Overview of the initial evaluation, diagnosis, and staging of patients with suspected lung cancer - UpToDate

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Visão geral da avaliação inicial, diagnóstico e estadiamento de pacientes com
suspeita de câncer de pulmão
Autores: , Karl W Thomas, MD , Michael K Gould, MD, MS , David Naeger, MD
Editores de seção: , David E Midthun, MD , Nestor L Muller, MD, PhD
Editor Adjunto: Dra. Geraldine Finlay
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de revisão por pares está completo.
Revisão da literatura atual através de: Março de 2023. | Este tópico foi atualizado pela última vez: Fev 08, 2023.
INTRODUÇÃO
A maioria dos pacientes com câncer de pulmão se apresenta para avaliação diagnóstica devido a sintomas suspeitos ou a um achado
incidental na imagem torácica. O objetivo da avaliação inicial é obter informações clínicas e radiológicas suficientes para orientar a
biópsia tecidual diagnóstica, o estadiamento e o tratamento.
Esta revisão fornecerá uma visão geral da avaliação inicial, diagnóstico e estadiamento de pacientes com suspeita de câncer de pulmão.
Normalmente, a abordagem para aqueles com suspeita de câncer de pulmão de células não pequenas (CPCNP) é a mesma para aqueles
com suspeita de câncer de pulmão de pequenas células, embora a maioria dos dados seja derivada de pacientes com suspeita de
CPNPC. Assim, ao longo do texto deste tópico o termo CPNPC é frequentemente citado. A abordagem de um paciente e as modalidades
usadas para biópsia tecidual e tratamento de pacientes com CPNPC são revisadas em outros lugares.
®
(Veja "Seleção de modalidade para diagnóstico e estadiamento de pacientes com suspeita de câncer de pulmão de células não
pequenas".)
●
(Ver "Procedimentos para biópsia de tecido em pacientes com suspeita de câncer de pulmão de células não pequenas".)●
https://www.uptodate.com/
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/contributors
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/contributors
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/contributors
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https://www.uptodate.com/contents/selection-of-modality-for-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-non-small-cell-lung-cancer?search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/procedures-for-tissue-biopsy-in-patients-with-suspected-non-small-cell-lung-cancer?search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&source=see_link
OBJECTIVOS GERAIS E CALENDÁRIO DA AVALIAÇÃO
Na maior parte, nossa abordagem para a avaliação inicial e estadiamento radiológico de pacientes com suspeita de câncer de pulmão é
concordante com várias sociedades internacionais, incluindo o American College of Chest Physicians, a National Comprehensive
Cancer Network e o National Institute for Health and Care Excellence [1-4].
A experiência e os recursos locais, os fatores da instituição e do sistema de saúde e as preferências dos pacientes influenciam a
abordagem adotada. Equipes multidisciplinares podem ajudar a facilitar um plano investigativo para que a terapia possa ser
implementada em tempo hábil. A seleção de uma modalidade de biópsia, o papel das equipes multidisciplinares e os procedimentos
utilizados para a obtenção de tecido são discutidos em detalhes separadamente. (Ver "Seleção da modalidade para diagnóstico e
estadiamento de pacientes com suspeita de câncer de pulmão de células não pequenas" e "Seleção de modalidade para diagnóstico e
estadiamento de pacientes com suspeita de câncer de pulmão de células não pequenas", seção sobre "Papel das equipes
multidisciplinares" e "Procedimentos para biópsia tecidual em pacientes com suspeita de câncer de pulmão de células não pequenas".)
Objetivos — Os principais objetivos da avaliação inicial de um paciente com suspeita de câncer de pulmão são avaliar o seguinte
( figura 1):
(Ver "Gestão do cancro do pulmão de células não pequenas em fase I e fase II".)●
(Ver "Manejo do câncer de pulmão de células não pequenas em estágio III".)●
(Veja "Visão geral do tratamento inicial do câncer de pulmão de células não pequenas avançado".)●
(Veja "Terapia personalizada dirigida por genótipos para câncer de pulmão avançado de células não pequenas".)●
Extensão clínica e estágio da doença●
Local alvo ideal e modalidade para biópsia tecidual●
Subtipo histológico específico e genótipo do câncer●
Presença de comorbidades, complicações secundárias e síndromes paraneoplásicas que influenciam as opções e o desfecho do
tratamento
●
Valores e preferências do paciente que influenciam as escolhas diagnósticas e terapêuticas●
https://www.uptodate.com/external-redirect.do?target_url=https%3A%2F%2Fwww.chestnet.org%2Fguidelines%2Fthoracic-oncology&token=68UsLnTjr8Sg9OXs%2Fg%2FrQ%2BnRVJq88ThyNin%2BPzj11OzCc5q%2Bz5aECBBqoQtc7PLVIl4PRGB%2FBKTkdOf8Bg2kJg%3D%3D&TOPIC_ID=4632
https://www.uptodate.com/external-redirect.do?target_url=https%3A%2F%2Fwww.nice.org.uk%2Fguidance%2Fng122&token=lblfowwGB6QwC91WNuiIf6SDS220EiNtWYYQS8Gn6dOEn9j4aspvHFd1xRXeAdrU&TOPIC_ID=4632
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/1-4
https://www.uptodate.com/contents/procedures-for-tissue-biopsy-in-patients-with-suspected-non-small-cell-lung-cancer?search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/selection-of-modality-for-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-non-small-cell-lung-cancer?search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PULM%2F93835&topicKey=PULM%2F4632&search=CANCER+DE+PULMAO&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/management-of-stage-i-and-stage-ii-non-small-cell-lung-cancer?search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/management-of-stage-iii-non-small-cell-lung-cancer?search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-treatment-of-advanced-non-small-cell-lung-cancer?search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/personalized-genotype-directed-therapy-for-advanced-non-small-cell-lung-cancer?search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&source=see_link
Quando viável, nosso objetivo é estabelecer o diagnóstico e o estadiamento simultaneamente, visando uma lesão ou local que
estabeleça o estágio mais avançado (por exemplo, toracocentese com exame citológico do líquido para estabelecer a doença em estágio
IV). No entanto, na prática, os pacientes podem necessitar de vários estudos de imagem e/ou amostragem invasiva de tecidos para
diagnóstico e estadiamento precisos.
Oportunidade e localização da avaliação
Tempo – Nossa preferência é que a avaliação inicial de pacientes com suspeita de câncer de pulmão seja realizada de maneira
oportuna e eficiente (por exemplo, dentro de seis semanas, embora os tempos variem) [3]. Isto é particularmente verdadeiro para
pacientes em que há suspeita de carcinoma de pequenas células (por exemplo, tumores grandes e centrais ou doença mediastinal
volumosa). Essa abordagem baseia-se no crescimento relativamente lento do câncer de pulmão de células não pequenas (CPCNP),
que normalmente tem um tempo de duplicação de 90 a 180 dias. Embora algumasséries observacionais mostrem melhor tempo
para a terapia com intervenções orientadas pelo sistema (por exemplo, clínica multidisciplinar e conselho tumoral, sistemas de
investigação rápida associados a cuidados de saúde e hospitais), poucos estudos relatam melhores resultados relevantes para o
paciente devido à intervenção [5-7].
●
Para os pacientes que têm um atraso na conclusão da avaliação em oito semanas ou mais a partir do momento da imagem inicial,
reformulamos a imagem para avaliar uma mudança de estágio, uma vez que alguns casos estão crescendo rapidamente e podem
progredir durante o período de avaliação. Uma série de casos relatou progressão da doença em 13% dos pacientes em quatro
semanas, 31% em oito semanas e 46% em 16 semanas, respectivamente, com metástase à distância recentemente evidente em 3,
13 e 13% dos casos [8].
Uma investigação diagnóstica prolongada pode, em última análise, atrasar e complicar a terapia definitiva do câncer [3]. Assim, em
pacientes que apresentam sinais ou sintomas de síndromes paraneoplásicas, avaliamos a síndrome paraneoplásica em paralelo
com a avaliação do CPCNP. A avaliação de pacientes com possíveis síndromes paraneoplásicas é discutida nas seguintes seções:
Síndromes paraneoplásicas de músculo, nervo e osso – (ver "Visão geral das síndromes paraneoplásicas do sistema nervoso" e
"Manifestações clínicas de dermatomiosite e polimiosite em adultos", seção sobre "Associação com malignidade").
