TCE - Trauma Cranoencefálico

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 Resumo Rayanne Persi - ano 2023 - Internato em Cirurgia do Trauma / Clínica Cirúrgica 
 → Conceito: 
 “É uma lesão cerebral originada através de 
 um trauma”. 
 → Epidemiologia: 
 Cerca de 10% morrem antes de 
 chegar ao hospital; 
 Cerca de 80% têm lesões leves, e 
 10% são lesões moderadas, e 10% são 
 lesões graves. 
 E cerca de 10% dos casos de TCE 
 estão associados a lesão raquimedular. 
 Além de ser uma das principais 
 causas de morte pré-hospitalar relacionada 
 ao trauma. 
 → Introdução: 
 O TCE precisa de um atendimento 
 rápido e eficiente com o objetivo de prevenir 
 uma lesão cerebral secundária. 
 A depender de como ocorreu o 
 acidente e o tipo de trauma sofrido, existem 
 inúmeros desfechos possíveis como: 
 hemorragias meníngeas, lesões com perda 
 de funções executivas e/ou motoras, choque 
 hemorrágico, entre outros. 
 O fornecimento de oxigênio adequado 
 e a manutenção da PA são fatores 
 essenciais para garantir uma boa irrigação 
 cerebral; 
 O paciente deve ser encaminhado 
 para uma unidade preparada para realizar 
 intervenções neurocirúrgicas definitivas e 
 estabilização adequada do paciente; 
 A presença de hipóxia + hipotensão 
 aumenta o risco de morte em 75% dos 
 acidentados. 
 Tipos: 
 Contusos ou fechados 
 ● Alta ou baixa energia 
 Penetrantes 
 ● Ferimento por arma de fogo 
 ● Outros ferimentos 
 → Classificação: 
 Leve 
 ● Glasgow 13 a 15 
 ● 3% desses pacientes são submetidos 
 a craniotomia 
 Moderado 
 ● Glasgow 9 - 12 
 ● 9% desses pacientes são submetidos 
 a craniotomia 
 Grave 
 ● Glasgow 3 a 8 
 ● 19% desses pacientes são 
 submetidos a craniotomia 
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 Resumo Rayanne Persi - ano 2023 - Internato em Cirurgia do Trauma / Clínica Cirúrgica 
 → Morfologia: 
 Iremos dividir em lesões no crânio , e 
 lesões intracranianas (dentro do crânio). 
 E tem as lesões intracranianas são 
 subdivididas em focais (hematomas) e 
 difusas. 
 → Fisiopatologia: 
 Dentro do crânio temos um regime de 
 pressão intracraniana normal varia de 5 - 15 
 mmHg. 
 E de 15 a 40 mmHg ela está 
 moderadamente elevada e acima de 40 
 mmHg muito alta. Pequenas flutuações 
 irregulares, variando de 15 a 35 mmHg, po- 
 dem ser consideradas normais 
 Caso ocorra uma lesão, e gere um 
 hematoma, vai aumentar o conteúdo dentro 
 do crânio, aumentando assim a pressão 
 intracraniana. Esse processo é chamado de 
 Hipertensão Intracraniana. 
 Se o sangue arterial, encontra uma 
 pressão intracraniana maior do que a 
 pressão de perfusão, o cérebro pode ter uma 
 isquemia . 
 Pressão de perfusão = PAM - PIC 
 Além disso, com o aumento do 
 conteúdo dentro do crânio, não há pra onde 
 fugir, pois a calota craniana é dura. Saindo 
 assim, pelo único lugar possível pelo forame 
 magno, gerando uma Herniação 
 Supratentorial , que leva a compressão dos 
 pares cranianos e o paciente vai a óbito. É 
 difícil chegar nesse ponto, mas pode 
 acontecer caso demore a receber 
 atendimento médico. 
 E clinicamente por meio da Escala de 
 Glasgow sabemos que há uma alteração da 
 pressão intracraniana, devido a alterações do 
 nível de consciência, alterações verbais, 
 alterações pupilares e alterações motores. 
 Há também mecanismos de 
 compensação , para quando ocorra um 
 aumento do conteúdo dentro do crânio. 
 Doutrina de Monro-Kellie: 
 É o mecanismo de compensação que 
 diminui o venoso e glicólico (líquor), é 
 chamado de doutrina de Monro-Kellie. 
