caso 5- ASMA em pediatria

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ASMA
A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores. Suas
principais características são a hiperresponsividade em vias aéreas
inferiores e limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente
ou com tratamento, podendo se manifestar por episódios recorrentes de:
● Sibilância; Dispneia; Sensação de aperto no peito; Tosse
(particularmente à noite e/ou pela manhã ao despertar).
● Lactente Sibilante: crianças com menos de dois anos de vida, e que
manifestem pelo menos três episódios de sibilância em espaço de
seis meses ou 1 episódio que dura > 30 dias, são denominados
“lactentes sibilantes”. Nesta idade o chiado, na maioria das vezes,
é transitório e não apresenta risco maior para o desenvolvimento
de asma no futuro. Metade das crianças que sibilam no início da
vida deixam de fazê-lo aos seis anos de idade, sendo considerados
sibilantes transitórios. No entanto, a presença frequente de
sibilância durante os três primeiros anos de vida, associada a um
fator de risco maior ou dois de três fatores de risco menores,
aponta um risco elevado do lactente apresentar asma de origem
atópica. Também temos a definição de pré-escolar sibilante.
EPIDEMIOLOGIA
É uma das doenças crônicas mais comuns, afetando 1-18% da população em
diferentes países. Sua prevalência varia de 10 a 30% na maioria dos
países e aumentou nos países ricos nas últimas três décadas e nos países em
desenvolvimento a prevalência tende a ser mais baixa, porém, vem
aumentando em proporção direta aos índices de urbanização. Embora a asma
grave, em crianças e adolescentes, corresponda a 3 a 11% do total de
asmáticos em diferentes países, esses pacientes apresentam maior risco de
exacerbações graves com risco de morte e qualidade de vida prejudicada,
além de exercerem importante impacto econômico sobre o sistema de saúde.
De fato, a maioria dos asmáticos é atópica, apresentando a chamada “asma
alérgica”. Os principais deflagradores de sintomas nesses pacientes são
aeroalérgenos oriundos dos ácaros encontrados na poeira domiciliar
(Dermatophagoides pteronyssinus), bem como pólen de plantas e pelos de
animais de estimação (cães e principalmente gatos).
Apesar de poder se iniciar em qualquer idade (incluindo idosos), o pico de
incidência se dá aos três anos de vida. Na infância, a asma é mais frequente
em meninos, porém, em adultos, a prevalência se iguala. É muito comum que
a doença desapareça espontaneamente na adolescência, passando anos sem
incomodar o indivíduo para depois retornar na idade adulta, quando em geral,
persiste até o fim da vida.
FATORES DE RISCO
- Atopia: Principal FR, a atopia é uma síndrome que torna o
sistema imune propenso à síntese de imunoglobulinas da classe
IgE após exposição a certos tipos de antígenos (alérgenos). Tal
processo é denominado “sensibilização alérgica”, e as IgE
sintetizadas ficam ligadas à superfície de mastócitos na mucosa da
via aérea, promovendo degranulação imediata dessas células (com
liberação de substâncias broncoconstritoras) caso o indivíduo
entre em contato com o alérgeno novamente. Mais de 80% dos
asmáticos são atópicos, porém nem todos os atópicos têm asma.
- Genética: A concordância entre gêmeos e a agregação familiar da
doença corroboram a importância de fatores hereditários. Porém, é
preciso uma complexa interação entre fatores genéticos e
ambientais para o surgimento da doença.
- Alérgenos: Além de precipitarem as crises, os aeroalérgenos
também podem participar da gênese da doença, principalmente
em se tratando de crianças com exposição precoce aos ácaros
presentes na poeira de residências acarpetadas, como é comum em
países do hemisfério norte.
- Ocupação: > 300 substâncias cuja exposição geralmente se dá no
ambiente de trabalho já foram incriminadas pela “asma
ocupacional”.
- Obesidade:Há clara associação entre aumento do IMC (> 30
kg/m2) e asma. Fatores mecânicos e metabólicos podem estar
envolvidos mas a exata etiopatogênese é desconhecida.
