CASO CLINICO 05

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CASO CLÍNICO 05
Um homem com 54 anos foi avaliado por apresentar dor e dificuldade de deglutição, além de perda
de peso. O paciente afirmou que, nas últimas 4 ou 5 semanas, notou uma diminuição da capacidade de
tolerar alimentos sólidos. Ele tem sentido dor e desconforto ao deglutir, bem como a sensação de que os
alimentos ficam emperrados no peito”. Em razão desses sintomas, passou a consumir uma dieta líquida,
consistindo essencialmente de sopas, sucos e chá, que consegue tolerar de modo razoavelmente satisfatório.
Durante esse período, o paciente percebeu que perdera 9,1 kg de peso corporal. Ele possui uma história
médica anterior e significativa de hipertensão e, entre as medicações que usa, estão o metoprolol é um
inibidor da bomba de prótons (IBP) (sem prescrição médica). O paciente está magro e apresenta desgaste
temporal significativo. Seus sinais vitais estão normais, não há evidências de adenopatia e os achados do
exame físico são irrelevantes. A contagem de leucócitos sanguíneos está normal, os níveis de hemoglobina
estão em 12 g/dL e o hematócrito é de 40%. Os níveis séricos de eletrólitos, enzimas hepáticas e glicose estão
dentro dos limites normais.
SÍNDROMES ESOFÁGICAS COM ABORDAGEM CIRÚRGICA
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
DEFINIÇÃO
→ O ACG define a doença do refluxo gastroesofágico como “sintomas ou as complicações resultantes
do refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago ou além, para a cavidade oral (incluindo a laringe) ou
os pulmões”.
→ Condição desenvolvida quando o refluxo do conteúdo do estômago causa sintoma, incômodo ou
complicações.
ETIOLOGIA
→ O esfíncter esofágico inferior regula a passagem de alimentos do esôfago para o estômago e
contém tanto o músculo liso intrínseco quanto músculo esquelético. Os episódios de relaxamento
transitório do esfíncter esofágico inferior são um fenômeno normal, mas eles ocorrem com mais
frequência na DRGE, provocando o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago.
→ O relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior é mais comum depois das refeições e é
estimulado pela presença de gordura no duodeno. Há maior probabilidade se existir um saco
herniário contendo ácido. Os pacientes com refluxo grave normalmente têm uma hérnia do hiato e
menor pressão do esfíncter esofágico inferior em repouso. No entanto, a pressão pode estar alta no
esfíncter esofágico inferior em alguns pacientes com refluxo leve a moderado.
CLASSIFICAÇÃO
⇒ DEFINIÇÃO DE MONTREAL:
→ SÍNDROMES ESOFÁGICAS
- Síndromes com sintomas e sem lesão: síndrome do refluxo típica e síndrome da dor
torácica por refluxo
- Síndromes com lesão esofágica: esofagite de refluxo, estenose por refluxo, esôfago de
Barrett e adenocarcinoma esofágico
→ SÍNDROMES EXTRA ESOFÁGICAS
- Associações estabelecidas: síndrome da tosse por refluxo, síndrome da laringite por
refluxo, síndrome da asma por refluxo, síndrome da erosão dental por refluxo
- Associações: faringite, sinusite, fibrose pulmonar idiopática, otite média recorrente
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
→ Sintomas típicos: pirose e regurgitação ácida
→ Sintomas extraesofágicos: tosse, laringite, asma ou erosão dental
→ Sintomas atípicos: dispepsia, dor epigástrica, náusea, distensão abdominal e eructação
→ A DRGE pode ocorrer com ou sem inflamação esofágica (esofagite). Se houver erosões no exame
endoscópico, a condição é chamada de doença do refluxo erosiva (DRE); se não houver erosões, é
chamada de doença do refluxo não erosiva (DRNE).
→ Os sintomas devem ocorrer pelo menos 2 vezes na semana por pelo menos 4-8 semanas.
Sintomas de Alarme
→ Tradicionais: anemia, disfagia, hematêmese, melena, vômitos persistentes e perda de peso
involuntária (>5% do peso corporal), que levantam a possibilidade de esofagite, estenose
péptica ou câncer.
→ Extraesofágico: rouquidão, tosse não produtiva persistente, pressão profunda na garganta e
pigarro.
→ Extraesofágica: asma, bronquite, dor torácica, doença oral, sinusite e pneumonia recorrente
PACIENTE < 40 ANOS + SINTOMAS TÍPICOS + AUSÊNCIA DE SINAIS DE ALARME→ TRATAR IBP + PRÓ CINÉTICO.