 Caso tenha uma massa, vai ter uma 
 diminuição do líquor e diminuição do volume 
 venoso, até certo ponto. Mas quando a 
 massa cresce exageradamente, 
 descompensa e não vai perfundir mais nada. 
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 Resumo Rayanne Persi - ano 2023 - Internato em Cirurgia do Trauma / Clínica Cirúrgica 
 Ou seja, tem uma enorme 
 importância de manter a PAM. Porém, não 
 adianta mantermos uma PAM normal, se não 
 houver uma boa pressão de perfusão arterial 
 chegando ao cérebro. Portanto, uma 
 perfusão de < 70 mmHg é desfavorável. Por 
 isso, temos que tratar o choque hipovolêmico 
 antes de avaliar o neurológico. 
 Deve-se manter o fluxo sanguíneo 
 cerebral (FSC) em 50 mL/100g cerebros/min. 
 Menor que isso leva a morte cerebral . 
 Princípio da abordagem do TCE: 
 1. Deve-se manter o sangue oxigenado 
 com uma pressão adequada 
 mantendo a perfusão do cérebro 
 (realizar o ABC) 
 ● Ou seja, para ter uma boa perfusão 
 precisamos de: 
 ○ A = manter uma via aérea 
 pérvia 
 ○ B = bom mecanismo de 
 oxigenação = boa troca 
 gasosa 
 ○ C = manter uma boa 
 circulação (não deixar chegar 
 ao choque) 
 2. Evitar aumento da PIC 
 3. Evitar lesão secundária 
 → Avaliação Inicial do TCE: 
 ATLS → ABCDE 
 A = Vias Aéreas e Coluna Cervical 
 ● A via aérea deve ser avaliada em 
 primeiro lugar para assegurar sua 
 permeabilidade. 
 ● Identifica-se sinais de obstrução por 
 meio de aspiração e inspeção para a 
 presença de corpos estranhos e 
 fraturas; 
 ● As manobras servem para 
 estabelecer permeabilidade, e devem 
 ser feitas com proteção da coluna 
 cervical, sendo a manobra de 
 elevação do mento (chin lift) ou de 
 tração da mandíbula (jaw thrust). 
 ● Se o doente se comunica 
 verbalmente, é pouco provável que 
 haja obstrução que represente risco 
 imediato; 
 ● Situações que exigem via aérea 
 definitiva são o trauma 
 cranioencefálico (TCE) grave, 
 rebaixamento do nível de consciência 
 ou escala de coma de Glasgow 
 (ECG) igual ou menor que 8 e 
 respostas motoras descoordenadas 
 (não obrigatória, mas sugere 
 fortemente). 
 B = Ventilação e Respiração 
 ● A permeabilidade da via aérea por si 
 só não garante ventilação adequada, 
 sendo a troca gasosa adequada 
 necessária para que ocorra 
 oxigenação tecidual e eliminação de 
 gás carbônico. 
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 ● Em todo paciente traumatizado, 
 deve-se suplementar oxigênio 
 utilizando máscara (de Venture ou 
 reinalante) e monitorando a saturação 
 de oxigênio da hemoglobina com 
 oxímetro de pulso. 
 C = Circulação com controle de 
 hemorragia 
 ● O comprometimento circulatório em 
 pacientes de trauma pode resultar de 
 uma grande variedade de lesões, o 
 que leva a necessidade da avaliação 
 de fatores hemodinâmicos chave: 
 volume sanguíneo, débito cardíaco e 
 sangramento. 
 ● A hemorragia é considerada a 
 principal causa prevenível de morte 
 após lesão; 
 ● É de suma importância a identificação 
 da fonte do sangramento, se o 
 mesmo é externo e/ou interno. 
 D = Disability = disfunção neurológica 
 ● Uma rápida avaliação neurológica 
 onde estabelece o nível de 
 consciência do paciente, bem assim 
 como a reatividade pupilar e reação, 
 dessa forma identificando a presença 
 de sinais de lateralização, por fim, o 
 nível do comprometimento medular 
 (se presente). 
 ● Dessa forma, a Escala de Coma de 
 Glasgow (ECG) confere uma rápida e 
 objetiva avaliação para averiguar o 
 nível de consciência do paciente. 
 ● Lembrar que sempre devemos 
 refazer Glasgow, a fim de, 
 acompanhar a evolução do paciente; 
 A Reação Pupilar 
 Glasgow pupilar não foi adotado no ATLS, 
 mas ainda é usadona prática, principalmente 
 por neuro. 
