Gastro hemorragias

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Adrieli Bertotti – TXXI 
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 
- Hemorragia proximal á papila até a segunda parte duodenal, a partir da papila já é sangramento baixo que dividimos em mé-
dio (até o íleo distal) e baixo (cólon ou reto). 
- Abordagem: reconhecimento precoce, estabilização do paciente, diagnostico preciso e terapêutica eficaz (endoscopia, arteri-
ografia ou cirugia). 
 
 
SINTOMAS 
 
 
 
 
- Hematêmese: sangue vivo ou em borra de café (coágulos). Cuidado: na epistaxe o paciente pode ir en-
golindo e depois vomitar. 
- Melena: fezes enegrecidas e com odor forte, indica 90% de ser hemorragia digestiva alta porque o sangue 
foi digerido e 10% de ser devido ao intestino delgado e cólon direito devido ao trânsito lento e constipa-
ção. 
- Hematoquezia (sangue em maior quantidade) ou enterorragia (sangue em menor quantidade): é a evacu-
ação de sangue vivo, cerca de 90% dos casos é sangramento baixo (cólon ou reto) e 10% é quando tem 
uma hemorragia associada com hematêmese e choque, o paciente tem um sangramento muito volumoso 
e passa muito rápido pelo TGI porque o sangue tem efeito laxante, dessa forma o paciente evacua sangue 
vivo, que foi proveniente do estomago. 
CAUSAS - Ulcera duodenal: 31.4% - Lesão Aguda de Mucosa Gástrica (LAMG): 12.2% 
- Varizes esofágicas: 24.3% - Mallory Weiss (laceração): 3.4% 
- Úlcera gástrica: 15% - Neoplasias: 3.3% 
- Esofagite: 2.8% - Ulcera de anatomoses: 1.3% 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 
 
 
História 
Clínica 
- Apresentação de hemorragia ou episódios prévios de hemorragias. 
- Histórico de doenças hepáticas: aumenta a chance de ter varizes. 
- Medicações em uso; AINE, ASS ou anticoagulantes. 
- Perda de peso, tabagismo e/ou etilismo pode-se pensar em neoplasia ou disfagia. 
- Uso de drogas injetáveis pode pensar em hepatite pela contaminação. 
- Cirurgias ou procedimentos endoscópicos recentes. 
- Idade e comorbidades (mais velho = mais grave). 
 
 
Exame 
Físico 
- Palidez cutâneo mucosa, ictérico em mucosas, enchimento capilar para verificar a perfusão pe-
riférica, sudorético ou não. 
- Pressão arterial e frequência cardíaca: se o paciente perdeu menor de 1000mL não terá altera-
ções, até 1500 mL terá taquicardia sem alteração de PA, mais de 1500 mL a pressão caiu e a fre-
quencia cardíaca em torno de 120, se o paciente chegar com hemorragia e hipotensão precisa 
de transfusão de sangue. 
- Estigmas de hepatopatia. 
- Exame abdominal: sinais de peritonite 
- Toque retal para ver se tem sangramento retal. 
Escalas - Glasgow-Blatchford: avalia a necessidade de endoscopia de urgência, a partir de parâmetros 
laboratoriais como ureia, Hb, FC, melena, síncope, hepatopatia, ICC. 
- Rockall: avalia o desfecho do paciente, varia pela idade, choque e comorbidade. 
 
 
 
TRATAMENTO 
 
 
- Estabilização do paciente: 
 a) mais rápido possível, monitorização na UTI ou sala de emergência. 
 b) Avaliar as vias aéreas e oferecer oxigênio suplementar. 
 c) Reposição volêmica com cristalóide 
 d) Exames laboratoriais como hemograma, coagulograma, função renal e eletrólitos. 
 e) Tipagem sanguínea e reserva de sangue. 
 
- Terapêutica inicial: 
 a) Sonda nasogástrica (menos usado) 
 b) Uso de pró-cinéticos como eritromicina ou metoclopramida. 
 c) Suspeita de sangramento não varicoso, ou seja, úlcera: iniciar com inibidor de bomba de prontos 
como omeprazol 8 mg de ataque, depois 8 mg/kg/h ou pode fazer doses de 40mg 2x ao dia. 
 d) Suspeita de sangramento varicoso: drogas vasoativas e antibiótico profilaxia. 
 e) Transfusões: concentrado de hemácias (alvo Hb 7-9), plasma fresco congelado ou plaquetas. 
 
