Distúrbios circulatórios aula 4

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Distúrbios circulatórios
	RJ, 14 de Setembro de 2021.2 (aula 4) – Patologia Geral e técnicas de necrópsia – Gabriel Bobany
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Circulação (revisão)
A partir do coração, ele acumula sangue, ejeta o sangue (sístole), através das artérias, lado esquerdo: sangue ejetado através da artéria aorta, a partir da aorta vai havendo ramificações da aorta que distribui esse sangue rico em O2 para as demais partes do corpo (cérebro, fígado, intestino...), o sangue passa pelas artérias, arteríolas e chegamos na região chamada de microvasculatura (região onde arteríolas dão origem aos capilares e lá dentro da circulação capilar) através dessa rede capilar, o sangue vai deixar o O2 nos tecidos, captar o CO2 e voltar ao final da circulação capilar, entra nas vênulas que vão se fundindo em vasos maiores, e esse sangue retorna para o coração através da veia cava do lado direito, sangue pobre em O2. Quando o lado direito bate, o sangue sai do coração pela artéria pulmonar, desta vez pobre em O2, vai até o pulmão, faz as trocas gasosas e volta para o coração esquerdo, onde a circulação vai começar tudo de novo
2 tipos de circulações
· Circulação sistêmica – grande circulação
· Circulação pulmonar – pequena circulação
Sistema linfático também é um importante elemento na circulação
Quando o sangue chega ao inicio da microvasculatura (ele está em alta pressão)
Amenizar excesso de pressão = jogar liquido para fora do vaso, parte do plasma vai para os tecidos, parte desses liquido é absorvida pelas veias e a outra parte pelo capilar linfático
· Plasma: porção fluida do sangue
· Fluido intersticial: porção fluida dos tecidos 
Debito cardíaco
· Volume / minuto
Ritmo cardíaco 
· Batidas/minuto
Volume sistólico
· Volume/batida
Os três sempre estão associados um ao outro
Artérias → arteríolas → capilares
Vênulas → veias
Sistema linfático
· Pressão venosa é sempre baixa
· O certo é aferir pressão arterial
Nas vênulas, é natural ter pressão sanguínea baixa
Movimento do fluido intersticial
Na altura das vênulas, o fluido retorna para os vasos, porque quando falamos dos movimentos dos fluidos intersticiais em um animal normal, o sangue que está chegando na arteríola e tem uma pressão elevada de agua (pressão hidrostática), a forma que o organismo encontra de aliviar essa pressão, é mandando essa agua para o tecido (se transformando em fluido intersticial). 
Elementos sólidos no sangue começam a ficar mais concentrados (proteínas plasmáticas) para compensar esse aumento, logo a vênula puxa o liquido de volta, para a pressão osmótica não fique tão alta no sangue. 
É graças à presença da proteína que essa agua consegue retornar para o vaso
Ter fluido saindo pelas artérias, parte desses fluidos sendo drenado pelos capilares linfáticos, concentrando proteína e assim estimulando retorno dos fluidos para vênula é um processo normal e fisiológico, acontece o tempo inteiro.
Hiperemia e congestão
Aumento do volume sanguíneo na circulação
Hiperemia 
· Processo metabolicamente ativo 
Arteriolas e venulas aumentam de volume, assim aumentando entrada e saída de sangue para aquele tecido.
· Dilatação dos vasos
· Inflamação, excercicio musculas
· Avermelhado
Congestão
· Processo passivo
O acumulo de sangue que tem dentro da microvasculatura, se dar não por que tem mais influxo de sangue, o sangue está chegando em quantidade normal, mas por algum motivo o retorno venoso do sangue para o coração não está acontecendo. 
· Dificuldade de retorno venoso
· Obstruções, insuficiência cardíaca
· Azulado (cianose)
Se ficar por muito tempo congestionado, as células vão ficando sem O2, morrem e começa a ver um processo de necrose naquele local. 
Vasos em processo de hiperemia ↓
Pode ter uma hiperemia sistêmica (atividade física)
Congestão generalizada (insuficiência cardíaca congestiva)
Insuficiência cardíaca congestiva esquerda: por algum motivo o coração não consegue ejetar o sangue de maneira adequada em direção a aorta, o sangue que não consegue ser ejetado, começa a ficar acumulado do coração esquerdo para trás, o ultimo órgão que o sangue passa antes de entrar no coração esquerdo são os PULMÕES.
Insuficiência cardíaca congestiva direita: ultimo órgão que o sangue passa antes de voltar para o coração direito, é o FÍGADO.
Aguda
· Aumento de sangue
24 a 48h: caso o animal venha a óbito, na necropsia o órgão acometido vai estar com a cor de vermelho vivo, repleto de sangue
Não é normal no histopatológico está vermelho desse jeito, são muitas hemácias nos capilares.