PACIENTE > 40 ANOS OU COM SINAIS DE ALARME→ SOLICITAR ENDOSCOPIA.
FATORES DE RISCO
→ FORTES:
- História familiar de pirose ou DRGE
- Idade avançada
- Hérnia de hiato
- Obesidade
→ FRACOS:
- Medicamentos redutores de tônus do esfíncter esofágico inferior: Relaxantes do músculo liso
e anticolinérgicos reduzem o tônus do EEI por mecanismos neurais e de efeitos diretos sobre
o músculo liso, facilitando o refluxo do conteúdo do estômago. Esses medicamentos incluem
nitratos, Block canal Ca, agonistas alfa e beta adrenérgicos, teofilina e anticolinérgicos.
- Estresse psicológico
- Asma: Sintomas da DRGE são aproximadamente 2x mais comuns em pacientes com asma
- Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)
- Tabagismo
- Consumo de bebidas alcoólicas
- Miotomia endoscópica peroral (POEM)
- Fatores alimentares
DIAGNÓSTICO
→ O diagnóstico é clínico, apoiado por exames quando necessário. A pirose e a regurgitação são os
sintomas mais comuns. Eles costumam ocorrer depois das refeições, especialmente de refeições
grandes ou gordurosas. Os sintomas podem piorar quando o paciente se deita ou se curva. O alívio
com antiácidos é típico.
→ O exame físico geralmente é normal. Embora os pacientes típicos possam receber uma tentativa
terapêutica de inibidores da bomba de prótons (IBPs), aqueles com sintomas de longa duração,
sintomas de alarme e que não respondem aos IBPs precisam de investigação adicional.
INVESTIGAÇÃO
→ Sintomas típicos: um teste curto (8 semanas) com um IBP e terapia de estilo de vida (como perda
de peso se necessário e elevação da cabeceira da cama para características noturnas) deve ser
iniciado em pacientes com sintomas típicos, ou seja, pirose e regurgitação. O alívio dos sintomas é
presumido como diagnóstico, mas a falha do tratamento com IBP não descarta a DRGE.
→ Endoscopia para sintomas antigos, sem resposta clínica ou atípicos: a EDA pode identificar um
diagnóstico alternativo (como neoplasia maligna esofágica ou úlcera péptica) ou identificar
complicações da DRGE (como esôfago de Barrett).
→ Pacientes com sintomas persistentes sob terapia com IBP: diretrizes de 2013 recomendam
monitoramento ambulatorial do refluxo (pH ou pHmetria de impedância) como a próxima etapa,
com a manometria aconselhada somente em condições pré-operatórias.
TRATAMENTO
→ Metas: controlar os sintomas e evitar as complicações. A maior parte dos pacientes com DRGE
precisa de farmacoterapia prolongada com supressores de ácido.
→MEV: recomendadas para todos os pacientes.
→ Tratamento inicial com inibidores da bomba de prótons (IBP): para pacientes < 40 anos que
apresentam pirose típica normal e nenhum sintoma de alarme, o tratamento deve ser iniciado com
IBPs, em dose padrão por cerca de 8 semanas em combinação commudanças de estilo de vida.
→ Se houver resposta ausente ou inadequada, o tratamento pode passar para IBP em alta dose e
endoscopia. Se não for possível usar IBP em alta dose, alguns pacientes respondem à troca de IBP. Se
a endoscopia não mostrar esofagite erosiva ou esôfago de Barrett, outros testes diagnósticos deverão
ser considerados. Os pacientes com DRGE refratária devem ser encaminhados para um
gastroenterologista para testes diagnósticos.
CIRURGIA ANTIRREFLUXO
→ A cirurgia é reservada principalmente para pessoas que tiveram uma boa resposta aos IBPs, mas
que não aderiram à terapia ou não desejam fazer tratamento médico de longo prazo (por exemplo,
devido a efeitos adversos). As pessoas que não respondem aos IBPs provavelmente não responderão
à cirurgia.
CÂNCER ESOFÁGICO
ETIOLOGIA
→ A etiologia do câncer esofágico difere com a histologia.
