Aula 1 - Ferro

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Ferro e sais de ferro 
 
o A eficiência terapêutica é mais bem avaliada pelo consequente aumento observado na taxa de produção 
dos eritrócitos. A magnitude de a resposta medular à ferroterapia é proporcional à gravidade da anemia 
(nível de estimulação da eritropoietina) e à quantidade de ferro apresentada aos precursores da medula 
óssea. 
 
o O intestino delgado regula a absorção e, na presença de doses crescentes de ferro oral, limita a sua 
entrada na corrente sanguínea, o que proporciona um teto natural da quantidade de ferro que pode ser 
administrada através de terapia oral. No paciente com anemia ferropriva moderadamente grave, as 
doses toleráveis de ferro oral fornecem, no máximo, 40-60 mg de ferro por dia à medula eritroide. É a 
quantidade suficiente para taxas de produção de 2-3 vezes o normal. 
 
o Do ponto de vista clínico, a eficiência da ferroterapia é mais bem avaliada pela resposta dos reticulócitos 
e pela elevação dos níveis de hemoglobina ou do hematócrito. Não se observa aumento da contagem 
dos reticulócitos durante pelo menos 4-7 dias após o início da terapia. A detecção de um aumento nos 
níveis de hemoglobina leva ainda mais tempo. 
 
o A decisão quanto à eficácia do tratamento só deve ser feita depois de 3-4 semanas após a instituição do 
tratamento. Um aumento de > 20 g/L na concentração de hemoglobina nessa ocasião deve ser 
considerado como resposta positiva, desde que nenhuma outra modificação no estado clínico do 
paciente seja responsável pela melhora observada e pressupondo que o paciente não tenha recebido 
nenhuma transfusão. Se a resposta ao ferro oral for inadequada, deve-se reconsiderar o diagnóstico. 
Deve ser realizada uma avaliação laboratorial completa, investigar a adesão inadequada do paciente ao 
tratamento ou a presença de doença inflamatória concomitante. 
 
o Uma vez obtida uma resposta ao ferro oral, o tratamento deve continuar até a normalização da 
hemoglobina O tratamento poderá ser prolongado caso se deseje repor as reservas de ferro. Essa 
reposição pode exigir um período de tempo considerável, visto que a taxa de absorção do ferro pelo 
intestino diminui acentuadamente à medida que as reservas de ferro estão sendo reconstituídas. 
 
 
Uso interno (via oral, VO): 
 • Sulfato Ferroso - 40 mg de ferro elementar por comprimido 
• Sulfato Ferroso - 25 mg/mL de ferro elementar em solução oral 
 • Sulfato Ferroso - 5 mg/ mL de ferro elementar em xarope 
 
Uso intravenoso (IV): 
• Sacarato de hidróxido férrico 100 mg de ferro injetável, frasco-ampola de 5 mL. 
 
 
(CID-10) 
• C50.0 Anemia por deficiência de ferro secundária à perda de sangue (crônica) 
• C50.8 Outras anemias por deficiência de ferro 
Ferros para reposição Intravenosa Ferros para reposição oral 
Ferro Sacarato Sais ferrosos (Sulfato ferroso) 
Ferro dextrano Ferro quelato 
Ferro gluconato Ferro glicinato 
Ferro isomáltico Ferro polimaltosado 
--- Ferro lipossomal 
 
Terapia com ferro oral 
Sulfato ferroso 
O sulfato ferroso administrado por via oral constitui o tratamento de escolha da deficiência de ferro. A 
absorção dos sais ferrosos é cerca de três vezes a dos sais férricos, e a discrepância é ainda maior em doses 
altas. As variações do sal ferroso em particular têm relativamente pouco efeito sobre a biodisponibilidade, 
o sulfato, fumarato, succinato, gliconato, aspartato e outros sais ferrosos e o complexo polissacarídeo-
ferriidrito são absorvidos aproximadamente na mesma quantidade. 
A dose média para o tratamento da anemia ferropriva consiste em cerca de 200 mg/dia de ferro (2-3 mg/kg), 
administrados em três doses iguais de 65 mg. As crianças que pesam 15-30 kg podem tomar metade da dose 
média do adulto, enquanto as crianças de pouca idade, e os lactentes podem tolerar doses relativamente 
grandes de ferro, como, por exemplo, 5 mg/kg. Quando o propósito é tratar a anemia ferropriva, porém as 
circunstâncias não exigem emergência, pode ser utilizada uma dose total de aproximadamente 100 mg (35 
mg 3 vezes/dia). 
A criação de reservas de ferro necessita de muitos meses de administração de ferro oral. A taxa de absorção 
diminui rapidamente após a recuperação da anemia, e, após 3-4 meses, as reservas podem aumentar em 
uma taxa que não ultrapassa muito mais do que 100 mg/mês. 
 