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 Resumo Rayanne Persi - ano 2023 - Internato em Cirurgia do Trauma / Clínica Cirúrgica 
 E = Exposição e controle do ambiente 
 ● Deve-se despir totalmente o paciente, 
 cortando as roupas para facilitar o 
 exame e avaliação adequados. 
 ● Em seguida, ele deve ser coberto 
 com cobertores aquecidos ou 
 dispositivo de aquecimento externo 
 para prevenção de hipotermia. 
 → Gravidades do TCE: 
 Leve ( ECG - 13 A 15) : 
 Cerca de 80% dos pacientes com 
 TCE são de gravidade leve; 
 Apenas 3% dos casos do TCE leve, 
 desenvolvem disfunção neurológica grave. 
 Exame de imagem de escolha é a 
 Tomografia Computadorizada de Crânio. 
 Seria o ideal realizar em todos os casos de 
 TCE. Todavia nem todo hospital tem TC de 
 crânio. 
 Casos que cursam com 
 obrigatoriedade deve ser feita a 
 tomografia : 
 ● Suspeita de lesão intracraniana, 
 ● Fratura de base ou calota craniana, 
 ● 1 mais ou mais de dois episódios de 
 vômito, 
 ● Maiores de 65 anos, 
 ● Uso de anticoagulante ou portador de 
 coagulopatia, 
 ● Amnésia retrógrada, 
 ● Intoxicação exógena. 
 A observação do paciente deve ser 
 no hospital, não indicado em domiciliar 
 (precisaria ter alguém qualificado, e 
 orientado, ter um acesso rápido ao hospital). 
 Considerações para internação em 
 casos de TCE: 
 ● Hospitais sem tomografia 
 ● TCE penetrante 
 ● Perda de consciência 
 ● Cefaleia 
 ● Intoxicação por álcool ou drogas 
 ● Fratura de crânio 
 ● Rinorreia ou otorreia 
 ● Falta de acompanhante confiável 
 ● Impossibilidade de retorno 
 Se ECG = 15 e a vítima estiver 
 assintomática, pode-se abrir mão da 
 tomografia, desde que haja a possibilidade 
 de manter observação do paciente, e que ele 
 e os familiares estejam devidamente 
 orientados. Além disso, pode-se considerar, 
 mesmo nesses casos, realizar a tomografia 
 para pacientes idosos e/ou em uso de 
 antiagregantes plaquetários ou 
 anticoagulantes. 
 Moderado (ECG 9 a 12) 
 Cerca de 10% dos pacientes com 
 TCE são de gravidade moderada; 
 Cerca de 10 - 20% dos casos do TCE 
 moderado, desenvolvem piora na disfunção 
 neurológica, e ficam grave. 
 TC de crânio é IMPRESCINDÍVEL. 
 Logo, se estiver num hospital sem TC deve 
 ser feita sua transferência; 
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 Resumo Rayanne Persi - ano 2023 - Internato em Cirurgia do Trauma / Clínica Cirúrgica 
 E deve ter uma Avaliação 
 neurocirúrgica; 
 Grave ( ECG 3 a 8 ) 
 No TCE grave é de extrema 
 importância uma estabilização 
 hemodinâmica. Pois a hipotensão leva a 
 mortalidade (cerca de 60 % dos casos, já em 
 não hipotensos é de 27%). Pois a Lesão 
 cerebral é agravada por lesão secundária. 
 ABC devem estar resolvidos ! 
 Ou seja, devemos tratar primeiro o 
 choque hipovolêmico primeiro (ex: cirurgia no 
 abdômen), para depois tratar a cabeça. 