Outros FR são:
● História de atopia pessoal ou familiar;
● Sexo masculino;
● Poluição dentro e fora do domicílio;
● Exposição à fumaça de cigarro;
● Aparecimento de sibilância após os 2 anos de idade;
● Infecção grave por VSR no período de lactente;
● Frequência elevada de crises na primeira infância;
● Função pulmonar alterada;
● Hiper-responsividade das vias aéreas.
FENÓTIPOS ASMÁTICOS
Há grupos de pacientes com características demográficas, clínicas e
patológicas peculiares, os chamados “fenótipos asmáticos”. Todavia, até o
momento não há muita utilidade prática em se enquadrar o paciente numa
dessas categorias. O tratamento guiado pelo fenótipo parece ter alguma
utilidade somente nos portadores de “asma refratária”.
FATORES DESENCADEANTES DAS CRISES
- Alérgenos: ácaros, pólens, pêlos de animais, baratas e fungos.
Substâncias químicas (perfumes, produtos de limpeza) também
podem exercer o mesmo efeito.
- Infecções virais: acredita-se que as IVAS representem a principal
etiologia da crise asmática, são os maiores indutores de crises
nos < 5 anos. As células da mucosa respiratória dos asmáticos
secretam menos interferon, o que as torna mais suscetíveis às
infecções virais (rinovírus, coronavírus, VSR). Por mecanismos
pouco conhecidos (provavelmente relacionados a uma
exacerbação aguda do processo inflamatório crônico), isso
desencadeia a resposta broncoconstritora.
- Fármacos: os principais são os betabloqueadores e o AAS.
Mesmo os betabloqueadores seletivos para o receptor Beta-1 e as
preparações tópicas (ex: colírio de timolol) podem causar sintomas
em alguns doentes! Os IECA, apesar de aumentarem os níveis de
bradicinina (substância broncoconstritora), não costumam
desencadear crises de asma.
OBS: os betabloqueadores, AAS e AINE não têm contraindicação
absoluta em TODOS os asmáticos! Deve-se avaliar cada caso
individualmente. Pacientes com história de piora dos sintomas após o uso
dessas medicações sem dúvida devem evitá-las, porém, muitos asmáticos
conseguem tomar essas drogas sem problemas.
- Exercícios Físicos: a hiperventilação associada ao exercício,
principalmente quando o clima está seco e frio, desidrata a
camada líquida na superfície da mucosa respiratória,
aumentando sua osmolaridade. A hipertonicidade resultante
estimula a degranulação dos mastócitos, especialmente aqueles
que têm IgE ligada em sua superfície. Excesso de riso e choro
(que em crianças pequenas “equivalem” a fazer exercício), bem
como mudanças climáticas abruptas, também podem produzir o
mesmo efeito.
- Dieta: alguns aditivos presentes nos alimentos industrializados
podem desencadear crises de asma, como o metabissulfito
(conservante), que libera dióxido de enxofre ao ser metabolizado
no estômago. Este gás acaba sendo inalado pelo paciente,
causando efeito irritativo sobre a via aérea.
- Poluição: dióxido de enxofre ou nitrogênio, ozônio, material
orgânico particulado: diversos aeropoluentes comuns nos grandes
centros urbanos são desencadeantes bem estabelecidos das crises
asmáticas.
- Hormônios: algumas mulheres fazem crises de asma, geralmente
graves, no período pré-menstrual (asma catamenial), o que parece
estar relacionado à queda dos níveis de progesterona, tanto que
essas crises podem melhorar com a reposição de altas doses de
progesterona. Disfunção tireoidiana (tanto hipo quanto
hipertireoidismo) também podem agravar a asma.
- DRGE: é mais frequente em asmáticos, já que as drogas
broncodilatadoras relaxam o esfíncter esofagiano inferior
aumentando os episódios de refluxo.
- Estresse: fatores emocionais se relacionam com as crises em
alguns pacientes. O contrário, no entanto, eventualmente é
observado: grandes estresses, como o luto, podem transitoriamente
melhorar os sintomas asmáticos.
PATOLOGIA
O conceito mais importante acerca dessa doença - e que revolucionou sua
terapia - é o entendimento de que existe INFLAMAÇÃO CRÔNICA nas vias
aéreas inferiores, mesmo quando o paciente se encontra assintomático!