A quantidade de ferro elementar varia de acordo com o sal ferroso. 
 Sulfato ferroso -> contêm 20%, 
 Fumarato ferroso -> 33% 
 Gluconato ferroso -> apenas 12% de ferro elementar. 
Independentemente do tipo de sal ferroso administrado, a quantidade de ferro absorvida varia entre < 5% 
a, no máximo, 50%, e dá-se predominantemente por absorção ativa nos enterócitos duodenais. A dose 
terapêutica recomendada dos sais ferrosos muitas vezes não é a ideal, mas a tolerada pelo paciente, e esta 
dose será determinada em função da relação entre benefícios terapêuticos desejados e efeitos tóxicos 
apresentados. 
Efeitos adversos 
A intolerância à terapia oral depende da quantidade de ferro solúvel. Incidem em cerca de 15-20% dos 
pacientes e geralmente são contornados quando as cápsulas passam a ser ministradas junto às refeições. 
Estes efeitos adversos são diretamente proporcionais à quantidade de ferro elementar ingerida. O 
tratamento efetivo demora seis a oito semanas para melhorar a anemia e em torno de seis meses para repor 
as reservas de ferro. 
Náuseas Pirose Vômitos 
Desconforto gástrico Dor abdominal Constipação/diarreia 
 
Interações medicamentosas 
o Compostos de alumínio ou magnésio, citrato de bismuto, cimetidina, omeprazol, metildopa 
o Fitatos, oxalatos, cafeína e chá-mate diminuem a absorção de ferro. 
o O cloranfenicol retarda a absorção do ferro, enquanto o etanol favorece sua absorção. 
o O ferro reduz a absorção das tetraciclinas orais e a absorção das quinolonas em razão de quelação, e 
ainda, a eficácia da penicilamina. 
o A levodopa interfere no efeito terapêutico do ferro. 
Ferro aminoquelado 
Os sais aminoquelados resultam da união covalente do ferro em sua forma ferrosa (Fe2+) ou férrica (Fe3+) 
a um ligante orgânico-> molécula é um metal quelado. Dentro dessa classe temos o glicinato férrico 
(neutrofer). 
 
Comp. 150mg Comp. 300mg Flaconetes Gotas Comp. mastigável 
Equivale a 
30mg de ferro 
elementar por 
comprimido. 
Equivale a 60mg 
de ferro 
elementar por 
comprimido. Usar 
Equivale a 
50mg de ferro 
elementar. 
Usar ½ a 1 
Equivale a 50mg de ferro 
elementar. Uma gota possui 
2,5g de ferro elementar. 
1/gota/Kg/dia para crianças 
Comprimido de 
500mg equivale a 
100mg de ferro 
elementar . Dose: 1 
Usar 1 
comprimido 
por dia. 
1 comprimido por 
dia. 
flaconete por 
dia 
até 20Kg. Se mais de 20 Kg, 
usar 20 gotas ao dia. 
comprimido em 1 
ou 2 tomadas ao 
dia. 
 
- As uniões de quelação são fortes para resistir à ação de enzimas e proteínas da digestão, e de substâncias 
nos alimentos, como fitato, folato, ácido tânico. 
- protege os átomos de ferro, reduzindo a exposição direta das células da mucosa gastrointestinal a este 
metal, o que poderia reduzir a toxicidade local. 
Os ligantes orgânicos são os aminoácidos: bisglicinato (que contém 20% de ferro elementar), o 
trisglicinato férrico e a glicina-sulfato ferroso. 
Os sais quelantes possuem menor incidência de efeitos secundários em relação às apresentações ferrosas 
não queladas; além disso são menos eficiente que os complexos de ferro polimaltosado (Fe3+). 
A forma de ferro quelato glicinato não iônico possui características vantajosas como: 
- elevada absorção e utilização pelo organismo, 
- baixa toxicidade e boa tolerabilidade, 
- não interação com certos medicamentos (tetraciclinas, glicosídeos cardíacos, anticoncepcionais) e com 
componentes da alimentação (gorduras, fibras, fitatos, taninos).o Pode ser administrado durante ou após a refeição, pois sua absorção não sofre influência dos alimentos. 
o Biodisponibilidade - é bastante variável e inferior à constatada em vários outros compostos; FDA 
recomenda -> tipo de sal para a fortificação de alimentos, mas não como suplemento terapêutico. 
o RAM: menor incidência de efeitos adversos, proporcionando maior adesão ao tratamento e melhores 
resultados. 
Complexo de ferro polimaltosado (Fe3+) 
Nessa classe temos o Noripurum. O hidróxido de 
ferro férrico (Fe3+) polimaltosado não iônico, 
também conhecido como ferripolimaltose, é um 
complexo hidrossolúvel, constituído de hidróxido 
de ferro férrico polinuclear e dextrina parcialmente 
hidrolizada (polimaltose). A superfície dos núcleos 
de hidróxido de ferro (Fe3+) polinuclear está 
rodeada por várias moléculas de polimaltose 
ligadas por união covalente, o que resulta em um 
complexo de PM de aproximadamente 52.300 Da. Sua biodisponibilidade é semelhante ao do sulfato ferroso 
e possui absorção de 50% para a dose de 5 mg e de 30% para 50 mg. Confere excelente resultado quanto à 
correção da anemia e o reestabelecimento dos estoques normais de ferro do organismo em lactentes, 
crianças e adultos. 
 
