Modelo anamnese adulto

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Anamnese
Identificação:
Nome:
Idade:
Pai:
Mãe:
Nome do acompanhante ou responsável :
Data de nascimento:
Sexo :
Cor/ etnia:
Estado civil :
Profissão :
Endereço:
Plano de saúde :
Órgãos previdenciários :
Queixa principal:
Perguntar : “ Em que posso te ajudar hoje ?”
“ queixa …”
História da moléstia atual :
Quando começou o sintoma/ localização/ frequência/ duração/ intensidade/
evolução/ fatores que agravam ou atenuam/ sintomas associados.
Paciente relata …
História pregressa:
*Antecedentes fisiológicos: Como ocorreu a gestação e o parto e como foi o
desenvolvimento/
*Antecedentes patológicos : Doenças anteriores/ hospitalização ou cirurgia /
alergia .
Histórico ginecológico e obstétrico:
Quando foi a primeira menstruação/ ciclo e fluxo menstrual/ se possui vida sexual
ativa e com uso de preservativo ou anticoncepcional/ se já houve alguma gravidez e
quantas
Paciente alega que …
Histórico familiar :
Se possui pais/ pais tem alguma doença crônica/ se os irmãos possuem alguma
doença .
Paciente declara que …
Histórico biopsicossocial :
Alimentação :
Atividade física :
Hábitos de sono :
Hábitos nocivos : “cigarro ou álcool”
Emprego :
Habitação:
Relações interpessoais:
Pré- natal : “faz o uso de ácido fólico e sulfato ferroso?”
Revisão dos sistemas :
Paciente nega …
Ectoscopia :
• Estado geral: bom estado geral.
• Orientação espaço/tempo: bem orientado no tempo e espaço.
• Postura: postura ativa (vígil).
• Fáscies, marcha e biotipo: fácies atípica, marcha atípica, mesomorfo.
• Verbalização e fonação: verbalizando adequadamente sem alterações na fonação.
• Panículo adiposo: panículo adiposo normal e bem distribuído.
• Fâneros: fâneros bem implantados e bem distribuídos.
• Linfonodos: linfonodos das cadeias pré-auriculares, retroauriculares, occipital,
submandibulares, submentoneana,
cervicais (anterior, média e posterior), supraclaviculares, infraclaviculares e axilares
não palpáveis. Cadeias inguinais não
palpadas.
• Tireoide: tireoide palpável, simétrica de consistência fibroelástica e sem
nodulações.
• Pele: pele sem alterações de cor e temperatura, sem máculas, sem lesões
aparentes com turgor e elasticidade
preservados.
• Músculos e articulações: músculos eutróficos e eutônicos, articulações livres e
funcionais.
• Escleras e mucosas: escleras anictéricas, mucosas normocoradas e hidratadas.
• Cianose, perfusão tissular e hipocratismo: acianótico, perfusão tissular preservada
e sem hipocratismo digital.
• Edema, circulação colateral e varizes: ausência de edema, varizes ou circulação
colateral.
Dados vitais :
PA: hipertensão >140/90
Hipotensão < 90/60
FC: normal 60 a 100 bpm
FR: normal 14 a 24 irpm
Saturação de O2: Normal acima de 90% ou 95%
Medidas antropométricas:
Peso : Kg
Altura :
IMC : kg/m2
Circunferência: Quadril e cintura
Exame físico :
Digestório
• Inspeção: Abdômen plano, sem abaulamentos, retrações, cicatrizes, máculas,
circulação colateral, hérnias ou
peristaltismo visível.
• Ausculta: RHA normais, sem sopros abdominais.
• Percussão: timpanismo predominante.
• Palpação sup.: abdome normotenso, indolor, sem alterações de temperatura.
• Palpação prof.: abdome indolor, sem massas ou visceromegalias.
Respiratório
• Inspeção est.: tórax anatômico, simétrico, sem abaulamentos, retrações, cicatrizes,
máculas ou lesões.
• Inspeção din.: paciente eupneico com expansibilidade preservada.
• Ausculta: murmúrio vesicular fisiológico (bronquial, broncovesicular e vesicular em
seus determinados locais
de ausculta), sem ruídos adventícios (crepitações, roncos, sibilos, estridor ou atrito
pleural), broncofonia,
pectoriloquia afônica ou egofonia.
• Percussão: som claropulmonar.
• Palpação: expansibilidade preservada, FTV fisiológico, sem desvio de traqueia.
Cardiovascular
• Inspeção: ausência de ingurgitamento jugular, batimentos ectópicos (fúrcula,
precórdio ou epigástrio) ou
circulação colateral. Ictus visível em 5° EIC na LHE.
• Ausculta: bulhas normorrítmicas e normofonéticas em 2 tempos, com
desdobramento fisiológico de B2.
Ausência de outras bulhas, cliques, estalidos ou atrito pericárdico. Sopro sistólico,
grau II/IV em focos mitral e
tricúspide sem irradiação.
• Palpação: ictus palpável em 5° EIC na LHE, com 2cm de diâmetro e não
propulsivo. Ausência de frêmito
cardíaco. Pulsos carotídeo, radiais, braquiais, femorais, poplíteos, pediosos e tibiais
posteriores cheios,
simétricos, rítmicos e sem alterações de forma ou contorno.