Trata-se de um tipo especial de inflamação que, por mecanismos ainda pouco
compreendidos, gera hipersensibilidadea diferentes tipos de estímulo, os
quais desencadeiam broncoespasmo. O processo inflamatório se localiza na
parede de toda a árvore traqueobrônquica, predominando nos brônquios
de médio e pequeno calibre, mas sem atingir os alvéolos, isto é, não afeta o
parênquima pulmonar propriamente dito.
Nos pacientes que não recebem tratamento adequado, a persistência desse
processo inflamatório crônico e da resposta regenerativa que o
acompanha leva ao fenômeno de REMODELAMENTO BRÔNQUICO
(depósito de colágeno na via aérea), que resulta em alterações estruturais
irreversíveis (estreitamento luminal por fibrose, hipertrofia/hiperplasia da
camada muscular e das glândulas submucosas, que passam a hipersecretor
muco). Como consequência, nestes casos, se estabelece um componente de
obstrução FIXA ao fluxo aéreo, tal como na DPOC, e o prognóstico e a
qualidade de vida dos pacientes pioram.
Na asma fatal, tais alterações afetam de forma proeminente as vias aéreas
mais periféricas, sendo comum o encontro de plugs mucosos ocluindo
completamente os bronquíolos terminais, o que impossibilita a ventilação
alveolar (morte por asfixia).
O tipo especial de inflamação na asma é marcada pela infiltração mucosa
principalmente por linfócitos Th2, eosinófilos e mastócitos.
FISIOPATOLOGIA
A principal alteração fisiopatológica da asma é a obstrução variável e
reversível ao fluxo aéreo, que ocorre de forma predominante na fase
EXPIRATÓRIA da respiração. Isso acontece principalmente devido ao
broncoespasmo (contração da musculatura lisa brônquica), mas também
em consequência ao edema da mucosa e à hipersecreção de muco no
lúmen da via aérea.
O parâmetro espirométrico mais afetado é o Volume Expiratório Forçado
no 1º segundo (VEF1), que diminui subitamente. A relação VEF1/CVF
(índice de Tiffeneau) se reduz. O pico de Fluxo Expiratório (PFE) também
diminui.
A resistência das vias aéreas aumenta, e pode ocorrer hiperinsuflação
pulmonar (aprisionamento aéreo), com aumento do volume residual
pulmonar. A pletismografia (teste de função pulmonar usado para avaliar os
volumes pulmonares, de uma forma mais detalhada que a espirometria)
evidencia estas últimas alterações.
Na asma grave, um aprisionamento aéreo muito intenso, com aumento
desproporcional do volume residual, pode reduzir a capacidade vital
forçada (CVF), fazendo a relação VEF1/CVF ficar artificialmente
“normalizada” (falsa impressão de um distúrbio restritivo de ventilação).
Clinicamente, no entanto, em tais casos não costuma haver dúvida quanto ao
diagnóstico de asma, pois a história é geralmente típica.
Raramente, a crise asmática causa insuficiência respiratória aguda! A
gasometria arterial do paciente costuma mostrar apenas HIPOCAPNIA, isto é,
queda da pCO2, devido à hiperventilação alveolar (alcalose respiratória
aguda). Por outro lado, se houver normo ou mesmo hipercapnia indica que
o paciente está entrando num processo de fadiga progressiva da
musculatura respiratória, devendo ser entubado e colocado em prótese
ventilatória. A fadiga tende a aparecer de forma mais precoce nas
crianças asmáticas com menos de 2 anos de idade.
Nas crises muito graves, especialmente aquelas que afetam as pequenas vias
aéreas periféricas e comprometem a ventilação alveolar, ocorre
HIPOXEMIA. O mecanismo é o desequilíbrio entre ventilação e perfusão
(distúrbio V/Q), isto é, o parênquima pulmonar (alvéolos) não recebe
ventilação, mas continua sendo perfundido. Assim, o sangue passa pela
circulação pulmonar sem ser adequadamente oxigenado, gerando queda
da pO2 e da SpO2.