A dose diária pode ser administrada de uma vez ou ser dividida em doses separadas. Ao contrário dos sais 
ferrosos, a absorção de ferro com a ferripolimaltose aumenta na presença de alimento quando administrada 
a indivíduos anêmicos. 
- o aumento do ferro sérico após a aplicação não se correlaciona com absorção total de ferro medida como 
incorporação na Hb. 
- o risco de toxicidade aguda com a ferripolimaltose é cerca de dez vezes menor que o observado com o 
sulfato ferroso. 
- Em casos mais graves pode-se administrar Noripurum parenteral (IM ou EV) como tratamento inicial. 
COMPOSIÇÃO: Noripurum sol oral 50mg/mL Frasco de 30mL. Cada ml (20 gotas) da solução oral contém: 
Ferro III*.... 50 mg na forma de ferripolimaltose 
As causas mais frequentes de falha o tratamento 
com ferro por via oral são: 
o Continuidade da perda de sangue por falha na 
identificação ou correção de sangramento 
e/ou de distúrbio de absorção de ferro 
o Medicação usada inadequadamente - baixa 
adesão ao tratamento devido aos EA 
gastrointestinais e/ou dose inadequada e/ou 
duração insuficiente 
o Doença coexistente interferindo na resposta 
ao tratamento com ferro por via oral - doença 
renal crônica; doença inflamatória ou 
infecciosa associada 
o Doenças associadas com distúrbio de absorção do ferro - doença celiaca, gastrite atrófica autoimune e 
infecção pelo helicobacter pylori 
o Diagnóstico incorreto 
o Interação medicamentosa 
o Deficiências nutricionais combinadas 
o Causas genéticas de deficiência de ferro 
Dentre outros tipos de ferro oral temos o fumarato ferroso (Novofer) e o fumarato ferroso associado a 
vitamina. Clusivol comprimido e xarope e iloban capsulas + vitamina + ácido fólico. 
 
Terapia com ferro parenteral 
Há relutância ao uso IV pelos médicos pelos graves efeitos adversos das antigas preparações de ferro 
associadas com o alto peso molecular do ferro dextrano (anafilaxia, choque e morte). 
o Via IV-> melhor via 
o Via IM-> técnica especial de administração- existe risco de sarcoma de partes moles e 
hiperpigmentação no local da aplicação (pela deposição de ferro na derme). 
A terapia com ferro parenteral só deve ser usada se houver absoluta necessidade devido ao alto risco de 
hipersensibilidade aguda, incluindo reações anafiláticas (0,2-3% dos pacientes). 
Principais indicações do tratamento da anemia ferropriva com ferro por via parenteral 
• Intolerância ao ferro por via oral determinada pela ocorrência de eventos adversos que levaram ao 
abandono do tratamento 
• Resposta insatisfatória com o ferro VO: má absorção, que ocorre em situações tais como: gastroplastia 
redutora, gastrectomia, doença gastrintestinal inflamatória crônica, incluindo infeção pelo H. pylori, doença 
celíaca e gastrite atrófica autoimune 
• Situações de hemorragia recorrente (gastrointestinal, ginecológica) nas quais a quantidade de ferro 
absorvida por via oral não é suficiente para atender a demanda proveniente da perda excessiva de ferro 
secundária ao sangramento 
• Anemia ferropriva intensa (Hb < 8 g/dL) em paciente hemodinamicamente estável com o 
objetivo de se obter resposta terapêutica mais rápida e diminuir o risco da necessidade de transfusão de 
hemácias 
• Anemia moderada a intensa em gestantes (a partir do segundo trimestre de gestação), pós-parto ou 
puerpério, principalmente quando há necessidade de rápida recuperação dos níveis de Hb e dos depósitos 
de ferro, minimizando eventual necessidade de transfusão de hemácias 
 
Principais Contraindicações do tratamento da anemia ferropriva com ferro por via parenteral 
• Resposta terapêutica mais rápida, sobretudo em pacientes em programação de cirurgia eletiva de médio 
a grande porte, cujo intervalo entre o tratamento e o procedimento cirúrgico seja de pelo menos 3 semanas 
• Normalização mais rápida dos estoques de ferro evitando o uso prolongado da terapia por via oral e seus 
efeitos adversos 
• Pacientes com doença renal crônica não dialítica com ferritina sérica < 100 ng/ml ou em diálise com 
ferritina sérica < 200 ng/ml a fim de assegurar e otimizar a resposta à administração de agente estimulador 
da eritropoese. 
• Situações especiais, como programas de autotransfusão de pré-depósito, questões religiosas (pacientes 
testemunhas de Jeová). 
 
REAÇÕES ADVERSAS 
• Cefaleia * mal-estar * linfadenopatia * febre baixa *artralgia 
 • EXACERBAÇÃO DA ARTRITE REUMATOIDE 
 • flebite com uso prolongado 
 • ANAFILAXIA (raro) 
 
Deficit de ferro da hemoglobina + deficit de estoque (dose TOTAL do ferro parenteral): 
(15 - Hb) x peso (kg) x 2,3 + 1.000 (no homem). 
(15 - Hb) x peso (kg) × 2,3 + 600 (na mulher). 
O tratamento com ferro parenteral deve ser interrompido temporariamente quando a saturação de 
transferrina for superior a 30% ou a ferritina sérica for superior a 500 ng/mL. Após o retorno dos valores de 
ferritina sérica para níveis abaixo de 500 ng/mL, reiniciar a reposição com dose menor de ferro. 
OBJETIVOS DO TRATAMENTO 
-Manter níveis de hemoglobina entre 10 e 12 g/dL; 
- Manter o nível sérico de ferritina entre 200 e 500 ng/mL; e 
- Manter a saturação da transferrina entre 20% e 30%. 
 