 Não é à toa que o D neurológico vem 
 depois do ABC (só ter raciocínio clínico) 
 Conduta no TCE Grave: 
 ● 9% necessitarão de intervenção 
 cirúrgica 
 ● Tomografia de crânio (repetidas) 
 ● Intubação precoce 
 ● Ventilação com oxigênio a 100% 
 ● Hiperventilação cautelosa 
 ● pCO2 entre 25 - 35% 
 ● Avaliação neurocirúrgica 
 → Conduta do Paciente 
 Hipovolêmico com TCE: 
 PAS < 100 mmHg (grau 3) 
 ● Ringer lactato 
 ● Temos que procurar origem de 
 sangramento 
 PAS > 100 mmHg 
 ● Avaliação neurológica 
 ● Tomografia 
 → Lesões Específicas: 
 Fratura de Crânio: 
 Calota Craniana: 
 ● Tipos de fratura: 
 ○ Lineares 
 ○ Estreladas 
 ○ Com afundamento 
 ○ Sem afundamento 
 ○ Fechada 
 ○ Exposta 
 ● Indicação Cirúrgica: 
 ○ Afundamento maior 
 ○ Sinais de hipertensão 
 intracraniana 
 ○ Perda de líquido cerebrospinal 
 ○ Fraturas expostas 
 Fratura de Base de Crânio: 
 ● Sinais do Guaxinim / Sinal de Battle 
 ● Observações 
 ○ Alta suspeita clínica 
 ○ Sonda gástrica (lembrando da 
 CONTRA INDICAÇÃO de 
 sonda nasogástrica) 
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 Resumo Rayanne Persi - ano 2023 - Internato em Cirurgia do Trauma / Clínica Cirúrgica 
 ○ TC coronal deve ser avaliado 
 (além dos outros cortes) 
 ○ Tratamento do TCE 
 ○ Tratamento ósseo 
 conservador 
 Lesões Intracranianas: 
 Focais: 
 ● Hematomas 
 ○ H. Extradural 
 ○ H. Subdural 
 ○ H. Intracerebral (contusão) 
 Difusas: 
 ● São mais comuns que as focais 
 ● Pode ocorrer por mecanismo é de 
 aceleração e desaceleração 
 ● Temos 3 lesões clássicas: 
 ○ Concussão Leve 
 ○ Contusão cerebral clássica 
 ○ Lesão axonal difusa 
 → Hematoma Extradural: 
 Não é o mais comum. E pode ser 
 chamado também de Epidural / Peridural. 
 Ocorre fora da dura-máter. 
 Mais comum é a rotura da arteria 
 meníngea média ! 
 Em sua maioria o hematoma tem 
 origem arterial; 
 Mas pode ser de origem venosa, só 
 ⅓ ocorre na rotura do seio parieto-occipital 
 ou fossa anterior; 
 É frequente o ter um intervalo onde 
 o paciente está lúcido entre o trauma e os 
 sintomas neurológicos . 
 Na imagem da TC de crânio, vai 
 aparecer uma lente biconvexa . E necessita 
 de drenagem precoce. 
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 Resumo Rayanne Persi - ano 2023 - Internato em Cirurgia do Trauma / Clínica Cirúrgica 
 O que lemos na TC? 
 ● O branco é o sangue / hematoma 
 ● Analisamos as partes moles 
 ● Analisamos a calota craniana 
 ● Analisamos o parênquima cerebral 
 O que podemos achar na TC : 
 ● Hematoma em lente biconvexa 
 ● Diminuição dos sulcos cerebrais 
 ● Desvio da linha média 
 ● Presença ou não de coágulos 
 ● Calcificações 
 ● Entre outros 
 → Hematoma Subdural: 
 É o tipo de lesão intracraniana mais 
 comum, cerca de 30% dos TCE; 
 É mais comum pela rotura do plexo 
 venoso meníngeo , entre o córtex cerebral e 
 o seio venoso ; 
 Os hematomas subdurais são mais 
 comuns em pacientes com quedas repetidas, 
 principalmente estilistas e idosos (subdural 
 crônico). 
 Na TC de crânio, mostra o hematoma 
 de forma côncava , revestindo e 
 comprimindo os giros e os sulcos causando 
 desvio da linha ventricular e da linha média . 
 O prognóstico é pior do que o 
 hematoma extradural, devido a presença de 
 lesão parenquimatosa grave mais 
 comumente associada. 
 O tratamento é cirúrgico quando 
 indicado, deve ser feito rapidamente. 
 MACETE: 
 Hematoma Subdural Agudo X Crônico: 
 Agudo: 
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 ● O sangue é branco devido ao ferro 
 que contém na hemoglobina. 
 Crônico: 
 ● Quando se passa um tempo, o ferro é 
 absorvido, deixando o sangue escuro. 
 → Hematoma IntraCerebral: 
 São áreas de sangramento dentro do 
 parênquima cerebral . 
 É o tipo de lesão focal mais comum. 
 E é frequentemente associada ao hematoma 
 subdural. 