DIAGNÓSTICO
Uma vez que os sinais e sintomas não são exclusivos desta doença, a
confirmação do diagnóstico da asma deve abordar, além das características
clínicas, o uso de métodos objetivos de investigação, como testes alérgicos e
funcionais (espirometria e testes de broncoprovocação ao exercício ou
broncoconstritores).
● Diagnóstico Clínico:
A história clínica detalhada e o exame físico devem ser realizados e
priorizados. A presença de um ou mais sintomas como sibilância, tosse
geralmente à noite e/ou ao despertar, sensação de aperto no peito e
dispneia, que podem se apresentar ao repouso e/ou após exercícios físicos,
de forma recorrente, ou seguidos à exposição aos aeroalérgenos ambientais
(ácaros, pelos de animais, baratas, fungos) e irritantes (fumaça de cigarro,
queima de biomassa, diesel, produtos de limpeza), infecções respiratórias,
exposição ao ar frio, variações climáticas, além do estresse psicológico, entre
outros fatores, são dados importantes na história clínica e devem ser bem
investigados.
● Diagnóstico da Obstrução e Inflamação em Vias Aéreas:
Espirometria: depende do esforço e requer a cooperação e a atenção do
paciente, por isso é mais indicada em crianças acima de 6 anos de idade,
mas isto não impede que pré-escolares possam realizar o exame. Sinaliza
asma a presença de distúrbio ventilatório obstrutivo com:
- Redução do VEF1 inferior a 80% do previsto e da relação
VEF1/CVF inferior a 75% em adolescentes/adultos e 90% em
crianças, OU
- Obstrução do fluxo aéreo que melhora após broncodilatador
(B2 de curta ação) com aumento de VEF1 de 200 ml e 12% do
seu valor pré-broncodilatador ou aumento de 7% em relação
ao seu valor previsto.
Asmáticos leves podem apresentar espirometria normal entre as crises.
Em pacientes com sintomas de forma importante, com espirometria basal
normal e ausência de resposta ao broncodilatador, o diagnóstico pode ser
confirmado pelo teste de broncoprovocação.
Teste de Broncoprovocação: conduzido em ambiente hospitalar, o teste pode
ser realizado com substâncias (metacolina, carbacol e histamina) ou
exercício físico. Espera-se como resultado a queda do VEF1 acima de
10-15% após estímulos de broncoprovocação.
Pico de Fluxo Expiratório (PFE): pode ser utilizado no diagnóstico, mas é
mais utilizado na monitoração (principalmente de pessoas com asma
instável) e no controle da asma. São indicativos de asma:
- Diferença percentual média entre a maior de três medidas de PFE
efetuadas pela manhã e à noite, com amplitude superior a 20%
em período de 2 a 3 semanas OU
- Aumento de 30% no PFE em crianças, 15 minutos após
broncodilatador de curta ação.
Oscilometria de Impulso: considerada uma ferramenta eficaz para avaliar o
valor da resistência das vias aéreas ao longo da árvore traqueobrônquica
(desde a zona central até a periferia), objetiva desempenhar importante papel
na análise complementar à espirometria. As principais mensurações realizadas
englobam a impedância (Z), a resistência (R, a reatância (X) e a frequência de
ressonância (Fres).
- Um aumento na R com frequências menores (R5), sem nenhuma
mudança na resistência a frequências mais altas (R20), associada a
uma diminuição na reatância em frequências mais baixas (X5),
representa um aumento na resistência de vias aéreas periféricas.
Medida da Fração de Óxido Nítrico Exalado (FeNO): ainda é mais
utilizada em pesquisas, pois precisa de aprimoramento. Níveis elevados da
FeNO podem ser biomarcadores de eosinofilia nas vias aéreas e úteis para
o tratamento da asma. É um método não invasivo para a avaliação de
inflamação eosinofílica predominantemente de vias aéreas centrais.
● Diagnóstico Alérgico:
Pode ser confirmado pelos testes cutâneos ou de determinação sérica de
IgE específica. Os antígenos predominantes são os inaláveis, sendo os mais
frequentes os ácaros (Dermatophagoides pteronyssinys, farinae e Blomia
tropicalis), epitélios de cães e gatos, baratas e fungos. Por outro lado, a
determinação de eosinofilia sérica não é específica de processo alérgico e
contribui muito mais para o planejamento terapêutico do que para o
diagnóstico de asma.
