Manifestações Clínicas da Osteoartrite

Prévia do material em texto

Aula	2	
Bruna	V.	Chagas	
M6-2022.2		
MANIFESTAÇÕES	CLÍNICAS:	
	
A	grande	maioria	dos	pacientes	com	critérios	radiológicos	de	osteoartrite	não	apresentam	sintomas	clínicos!!!	
o O	motivo	é	que	a		fase	inicial	da	doença	(onde	se	encontram	a	maioria	desses	pacientes)	é	caracterizada	por	lesão	
restrita	à	cartilagem	articular	(tecido	insensível	a	dor)	
	
Afeta	principalmente	articulações	que	mais	suportam	peso	e	de	mais	alto	uso:		
• Quadril		
• Joelho		
• Maos	(carpometacarpiana	do	polegar	(1º	quirodáctilo)	e	interfalanges	proximal	e	distal)	
• Coluna	Vértebral	(		vértebras	interpofisárias)	
• Primeira	metatarsofalangeana	(“halux	valgo”)	
	
Þ LEMBRAR:		JOELHO,	MÃO,	VÉRTEBRAS		
Þ OSTEOARTRITE	GERALMENTE	POUPA	A	ARTICULAÇÃO	METACARPOFALANGIANA	,	ASSIM	COMO	O	PUNHO!!!	
Curiosamente	as	MCP	(metacarpofalangianas)	não	são	tipicamente	afetadas	(ao	contrario	da	artrite	
reumatoide),	assim	como	a	articulação	de	tornozelo	(exceto	em	formas	secundarias	de	AO-	por	exemplo:	
trauma)	
	
SINTOMAS:	
-Dor	articular	(	principal	queixa)	
• Dor	precipitada	ou	piorada	pelo	uso	da	articulação	(protocinética)	
• A	dor	começa	segundos	ou	minutos	após	o	inicio	do	movimento	(pode	permanecer	por	horas	após	o	repouso-	com	o	
tempo	grande	parte	dos	pacientes	passa	a	referir	a	dor	em	repouso	e	dores	noturnas	
• Caráter	tipo	“constricção”	ou	“	aperto”		
• Dor	de	padrão	majoritariamente	MECÂNICO	
o A	dor	piora	no	fim	do	dia,	melhora	com	calor,	e	piora	durante	atividades	físicas		
	
-Rigidez	Articular	após	repouso	<	30	min	(rigidez	matinal):	
• Período	inferior	à	30	min,	geralmente	alguns	minutos	(ao	contrario	das	artrites	inflamatórias	que	persistem	>1h)	
	
-Limitação	de	arco	de	movimento/funcional	e	instabilidade	articular		
• Paciente	refere	insegurança,	e	muitos	tem	medo	de	deambular!	Outros	referem	perda	da	amplitude	de	movimentos	da	
articulação	acometida,	sendo	impedidos	de	realizar	determinadas	tarefas	(ex:	amarrar	o	sapato,	no	caso	da	AO	de	
quadril)	
	
-Fraqueza	e	atrofia	dos	músculos	são	achados	comuns,	explicados	pelo	desuso	da	articulação.	
• Essa	fraqueza	contribui	para	dor	da	AO,	por	aumentar	instabilidade	articular,	forcando	ligamentos	e	tendões		
OSTEOARTRITE 
SINAIS	(exame	físico)	
	
-	Ligeiro	aumento	de	volume	da	articulação	acometida,	com	consistência	firme		
	
-Normalmente,	não	há	sinais	de	derrame	articular	
• O	derrame	articular	da	AO	é	do	tipo	não	inflamatório,	com	menos	de	2000	leucócitos	por	mm3,	predominando	as	células	
mononucleares,	com	glicose	normal		
	
-Crepitação	audível	ou	palpável	ao	movimento	articular	
	
-Sinais	de	inflamação	discreta	(derrame	frio)	
	
-Edema	duro	
	
-Eventualmente,	sinais	de	de	sinovite	leve	a	moderada		
• Muita	dor	à	movimentação,	edema,	aumento	da	temperatura	e	discreto	derrame	articular	à	AO	inflamatória!!	
Obs-	Nesses	casos	é	importante	afastar	outras	causas	de	artrite	que	podem	ocorrer	em	pacientes	com	OA,	
especialmente	a	pseudogota	(depósitos	de	cristais	de	pirofosfato	de	cálcio)	e	a	artrite	séptica.	Para	confirmar	o	
diagnóstico	solicitar	artrocentese.		
	