Obs: 
- É feito plasma e plaquetas em pacientes com coagulopatia e plaquetopenia. 
- Casos de hemorragia maciça: 1 concentrado de hemácia, 1 plasma fresco concentrado, 1 plaqueta. 
 
Adrieli Bertotti – TXXI 
CAUSAS DA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 
 
 
 
 
Úlcera 
péptica 
 
- Pode ser gástrica ou duodenal (mais frequente). 
- Causas: Helicobacter pylori, anti-inflamatórios (AINE) ou estresse grave. 
- Classificação Forrest: probabilidade de continuar sangrando ou ressangrar (se é um sangramento ativo, um coto 
vascular, coágulo, pontos de hematina ou fundo limpo). 
- Tratamento endoscópico: clipe endoscópico (mecânico), injeção de adrenalina, terapia térmica monopolar hea-
terprobe APC (corrente elétrica), hemospray (espirra um pó e para de sangrar) ou ovesco (sugar o vaso). 
- Ressangramento: instabilidade hemodinâmica, sangramento ativo, tamanho da ulcera, ulcera duodenal poste-
rior e ulcera gástrica curvatura menor (áreas de maior vascularização). Maior probabilidade em pacientes de 60 
anos, comorbidades graves (internados) e com coagulopatias (AINES ou anticoagulantes). 
- Conduta no ressangramento: repetir o tratamento endoscópico e se falhar é indicado cirurgia ou fazer arterio-
grafia para chegar com um cateter e obstrui a artéria. 
- Se H. pylori for positivo deve tratar e se for ulcera gástrica deve-se repetir a endoscopia digestiva alta após 30 
dias para avaliara a cicatrização. 
- Pacientes com alto risco deve reintroduzir a dieta após 24h, manter inibidor de prótons por 72h (80 mg ataque + 
8 mh/h ou 40 mg de 12 e 12 horas). 
 
 
 
Varizes 
esôfago 
gástricas 
- Hipertensão portal, o normal é está abaixo de 8 mmHg, acima de 10 mmHg começa a formar as varizes e acima 
de 12 mmHg começa a sangrar. 
- Mortalidade 30-40% no primeiro episódio, 50-70% recidivam no primeiro ano. A mortalidade está relacionada 
com a função hepática (Child-Pugh) quanto pior a função, maior a mortalidade. 
- Se suspeitar de sangramento varicoso deve-se iniciar drogas vascoativas como Terlipressina ( 2mg + 1mg 4/4h 
por 48h) e somastostatina/octreotite (infusão contínua (250 mcg/h). 
- Medicamentos: iniciar inibidor de bomba de prótons (omeprazol), antibiótico profilaxia (Recefin ou Cipro IV e 
nordloxa via oral após), corrigir coagulopatia e atenção para encefalopatias deve ingerir lactulose. 
- Tratamento endoscópico: 
a) Escleroterapia em que punciona a varize e injeta ethamolamina com glicose 50%. 
b) Ligadura elástica: menos complicações e mais indicado, se sangrar muito pode usar stents (criados para tratar 
tumores no esôfago que sangram muito) 
c) Prótese autoexpansíveis: de ocorrer falha na escleroerapia e na ligadura elástica. 
- Varizes de fundo: nesse caso se usar ligadura vai cair em 7 dias por isso é preciso obliterar com uma substância 
de cianoacrilato que em contato com o sangue aumenta a temperatura e vai endurecendo e se expandindo. 
- Ressangramento de varizes: se for em pacientes estáveis deve-se repetir a endoscopia, se for em pacientes ins-
táveis pode usar o balão de Sangstaken-Blackmore que passa pelo nariz e insufla no estomago, vai comprimir as 
varizes e para o sangramento (pode ficar de 24h-48h) 
- TIPS: procedimento hemodinâmico endovascular, faz punção da jugular -> veia cava superior -> veia hepático -> 
ramo da veia porta -> coloca prótese (melhora a pressão portal). 
 