Ferro sacarato Carboximaltose férrica Ferro dextrano (não 
necessita teste) 
Ferro gluconato (não 
necessita teste) 
 
Existem quatro formulações de ferro disponíveis nos EUA. Elas são ferrodextrano, gliconato férrico de sódio, 
ferromoxitol e ferro-sacarose. 
Ferromoxitol 
É uma nanopartícula de óxido de ferro superparamagnético revestido com carboidrato semissintético 
aprovado para tratamento de anemia ferropriva em pacientes com doença renal crônica (Balakrishnan e 
cols., 2009). As indicações para as preparações de ferrodextrano incluem o tratamento de qual quer 
paciente com deficiência e intolerância ao ferro documentada ou sem resposta ao ferro oral. 
Ferrodextrano 
O ferrodextrano é a única preparação que pode ser administrada como uma infusão de dose total, que é a 
dose inteira do ferro elementar necessária para repor os estoques de ferro. A injeção de ferrodextrano é 
uma solução coloidal de oxiidróxido férrico complexado com dextrano polimerizado, que contém 50 mg/mL 
de ferro elementar. O uso de ferrodextrano de baixo peso molecular reduz a incidência de toxicidade relativa 
a observada com preparações de alto peso molecular. O ferrodex trano pode ser administrado por injeção 
intravenosa (via preferida) ou intramuscular. A administração intravenosa produz resposta mais confiável. 
Quando administrado por via intravenosa em uma dose < 500 mg, o complexo de ferrodextrano sofre 
depuração exponencialcom meia-vida plasmática de 6 h. Com a administração intravenosa de > 1 g como 
dose total, a depuração pelas células reticuloendoteliais é constante, da ordem de 10-20 mg/horas. Essa taxa 
lenta de depuração resulta em coloração acastanhada do plasma durante vários dias e elevação dos níveis 
séricos de ferro durante 1-2 semanas. Uma vez liberado do dextrano no interior das células 
reticuloendoteliais, o ferro é incorporado às reservas ou transportado pela transferrina até a medula 
eritroide. A injeção intramuscular de ferrodextrano só deve ser iniciada após uma dose teste de 0,5 mL (25 
mg de ferro). Se não for observada reação adversa, as injeções poderão ser continuadas. O ferrodextrano só 
deve ser injetado na massa muscu lar do quadrante superior externo da nádega, utilizando a técnica em z). 
Entretanto, as reações locais e a preocupação quanto à possível ocorrência de alteração maligna no local de 
injeção tornam a administração intramuscular inapropriada exceto quando a via intravenosa é inacessível. 
O paciente deve ser observado à procura de sinais de anafilaxia imediata, bem como durante 1 hora após a 
injeção para detectar sinais de instabilidade vascular ou de hipersensibilidade, incluindo angústia 
respiratória, hipotensão, taquicardia ou dor nas costas ou no tórax. São também observadas reações de 
hipersensibilidade tardia, particularmente em pacientes com artrite reumatoide ou história de alergia. Pode 
surgir febre, mal-estar, linfadenopatia, artralgias e urticária dentro de vários dias ou semanas após a injeção, 
com persistência dessas reações durante um período prolongado de tempo. Por isto, o ferrodextrano deve 
ser utilizado com muito cuidado em pacientes com artrite reumatoide ou outras doenças do tecido 
conjuntivo, bem como durante a fase aguda de doença inflamatória. Uma vez documentada a ocorrência de 
hipersensibilidade, deve-se abandonar a terapia com ferrodextrano. Antes de iniciar a terapia com 
ferrodextrano, a dose total de ferro necessária para corrigir o estado de deficiência do paciente deve ser 
calculada. Os fatores relevantes a considerar incluem o déficit de hemoglobina, a necessidade de reconstituir 
as reservas de ferro e as perdas excessivas e contínuas de ferro, como as observadas com hemodiálise e na 
presença de sangramento GI crônico. A solução de ferrodextrano (50 mg/dL de ferro elementar) pode ser 
administrada não diluída em doses diárias de 2 mL, até atingir a dose total, ou administrada. É prudente 
suspender o fármaco sempre que houver elevação dos níveis plasmáticos de ferritina acima de 800 J!g/L. 
Gluconato férrico de sódio 
As indicações para o gluconato férrico e ferro-sacarose são limitadas a pacientes com doença renal crônica 
que possuem deficiência de ferro documentada, embora sejam defendidas aplicações mais amplas. O 
gliconato férrico e o ferro-sacarose são administrados como uma dose fixa semanal por várias semanas até 
que os estoques totais de ferro sejam repostos. O gliconato férrico de sódio é uma preparação de ferro 
intravenosa. A administração de gliconato férrico em doses que variam de 62,5-125 mg durante a 
hemodiálise está associada a uma saturação de transferrina excedendo 100%. Pacientes submetidos à 
hemodiálise com níveis de ferritina entre 500 e 1.200 ng/mL e saturações de transferrina ~ 25% quando 
submetidos a tratamento com eritropoietina tinham melhores valores de hemoglobina após o tratamento 
com gliconato férrico, levando a menor demanda de eritropoietina. Diferente do ferrodextrano, que requer 
o processamento pelos macrófagos que pode levar várias semanas, cerca de 80% do gliconato férrico de 
sódio é liberado para transferrina em 24 h. Ele também tem um menor risco de induzir reações anafiláticas 
graves em relação ao ferrodextrano. Não foram relatadas mortes em aproximadamente metade do número 
de pacientes tratados com ferrodextrano. Assim, o gliconato férrico de sódio tornou-se o agente preferido 
para a terapia parenteral com ferro. Atualmente, a ferrodextrano está reservada para pacientes não 
complacentes ou para pacientes que foram gravemente afetados por múltiplas infusões que podem ser 
necessárias para o tratamento com gliconato férrico sódico ou ferro-sacarose. 
 