-Limitação	real	da	amplitude	articular	
	
-Nódulos	de	Heberden	e/ou	Bouchard	(osteófitos	palpáveis,	quase	patognomônico	de	AO,	especialmente	os	de	
Heberden)	
Na	AO	das	mãos	podemos	observas:	
• Nódulos	de	Heberden-	aumento	firme	de	osso	recoberto	de	cartilagem	que	se	trona	proeminente	sobre	o	dorso	das	
articulações	INTERFALANGIANA	DISTAIS		
	
• Nódulos	de	Bouchard-	Aumentos	semelhantes	aos	de	Heberden,	porem	sobre	as	articulações	INTERFALANGIANAS	
PROXIMAIS		
 
 
Þ A	osteoartrite	dos	dedos	pode	atingir	as	articulações	interfalangeanas	proximais	e	distais,	ao	contrario	do	
que	ocorre	na	AR	(artrite	reumatoide),	que	acomete	EXCLUSIVAMENTR	as	interfalanges	proximais		
• Portanto,	na	AR	só	há	o	aparecimento	dos	nódulos	de	Bouchard,	enquanto	na	artrose	podem	aparecer	
tambem	os	nódulos	de	Heberden	
	
Þ As	articulações	têm	poucos	sinais	flogisticos	e	laboratorialmente,	o	BHS	é	normal	e	o	fator	reumatoide	(FR),	
negativo		
	
	
ALTERAÇÕES	RADIOLOGICAS:	
Primeiro	exame	a	ser	indicado		⇒	RX	!!!	
• Outras	opções:	RM,	USG 
 
OBS	 ⇒	Apesar	de	frequente	o	acometimento	das	mãos,	a	imensa	maioria	dos	casos	é	assintomático!!!	
à Isso	costuma	ser	uma	pegadinha	nas	provas	justamente	por	ser	contraintuitivo	
à Cerca	de	8%	dos	casos	que	cursam	com	osteoartrite	das	mão	são	sintomáticos		
	
SINAIS	RADIOLOGICOS:	
• Presença	de	osteófitos-	proeminência	ósseas	nas	bordas	da	articulação		
• Redução	do	espaço/interlinha	articular	(algumas	vezes	perda-apagamento)	
• Esclerose	do	osso	subcondral-	acentuação	da	hipotransparencia	na	região	subcondral	
• Desvio	articular	
• Cistos	ósseos-	gravidade	
• Apagamento	do	espaço	articular-	gravidade	
	
Sinais	de	AO	GRAVE	
• Cistos	subcondrais	–	imagens	radioluscentes	arredondadas	na	região	subcondral	
• Redução	muito	acentuada	ou	perda	do	espaço	articular		
• Colapso	do	osso	subcondral-	evento	terminal		
	
	
Líquido	sinovial	na	osteoartrite			⇒	<	2000	leucócitos/mm3	com	predomínio	de	mono	nucleares	
	
O	conceito	de	que	AO	é	invariavelmente	progressiva	é	incorreto.	Em	vários	pacientes,	ocorre	estabilização	da	doença.	Alguns	
pacientes	experimentam	regressão	da	dor	articular	e	ate	mesmo	das	alterações	radiográficas!!!	
 
A	intensidade	dos	sintomas	
não	possui	relação	direta	com	
o	grau	de	AO	na	radiografia	
porem	a	radiografia	pode	
estimar	a	gravidade	da	OA!!	
	
 
A	visualização	de	osteófitos	
típicos	numa	articulação	
caracteristica	já	é	o	suficiente	
para	definir	AO	so	o	ponto	de	
vista	epidemiologico	
	
 
Obs:	exame	de	sangue:	provas	de	atividade	inflamatória	são	caracteristicamente	normais.	O	derrame	articu-	lar	é	não	
inflamatório	(menos	de	2000	leucocitos	por	mm3	,	predominando	celulas	mononuclares	,	com	glucose	normal).	 
	