 Localizados preferencialmente nos 
 lados frontal e temporal. 
 As contusões com possível expansão 
 e coalescência, formando hematoma 
 intracerebral. 
 É difícil drenar sem lesionar o 
 parênquima. A não ser que ele seja o único 
 grande hematoma. 
 → Concussão Leve: 
 É quando tem um trauma, mas 
 mantém uma consciência preservada, porém 
 pode ter uma disfunção neurológica 
 temporária , podendo até passar 
 despercebida. 
 Tem um quadro de sintomas mais 
 leve, como: 
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 Resumo Rayanne Persi - ano 2023 - Internato em Cirurgia do Trauma / Clínica Cirúrgica 
 ● Confusão 
 ● Desorientação sem amnesia 
 Não hásequelas, e os sintomas são 
 totalmente reversíveis. 
 Já o quadro mais grave, tem como 
 sintoma: 
 ● Amnésia retrógrada e anterógrada 
 Logo, tem bom prognóstico! 
 → Contusão Cerebral Clássica: 
 É quando tem um trauma e gera uma 
 perda de consciência, porém é transitória e 
 reversível . 
 Podendo haver um grau de amnésia 
 relacionada à magnitude da lesão. 
 Os déficits estarão provavelmente 
 ausente ou permanentes, como: 
 ● Perda de memória 
 ● Tonturas 
 ● Náuseas 
 ● Anemia 
 ● Depressão )síndrome pós-concussão) 
 Também cursa com bom prognóstico. 
 → Lesão Axonal Difusa: 
 É quando o trauma leva a um coma 
 prolongado, sem lesão de massa ou lesão 
 isquêmica . 
 É possível decorticação ou 
 descerebração e disfunções autonômicas 
 (hipertensão-hiper-hidrose), além de 
 sequelas neurológicas tardias. 
 A TC de crânio muitas vezes, tem 
 resultado normal. 
 Pacientes com TCE grave e vem com 
 TC normal é provável que seja lesão axonal 
 difusa. 
 Essa lesão se deve ao mecanismo de 
 cisalhamento devido a aceleração rotacional 
 da cabeça. 
 Anormalidades descritas: 
 ● Lesão focal do corpo caloso 
 ● Lesão de porção rostral de tronco 
 encefálico 
 ● Alterações morfológicas dos axônios 
 sob forma de esferóides de retração 
 → Ferimentos Penetrantes do 
 Crânio: 
 Tem as mesmas abordagens das 
 contusas; 
 Tem um pior prognóstico em 
 pacientes com: 
 ● Glasgow < 5; 
 ● Descerebração 
 ● Decorticação 
 ● Lesão cruzando linha média 
 Causas → Projetos de alta velocidade 
 / projeto de armas de fogo. 
 → Tratamento Clínico do TCE: 
 ● ABC 
 ● Evitar lesões secundárias 
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 Resumo Rayanne Persi - ano 2023 - Internato em Cirurgia do Trauma / Clínica Cirúrgica 
 ● Estabilizar a vítima 
 ● Em pacientes TCE grave → via aérea 
 definitiva → hiperventilação → manter 
 o pCO2 entre 25 - 35 mmHg → 
 tomografía → neurocirurgia 
 Medicamentos: 
 ● Manitol (usado em piora do quadro) 
 → quando as pupilas normais 
 evoluem para pupilas dilatadas ou 
 hemiparesia / pupilas dilatadas. E os 
 pacientes NÃO podem estar 
 hipotensos 
 ● Fluidos intravenosos (repor volemia / 
 transfusão de sangue) 
 ● Esteroides → não tem evidência 
 clínica 
 ● Barbitúricos → Elevação da PIC 
 refratária 
 ● Fenitoína → quando paciente 
 convulsiona 
 SEMPRE avaliação do Neurocirurgião 
 ● Solução salina hipertônica 
 ○ Cloreto de ódio 3 - 23,4% 
 ○ Mesmas indicações do manitol 
 mas pode-se usar em 
 pacientes hipotensos 
 ○ Os resultados são 
 semelhantes ao do manitol 
 sem efeito diurético 
 → Tratamento Cirúrgico: 
 ● Quando tem lesões intracranianas de 
 massa (extradural / subdural / 
 intracerebral) 
 ● Lesões de couro cabeludo 
 ● Quando tem fraturas com 
 afundamento de crânio 
 ● Quando tem lesões intracranianas de 
 massa