Anamnese nutricional detalhada

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Anamnese
Nome: Data da consulta:
Idade: Data de Nascimento: Sexo: Estado civil: 
Profissão: Período e horários de trabalho: 
 Renda familiar:
Escolaridade: 
Queixa principal (QP): 
Diagnóstico principal (DP): 
História da doença atual (HDA):
Medicamentos ou suplementos: 
História patológica pregressa (HPP):
História familiar (HF):
História social (HS):
Pratica algum exercício físico? 
Tabagismo: 
Uso de álcool: 
Drogas: 
Situação domiciliar: 
Mora com quantas pessoas? 
Avaliação do estado mental: O paciente encontra-se LOTE? 
Avaliação da função intestinal:
Como funciona seu intestino? 
Quantas vezes evacua por dia? 
Tem dificuldades na evacuação? 
Seus hábitos intestinais mudaram após o aparecimento dos
sintomas/diagnóstico da doença? 
Aspecto das fezes: 
Gorduroso( ) Muco, pus ou sangue associado( )
Espumoso( ) Tem odor fétido( ) Flutuam no vaso sanitário( )
Avaliação da urina: 
Avaliação do sono
Acorda à noite OU dificuldade em dormir? 
Quantas horas por noite? 
Essa quantidade é suficiente? 
Semiologia:
Exames Bioquímicos: 
Antropometria
Peso: 
Estatura: 
IMC: 
CBE: CBD: 
CC: CQ: 
Circunferência de panturrilha: 
Consumo alimentar: 
Alergias e intolerância? 
Ingestão hídrica: 
Quantas refeições por dia? 
Quais horários sente mais fome?
Quais refeições? 
Café da Manhã - Horário: Local:
Lanche da Manhã - Horário: Local: 
Almoço - Horário: Local: 
Lanche da tarde - Horário: Local: 
Jantar - Horário: Local: 
Ceia - Horário: Local: 
Tem o costume de “beliscar"? 
Preferências:
Aversão: 
Diagnostico Nutricional: