couve-flor, repolho e o nabo também são considerados fontes de (ferro não heme).
			
VITAMINA C
Ofertar alimentos ricos em Vitamina C para melhor absorção do ferro, como: brócolis, couve, pimentão amarelo, laranja, mamão e acerola.
TIAMINA (VIT B1)
Ministrar por via intravenosa pelo menos 30 minutos antes da dieta para que a os carboidratos que serão carreados para o meio intracelular utilizando a tiamina como cofator de várias atividades enzimáticas não causem hipotiaminemia aguda reduzindo assim a ocorrência de sintomas neurológicos da síndrome de realimentação, como a síndrome de Wernicke-Korsakof até o paciente fazer a ingestão mínima necessária.		
A Tiamina é encontrada principalmente em alimentos de origem animal, legumes verdes, cereais e ovo de galinha.
Observações
Caso o paciente não consiga ingerir mais de 60% das necessidades diárias será preciso aumentar o aporte calórico e proteico por meio de suplementos alimentares. 
Se o paciente não conseguir deglutir os alimentos, deverá ser preconizada a dieta enteral contendo nutrientes imunomoduladores com ácido graxos Ômega-3 e nucleotídeos.
Ofertar alimentação por via oral;
Modificar a consistência da dieta de acordo com a aceitação do paciente (intensidade da dor), preferencialmente pastosos ou liquidificados;
Fracionar a dieta em 6 a 8 refeições diárias;
Evitar alimentos secos e duros;
Ofertar alimentos em temperatura ambiente;
Reduzir fibras insolúveis e se necessário suplementar com mix de fibras solúveis;
Evitar condimentos, sal, alimentos ácidos e lácteos .
VET ofertado no período de 5 dias (evitar Síndrome de Realimentação)
1º dia: 25% do VET total (2.600Kcal x 0,25 = 650Kcal)
2º dia: 40% do VET total (2.600Kcal x 0,40 = 1.040Kcal)
3º dia: 60% do VET total (2.600Kcal x 0,60 = 1.560Kcal)
4º dia: 80% do VET total (2.600Kcal x 0,80 = 2.080Kcal)
5º dia: 100% do VET total (2.600Kcal) 
orientação dietética
OBRIGADA!