● Diagnósticos Diferenciais:
Em menores de 6 anos, a asma é considerado um diagnóstico de exclusão.
Com exceção dos menores de 2 anos, os diagnósticos alternativos que deverão
ser excluídos são: síndrome de Löeffler, tuberculose, infecções virais e
bacterianas, DRGE, fibrose cística (sintomas do TGI, infecções de repetição),
pneumonites intersticiais, disfunção de cordasvocais, discinesia de laringe,
anel vascular, bronquiolite obliterante, doença respiratória crônica da
prematuridade, malformações pulmonares e cardíacas com repercussões
pulmonares, neoplasias do trato respiratório e pneumonites químicas por
quimioterapias, que deverão ser investigados com exames mais específicos
para cada doença.
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA INTERCRISE E DO
CONTROLE DA ASMA
De acordo com a Global Initiative for Asthma (GINA), a gravidade da
intercrise é classificada em: Leve, Moderada e Grave.
Quanto ao controle da asma, dois domínios distintos precisam ser observados:
o controle das limitações clínicas atuais e a redução de riscos futuros.
Com base nestes parâmetros, a asma pode ser classificada em controlada,
parcialmente controlada e não controlada e esta avaliação, em geral, é feita em
relação às últimas 4 semanas.
Atualmente, outras ferramentas para a monitorização da asma já foram
adaptadas culturalmente para uso no Brasil, incluindo o Questionário de
Controle da Asma (ACQ-7) e o Teste de Controle da Asma (ACT) para
maiores de 12 anos e c-ACT para crianças de 4 a 11 anos. A vantagem do uso
dessas duas últimas ferramentas é sua avaliação numérica, que facilita a
compreensão do nível de controle da doença pelo paciente e pelo médico.
Os principais objetivos para obter sucesso no manejo da asma incluem:
ausência de sintomas, sono repousante, crescimento e desenvolvimento
adequados, frequentar escola regularmente, praticar esportes, diminuir as
exacerbações, evitar hospitalizações e efeitos colaterais dos medicamentos.
Uso do espaçador:
● Colocar a válvula no espaçador;
● Agitar a bombinha vigorosamente, com o bocal para baixo, por 6 a
8 vezes;
● Encaixar a bombinha no espaçador;
● Peça a criança para soltar o ar dos pulmões;
● Coloque o espaçador na boca, entre os dentes da criança e peça
para fechar os lábios;
● Disparar a bombinha em spray e esperar que a criança respire pela
boca (pelo espaçador) de 6 a 8 vezes de forma lenta e profunda.
Tapar o nariz pode ajudar a criança a não respirar pelo nariz;
● Retire o espaçador da boca;
● Lavar a boca e os dentes e depois cuspir a água.
● Lavar o espaçador com água e detergente, não precisa escovar.
Alvo de Saturação na ASMA: 94%.
TRATAMENTO NA INTERCRISE
O objetivo do tratamento da asma deve alcançar e manter o controle da
doença e evitar riscos futuros de:
● Exacerbações;
● Instabilidade da doença;
● Perda acelerada da função pulmonar;
● Efeitos adversos do tratamento.
Isso implica em uma abordagem personalizada, com tratamento não
farmacológico, que inclui: educação do paciente e familiares, adequado
controle ambiental, e tratamento farmacológico, com plano de ação por
escrito, treinamento para uso de dispositivo inalatório e revisão da técnica
inalatória a cada visita ao consultório. Na prática clínica, a escolha da
medicação, da dosagem e do dispositivo inalatório deve ser baseada em:
● Avaliação do controle dos sintomas da asma;
● Características do paciente (fatores de risco, capacidade de usar o
dispositivo de forma correta, preferência pelo dispositivo e custo);
● Julgamento clínico;
● Disponibilidade do medicamento.
Portanto, não existe medicação, dose ou dispositivo inalatório que se
aplique indistintamente a todos os asmáticos. O tratamento intercrise da
asma é dividido em etapas de I a V para pacientes de 6 a 11 anos, para > de
12 anos e para ≤ 5 anos.