•
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/3
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/5-7
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/8
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/3
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-paraneoplastic-syndromes-of-the-nervous-system?search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-of-dermatomyositis-and-polymyositis-in-adults?sectionName=Association+with+malignancy&search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&anchor=H1558208007&source=see_link#H1558208007
Valores e preferências do paciente – A avaliação inicial de pacientes com suspeita de câncer de pulmão requer uma boa comunicação
que avalie adequadamente os objetivos do paciente [9]. As preferências dos pacientes variam significativamente ao longo de um
espectro de investigação agressiva visando a cura até investigação limitada direcionada ao manejo dos sintomas. Estabelecer e
reexaminar frequentemente as preferências do paciente facilita a tomada de decisões compartilhadas para escolhas diagnósticas e
terapêuticas. Questões prioritárias para muitos pacientes incluem expectativa de vida, funcionamento diário, efeitos colaterais, incerteza
sobre os resultados a longo prazo e impacto sobre os cuidadores [10].
AVALIAÇÃO INICIAL
Para fins de preparo, a oitava edição ( tabela 1) será usada neste tópico.
Clínica – O câncer de pulmão pode ser suspeitado porque o paciente tem sintomas sugestivos de câncer (por exemplo, hemoptise da
tosse, dispneia) ou uma anormalidade incidental na imagem (por exemplo, tomografia computadorizada de tórax [TC] obtida em um
paciente assintomático por outro motivo), ou por triagem com baixa dose de TC. Os pacientes também podem apresentar as
manifestações de síndromes paraneoplásicas. (Ver "Manifestações clínicas do cancro do pulmão", secção sobre "Manifestações clínicas
intratorácicas" e "Avaliação diagnóstica do nódulo pulmonar incidental" e "Rastreio do cancro do pulmão".)
Em todos os pacientes com suspeita de câncer de pulmão, realizamos uma história e um exame físico completos, com especial atenção
aos sintomas não pulmonares que possam sugerir metástases. As características que sugerem metástases estão listadas na tabela
( tabela 2). (Veja "Imagem dirigida por clínica" abaixo.)
Síndromes paraneoplásicas endócrinas – (ver "Avaliação diagnóstica de adultos com hiponatremia" e "Estabelecendo o
diagnóstico da síndrome de Cushing" e "Abordagem diagnóstica da hipercalcemia").
•
Localização – Normalmente, investigamos a maioria dos pacientes em um ambiente ambulatorial. No entanto, os fatores do
paciente podem necessitar de avaliação em um ambiente hospitalar (por exemplo, insuficiência respiratória, hemoptise,
metástases debilitantes para o cérebro ou osso).
●
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/9
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/10
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ONC%2F109805&topicKey=PULM%2F4632&search=CANCER+DE+PULMAO&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-of-lung-cancer?sectionName=INTRATHORACIC+CLINICAL+MANIFESTATIONS&search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&anchor=H9&source=see_link#H9
https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-evaluation-of-the-incidental-pulmonary-nodule?search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/screening-for-lung-cancer?search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PULM%2F93836&topicKey=PULM%2F4632&search=CANCER+DE+PULMAO&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-evaluation-of-adults-with-hyponatremia?search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/establishing-the-diagnosis-of-cushings-syndrome?search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-hypercalcemia?search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&source=see_link
Em pacientes com suspeita de câncer de pulmão, revisamos todas as imagens de tórax atuais e comparamos com imagens prévias, uma
vez que o curso temporal das lesões identificadas é um determinante importante da probabilidade de que um nódulo ou massa
represente câncer [11]. (Ver "Avaliação diagnóstica do nódulo pulmonar incidental", secção sobre "Crescimento ou tamanho estável".)
As seguintes características de imagem devem levantar a suspeita de câncer de pulmão:
Achados preocupantes, mas menos específicos, incluem o seguinte:
Características adicionais na TC de tórax sugestivas de malignidade incluem o seguinte:
Lesões maiores que 3 cm que são novas●
Crescimento mensurável em qualquer nódulo ou massa●
Nodularidade pleural●
Nodos hilares ou paratraqueais assimétricos ou significativamente aumentados●
Uma lesão endobrônquica●
Uma área de consolidação que se pensa ser a pneumonia que não consegue resolver com o tratamento médico●
Derrames pleurais●
Atelectasia não dependente ou substancial●
Placas pleurais podem indicar exposição significativa ao amianto [12]●
Lesões com borda irregular ou espiculada●
Lesões cavitárias de paredes espessas (especialmente na ausência de achados para infecção ativa)●
Nódulos com atenuação mista, contendo um componente sólido e um componente de vidro fosco menos denso●
Lesões puras em vidro fosco, quando persistentes ou lentamente aumentando de tamanho ao longo de meses a anos (podem ser
hiperplasia adenomatosa atípica, carcinoma in situ ou adenocarcinoma minimamente invasivo ou francamente invasivo)
●
Nódulos múltiplos (podem sugerir metástases, embora um nódulo ou massa dominante com nódulos adicionais possa ser um
câncer de pulmão com nódulos benignos ou metástases concomitantes)
●
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/11
https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-evaluation-of-the-incidental-pulmonary-nodule?sectionName=Growth+or+stable+size&search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&anchor=H1397156789&source=see_link#H1397156789https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/12
Estimativa da probabilidade de câncer – A probabilidade de que um nódulo ou massa pulmonar possa representar uma malignidade
pode ser estimada usando dados clínicos (por exemplo, idade, sexo, história familiar e presença de enfisema) e características
radiológicas do paciente. Se houver suspeita de câncer de pulmão por radiografia de tórax, uma TC para fins de estadiamento focada no
tumor primário (T- in tumor, node, mestadiamento da etastase) e linfonodos (N) deve ser obtida. Estimar a probabilidade de câncer para
nódulos pulmonares solitários é discutido em detalhes separadamente. (Ver "Avaliação diagnóstica do nódulo pulmonar incidental",
secção sobre "Avaliação do risco de malignidade".)
Laboratório — Quando a imagem do tórax é suspeita de câncer de pulmão, realizamos os seguintes estudos laboratoriais para
identificar possíveis metástases ou síndromes paraneoplásicas [3,13]:
Um exame clínico detalhado, juntamente com testes laboratoriais, pode prever a probabilidade de metástases em pacientes com câncer
de pulmão, especialmente câncer de pulmão de células não pequenas (CPNPC) [14]. Testes anormais nessas circunstâncias podem levar
a imagens adicionais que orientam o médico em sua investigação diagnóstica e estadial. Como exemplos:
Hemograma completo●
Eletrólitos●
Cálcio●
Fosfatase alcalina●
Alanina aminotransferase●
Creatinina●
Albumina e lactato desidrogenase (não essenciais)●
Anormalidades nos testes de função hepática devem levar a exames de imagem dirigidos ao fígado. (Veja "Imagem dirigida por
clínica" abaixo.)
●
A elevação do cálcio deve levar a exames de imagem adicionais para metástase óssea e/ou uma investigação para uma
manifestação paraneoplásica do tumor primário. (Veja "Hipercalcemia de malignidade: Mecanismos" e "Outros locais" abaixo.)
●
https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-evaluation-of-the-incidental-pulmonary-nodule?sectionName=Assessing+the+risk+of+malignancy&search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&anchor=H830256288&source=see_link#H830256288
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/3,13
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/14
https://www.uptodate.com/contents/hypercalcemia-of-malignancy-mechanisms?search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&source=see_link
Não medimos marcadores tumorais séricos, como o antígeno embrionário carcinogênico (CEA), uma vez que não demonstraram ter
ampla utilidade clínica em pacientes com CPNPC. (Ver "Visão geral do tratamento inicial e prognóstico do câncer de pulmão", seção
sobre "Prognóstico do CPCNP".)
ABORDAGENS SUGERIDAS PARA AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA E ESTADIAMENTO RADIOGRÁFICO
Tomografia computadorizada de tórax – Todo paciente com suspeita de câncer de pulmão deve ter tomografia computadorizada (TC)
de tórax com contraste.