Ferro-sacarose 
As indicações para o gliconato férrico e ferro-sacarose são limitadas a pacientes com doença renal crônica 
que possuem deficiência de ferro documentada, embora sejam defendidas aplicações mais amplas. O 
gliconato férrico e o ferro-sacarose são administrados como uma dose fixa semanal por várias semanas até 
que os estoques totais de ferro sejam repostos. 
O ferro sacarato é um Complexo férrico de alto PM, aproximadamente 43 kDa, que não é excretado por via 
renal, seguro, estável em condições fisiológicas, pois não libera ferro não iônico 
RAM: mínima imunogenicidade (ocorrência de reação alérgica < 1/100.000 infusões. 
Indicações: escolha para o tratamento da anemia ferropriva em doença renal crônica; em ginecologia, 
obstetrícia, cirurgia, gastroenterologia, hematologia e hemoterapia. 
No Brasil-> é a única opção para tratamento com ferro por via parenteral. 
Apresentação: IM =ampolas contendo 2 mL e 100 mg de ferro elementar 
IV= ampolas contendo 5 mL e 100 mg de ferro elementar 
Noripurum iv 
o sacarato hidróxido de ferro-100mg/5mL 
o Solução injetável endovenosa 20 mg/ml (100 mg/5 ml). 
o Embalagens contendo cinco ampolas de 5 ml cada. 
o Cada ampola (5 ml) contém 100 mg de ferro III na forma de sacarato de hidróxido férrico 
o Excipientes: hidróxido de sódio e água para injetáveis. 
NORIPURUM® EV deve ser diluído somente com solução de cloreto de sódio estéril 0,9% p/v. Deve ser 
administrado por via intravenosa e nunca por via intramuscular pois, em função de seu elevado pH. Pode-se 
administrar a solução por infusão, por injeção endovenosa lenta ou diretamente na linha do dialisador. 
Infusão endovenosa: ser exclusivamente diluído em soro fisiológico estéril: 
- 1 ml de NORIPURUM® EV (20 mg de ferro) em 20 ml de solução de cloreto de sódio estéril a 0,9% p/v; 
- 5 ml (100 mg de ferro) em no máximo 100 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9% p/v,; 
- até 25 ml (500 mg de ferro) em no máximo 500 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9% p/v]. 
Para administração da dose única máxima tolerada de 7 mg de ferro/kg de peso corporal, deve-se respeitar 
o tempo de infusão de no mínimo três horas e meia, qualquer que s a dose total. Cálculo da posologia-> 
NORIPURUM® IV deverá ser determinada individualmente, conforme a necessidade total de ferro, levando-
se em conta três fatores: 
1) Grau de deficiência de ferro (em mg), déficit total de ferro em mg 
2) Peso do paciente em kg 
3) Reserva necessária de ferro. 
 
 
Indicações 
o Anemias ferropênicas graves (pós-hemorrágicas, pós-partos, pós-cirúrgicas) 
o Distúrbios de absorção gastrointestinal ou impossibilidade de se utilizar a ferroterapia por via oral nos 
casos de intolerância aos preparados orais de ferro em doenças inflamatórias gastrointestinais, que 
poderiam ser agravadas pela ferroterapia oral, e nos casos em que a falta de resposta à ferroterapia seja 
suspeita de falta de adesão ao tratamento 
o Anemias ferropênicas graves no 3° trimestre da gravidez ou no puerpério 
o Correção da anemia ferropênica no pré-operatório de grandes cirurgias 
o Anemia ferropriva que acompanha a insuficiência renal crônica 
Efeitos adversos 
Administração IM- o ferro tem absorção irregular e efeitos adversos indesejáveis, como dor, mancha 
hipercrômica e necrose muscular (rara) no local da aplicação. Técnica de aplicação-> intramuscular em Z 
(pregueamento da pele). O extravasamento de ferro na pele pode causar inflamação local, abscesso estéril 
e pigmentação definitiva. 
Noripurum® intramuscular é indicado em: 
• anemias ferropênicas graves (pós-hemorrágicas, pós-cirúrgicas); 
• anemia ferropênica acompanhada de distúrbios de absorção gastrointestinal ou impossibilidade deadministrar o tratamento com ferro por via oral e também quando não é possível a administração por via 
endovenosa; 
• na correção da anemia ferropênica antes de grandes cirurgias; 
• anemia ferropênica que acompanha a insuficiência renal crônica. 
Sacarato hidróxido férrico na gravidez 
Deve ser indicado, a partir do 29 trimestre, em casos especiais de anemia moderada a grave (Hb abaixo 9 
g/dL) em que haja necessidade de correção rápida dos níveis de ferro, risco aumentado de hemorragia ou 
intolerância materna relevante e de anemia por outras comorbidades. Ou mesmo no final da gestação, 
quando não há mais tempo para o ferro oral resultar no efeito desejado e ainda se pode evitar uma 
transfusão de sangue no período antenatal. O uso do ferro III na gestante é raro e nenhuma preparação 
parenteral recebeu a categoria "A" do FDA para uso na gravidez. A administração, se indicada, deve ser feita 
em hospital, por infusão diluída e lenta por 30 minutos, 1 a 3 vezes por semana, respeitando intervalos de 
48 horas entre as injeções e não passando de 300 mg de ferro por injeção, até repor as reservas em ferro 
(conforme cálculo). Para as gestantes o peso corporal deve ser o de antes da gestação. A administração 
parenteral de preparados de ferro pode causar reações alérgicas ou anafiláticas, que podem ser 
potencialmente letais. Evitar o extravasamento, pois pode causar dor no local, inflamação e manchas na 
pele. 
Carboximaltose férrica -FERINJECT® 
COMPOSIÇÃO: Cada frasco-ampola de 10 mL contém: carboximaltose férrica (equivalente a 500 mg de ferro 
III) ... 1.800 mg 
Excipientes: água para injetáveis, hidróxido de sódio (ajuste de pH) e ácido clorídrico faluste de pHI. 
Ferro gluconato 
Complexo de gluconato férrico sódico com PM aproximado de 350.000 Da, contém o mesmo núcleo de 
hidróxido de ferro que o ferro dextran acrescido de gluconato para estabilizar e solubilizar o composto. 
- RAM: reação anafilática grave e de reação tardia com esse complexo é da ordem de 0,04% e 0,4%, 
respectivamente. 
-a eficácia e segurança do ferro gluconato em pacientes em hemodiálise, no tratamento da anemia no 
paciente com câncer e em pacientes graves em centros de unidade intensiva. 
- Não disponível no Brasil. 
 