● Corticoide Inalatório: beclametasona (Clenil); Budesonida
(menor absorção local e maior absorção sistêmica); Fluticasona
(Fluxotide): maior absorção local e menor absorção sistêmica. Os
corticoides inalatórios podem causar diminuição do crescimento,
mas o benefício supera esse risco. Para evitar candidíase oral: lavar
a boca após o uso.
● SABA (beta agonista inalatório de curta duração): Salbutamol
(Aerolin); Fenoterol (Berotec).
● LABA (beta agonista inalatório de longa duração): salmeterol,
formoterol, o indacaterol, o vilanterol e o olodaterol.
● Montelucaste (Antileucotrieno): pode causar alteração do humor
(ideação suicida, agitação, pesadelos).
● Tiotrópio: broncodilatador de longa ação: Espiriva.
● Anti-IgE, IL-4R.
● Ceretide (salmeterol + fluticasona)
Para mudar de STEP é bem variável, geralmente cerca de 4 semanas.
Terapia MART: manutenção e resgate: usar CI + formoterol (tempo de ação
rápido. A partir do STEP 3 (dose muito baixa); 4 (dose baixa) e 5 (moderada a
alta).
Fenotipar: hemograma, tipar IgE para ver necessidade de imunológico.
Os fatores que influenciam a resposta ao tratamento da asma incluem:
diagnóstico e classificação incorretos; falta de adesão; exposição domiciliar
(como poeira ou fumaça); exposição a aeroalérgenos; tabagismo e
comorbidades. Por isso, recomenda-se que, antes de qualquer modificação no
tratamento da asma, em pacientes com asma persistente parcialmente ou não
controlada, esses fatores que influenciam no controle da asma devem ser
verificados e corrigidos ou tratados.
TRATAMENTO DA ASMA DURANTE A CRISE
Ao atender um paciente asmático em crise (exacerbação), cabe ao médico
fazer inicialmente uma criteriosa avaliação da gravidade (intensidade).
Na avaliação inicial da exacerbação da asma em crianças < 5 anos, a
classificação entre leve e grave facilita a implantação de medidas mais
ativas para a melhora clínica, pois este grupo etário apresenta peculiaridades
anatômicas e fisiológicas que facilitam maior agravamento.
● Indicação de Corticoide na crise: crise refratária a Beta2.
● Crise Leve: para fazer corticoide de início depende se o paciente
já fez o uso de Beta2 em casa;
● Após a crise: Prednisona 1 a 2 mg/kg por 3 a 5 dias por VO ou EV
+ Aerolin por 3 a 5 dias. Metilprednisolona ou Hidrocortisona.
● O ipratrópio usado na 1ª hora de crise aumenta a eficácia do
Beta2.
● Sulfato de Magnésio (ICC): ajuda na broncodilatação.
● Durante a crise: dobrar dose de medicação que já faz uso.
● Critérios de internamento: Saturação < 94%; Sinais de
desconforto respiratório e Sinais de toxemia (letargia, má perfusão
periférica (> 3 segundos), hipo ou hiperventilação ou cianose).
Todo paciente deve ter por escrito um plano de ação para tratamento das
crises leves de asma e a opção inicial deve ser sempre o uso de B2 de curta
ação. Caso não tenha boa resposta, procurar a emergência para seguir o
fluxo de classificação de gravidade da crise e iniciar o tratamento adequado
para ≤ 5 anos e maiores de 6 anos e adolescentes. As etapas do tratamento
seguem um fluxograma que pode ser modificado de acordo com a gravidade
da crise, cada ciclo corresponde a 3 nebulizações ou puffs realizados a cada
20 min. É recomendado que os pais façam 1 a 2 ciclos em casa para então
procurar a emergência.
Quanto menor a criança: maior o número de jatos. É feito 1 jato/kg ou até 10
jatos (máximo).
PROFILAXIA
Profilaxia Primária: apesar das controvérsias e da falta de consistência de
estudos, tem-se sugerido evitar exposição alergênica excessiva
(sensibilização precoce) nos primeiros anos de vida, bem como evitar
creches, no caso de prematuros e filhos de mães asmáticas. A
amamentação com leite materno deve ser encorajada. Evitar tabagismo na
gravidez é necessário. Crianças com potencial para asma devem ser
vacinadas normalmente.