A administração de contraste intravenoso (IV) melhora a avaliação da invasão mediastinal, envolvimento linfonodal, envolvimento da
pleura e do pericárdio, bem como da parede torácica, fígado, glândulas suprarrenais e tecidos moles. Para pacientes com risco de
nefropatia induzida por contraste, normalmente utilizamos métodos para melhorar a indução de lesão renal aguda (por exemplo, soro
fisiológico IV) em vez de realizar TC sem contraste [15]. (Ver "Lesão renal aguda associada e induzida por contraste: características
clínicas, diagnóstico e manejo" e "Prevenção de lesão renal aguda induzida por contraste associada à tomografia computadorizada" e
"Avaliação do paciente antes do contraste intravenoso oral ou iodado para tomografia computadorizada".)
A TC de tórax geralmente é melhor realizada como um teste autônomo, mesmo que a tomografia por emissão de pósitrons (PET) / TC de
corpo inteiro seja obtida, uma vez que os estudos de PET / CT geralmente são feitos sem contraste e com imagens de TC de baixa
resolução.
A TC de tórax é útil para as seguintes informações:
A elevação da fosfatase alcalina pode ser devida a metástases hepáticas ou ósseas e deve levar à medição da gama-glutamil
transpeptidase (GGT). Quando a GGT é normal, uma avaliação para metástase óssea é indicada; quando anormal, uma avaliação
para metástases hepáticas é indicada.
●
Informações preliminares sobre a fase TNM ( quadro 1):●
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-treatment-and-prognosis-of-lung-cancer?sectionName=Prognosis+of+NSCLC&search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&anchor=H5&source=see_link#H5
https://www.uptodate.com/contents/sodium-chloride-preparations-saline-and-oral-salt-tablets-drug-information?search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/15
https://www.uptodate.com/contents/contrast-associated-and-contrast-induced-acute-kidney-injury-clinical-features-diagnosis-and-management?search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/prevention-of-contrast-induced-acute-kidney-injury-associated-with-computed-tomography?search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/patient-evaluation-prior-to-oral-or-iodinated-intravenous-contrast-for-computed-tomography?search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ONC%2F109805&topicKey=PULM%2F4632&search=CANCER+DE+PULMAO&rank=1%7E150&source=see_link
Estágio tumoral (T) – A TC fornece definição anatômica do tumor pulmonar primário, incluindo localização, tamanho e invasão,
que são os principais componentes do estágio T.
•
Estágio linfonodal (N) – A TC de tórax também pode sugerir aumento dos linfonodos, que é um substituto imperfeito, mas
informativo, para metástases (estágio N). Quando a biópsia de linfonodo é necessária, a TC de tórax também pode ser usada
para orientar a seleção do(s) local(is) da biópsia.
•
Estágio metastático (M) – Metástases locais e regionais também podem ser demonstradas na TC de tórax, incluindo
envolvimento metastático da pleura, pericárdio, coluna torácica, parede torácica e tecidos moles. A TC de tórax geralmente
inclui alguma cobertura da parte inferior do pescoço, fígado e glândulas suprarrenais, o que pode ajudar a sugerir metástases
extratorácicas.
•
Se, no entanto, for necessária uma avaliação mais abrangente do abdome, é necessária uma TC abdominal/pélvica dedicada ou
PET ou PET/CT de corpo inteiro. Por exemplo, imagens abdominais ou pélvicas dedicadas seriam necessárias em pacientes com
sintomas abdominais, um achado preocupante que foi avaliado incompletamente pela TC de tórax, suspeita de tumores
síncronos (por exemplo, câncer de pulmão e colorretal) ou malignidade metastática de outro órgão (por exemplo, câncer renal
ou colorretal) [16-18]. (Veja "Imagem dirigida por clínica" abaixo.)
Informações sobre condições associadas – A TC de tórax pode avaliar condições associadas ao câncer de pulmão, como
atelectasia (que na verdade é indicativa de doença T2) e pneumonia pós-obstrutiva. A TC de tórax também pode detectar doença
pulmonar coexistente (por exemplo, enfisema ou doença pulmonar intersticial) que pode afetar a escolha da biópsia, a
operacionalidade ou as opções de tratamento de radioterapia. (Ver "Seleção da modalidade para diagnóstico e estadiamento de
pacientes com suspeita de câncer de pulmão de células não pequenas", seção sobre "Avaliação do risco do paciente".)
●
Facilitação de investigações adicionais e local de biópsia – A avaliação por TC do estágio TNM facilita investigações adicionais (por
exemplo, ressonância magnética [MRI] para plexo braquial ou envolvimento ósseo) e local ideal de biópsia. Além disso, quatro
grandes grupos de imagem definidos por achados tomográficos têm sido sugeridosque podem facilitar novas investigações
diagnósticas ou de estadiamento [1]. Esses grupos incluem pacientes com os seguintes achados na tomografia computadorizada
( tabela 3):
●
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/16-18
https://www.uptodate.com/contents/selection-of-modality-for-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-non-small-cell-lung-cancer?sectionName=ASSESSING+PATIENT+RISK&search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&anchor=H3800719&source=see_link#H3800719
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/1
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PULM%2F93837&topicKey=PULM%2F4632&search=CANCER+DE+PULMAO&rank=1%7E150&source=see_link
A – Pacientes com tumor volumoso circundando/invadindo estruturas mediastinais de tal forma que linfonodos isolados não
possam ser distinguidos do tumor primário ( imagem 1).
•
B – Pacientes com discreto aumento linfonodal >1 cm, de modo que um linfonodo isolado possa ser distinguido do tumor
primário (imagem 2 e imagem 3).
•
C – Pacientes com tumor central e risco elevado de doença nodal apesar dos nódulos de tamanho normal (ou seja, alto risco
para doença N2/3) ( imagem 4).
•
D – Pacientes com baixo risco de acometimento N2/3 ou doença metastática à distância (ou seja, tumores periféricos T1)
(imagem 5 e imagem 6).
•
A identificação de pacientes nessas categorias ajuda a orientar o clínico a selecionar um local alvo para biópsia tecidual. Por
exemplo, os pacientes do grupo A geralmente não são candidatos ao tratamento cirúrgico. O foco da biópsia nesse cenário está no
diagnóstico do tumor pelo método mais seguro, e a imagem pode ser usada como modalidade de estadiamento. Por outro lado,
para pacientes com linfadenopatia suspeita discreta (grupo B), a amostragem invasiva do mediastino e, em particular, do nó alvo, é
fundamental para o estadiamento preciso. A seleção da modalidade com base nos achados radiográficos descritos acima (A a D) e
no estágio da doença é discutida em detalhes separadamente. (Ver "Seleção da modalidade para diagnóstico e estadiamento de
pacientes com suspeita de câncer de pulmão de células não pequenas", seção sobre "Abordagem ao paciente".)
Limitações – A principal limitação da TC é sua baixa sensibilidade na identificação de metástases linfonodais [1,19]. Uma revisão
sistemática de 2013 de 43 estudos relatou o valor da TC como uma ferramenta de estadiamento mediastinal em 7368 pacientes
com suspeita de câncer de pulmão de células não pequenas (CPNPC) [1]; uma varredura positiva foi definida como linfonodos
medindo >1 cm de diâmetro escaneatório curto (a prevalência de metástase mediastinal foi de 30%). A TC previu o envolvimento
dos linfonodos mediastinais com uma sensibilidade de 55%, especificidade de 81%, valor preditivo positivo de 58% e valor preditivo
negativo de 83%.