(LAMG) 
- Lesão Aguda de Mucosa Gastrica. Pacientes com doenças graves na UTI com ventilação mecânica, ocorre hipo-
perfusão da mucosa, drogas vasoativas, isquemia de mucosa, deve-se estabilizar o paciente, inibidores de bomba 
de prótons e não há tratamentoendoscópico. 
Lesão de 
Dieulafoy 
- Vaso dilatado aberrante na submucosa, causa desconhecida, está associado ao uso de AINE e pacientes com he-
patopatias, possui tratamento endoscópico com injeção de adrenalina para diminuir o sangramento associado a 
terapia térmica ou clipe IBP (cauterizar). 
Mallory 
Weiss 
- Laceração do esôfago distal ou estomago proximal, o paciente vomita 2 vezes e na terceira tem muito sangue, 
tratamento endoscópico se for sangramento ativo, geralmente para sozinho. Extremo: Síndrome de Boerhaave. 
Câncer 
esofágico 
gástrico 
- Emagrecimento, disfagia e vômitos. Tabagismo e etilismo. Não há tratamento efetivo quando estiver sangrando, 
necessário estabilizar o paciente e indicar cirurgia. Em casos mais graves sem indicação cirúrgica deve-se fazer 
radioterapia hemostática. 
Adrieli Bertotti – TXXI 
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA 
- Distal á papila (papila para baixo): 95% dos casos é no cólon e reto, 3-5% dos casos é no intestino delgado. 
- Abordagem inicial: estabilização do paciente, reposição volêmica, exames laboratoriais como hemograma e coagulograma, fazer 
transfusão se for necessário (sangue/plasma/plaquetas). 
 
CAUSAS 
 
- Vasculares: angiodisplasias, isquemia, telangiectasias induzidas por radiação. 
- Neoplasias: pólipos e carcionomas 
- Iatrogênicas: pós biopsias e procedimentos cirúrgicos ou endoscópicos. 
- Inflamatórias: tuberculose, sífilis e doença inflamatória intestinal. 
- Anatomicas: diverticulite 
- Outras: orifíciais e ulceras infecciosas 
 
 
SINTOMAS 
 
Apresentação 
- Aguda: inicio recente, dias, com sangue visível, instabilidade hemodinâmica ou hipo-
tensão, urgente. 
- Crônica: lenta e intermitente, sangue oculto nas fezes, anemia crônica, eletivo 
- Hematoquezia ou enterorragia: 90% no colón esquerdo ou maciça do direito e 10% alto maciço. 
- Melena: 90% hemorragia digestiva alta e 10% hemorragia delgado ou cólon direito. 
- Pode ter sintomas associados: diarreia, perda de pesa e dor abdominal 
 
 
DIAGNOSTICO 
 
- Divertículo: grande sangramento sem dor, acima dos 50 anos, cauterizar ou colocar um clipe. 
- Fissura: sangramento com dor intensa na evacuação, visível no vaso. 
- Hemorroida: sem dor, trombosada, tratamento é ligadura elástica ou cirurgia. 
- Câncer: perda de peso, alteração no formato das fezes, muco e sangue. Se for benigno (endoscopia) e 
se for maligno deve-se biopsiar e avaliar possível cirurgia. 
- Doença inflamatória intestinal: paciente jovem, com diarreia, muco e sangue. Pode ser RCUI (reto e sig-
moide) ou Doença de Crohn que acomete colon direito, íleo terminal. 
- Colite isquêmica: paciente grave na UTI, isquemia do intestino e necrosa. 
- Angiodisplasia: dilatações vasculares, sangue oculto, comum em pacientes de mais idade. 
 
 
Exame 
físico 
 
- Toque retal: avaliar a presença de sangue e lesões tocáveis. 
- Anuscopia: avaliar se tem hemorroidas e fissuras 
- Abdome: se tiver peritonite pode ser uma ulcera, nesse caso, não se faz endoscopia por risco 
de pneumoperitonio. 
 
TRATAMENTO 
 
 
- Se o paciente tiver hemorragia baixa com enterorragia intensa deve fazer endoscopia enquanto faz co-
lonoscopia. 
- Pacientes estáveis faz colonoscopia de reparo, necessário uso de laxante para preparar. 
- Cintilografia Tc99: maior sensibilidade ao sangramento (98%) pois a hemácia é marcada com radioisó-
topo, diz se está sangrando, mas não diz o local. (menos usada) 
- Arteriografia: quando o paciente não consegue esvaziar o colón, feita no momento do sangramento, 
tem a sensibilidade de 10%, pode injetar drogas vasoativas, molas ou cola. 
- Se for um sangramento maciço com instabilidade; arteriografia ou cirurgia de emergência. 
- Colectomia subtotal: retira todo cólon ascendente, transverso, descendente, sigmoide. 
 
 
HEMORRAGIA 
MÉDIA 
 
- Entre a papila e o íleo terminal 
- Pacientes com sangramento continuo sem foco identificado na EDA e colonoscopia. 
- Repetir exame se não encontrar, porque algo passou despercebido.