Profilaxia Secundária: a gripe pode causar exacerbações agudas da asma,
de modo que pacientes com doença moderada-grave devem receber vacina
anti-influenza anualmente, seja como recomendação individual, seja como
parte de campanhas públicas de vacinação. Indivíduos com asma,
particularmente crianças e idosos, correm maior risco de desenvolver doença
pneumocócica. A vacina antipneumocócica faz parte do calendário nacional
de vacinação, e no caso de crianças asmáticas ainda não imunizadas, deve-se
proceder ao esquema preconizado para cada faixa etária.
● O adolescente com asma deve ser reavaliado: 1 a 3 meses após o
início do tratamento e, depois, a cada 3 a 12 meses.
● Durante a gravidez: a cada 4 a 6 semanas.
● Depois de uma exacerbação: dentro de 1 semana.
Deve-se intensificar o tratamentoda asma, quando estiver mal
controlada, por pelo menos 2 a 3 meses, desde que se afastem falta de
adesão, técnica inalatória incorreta e comorbidades, e diminuí-lo quando o
controle é mantido durante 3 meses. Deve-se encontrar a dose mínima
eficaz para cada paciente ficar sem sintomas e exacerbações. Todos os
pacientes devem receber orientações, por escrito, sobre como abordar crises
em seus domicílios, com a utilização de beta2 adrenérgicos por via inalatória
e corticosteroides sistêmicos por via oral. Atividade física e controle das
comorbidades também faz parte da profilaxia secundária.
ASMA EM PRÉ ESCOLARES
Cerca de 30 a 70% das crianças têm pelo menos um episódio de sibilância ao
longo da vida, mas somente 30% dos pré-escolares com Sibilância
Recorrente (SR) terão asma na idade de 6 anos. Aproximadamente 80%
dos escolares e adolescentes asmáticos iniciaram sintomas de asma nos
primeiros anos de vida. Quanto menor a criança, maior a possibilidade de
um diagnóstico alternativo, como DRGE, fibrose cística, síndrome de
aspiração, bronquiolite viral, imunodeficiência, doença cardíaca congênita e
displasia broncopulmonar. Até o momento, não existem marcadores
bioquímicos ou testes clínicos capazes de fornecer, com precisão, o
diagnóstico de asma em lactentes e pré-escolares. Crianças menores de 5
anos, em sua maioria, não conseguem realizar espirometria; os níveis de
IgE dependem da idade da criança e podem ser de difícil interpretação
nos pacientes mais jovens.
Nas crianças maiores de 5 anos (IgE já desenvolvido) podemos fazer o Prick
test de forma cutânea ou com amostra de sangue.
Diante dessas dificuldades e da necessidade de um diagnóstico precoce da
asma, foram desenvolvidos vários instrumentos na tentativa de prever quais
lactentes e pré-escolares teriam maior chance de desenvolver asma no futuro.
Um dos mais utilizados é o índice preditivo de asma (IPA) (tem alta
sensibilidade, baixa especificidade e alto valor preditivo negativo),
elaborado para crianças menores de 3 anos de idade, com a finalidade de
predizer o risco de asma a partir dos 6 anos. O índice preditivo de asma
modificado (IPAm) incluiu crianças a partir de 2 anos de idade, na tentativa
de propor intervenções precoces em pacientes de alto risco para asma.
A presença de SR com um critério maior e ou dois menores é altamente
preditiva de SR de origem alérgica e de asma futura. Se o lactente não
apresentar sinais maiores e menores, a probabilidade de a SR ser transitória é
de cerca de 90%. Para aqueles que apresentam IPA positivo e SR moderada, a
chance de persistir com asma é de cerca de 60%, e nos casos em que a
sibilância for contínua, a chance para asma futura é de 75%. A presença de
atopia e, em especial, a sensibilização a múltiplos alérgenos em lactentes e
pré-escolares com SR, está associada à asma de início precoce e a um pior
prognóstico da doença, com maior risco de exacerbações.