●
Assim, a tomografia computadorizada não é uma modalidade confiável para estadiar com precisão o mediastino em pacientes com
câncer de pulmão. Com a potencial exceção da doença mediastinal volumosa, isso requer amostragem de tecido na maioria dos
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=RADIOL%2F91197&topicKey=PULM%2F4632&search=CANCER+DE+PULMAO&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=RADIOL%2F94802&topicKey=PULM%2F4632&search=CANCER+DE+PULMAO&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=RADIOL%2F94803&topicKey=PULM%2F4632&search=CANCER+DE+PULMAO&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=RADIOL%2F94801&topicKey=PULM%2F4632&search=CANCER+DE+PULMAO&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=RADIOL%2F94798&topicKey=PULM%2F4632&search=CANCER+DE+PULMAO&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=RADIOL%2F94799&topicKey=PULM%2F4632&search=CANCER+DE+PULMAO&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/selection-of-modality-for-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-non-small-cell-lung-cancer?sectionName=APPROACH+TO+THE+PATIENT&search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&anchor=H205761912&source=see_link#H205761912
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/1,19
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/1
Metástases potenciais de imagem
Seleção entre as abordagens – Os especialistas concordam que, em pacientes com suspeita de câncer de pulmão, a imagem de
metástases potenciais é importante [1-3]. No entanto, a abordagem de tais imagens carece de evidências de alta qualidade, não é
padronizada e varia substancialmente de centro para centro (e até mesmo entre os autores deste tópico).
As abordagens aceitáveis incluem qualquer um dos seguintes, ambos direcionados para avaliar de forma não invasiva o estágio
radiológico mais alto e identificar o local ideal da biópsia ( algoritmo 1). Na realidade, há alguma sobreposição e concordância entre
eles. Em última análise, a sequência de estadiamento por imagem obtida pode ser influenciada pela preferência do clínico, pelas
práticas institucionais e regionais e pela apresentação do paciente:
casos para confirmar a suspeita de envolvimento linfonodal regional. (Ver "Procedimentos para biópsia tecidual em pacientes com
suspeita de câncer de pulmão de células não pequenas" e "Seleção de modalidade para diagnóstico e estadiamento de pacientes
com suspeita de câncer de pulmão de células não pequenas", seção sobre "Abordagem ao paciente").
Imagem abrangente para potenciais locais de metástases – Esta abordagem usa TC de tórax e o uso seletivo de F de corpo
inteiro -fluoro-desoxiglicose PET/CT (FDG PET/CT) com ou sem ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica para
determinar a fase radiológica mais provável e o local ideal da biópsia. Está de acordo com as diretrizes da National Comprehensive
Cancer Network (NCCN) [4]. (Veja "Imagem abrangente" abaixo.)
●
18
As vantagens dessa abordagem incluem a sensibilidade superior da PET/CT para detectar doença oculta em comparação com
qualquer modalidade isolada e dados conflitantes que sugerem que a PET/CT pode reduzir toracotomias desnecessárias ao
detectar doença oculta em estágio IV.
As limitações da PET ou PET/CT são a taxa relativamente alta de falso-positivos, a falta de critérios padronizados sobre o que
constitui um resultado positivo, a baixa sensibilidade para a detecção de metástases cerebrais, a necessidade de confirmação na
amostragem tecidual e questões relacionadas ao custo. (Ver «FDG PET e PET/CT de corpo inteiro» infra.)
Imagem clinicamente dirigida – Esta abordagem envolve o uso da TC de tórax e avaliação clínica para determinar se imagens
adicionais precisam ser realizadas para determinar possíveis locais de metástases. (Veja "Imagem dirigida por clínica" abaixo.)
●
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/1-3
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PULM%2F140655&topicKey=PULM%2F4632&search=CANCER+DE+PULMAO&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/selection-of-modality-for-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-non-small-cell-lung-cancer?sectionName=APPROACH+TO+THE+PATIENT&search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&anchor=H205761912&source=see_link#H205761912
https://www.uptodate.com/contents/selection-of-modality-for-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-non-small-cell-lung-cancer?sectionName=APPROACH+TO+THE+PATIENT&search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&anchor=H205761912&source=see_link#H205761912
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/4As duas abordagens são amplamente concordantes, mas são divergentes para exames de imagem em pacientes com pequenos
cânceres de pulmão para os quais a probabilidade metastática é baixa; alguns argumentam que a imagem de corpo inteiro não é
necessária na ausência de sintomas e fatores de risco, enquanto outros têm um limiar baixo para obter FDG PET/CT de corpo inteiro
nesse cenário. Por outro lado, quando a doença extensa é provável, a maioria dos especialistas normalmente obtém imagens de corpo
inteiro com FDG PET / CT e imagens cerebrais naqueles com alta probabilidade de metástases cerebrais. (Ver "Avaliação diagnóstica do
nódulo pulmonar incidental", secção sobre "Tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada".)
Independentemente da extensão da imagem, na maioria dos casos, a confirmação tecidual de metástase é necessária, a menos que
haja evidências esmagadoras de doença metastática (por exemplo, múltiplas metástases ósseas) e tecido adequado de uma fonte tenha
sido obtido para orientar o tratamento (coloração imuno-histoquímica e testes genéticos).
Imagem abrangente – Esta abordagem utiliza seletivamente FDG PET/CT de corpo inteiro com ou sem ressonância nuclear magnética
(RNM) cerebral e é determinada pelo estágio suspeito da doença na TC de tórax (ver "Tomografia computadorizada de tórax" acima) e a
probabilidade de câncer (no caso de o diagnóstico ser desconhecido) ( algoritmo 1). É uma abordagem comumente praticada,
particularmente em centros acadêmicos e em pacientes nos quais o diagnóstico é estabelecido, e está de acordo com as diretrizes da
NCCN [4]. Uma vez que o estadiamento radiológico esteja completo, procedemos à escolha de um local de biópsia ideal, cujos detalhes
são discutidos separadamente. (Veja "Seleção de modalidade para diagnóstico e estadiamento de pacientes com suspeita de câncer de
pulmão de células não pequenas".)
As orientações gerais são as seguintes:
As vantagens dessa abordagem incluem o alto valor preditivo negativo de um exame clínico expandido para metástases do
cérebro, abdômen e osso. Por exemplo, uma meta-análise de 25 estudos relatou um alto valor preditivo negativo de um exame
clínico expandido para metástases do cérebro (95%), abdômen (94%) e osso (89%) [14].
As limitações incluem a baixa sensibilidade da TC de tórax para a detecção de metástases linfonodais, necessidade de confirmação
de amostragem tecidual e potencial para doença oculta ausente.
https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-evaluation-of-the-incidental-pulmonary-nodule?sectionName=Positron+emission+tomography%2Fcomputed+tomography&search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&anchor=H1486138141&source=see_link#H1486138141
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PULM%2F140655&topicKey=PULM%2F4632&search=CANCER+DE+PULMAO&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/4
https://www.uptodate.com/contents/selection-of-modality-for-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-non-small-cell-lung-cancer?search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/14
Para pacientes nos quais o câncer de pulmão é considerado altamente provável e nos quais há suspeita de metástases
mediastinais ou à distância (por exemplo, suspeita de doença em estágio III ou IV na TC de tórax ( tabela 1)) ou em que já foi
feito um diagnóstico de câncer de pulmão, é realizado FDG PET/CT, mesmo que a tomografia computadorizada de tórax já tenha
sido obtida. Quando a PET ou a PET/CT integrada não estão disponíveis, o estadiamento convencional com TC abdominal e
cintilografia óssea é suficiente, embora não tão sensível. O uso de PET/CT fornece uma análise abrangente baseada em imagem
dos gânglios linfáticos e é apoiado por dados que sugerem que a PET/CT integrada é superior a qualquer modalidade isolada na
detecção de doença oculta. Esses dados são discutidos abaixo. (Ver «FDG PET e PET/CT de corpo inteiro» infra.)
●
Pacientes com doença de estádio III ou IV por TC também geralmente são submetidos a exames de imagem de rotina do cérebro
com ressonância nuclear magnética (RNM) com gadolínio ou TC com contraste se a RNM não estiver disponível. Essa estratégia
também permite a detecção precoce e o tratamento de metástases cerebrais antes do desenvolvimento de déficits neurológicos
ou convulsões. (Veja "Cérebro, coluna vertebral, nervo" abaixo.)