Etapas cronológica da Intoxicação. 
(nem todos os pacientes apresentam todas as etapas) 
ESTAGÁGIO 1: (entre 30-120 min.) distúrbios Gl...* náuseas * vômitos * diarreia* dor abdominal * 
sangramento 
ESTÁGIO 2: (período quiescente) raramente o paciente é encontrado neste estágio 
ESTÁGIO 3: ( entre 2- 12 horas) além dos distúrbios GI...* hipotensão * cianose * depressão do SNC 
ESTÁGIO 4: ( entre 2 - 4 dias )* lesão tissular principalmente nos tecidos mais vascularizados (fígado -rins) * 
desenvolve distúrbios respiratórios e acidose 
ESTÁGIO 5: ( depois de 4 dias) raramente atinge esta fase Se o paciente sobrevive podemos observar entre 
2 - 4 semanas obstrução intestinal. 
Conduta na ingesta excessiva de ferro 
1. Provocar vômitos com IPECA 
Condição: 
Se ingesta ocorreu entre 30 - 60 min. 
• Paciente alerta e cooperativo OU 
• exame radiológico negativo. 
• ATENÇÃO: não empregar soluções salinas-› riscos de causar distúrbios hidroeletrolíticos 
• Uso de desferoxamina por VO pode aumentar absorção de ferro 
 
Tratamento do paciente sintomático 
Concentração de ferro plasmático acima de 500 mcg/ dL 
1. Administrar desferoxamina por via EV 
• Não se recomenda seu uso por mais de 24h (disf. respiratória) 
2. Cuidados a serem observados com o uso de desferoxamina 
Administração rápida pode causar: 
- hipotensão arterial; alterações neurológicas; lesão ocular; disfunção respiratória 
3. Transfusão de sangue: 
• ocasionalmente nas intoxicações muito grave ou com sinais de insuficiência renal 
 
Resolução 344 da ANVISA, de 2002, determina a obrigatoriedade da adição de ferro e de ácido fólico às 
farinhas de trigo e de milho, devendo cada 100 g de farinha de trigo e de farinha de milho fornecerem no 
mínimo 4,2 mg de ferro e 150 mcg de ácido fólico 
 
 
Anemia megaloblástica 
 
Refere-se a um grupo de alterações hematológicas caracterizadas por padrão morfológico atípico das células 
hematopoiéticas: eritrócitos grandes (macrocíticas) e imaturos (megaloblásticas). Sua etiologia é consiste 
em um defeito na síntese de DNA que afeta, principalmente, células de proliferação rápida, das quais se 
destacam as hematopoiética ocasionadas por deficiência de ácido fólico ou vitamina B12. 
Anemia megaloblástica por deficiência de Ácido fólico 
A deficiência de ácido fólico é uma das causas mais comuns de prematuridade, anemias hemolíticas e 
diarreia crônica grave. As principais causas de deficiência de ácido fólico são: Dieta pobre ou insuficiente 
(cereais, frutas, vegetais, carne); leite cabra; infomas, leucemias, mielodisplasias; Drogas: metotrexato, 
anticonvulsivantes, trimetoprim, pirimetamina, sulfonas. Seus sintomas podem ser perda ponderal, glossite, 
diarreia, perda de memória, anorexia, inapetência, irritabilidade, dispneia, fadiga. Causada por: 
• Consumo insuficiente: Vegetarianos; 
• Má absorção causada por anormalidades gástricas: l secreção ácida e FI; 
• Má absorção causada por anormalidades pancreáticas; 
• Má absorção causada por anormalidades do íleo terminal; 
• Fármacos; 
• H. pylori 
O ácido fólico possui como principais fontes o fígado, leveduras e vegetais frescos. Temos necessidade 
mínima diária-> 50-200 g. Mais de 90% do ác. fólico é destruído pelo cozimento. É absorvido como 
poliglutamato no duodeno onde é reduzido e metilado pela diidrofolato redutase e no fígado é captado por 
endocitose é armazenado na forma de poliglutamato. É absorvido no duodeno e jejuno proximal. 
Metabolismo do ácido fólico: após ser absorvido -› plasma como Metiltetraidrofolato (MHTF) sob a forma 
de monoglutamato, ligado a proteínas. Ao penetrar nas células, o grupamento metil é retirado por uma 
enzima dependente da vitamina B12 (metionina sintase), liberando no citoplasma o Tetraidrofolato (THF), 
já na forma de poliglutamato - a forma ativa da vitamina. 
- maior reservatório-> é o fígado, responsável por metade das reservas. 
- secretado na bile, para ser reabsorvido no jejuno (ciclo êntero-hepático folato), além de ser excretado na 
urina. 
doses de 1 a 5 mg/dia por um a quatro meses até a normalização da anemia, além da inclusão na 
dieta dos vegetais verdes, que são ricos em folatos. 
sua deficiência diminui a síntese dos ácidos tetraidrofólicos, acarretando danos e diminuição da síntese de 
proteínas, afetando diretamente a maturação e divisão celular, levando ao quadro de anemia 
megaloblástica. O balanço negativo de folato geralmente é decorrente de uma dieta inadequada, da má 
absorção ou da utilização exagerada da vitamina. Existe uma interdependência do metabolismo do ácido 
fólico e da cobalamina, uma vez que a vitamina B12 é necessária para a manutenção do folato no meio 
intracelular (conversão do monoglutamato metiltetraidrofolato em poliglutamato tetraidrofolato). 
 