→ ADENOCARCINOMA ESOFÁGICO
- Refluxo gastroesofágico e esôfago de Barrett: o esôfago de Barrett (metaplasia do revestimento
mucoso do esôfago distal) é causado por refluxo gastroesofágico de longa duração e é
considerado uma doença pré-maligna para o desenvolvimento de adenocarcinoma
- Índice de massa corporal elevado
- Sexo masculino
- Fatoresrelacionados à dieta: dietas ricas em gorduras totais, gorduras saturadas e colesterol
parecem estar associadas a um risco maior desse tipo de câncer.
→ CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
- Tabagismo: parece haver um efeito sinérgico na presença de um consumo excessivo de
bebidas alcoólicas, que aumenta notavelmente o risco.
- Consumo de bebidas alcoólicas: 3 ou mais doses de álcool por dia é um dos fatores
predisponentes mais fortes para o desenvolvimento de carcinoma de células escamosas
esofágicas.
- Vírus do papiloma humano (HPV)
CLASSIFICAÇÃO
→ Os 2 tipos histológicos são carcinoma de células escamosas esofágico e adenocarcinoma esofágico
que, em conjunto, são responsáveis por >95% dos casos.
→ O adenocarcinoma esofágico ocorre principalmente no esôfago distal e na junção gastroesofágica,
ao passo que o carcinoma de células escamosas esofágicas é mais uniformemente distribuído em
toda a extensão do esôfago. Raramente, outros tipos histológicos, como melanoma, sarcoma,
carcinoma de pequenas células ou linfoma, podem ocorrer no esôfago.
FATORES DE RISCO
→ Sexo masculino → Tabagismo
→ Consumo intenso de bebidas alcoólicas → DRGE e esôfago de Barrett
→ HF de CA esofágico, estômago, oral ou faríngeo → Baixa condição socioeconômica
→ Dieta pobre em frutas e verduras fresca
DIAGNÓSTICO
→ O câncer esofágico tipicamente se apresenta tardiamente, o que, em parte, contribui para o
prognóstico geralmente desfavorável.
→ CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
- Primeiros sinais de CA de células escamosas ou adenocarcinoma localmente avançado são
disfagia e odinofagia
- Geralmente ocorre intensa perda de peso após o início das dificuldades de deglutição
- Tumor da parte superior do esôfago pode envolver o nervo laríngeo, e causar rouquidão
- O comprometimento do nervo frênico pode desencadear soluços
- Tosse pós-prandial ou paroxística pode indicar a presença de uma fístula traqueoesofágica ou
broncoesofágica resultante de invasão local por um tumor
→ INVESTIGAÇÕES
- Se houver suspeita de CA esofágico, a primeira investigação é, geralmente, uma endoscopia
digestiva alta. Isso permite a avaliação de qualquer obstrução e biópsia para confirmar a
histologia das lesões da mucosa. A endoscopia confocal por laser com biópsia dirigida pode
melhorar o rendimento diagnóstico de neoplasia e diminuir o número de biópsias de mucosa
em pacientes no grupo de monitoramento. A endoscopia pode identificar causas benignas de
sintomas obstrutivos, além de permitir uma oportunidade para dilatação e alívio imediato dos
sintomas. Às vezes é feita uma esofagografia baritada antes da endoscopia para confirmar
uma obstrução, mas isso não é rotineiramente exigido.
- Devem ser realizados testes de eletrólitos séricos e da função renal em casos avançados com
obstrução esofágica completa ou quase completa, pois os pacientes podem apresentar grave
depleção de volume e hipocalemia em virtude de sua incapacidade de deglutir líquidos e sua
própria saliva rica em potássio.
TRATAMENTO
→ Como os cânceres em estádio inicial são curáveis, é importante identificar a doença ainda durante
os estádios passíveis de cura, identificando as alterações de Barrett em pacientes com refluxo, por
exemplo, e identificando a displasia ou as alterações cancerosas por meio da vigilância.
→ Enquanto os pacientes com CA em estádio I (T1N0) podem necessitar só de ressecção cirúrgica, a
cirurgia + quimioterapia ± radioterapia constituem as abordagens de tratamento multimodalidades,
atualmente recomendadas para a maioria dos pacientes com cânceres potencialmente curáveis.
● Barrett sem displasia→ EDA de 1 a 2 anos→ acompanhamento e IBP em alta dose.
● Barrett com displasia indeterminada→ IBP em altas doses ou cirurgia→ repetir EDA em 3 meses.
- Após 2x consecutivas, tratar como displasia de baixo grau.
● Barrett com displasia (neoplasia intraepitelial de alto grau)→ IBP em altas doses ou cirurgia→ repetir
EDA em 6 meses→ esofagectomia