●
Para pacientes com suspeita de câncer de pulmão localizado que é passível de ressecção curativa (por exemplo, estágio I/II), o
momento da imagem com FDG PET/CT de corpo inteiro é controverso e depende de vários fatores, incluindo estágio radiográfico,
tamanho da lesão e amenidade da ressecção [20-23]. Muitos especialistas obtêm PET/CT neste grupo de pacientes com a
expectativa de que a PET/CT reduza ainda mais o risco de cirurgia desnecessária e oriente o local ideal da biópsia. Outros
especialistas realizam seletivamente PET/CT primeiro em alguns pacientes (por exemplo, pacientes com evidência de linfonodos
hilares) ou realizam biópsia tecidual primeiro sem PET/CT (por exemplo, pacientes com pequenas lesões passíveis de ressecção
curativa) [19,24-28]. Nesses casos, e particularmente na ausência de linfadenopatia, pode ser razoável estimar primeiro a
probabilidade de malignidade com base nas características de imagem e do paciente. Essa estimativa pode ser útil para
determinar a sequência de testes e fornece as informações necessárias para o envolvimento do paciente e a tomada de decisões
para as etapas subsequentes. Este cálculo é fornecido separadamente. (Ver "Avaliação diagnóstica do nódulo pulmonar incidental",
secção sobre "Avaliação do risco de malignidade".)
●
Ambas as opções (ou seja, usar ou não o PET / CT) carregam risco, especificamente o risco de falsos positivos e um pequeno risco
da exposição à radiação ionizante (quando o PET / CT é realizado) e o risco de doença oculta ausente (quando o PET / CT não é
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ONC%2F109805&topicKey=PULM%2F4632&search=CANCER+DE+PULMAO&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/20-23
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/19,24-28
https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-evaluation-of-the-incidental-pulmonary-nodule?sectionName=Assessing+the+risk+of+malignancy&search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&anchor=H830256288&source=see_link#H830256288
A principal vantagem dessa abordagem é a sensibilidade superior da PET/CT para detectar doenças ocultas, mas a principal
desvantagem é a taxa relativamente alta de falso-positivos. Além disso, pacientes com achados equívocos de FDG PET/CT podem
necessitar de exames de imagem adicionais. (Ver «FDG PET e PET/CT de corpo inteiro» infra.)
FDG PET de corpo inteiro e PET / CT - A tomografia por emissão de pósitrons de corpo inteiro (PET) pode ser realizada como um
teste autônomo ou ser integrada à tomografia computadorizada (TC; ou seja, PET / CT integrada), embora nos Estados Unidos, esta
última tenha substituído esmagadoramente a PET sozinha ( algoritmo 1). A escolha entre PET e PET/CT integrado é específica do
fornecedor, da instituição e da região. No entanto, como a PET/TC integrada é mais precisa para o estadiamento linfonodal do que a TC
ou a PET isoladamente [1,19,29,30], muitos centros nos Estados Unidos oferecem apenas PET/CT integrada. O papel da PET/CT na
avaliação e estadiamento de pacientes com suspeita de câncer de pulmão é discutido aqui. O papel da PET na avaliação de um nódulo
pulmonar solitário é discutido separadamente. (Ver "Avaliação diagnóstica do nódulo pulmonar incidental", secção sobre "Tomografia
por emissão de pósitrons/tomografiacomputadorizada".)
O valor e as limitações do PET de corpo inteiro e do PET/CT integrado incluem o seguinte:
realizado). Os valores e preferências do paciente podem desempenhar um papel fundamental ao tomar essa decisão. (Veja
"Valores e preferências do paciente" acima.)
Informações sobre o estágio TNM – Com exceção de metástases cerebrais, PET de corpo inteiro e, em maior grau, a PET/CT é
mais sensível do que a TC isolada na detecção de invasão tumoral, doença oculta, envolvimento linfonodal e metástases intra e
extratorácicas [1,19,29-37]. Pequenos estudos randomizados e séries de casos de PET ou PET/CT sugerem que, quando usado para
estadiamento do câncer de pulmão, metástases insuspeitas são descobertas entre 6 e 36% dos casos [38-41]. Além disso, sua
descoberta pode resultar em migração de estágio (estágio superior ou inferior) e mudanças no manejo em 19 a 22% dos pacientes
[31,36,37,40,42-44]. No entanto, a melhora da sobrevida devido à descoberta de metástases ocultas não foi conclusivamente
comprovada.
●
A PET/TC integrada combina a resolução anatômica da TC de tórax (ver "Tomografia computadorizada de tórax" acima) com
informações sobre a atividade metabólica do tumor e quaisquer metástases locais ou à distância (com exceção de metástases
cerebrais). A PET/TC integrada fornece informações sobre o tamanho dos linfonodos, avidez do FDG, forma, proximidade com o
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PULM%2F140655&topicKey=PULM%2F4632&search=CANCER+DE+PULMAO&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/1,19,29,30
https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-evaluation-of-the-incidental-pulmonary-nodule?sectionName=Positron+emission+tomography%2Fcomputed+tomography&search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&anchor=H1486138141&source=see_link#H1486138141
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/1,19,29-37
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/38-41
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/31,36,37,40,42-44
tumor, localização, presença de outros linfonodos aumentados e alteração no tamanho dos linfonodos em relação à imagem
seriada (se disponível) [1,45,46]. Por exemplo, se a atividade metabólica é observada na região do mediastino, sua relação com
estruturas vasculares, hilares ou endobrônquicas pode não ser clara apenas pela PET, mas pode ser melhor apreciada na TC,
demonstrando assim que a atividade mediastinal se origina de um local específico [29,30].
A PET isolada, sem o uso de TC concomitante, tem resolução anatômica limitada, mas fornece informações sobre a atividade
metabólica do tumor primário, possível envolvimento mediastinal e pode sugerir metástases à distância ( tabela 1). A PET é mais
precisa na avaliação da doença mediastinal (N) quando comparada com a TC de tórax com contraste e, às vezes, detecta doença
oculta (por exemplo, fígado e osso) fora da cavidade torácica (M) que não é evidente pela TC. Com relação ao estadiamento
mediastinal por PET, uma revisão sistemática de 45 estudos que incluíram 4105 pacientes relatou que a PET tinha uma
sensibilidade de 80%, especificidade de 88%, valor preditivo positivo de 75% e valor preditivo negativo de 91% [1]. Outra
metanálise de 39 estudos relatou aumento da sensibilidade da PET (100%) quando os gânglios linfáticos também estavam
aumentados (>1 cm) na TC [19].
Redução potencial de toracotomias potencialmente evitáveis – A literatura publicada apoia o uso de PET/CT
predominantemente no contexto de evitar a cirurgia em pacientes que têm doença que não se beneficia da cirurgia. Exemplos
incluem pacientes com doença que não podem ser totalmente ressecados (referidos como "toracotomias fúteis" em alguns
artigos) ou pacientes com doença benigna. No entanto, ensaios clínicos randomizados que avaliaram a associação entre PET/CT e
desfecho terapêutico nessa população tiveram resultados conflitantes [20-23,47,48]. Enquanto dois estudos sugeriram que o uso
de PET/CT reduziu a taxa de toracotomias potencialmente evitáveis (7 a 17 por cento) [21,23], três estudos sugeriram que não
houve diferença em populações semelhantes [22,47,48]. Em parte, as toracotomias são consideradas potencialmente evitáveis
quando a doença benigna ou doença em estádio III ou IV foi detectada ou ocorreu recidiva pós-operatória ou morte dentro de 12
meses após a randomização [29,31-37].
●
Facilitação de investigações adicionais – A avaliação PET do estágio TNM facilita investigações adicionais e o local ideal da biópsia,
mas, ao contrário da TC de tórax, não fornece informações sobre as condições associadas.
●
Limitações – O PET tem várias limitações:●
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/1,45,46
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/29,30
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/1,45,46
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/29,30
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ONC%2F109805&topicKey=PULM%2F4632&search=CANCER+DE+PULMAO&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/1
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/19
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/20-23,47,48
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/21,23
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/22,47,48
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/29,31-37
Imagem dirigida por via clínica — Esta abordagem utiliza a TC de tórax com contraste (ver «Tomografia computadorizada de tórax»
acima) e os achados clínicos ( tabela 2) para determinar imagens adicionais para potenciais metástases. Uma vez que o estadiamento
radiológico esteja completo, procedemos à escolha de um local de biópsia ideal, cujos detalhes são discutidos separadamente. (Veja
"Seleção de modalidade para diagnóstico e estadiamento de pacientes com suspeita de câncer de pulmão de células não pequenas".)