DIAGNÓSTICO:	
	
Þ OBS-	O	PRINCIPAL	DIAGNÓSTICO	DIFERENCIAL	DA	OSTEOARTRITE	É	A	AR!!!	
	
Osteoartrite	pode	ser	diagnosticada	sem	exame	de	imagem	ou	investigação	laboratorial	
	
Diagnóstico	clínico:	
✓ Dor	persistente	em	uma	ou	poucas	articulações	
✓ Idade	>	45	anos	
✓ Rigidez	matinal	<	30	minutos		
	
CRITÉRIOS	DE	CLASSIFICAÇÃO	DA	AO	DE	MÃO	
	
Þ 1.	O	diagnóstico	é	dado	pela	presença	de	dor	ou	rigidez	nas	mãos	na	maior	parte	dos	dias	do	ultimo	mês	(critério	
obrigatório)	associada	a	pelo	menos,	3	dos	critérios	abaixo:		
	
2.	Alargamento	do	tecido	duro	articular	em	2	ou	mais	de	10	articulações	selecionadas	
3.	Edema	de	2	ou	menos	MCF	
4a.	Alargamento	do	tecido	duro	em	2	ou	mais	interfalangeanas	
4b.	Deformidades	em	2	ou	mais	das	10	articulações	selecionadas	
		
*As	10	articulações	selecionadas	(5	de	cada	lado)	são:	2º	e	3º	interfalangianas	distais,	2º	e	3º	interfalangeanas	proximais,	
carpometacarpianas	dos	polegares		
	
->	1,	2,	3,	4a	OU	1,	2,	3,	4b	
CRITÉRIOS	DE	CLASSIFICAÇÃO	DA	AO	DE	JOELHO	
	
Clínico:	
Þ Dor	nos	joelhos	na	maior	parte	dos	dias	no	último	mês	(critério	obrigatório	+	3	dos	critérios	abaixo):		
2.	Crepitação	na	movimentação	ativa	
3.	Rigidez	matinal	<	ou	=	30	min	
4.	Idade	>	ou	=	38	anos	
5.	Alargamento	ósseo	no	exame	físico	
	
->	1,	2,	3,	4	OU	1,	2,	5	OU	1,	4,	5	
 
Clínico	e	radiológico:		
1.	Dor	nos	joelhos	na	maior	parte	dos	dias	no	último	mês		
2.	Osteófitos	ao	raio	x	
3.	Líquido	sinovial	típico	de	OA		
4.	Idade	>	ou	=	40	anos	
5.	Rigidez	matinal	<	ou	=	30	min	
6.	Crepitação	na	movimentação	ativa	
	
->	1,	2	OU	1,	3,	5,	6	OU	1,	4,	5,	6	
	
	
	
	
	
	
	
	
-Genu	valgum	ou	genu	varo	(desalinhamento	anatômico	da	articulação)-	Pode	ser	congênito	(fator	de	risco	para	AO)	ou	
adquirido	na	OA	de	joelho	(genu	varum	mais	comum)	
	
-A	OA	de	joelho	pode	acometer	toda	articulação	ou,	mais	comumente,	apenas	um	compartimento	dela.	O	compartimento	medial	é	
o	mais	acometido	(75%	dos	casos),	seguido	pelo	patelofemoral	(50%)	e	pelo	lateral	(25%).	
o O	acometimento	do	compartimento	medial	pode	levar	à	deformidade	tipo	genu	varum	("pernas	arqueadas")	
.	Mais	raramente,	o	acometimento	do	compartimentolateral	pode	induzir	genu	valgum.	
	