Anemia megaloblástica por deficiência de B12 
A deficiência de B12 pode causar parestesia, fraqueza, glossite. Causada por: 
• Consumo insuficiente; 
• Má absorção jejunal: doença celíaca e outros distúrbios intestinais; 
• Aumento das necessidades: causas fisiológicas ou patológicas; 
• Uso de fármacos que inibem a diidrofolato redutase (metotrexate, trimetropim) ou que interferem com a 
captação e armazenamento do ác. Fólico (fenitoina - fenobarbital; 
• Deficiência aguda de folato; 
• Alcoolismo. 
Absorção de vitamina B12: No homem, a absorção inicia na boca, por ação da saliva, e continua até o final 
do intestino delgado. Neste processo, várias proteínas são necessárias para promover captação da vitamina 
B12. 
o na boca-> as glicoproteínas secretadas na saliva e no suco gástrico unem-se à vitamina B12, a caminho 
do duodeno. 
o na porção inicial do duodeno as proteases do suco pancreático rompemas ligações entre a vitamina B12 
e as glicoproteínas; 
o O fator intrínseco (FI), se une à vitamina B12,-> os receptores do fator intrínseco, localizados nas células 
que constituem a porção final do intestino delgado. 
o as proteínas receptoras do fator intrínseco introduzem a vitamina B12 nas células intestinais e, então, a 
vitamina passa para o sangue circulante. 
o já na circulação, a vitamina B12 se liga à proteína denominada transcobalamina II, que a transporta para 
os diferentes tecidos e células. 
o O Fl (fator intrínseco) não é absorvido pelo intestino-> eliminado sem transformação. 
o A vitamina B12, absorvida no íleo terminal, é então ligada à Te ll, adentra a circulação portal e é 
distribuída para as células que expressam receptores específicos, os quais internalizam a vitamina na 
forma de complexo Tc-vitamina B12 
o Transportadores plasmáticos 
o No plasma, a vitamina B12 circula ligada às proteínas transportadoras denominadas transcobalaminas, 
que são três. 
o a maior parte da vitamina B12 circula ligada à holoHc. 
o outra porção é transportada pela holo-Tc, que representa aproximadamente 10% a 30% da fração 
circulante de vitamina B12, 
o uma pequena fração de vitamina B12 circula ligada à transcobalamina III(Tc III). 
 