Falsos positivos podem ocorrer com lesões benignas ávidas por FDG, como infecções, inflamação e doença granulomatosa
(aproximadamente 10 a 30 por cento, dependendo da população) [49]. Idealmente, achados positivos no mediastino ou fora do
tórax devem ser confirmados patologicamente, a menos que a imagem revele evidências esmagadoras de metástase. Por outro
lado, os falso-negativos geralmente ocorrem no contexto de focos microscópicos de metástase e em linfonodos não
aumentados (por exemplo, <10 mm) [50-52].
•
Não há critérios padronizados que definam o que constitui um resultado positivo de PET e nenhum ponto de corte ideal para o
valor de captação padronizado. No entanto, normalmente consideramos os linfonodos com captação de FDG maior do que a
observada no pool sanguíneo mediastinal como mais suspeitos de doença metastática do que aqueles que são o nível de pool
sanguíneo [53].
•
A PET é limitada na detecção demetástases cerebrais. Assim, para pacientes com câncer de pulmão em estágio III ou IV, nos
quais as metástases cerebrais são mais prováveis, normalmente imaginamos o cérebro com ressonância magnética [1]. Embora
as lesões isometabólicas sejam particularmente difíceis de identificar (ou seja, lesões de avidez FDG semelhante ao tecido de
fundo), as limitações intrínsecas permanecem para avaliar lesões hiper e hipometabólicas no cérebro [54]. (Veja "Cérebro,
coluna vertebral, nervo" abaixo.)
•
O diagnóstico tecidual é frequentemente necessário para confirmar ou rejeitar a possibilidade de envolvimento linfonodal ou
metástases extratorácicas [55]. No entanto, em alguns casos, a PET / CT é a avaliação final para a disseminação do tumor para
certas áreas. Por exemplo, metástases generalizadas para o osso raramente são comprovadas por biópsia quando a
malignidade é considerada altamente provável por imagem.
•
A FDG PET/CT envolve exposição adicional à radiação em comparação com a TC isolada.•
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PULM%2F93836&topicKey=PULM%2F4632&search=CANCER+DE+PULMAO&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/selection-of-modality-for-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-non-small-cell-lung-cancer?search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/49
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/50-52
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/53
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/1
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/54
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/55
Usando essa abordagem, obtemos imagens adicionais nos seguintes grupos:
Essa abordagem tem um alto valor preditivo negativo para a detecção de metástases do cérebro, abdômen e osso [14], mas tem uma
baixa sensibilidade para a detecção de metástases linfonodais e tem o potencial de perder a doença oculta.
Linfonodos – O tamanho dos linfonodos >1 cm é tipicamente considerado anormal na TC com contraste e aumenta a suspeita de
metástases linfonodais. Linfonodos aumentados ou de tamanho limítrofe podem ser reavaliados com FDG PET/CT. A biópsia guiada por
ultrassonografia endobrônquica e/ou ultrassonografia endoscópica é usada para biópsia de linfonodos aumentados e linfonodos de
tamanho normal que mostram avidez por PET como parte da avaliação de estadiamento de um paciente. (Ver «FDG PET e PET/CT de
corpo inteiro» acima.)
Cérebro, coluna vertebral, nervo – A ressonância magnética com gadolínio detecta lesões cerebrais, bem como lesões ósseas
espinhais e pode diferenciar metástases de outras lesões do sistema nervoso central com maior sensibilidade do que a ressonância
Pacientes com sintomas focais, sinais ou exames laboratoriais sugestivos de doença metastática ( tabela 2). Como exemplos:●
A dor no quadril pode levar a radiografias simples do quadril ou FDG PET/CT (doença M1b)•
A síndrome de Horner (ptose ipsilateral, anidrose e miose) pode levar à RNM do sulco superior (doença de T3)•
Os sintomas neurológicos podem levar a imagens do cérebro ou da medula espinhal com ressonância magnética (doença M1b)•
A hipotensão com taquicardia sinusal e pulso paradoxal pode levar a um ecocardiograma para avaliar derrame pericárdico
maligno (doença M1a)
•
Pacientes com alto risco de metástases cerebrais (por exemplo, doença em estágio III ou IV na TC do tórax). (Veja "Cérebro, coluna
vertebral, nervo" abaixo.)
●
Pacientes nos quais há suspeita de progressão rápida ou em que há um atraso significativo entre a imagem inicial e a avaliação
(por exemplo, oito semanas ou mais) [1,3]. Nesta população, geralmente começamos por repetir a tomografia computadorizada de
tórax. (Ver "Oportunidade e localização da avaliação" acima.)
●
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/14
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PULM%2F93836&topicKey=PULM%2F4632&search=CANCER+DE+PULMAO&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/1,3
magnética não aprimorada [1,56]. Os pacientes nos quais normalmente obtemos imagens cerebrais incluem aqueles com sintomas
sugestivos de metástases cerebrais e aqueles com maior probabilidade de ter metástases cerebrais (por exemplo, estágio III / IV). (Veja
"Abordagens sugeridas para avaliação diagnóstica e estadiamento radiográfico" acima.)
A ressonância nuclear magnética (RNM) do cérebro com gadolínio é o teste de escolha porque é mais sensível do que a TC, a IRM não
aumentada, a FTG PET e a PET/CT [57,58]. Se a RNM não estiver disponível, a tomografia computadorizada (TC) do cérebro com realce
pelo contraste é uma alternativa. O FDG PET é pouco sensível para a identificação de metástases cerebrais. (Ver «FDG PET e PET/CT de
corpo inteiro» acima.)
Pleura – Metástases pleurais comumente se apresentam como derrame pleural, múltiplos nódulos pleurais e extensão direta do
tumor primário para a pleura ou parede torácica. Outras apresentações incluem espessamento pleural e enrugamento pleural.
Derrames pleurais sem nodularidade pleural discernível ou espessamento também podem indicar metástase pleural, embora a
especificidade do achado apenas de líquido seja menor do que de nódulos ou invasão direta. A avaliação completa da doença pleural
pode exigir múltiplas modalidades de imagem (por exemplo, PET, ultrassonografia e / ou ressonância magnética), bem como testes
invasivos (toracocentese, toracoscopia ou biópsia pleural). Embora a imagem seja importante na detecção de suspeitas de metástases
pleurais, geralmente não elimina a necessidade de amostragem da pleura para confirmação histológica. (Ver "Procedimentos para
biópsia tecidual em pacientes com suspeita de câncer de pulmão de células não pequenas", seção sobre "Suspeita de metástases
pleurais" e "Imagem de placas pleurais, espessamento e tumores".)
TC de tórax com contraste – A tomografia computadorizada (TC) de tórax com contraste é particularmente importante na avaliação
de tumores com extensão para a pleura visceral, pleura parietal ou gordura extrapleural. Lesões com invasão direta focal através
desses planos podem ser operáveis e precisam ser distinguidas da doença metastática multifocal ou difusa que se espalhou por
todo o espaço pleural (M1a), que é inoperável ( tabela 1) [59]. Quando a imagem é insuficiente para fazer essa distinção, a visão
direta no momento da pleuroscopia, toracoscopia ou toracotomia pode ser necessária. Destaca-se que a TC é de valor limitado no
reconhecimento da invasão da pleura visceral em adenocarcinomas T1 [60].
●
PET – Estudos retrospectivos mostraram que a PET é uma modalidade precisa na detecção de metástases pleurais do CPNPC
[61,62]. Em um estudo, o FDG PET detectou corretamente a presença de envolvimento pleural maligno em 16 de 18 pacientes com
●
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/1,56
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https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ONC%2F109805&topicKey=PULM%2F4632&search=CANCER+DE+PULMAO&rank=1%7E150&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/60
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/61,62
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/61,62
Outros sites
CPNPC e excluiu um derrame maligno em 16 de 17 pacientes com sensibilidade e especificidade de 88 e 94%, respectivamente [62].
No entanto, ao contrário da TC, a PET não é útil para examinar a extensão da invasão através dos planos teciduais.
Ultrassonografia pleural – A ultrassonografia tem sido descrita na avaliação da pleura, embora seja geralmente considerada
inferior à TC [63].