-Algumas	atividades	profissionais	e	esportivas	podem	predispor	a	esse	tipo	de	AO,	bem	como	fraturas,	roturas	de	menisco	ou	
ligamento	cruzado	ou	desalinhamentos	congênitos	(genu	varum,	genu	valgum).		
Þ Assim		se	explica	a	maior	prevalência	de	AO	em	homens	em	relação	à	mulheres	quando	analisamos	as	faixas	etárias	
abaixo	dos	45	anos.		
Þ No	caso	dos	joelhos,	atividades	repetitivas	de	flexão	são	as	mais	incriminadas	(agachar,	ajoelhar,	subir	escada)	
Þ A	rotura	de	menisco	e	a	meniscectomia	são	fatores	de	risco	para	AO	de	joelho	em	homens	de	meia-idade		
	
Existem	duas	categorias	estereotipadas	de	pacientes	que	apresentam	OA	de	joelho:		
(1) mulheres	de	meia-idade	ou	idosas,	que	apresentam	OA	primária,	frequentemente	relacionada	à	obesidade	e	ao	
comprometimento	das	mãos	
(2) homens	de	meia-idade,	com	OA	secundária	à	lesão	de	menisco	ou	meniscectomia.		
	
-O	paciente	se	queixa	de	dor	à	deambulação,	dificuldade	em	subir	escadas	e	rigidez	articular	matinal.		
	
	
CRITÉRIOS	DE	CLASSIFICAÇÃO	DA	AO	DE	QUADRIL	
	
Obs:	A	AO	de	joelho	pode	ser	uni	ou	bi	lateral	e	é	a	mais	comum	no	sexo	feminino!!		 
Obs2:	é	a	forma	mais	associada	à	obesidade,	basicamente	por	excercer	ação	mecânica	
direta!	
	
GENU	VARUM	(acometmetimento	do	
compartimento	medial)	
Clínico	e	radiográfico	
1. Dor	nos	quadris	na	maior	parte	dos	dias	no	último	mês	(obrigatório	+	2	critérios)	
	
2.	VHS	<	ou	=	20mm/h	
3.	Osteófitos	femorais	e/ou	acetabulares	no	raio	x	
4.	Redução	do	espaço	articular	no	raio	x	
	
->	1,	2,	3	OU	1,	2,	4	OU	1,	3,	4	
	
ENVOLVIMENTO	DA	COLUNA	VERTEBRAL	
	
Dor	e	parestesias	à	cervicobraquialgia	(dor	na	região	cervical	que	irradia	para	o	braço)	/lombocitalgia	(dor	que	se	inicia	na	
região	lombar	e	acompanha.	Trajeto	do	nervo	ciático)		
	
	
	
TRATAMENTO	
Þ Educação	 
Þ Mudança	de	hábitos	de	vida	 
Þ Prevenção	=>	perder	peso,	praticar	atividades	físicas	para	fortalecimento	muscular	 
Þ Medidas	não-farmacológicas	/	Reabilitação	=>	Nos	casos	de	OA	com	sintomatologia	leve	a	moderada,	a	terapia	não	
farmacológica	deve	ser	a	única	medida	prescrita!	 
o Exercı́cios	têm	efeitos	semelhantes	na	dor	e	função	quando	comparados	com	AINEs	=>	aeróbico	+	fortaleci-	mento	
muscular.	Os	exercı́cios	fı́sicos	devem	ser	prescritos	no	intuito	de	melhorar	o	condicionamento	fı́sico,	reforçar	a	
musculatura	periarticular	e	ampliar	a	mobilidade	da	articulação	acometida.	 
o Perda	de	peso	=>	perda	de	10%	do	peso,	melhor	50%	da	dor	 
o Distribuição	de	peso	e	impacto	 
o O� rteses	de	apoio	e	à	deambulação	para	os	pacientes	que	já	apresentam	alterações.	Ajuda	a	redistribuir	a	carga.	 
o Medidas	fisioterapêuticas	e	de	terapia	ocupacional	=>	medidas	de	proteção	articular	e	de	conservação	de	energia	 
o Uso	de	calçados	e	palmilhas	de	silicone	para	absorver	impacto	 
Þ Medidas	farmacológicas:	 
o Analgésicos	=>	PARACETAMOL	(ACETOMINOFEN)	à		droga	de	escolha	para	o	controle	da	dor	na	OA	SEM	sinais	
inflamatórios 
-	Analgésicos	opioides	são	reservados	aos	pacientes	com	dor	intensa,	refratária	à	analgesia	com	analgésicos	
comuns	e	AINE.		
o AINES	=>	indicados	nos	casos	de	dor	refratária	ao	paracetamol	ou	nos	casos	de	OA	inflamatória	(edema	articular,	dor	
noturna,	rigidez	matinal	por	mais	de	30min).	Ex:	Ibuprofeno,	diclofenaco	 
 