A holo-Hc é uma glicoproteína de transporte de, aproximadamente, 120kDa, e, embora represente a maior 
fração de vitamina B12 circulante, é considerada inerte porque não existem receptores celulares para holo-
Hc nas células e por sua função no organismo ser pouco conhecida. A holo-Hc é liberada no plasma pelos 
granulócitos, podendo ocorrer reduções de holo-Hc circulante por decréscimo da massa total de 
granulócitos. O aumento da massa de granulócitos na policitemia vera pode ser responsável por uma 
liberação maior de holo-Hc, elevando os níveis séricos de vitamina B12 e podendo mascarar uma possível 
deficiência, já que o aumento desta fração não representa maior disponibilidade de vitamina B12 por parte 
das células. A holo-Tc, uma proteína de 43kDa, é produzida por fígado, macrófagos e íleo, e contém a fração 
biologicamente ativa da cobalamina, pois promove a entrada específica da cobalamina em todas as células 
do corpo. A holo-Tc plasmática encontra-se em um estado dinâmico e pode diminuir devido a problemas de 
má absorção, depleção das reservas, danos hepático e renal e por deficiência congênita. A falta de holo-Te 
resulta em anemia megaloblástica severa na infância, mas os níveis séricos de vitamina B12 poderão estar 
normais devido a valores mais elevados de holo-Hc. A Tc III é, provavelmente, uma isoproteína da holo-Hc, 
não-saturada com cobalamina e, portanto, menos carregada. É liberada pelos granulócitos durante a 
coagulação in vitro e produzida por várias células como fibroblastos, macrófagos, enterócitos, células renais, 
hepatócitos, mucosa gástrica e endotélio. A Tc III não foi ainda estudada quanto à sua função. • únicas fontes 
dietéticas-> carnes, ovos e laticínios. Vegetarianos estritos, que não ingerem nenhum tipo de carne ou outros 
compostos animais (como leite, ovos e queijo), acabarão desenvolvendo deficiência de B12 
- necessidade mínima de vitamina B12 (que corresponde às perdas)-> 2,5 g/dia (2,5 unidades/dia), 
-quantidade corpórea total -› 2-4 mg, com metade das reservas presentes no fígado. 
-O estoque corporal de cobalamina é bastante duradouro. 
A deficiência de vitamina B12 tem como etiologia mais frequente a má absorção, em vez da pobre ingestão 
alimentar. A cobalamina da dieta vem semore ligada as proteínas alimentares, precisando sofrer a ação do 
ácido gástrico e da pepsina para se desprender. Durante a digestão gástrica, a vitamina B12 é liberada e 
imediatamente se liga a uma glicoproteína: o ligante R, secretado na saliva e na mucosa gástrica. No 
duodeno, o complexo vitamina B12-Ligante R é dissolvido sob a ação das proteases secretadas pelo 
pâncreas. Dessa forma, a vitamina B12 é liberada. sendo então captada pelo Fator Intrinseco (FI). O FI é uma 
glicoproteína produzida pelas células parietais do fundo e corpo gastricos, secretada em paralelo com o ácido 
cloridrico. O complexo vitamina B12-FI é resistente a degradação proteolitica e prossegue até o ileo distal, 
onde receptores específicos situados na borda em escova da mucosa ligam o complexo e possibilitam 
finalmente a absorção da vitamina. Cerca de 99% da absorção da vitamina B12 só se dá ligada ao Fl. Uma 
pequena parcela (1%) é absorvida sem o Fl, por difusão passiva por entre as células da mucosa intestinal. A 
deficiência de vitamina B12 em gestantes aumenta o risco de malformação fetal, ocasionando defeito no 
tubo neural e constituindo-se numa das mais comuns alterações congênitas. A identificação da deficiência 
de vitamina B12 é importante devido ao inapropriado tratamento com ácido fólico, que corrige os sinais 
hematológicos, mascarando deficiência dessa vitamina, propiciando o desenvolvimento de sintomas 
neurológicos através de provável aceleração da desmielinização neuronial e permitindo progressivos e 
irreversíveis danos neurológicos. 
 
Diagnóstico 
Uma B12 sérica inferior a 200 pg/ml e um folato sérico inferior a 2 ng/ml confirmam, em termos práticos, o 
diagnóstico de carência de B12 e o de folato, respectivamente. 
Uma B12 sérica entre 200-300 pg/ml não afasta a deficiência da vitamina, ao mesmo tempo que um valor 
do folato sérico entre 2-4 ng/ml também não exclui a carência de ácido fólico. 
Nesses casos, a confirmação deve ser realizada pela dosagem do ácido metilmalônico no soro ou urina e pela 
pesquisa do folato eritrocitário. 
O ácido metilmalônico encontra-se elevado apenas na deficiência de cobalamina. 
Valores normais: 70 e 270 mol/L. 
Em pacientes deficientes em cobalamina-> níveis de 3.500 até 2.000.000nmol/L. 
A distinção entre a deficiência de cobalamina e de folato é de capital importância, porque o uso de folato 
pode corrigir as anormalidades hematológicas, mas não as neurológicas da deficiência de cobalamina, 
podendo até agravá-las. 
 
Deficiência de Cobalamina 
Via de administração-> parenteral. 
- sob a forma de cianocobalamina ou hidroxicobalamina. 
-> IM 1.000 м (1.000 unidades),1x/dia/7dias, 
-seguida da mesma dose uma vez por semana por quatro semanas e daí em diante uma dose mensal para o 
resto da vida do paciente. 
Deficiência de Folato 
Via de administração-> oral dose usual de 1-5 mg/dia. 
Se o problema estiver na absorção, doses de até 15 mg/dia podem ser utilizadas,sendo rara a necessidade 
do folato parenteral. 
A duração da terapia depende do grau de deficiência. 
A dieta deve ser corrigida, para que não haja recidiva do quadro carencial. 
 
Profilaxia 
Reposição profilática de vitamina B12: 3 situações 
1. Em todos os vegetarianos é recomendada a reposição de cobalamina em baixas doses (5-10 g/d). 
2. RN e lactentes filhos de mães deficientes em cobalamina. 
3. Pacientes com disabsorção crônica de vitamina B12 (gastrectomizados, anemia perniciosa, acloridria ou 
insuficiência pancreática). 
- nestes pacientes, para compensar a disabsorção, as doses são maiores, cerca de 2.000 g/d. 
A reposição profilática de ácido fólico está indicada 
1. em todas as gestantes 
2. em mulheres em idade reprodutiva que façam uso de anticonvulsivantes, na dose de 400 g/d. 
3. portadores de hemólise crônica 
4. em doenças mieloproliferativas devem receber 1 mg/d de ácido fólico. 
O ácido folínico deve ser usado como rotina em pacientes que usam metotrexato, pirimetamina ou 
trimetoprim, pois este composto não é metabolizado na via da diidrofolato redutase, enzima inibida por 
essas drogas. 
A dose é de 1 mg/d.