●
Ressonância nuclear magnética (RNM) torácica – A RNM pode ser útil ao avaliar a extensão da invasão tumoral através do
músculo, nervo e osso, mas não foi formalmente estudada como uma ferramenta de estadiamento para o envolvimento pleural no
CPNPC.
●
Glândula adrenal – Em pacientes com CPNPC, a maioria dos nódulos adrenais são benignos. No entanto, todas as anomalias
adrenais em pacientes com suspeita de CPNPC requerem avaliação direcionada para distinguir lesões adrenais benignas de
metástases malignas. Biópsiamos lesões com características de imagem sugestivas de malignidade. A investigação das lesões
adrenais encontradas no exame de imagem é discutida em detalhes separadamente. (Ver "Avaliação e gestão do incidentaloma
adrenal", secção sobre "Características típicas de imagem" e "Avaliação e gestão do incidentaloma adrenal", secção sobre
"Metástases adrenais".)
●
Enquanto a maioria dos pacientes é avaliada com TC, a PET/TC ou a RNM podem ser adicionalmente necessárias para a avaliação
completa:
TC – Nódulos ou massas da glândula adrenal podem ser encontrados por TC em 3 a 4% dos pacientes durante a avaliação inicial
[64-66]. A TC que utiliza protocolos específicos de imagem adrenal melhora significativamente a sensibilidade e a especificidade
da TC para caracterização de lesões adrenais. Como exemplo, em dois estudos de 288 massas adrenais, a TC identificou
adenomas adrenais com alta sensibilidade (98 a 100 por cento) e especificidade (92 a 95 por cento) [67,68].
•
PET – Em uma série de 94 pacientes com 113 massas adrenais e uma prevalência de metástase de 59%, a sensibilidade da
imagem PET para detecção de doença metastática foi de 93% e a especificidade de 90% [69]. Embora os exames PET sejam
•
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/62
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https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-the-adrenal-incidentaloma?sectionName=Adrenal+metastases&search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&anchor=H14&source=see_link#H14
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/64-66
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https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/69
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/69
geralmente precisos para a detecção de metástases adrenais, a detecção de pequenas lesões pode ser limitada (<1,5 cm) [70-
74].
Ressonância nuclear magnética (RNM) – A RNM pode ser útil na distinção de adenomas adrenais benignos contendo gordura de
metástases adrenais [75,76].
•
A biópsia percutânea e, raramente, a adrenalectomia são consideradas para lesões isoladas envolvendo a glândula adrenal. (Ver
"Avaliação e gestão do incidentaloma adrenal", secção sobre "Biópsia aspirativa por agulha fina" e "Avaliação e gestão do
incidentaloma adrenal", secção sobre "Adrenalectomia".)
Fígado – O fígado raramente é o único local de metástases e ocorre em aproximadamente 3% dos pacientes com câncer de
pulmão. Embora a maioria das lesões hepáticas em pacientes com CPNPC sejam cistos benignos ou hemangiomas [77], todas as
anormalidades hepáticas em pacientes com suspeita de CPNPC requerem avaliação direcionada. Tipicamente, biópsia de lesões
hepáticas com características sugestivas de malignidade encontradas na TC ou PET/CT, particularmente se este for o único local
metastático suspeito. (Ver "Abordagem ao paciente adulto com uma lesão hepática sólida incidental", seção sobre "Lesões
malignas" e "Abordagem ao paciente adulto com uma lesão hepática sólida incidental".)
●
Os dados sugerem que a PET scan pode detectar metástases hepáticas com uma precisão de 92 a 100 por cento [70,78,79].
Embora a análise de subgrupos em séries de casos observacionais sugira que a PET pode ser superior à TC para a detecção de
metástases hepáticas, achados falso-positivos e falso-negativos também foram relatados [70,80].
Osso – Preferimos a varredura FDG PET/CT para a detecção de metástases ósseas.●
FDG PET/CT – FDG PET/CT parece ser superior à cintilografia óssea com radionuclídeos para a detecção de metástases ósseas
[70,81-85]. Dois estudos de 158 pacientes com metástases ósseas comprovadas por biópsia de CPNPC relataram que, em
comparação com a cintilografia óssea, a tomografia por emissão de pósitrons (PET teve sensibilidade semelhante (93%), mas
maior especificidade (93 a 96 versus 66 a 73%) [81,82]. Como a maioria dos testes, os achados falso-positivos e falso-negativos
na PET scan foram relatados [70,74,86].
•
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/70-74
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https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-the-adrenal-incidentaloma?sectionName=Adrenalectomy&search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&anchor=H26&source=see_link#H26
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https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-patient-with-an-incidental-solid-liver-lesion?sectionName=Malignant+lesions&search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&anchor=H655490923&source=see_link#H655490923
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/70,78,79
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/70,80https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/70,81-85
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/81,82
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/70,74,86
DIAGNÓSTICO
Um diagnóstico de câncer de pulmão não deve ser feito sem patologia definitiva. No mínimo, isso envolve a seleção de um local de
biópsia e a obtenção de uma amostra adequada para exame microscópico. Considerações adicionais precisam ser dadas à obtenção de
amostra suficiente para análises imuno-histoquímicas suplementares (IHC) e genéticas.
Biópsia tecidual – A aquisição de tecido para exame microscópico é necessária para o diagnóstico e estadiamento de pacientes com
suspeita de câncer de pulmão. A maioria dos dados é derivada de estudos de pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas
(CPNPC). Embora não sejam absolutas, as modalidades minimamente invasivas (por exemplo, procedimentos endoscópicos) são
tipicamente preferidas em relação às modalidades mais invasivas (por exemplo, cirurgia torácica videoassistida e mediastinoscopia)
para a biópsia inicial. No entanto, para pacientes com lesões pulmonares periféricas suspeitas, mas isoladas, suspeitas de doença
Cintilografia óssea – A cintilografia óssea pode ser usada quando a PET ou PET/CT não está disponível. A ressalva conhecida da
cintilografia óssea é que a taxa de falso-positivos é alta devido à prevalência comum de doença esquelética degenerativa e
traumática na população em geral. Uma metanálise de oito estudos sugeriu que a cintilografia óssea tem um valor preditivo
negativo de >90% [1].
•
Ressonância magnética – A ressonância magnética tem precisão comparável à cintilografia óssea para o diagnóstico de
metástases ósseas. Na prática, pode ser utilizado como ferramenta complementar, principalmente quando uma suspeita de
lesão atravessa planos teciduais para envolver múltiplas estruturas [85,87,88]. Por exemplo, lesões apicais que invadem através
da parede torácica podem envolver o ombro, bem como o plexo braquial, e lesões do mediastino posterior podem envolver a
vértebra e o canal espinhal. Nesses cenários, a RM pode ser usada em conjunto com outras modalidades de imagem para
distinguir metástases ósseas verdadeiras de lesões T3 que são potencialmente ressecáveis [89].
•
Coração e pericárdio – O coração e o pericárdio são inicialmente avaliados por TC de tórax e PET/TC de corpo inteiro. Opções de
imagem de alta resolução que podem ser consideradas em situações-alvo para avaliar melhor o pericárdio, miocárdio e/ou
lúmens de câmara incluem ecocardiografia, TC cardíaca fechada e ressonância nuclear magnética (RNM) cardíaca. Uma discussão
completa dos prós e contras de cada opção está além do escopo deste resumo.
●
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/1
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/85,87,88
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/abstract/89
localizada, a biópsia cirúrgica às vezes é preferida porque o diagnóstico e a ressecção curativa podem ser alcançados simultaneamente.
(Ver "Seleção de modalidade para diagnóstico e estadiamento de pacientes com suspeita de câncer de pulmão de células não pequenas"
e "Avaliação diagnóstica do nódulo pulmonar incidental", seção sobre "Biópsia cirúrgica").
Modalidade – Ao selecionar uma modalidade para biópsia, as considerações incluem o rendimento de uma lesão-alvo no contexto de
segurança e conveniência, bem como as preferências e valores do paciente.