o Dulexitina-	múltiplas	articulações	+	comorbidades 
 
o Corticoesteróides	intra-articulares	=>	no	máximo,	quatro	aplicações	por	ano	 
 
o Hidroxicloroquina	–	AO	erosiva	de	mãos.	atua	nos	mediadores	inflamatórios,	diminuindo	dor	e	inflamação.	 
 
o Diacereı́na	=>	Ação	seletiva	sobre	interleucina	1	betaà	eficácia	superior	ao	placebo	quando	comparado	com	AINE	no	
qusito	dor	(reduz	a	sı́ntese	de	IL-1	beta	e	metaloproteases,	aumentando	a	produção	de	colágeno	e	proteoglicanas) 
	 
o Sulfato	de	glicosamina	+	condroitina	 
 
o Extratos	insaponificáveis	de	soja	e	abacate	-	ação	em	IL-1	 
 
o A� cido	hialurônico	intra-articular	(viscossuplementação)	=>	revisão	sistemática	não	mostrou	benefı́cios	além	da	
analgesia 
Þ Cirurgias:	Perspecrivas	futuras	(???) 
o Artroscopia	=>	remoção	de	corpos	livres	articular	 
o Artroplastia		 
-Esta	indicado	na	osteoartrite	avançada	quando	as	terapias	conservadoras	não	conseguem	aliviar	mais	a	dor!!!!	
 
Þ Perspecrivas	futuras	(???) 
RESUMINDO... 
Þ A	artrose	é	uma	doença	que	não	posusi	cura,	restando	o	controle	dos	sintomas	como	principal	objetivo	terapêutico	
	
Þ Exercícios	específicos	e	acompanhamento	constante	com	fisioterapia	são		fundamentais	na	sua	terapêutica,	além	do	
estimulo	à	perda	ponderal	e	uso	de	palmilhas	e	calcados	apropriados,	dependendo	da	localização	das	lesões.		
	
Þ A	medicação	sintomatica	de	1º	escolha	é	o	PARACETAMOL	(ACETOMINOFEN),	que	possui	eficácia	similar	e	muito	
menos	efeitos	adversos	em	comparação	aos	AINEs	
o Estes	tambem	são	opções,	mas	só	devem	ser	usados	se	houver	sinais	de	inflamação	e,	de	preferencia,	por	
via	tópica!	
	
Þ Outras	alternativas	são	o	CREME	DE	CAPSAICINA	e	a	INJEÇÃO	INTRA-ARTICULAR	DE	CORTICOIDES	
	
Þ Por	fim,	existem	diversas	terapias	intervencionista	da	osteoartrite,	como	a	LAVAGEM	ARTICULAR	COM	
ARTROCENTESE,	e	ate	mesmo	a	ARTROPLASTIA	(substituição	da	articulação)	em	casos	graves	e	refratatios	de	
artrose	de	joelho	ou	quadril.	
	
o Anticorpos	monoclonais	anticitocinas	IL-1	e	TNF	alfa	 
o Tanezumabe	-	anticorpo	monoclonal	humanizado	contra	fator	de	crescimento	de	nervo	(NGF)	 
	
PARA	LEVAR	PARA	CASA:	
	
Þ Osteoartrite	não	é	apenas	um	desgaste	da	cartilagem	=>	resulta	do	desequilı́brio	na	degradação	e	reparação	e	envolve	o	
osso	subcondral,	cartilagem	hialina	e	membrana	sinovial		
Þ Pouco	comum	abaixo	dos	40	anos	
Þ Diagnóstico	NÃO	é	dado	exclusivamente	por	alterações	nos	exames	de	imagem		
Þ Tratamento	é	multidisciplinar.