Tipo de espécime – Um diagnóstico patológico pode ser feito em amostras citopatológicas ou histopatológicas (biópsia de tecido). Em
geral, se ambos os tipos de espécimes puderem ser obtidos com viabilidade e riscos semelhantes, uma biópsia tecidual é preferível a
uma amostra citológica. Essa preferência baseia-se em uma maior capacidade de diferenciar o adenocarcinoma do carcinoma
espinocelular e um maior volume de material que facilita a IHC e a análise genética do tumor. (Ver "Patologia de malignidades
pulmonares" e "Terapia personalizada, dirigida por genótipos, para câncer de pulmão avançado de células não pequenas".)
Espécimes citológicos podem ser obtidos a partir dos seguintes locais, cujos detalhes são discutidos separadamente:
A broncoscopia com biópsia dirigida por ultrassonografia endobrônquica emergiu como a modalidade mais comum usada para
diagnóstico e estadiamento de suspeita de CPNPC devido à sua alta acurácia diagnóstica para acessar tumores primários centrais e
a maioria dos linfonodos mediastinais. A biópsia guiada por tomografia computadorizada (TC) percutânea também é comumente
usada quando as lesões são menos acessíveis por broncoscopia (por exemplo, lesões periféricas). A seleção da modalidade é
discutida em detalhes separadamente. (Ver "Seleção de modalidade para diagnóstico e estadiamento de pacientes com suspeita
de câncer de pulmão de células não pequenas" e "Procedimentos para biópsia de tecido em pacientes com suspeita de câncer de
pulmão de células não pequenas".)
●
Se a amostragem tecidual inicial fornecer resultados inconclusivos ou for insuficiente para a IHC essencial ou caracterização
molecular, um segundo procedimento de biópsia é necessário. Nesses casos, favorecemos modalidades com maior volume
tecidual (por exemplo, amostragem de núcleo tecidual por biópsia guiada por TC ou amostragem cirúrgica).
●
Pulmão – Escarro, aspirados de agulha transtorácica e lavagens broncoscópicas, escovações ou aspirados de agulha. (Ver
"Procedimentos para biópsia de tecido em pacientes com suspeita de câncer de pulmão de células não pequenas", seção sobre
●
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https://www.uptodate.com/contents/procedures-for-tissue-biopsy-in-patients-with-suspected-non-small-cell-lung-cancer?search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&source=see_link
Espécimes centrais ou tecido de biópsia podem ser obtidos a partir do seguinte, cujos detalhes são discutidos separadamente:
Histopatologia, imuno-histoquímica, mutações genéticas – Distinguir entre os diferentes subtipos histológicos de CPNPC é
importante para orientar os testes subsequentes para mutações específicas e informar a seleção do tratamento, incluindo a
identificação de pacientes com maior probabilidade de responder a terapias-alvo mais recentes.
'Citologia de escarro' e "Procedimentos para biópsia de tecido em pacientes com suspeita de câncer de pulmão de células não
pequenas", seção sobre 'Procedimentos endoscópicos e guiados por imagem'.)
Linfonodo – Aspirados transtorácicos, transbrônquicos e transesofágicos.(Ver "Procedimentos para biópsia de tecido em pacientes
com suspeita de câncer de pulmão de células não pequenas", seção sobre "Procedimentos endoscópicos e guiados por imagem".)
●
Metástase à distância – Líquido pleural, aspirados de agulha de tecido metastático (por exemplo, fígado). (Ver "Procedimentos para
biópsia de tecido em pacientes com suspeita de câncer de pulmão de células não pequenas", seção sobre "Amostragem de doença
metastática".)
●
Pulmão – Biópsia endobrônquica (fórceps), biópsia transbrônquica (fórceps ou agulha), biópsia transtorácica (agulha), biópsia
cirúrgica. (Ver "Procedimentos para biópsia de tecido em pacientes com suspeita de câncer de pulmão de células não pequenas",
seção sobre "Procedimentos endoscópicos e guiados por imagem" e "Procedimentos para biópsia de tecido em pacientes com
suspeita de câncer de pulmão de células não pequenas", seção sobre "Cirurgia torácica videoassistida").
●
Linfonodo – Biópsia do núcleo da agulha broncoscópica e transtorácica, biópsia cirúrgica. (Ver "Procedimentos para biópsia de
tecidos em pacientes com suspeita de câncer de pulmão de células não pequenas", seção sobre "Procedimentos endoscópicos e
guiados por imagem" e "Procedimentos para biópsia de tecido em pacientes com suspeita de câncer de pulmão de células não
pequenas", seção sobre "Procedimentos de estadiamento cirúrgico").
●
Metástase à distância – Aspirados de agulha central de tecido metastático (por exemplo, fígado, osso, adrenal). (Ver
"Procedimentos para biópsia de tecido em pacientes com suspeita de câncer de pulmão de células não pequenas", seção sobre
"Amostragem de doença metastática".)
●
https://www.uptodate.com/contents/procedures-for-tissue-biopsy-in-patients-with-suspected-non-small-cell-lung-cancer?sectionName=SPUTUM+CYTOLOGY&search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&anchor=H11259505&source=see_link#H11259505
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https://www.uptodate.com/contents/procedures-for-tissue-biopsy-in-patients-with-suspected-non-small-cell-lung-cancer?sectionName=SURGICAL+STAGING+PROCEDURES&search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&anchor=H58288497&source=see_link#H58288497
https://www.uptodate.com/contents/procedures-for-tissue-biopsy-in-patients-with-suspected-non-small-cell-lung-cancer?sectionName=SAMPLING+METASTATIC+DISEASE&search=CANCER+DE+PULMAO&topicRef=4632&anchor=H58288609&source=see_link#H58288609
As características patológicas dos quatro principais subtipos histológicos de CPNPC (adenocarcinoma, carcinoma escamoso, carcinoma
adenoescamoso e carcinoma de grandes células) e câncer de pulmão de pequenas células (CPCP) incluem o seguinte:
Painéis de coloração de IHC são necessários para classificar completamente os subtipos histológicos e distinguir o CPNPC de outros
tipos de câncer que envolvem o pulmão (por exemplo, câncer de pulmão primário de metástases secundárias) [90]. Os principais
padrões IHC que são comumente usados são os seguintes:
Adenocarcinoma – Formação da glândula neoplásica ou mucina intracitoplasmática ( figura 1 e quadro 2). (Ver "Patologia das
neoplasias pulmonares", secção sobre "Adenocarcinoma".)
●
Carcinoma de células escamosas – A presença de produção de queratina por células tumorais e/ou desmossomos intercelulares
("pontes intercelulares") (figura 3 e figura 4). (Ver "Patologia das neoplasias pulmonares", secção sobre "Carcinoma de células
escamosas".)
●
Carcinoma adenoescamoso – Maior que 10 por cento de componentes glandulares e escamosos malignos. (Ver "Patologia das
neoplasias pulmonares", secção sobre "Carcinoma adenoescamoso".)
●
Carcinoma de grandes células – A ausência de características de diferenciação glandular ou escamosa (ou seja, CPNPC pouco
diferenciado).
●
Carcinoma de pequenas células – Aparência hipercromática, moldagem nuclear, padrão de cromatina "sal e pimenta", pequenas
quantidades de citoplasma (ou seja, alta proporção nuclear para citoplasmática), folhas coesivas de pequenas células "azuis" com
formação de rosetas, artefato de esmagamento com necrose e fragilidade celular.
●
O adenocarcinoma é tipicamente positivo para fator de transcrição tireoidiana (TTF-1), mucina, nafina-A, surf-A, surf-B, PAS-D e
citoqueratina (CK) 7.
●
O carcinoma espinocelular é tipicamente positivo para p40, p63 e CK 5/6, e geralmente negativo para CK 7.●
O carcinoma adenoescamoso ou de grandes células pode ter uma combinação de padrões de coloração de IHC característicos do
adenocarcinoma e do carcinoma de células escamosas.
●
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As mutações genéticas comuns com terapias-alvo conhecidas incluem mutações no gene do receptor do fator de crescimento
epitelial (EGFR), rearranjos do gene da quinase do linfoma anaplásico (ALK) e vários outros listados na figura ( figura 2). O teste
genético para essas mutações direcionáveis deve ser obtido em adenocarcinomas pulmonares. Essas e outras mutações condutoras
envolvidas na patogênese do CPNPC são discutidas