Crônica
· Fibrose/necrose
Tecido vivo são os pontos em marrom escuro, marrom claro é tecido morto
· Fígado em noz moscada
Consequência 
· ↑ volume sanguíneo
· ↑ pressão hidrostática
· Extravasamento de fluido
· Acumulo de fluido no interstício
Edema
Acumulo de fluido intersticial 
Cavitário
· Hidrotórax
Acumulo de fluido no toráx
· Hidroperitônio/Ascite
Acumulo de fluido abdominal
· Hidropericárdio
Acumulo de fluido no saco pericárdio
· Anasarca
Edema generalizado
Mais frequentemente visualizado em feto natimorto 
Aumento de pressão hidrostática por obstrução sanguínea.
Pressão localizada, ↑ pressão hidrostática para aquela região, ↑ extravasamento de fluido para o meio extravascular, o capilar linfático sozinho não consegue drenar todo esse fluido extra, onde acaba acumulando fluindo e ocasionando um edema.
Animal hipertenso: Todos os vasos desse animal, estão sendo estimulados a diminuir seu calibre (animal inchado). 
As vezes o animal tem a pressão hidrostatica normal, não é hipertenso, chega no intesticio o fluido sai de maneira normal, parte desse fluido é drenado pelos capilares linfáticos normais, mas esse nimal possui pouca proteina circulante, logo ele não possui uma pressão osmotica elevada suficiente para puxar esse fluido de volta
Albumina = proteina principalmente de transporte
Processo toxico/alérgico: Vaso dilata, para permitir as células inflamatórias irem ate o tecido e matarem a bactérias.
Causas de edema podem acontecer de maneiras isoladas ou juntas
Aumento do espaço entre as estruturas teciduais
Edema pulmonar ↓
· Aspecto úmido
· Brilhoso
Liquido do edema pulmonar comumente ele vai preencher o alvéolo pulmonar, o liquido do edema acaba se misturando a aquela substancia que o pulmão produz (sulfactante pulmonar), e quando mistura cria um liquido muito denso.
Comum ver essa espuma na traqueia, e vazando pela boca, narina... É um indicio que o animal morreu em angustia respiratória
Cérebro ↓
Edema: Acumulo de liquido ENTRE as células
· Espaços vazios, cheios de liquido.
Hidrotórax ↓
Quantidade de liquido que preenche as cavidades é muito pouco, é o suficiente para vermos a umidade das cavidades. 
Ascite ↓
Hidropericárdio ↓
Normal ser um liquido vermelho escuro
Tamponamento cardíaco/colapso cardíaco: momento que o coração não consegue mais fazer diástole/dilatar
Anasarca ↓
O feto quando morre no útero, a circulação sanguínea da mãe continua, então independente dele está vivo ou morto, a circulação vai jogar mais liquido pelo cordão umbilical, por isso é mais normal ver em fetos natimortos ou filhotes que nasceram mortos.
O animal adulto, antes dele conseguir chegar no ponto de anasarca ele morre de outros edemas.
Hemorragia
Extravasamento de sangue do meio intravascular para o meio extravascular
Danos na hemóstase (equilíbrio fisiológico da circulação)
· Lesão endotelial, plaquetas, fatores de coagulação
· Congênitos ou adquiridos
· Per rhexis: por ruptura/corrosão
· Per diapedesis: por aumento de permeabilidade
Diapedese: remoção de uma célula de maneira ativa de dentro do vaso para o lado de fora do vaso.
Petéquias
· 1 a 2mm
· Baixa de plaquetas
· Defeitos nas plaquetas
· Hipovitaminose C
Pode ver petéquias na pele
· Não retém o sangue da forma ideal
· Vários pontos hemorrágicos 
Equimoses
· 2 a 3cm
· Dano vascular
Quando as hemácias extravasam para o tecido, vem os macrófagos teciduais e comem aquela hemácia e quando eles comem, eles reciclam. Dentro dos diversos elementos da hemácia, existe um pigmento (porfirina)e ele vai ser transformado pelos macrófagos em biliverdina e bilirrubina para ser reaproveitado pelo corpo.
· Por isso fica roxo, verde, amarelo e some.
Sufusões ou Víbices
· Extensas
Junção de varias petequias ou de varias equimoses
Hematoma
· Focal
· Espaços confinados
Oma = crescimento/aumento do volume de um tecido
Otohematoma ↓
Por alguma lesão houve um descolamento da cartilagem e da pele e esse espaço enche de sangue.
Classificação de acordo com o local
· Hemotórax
· Hemoperitônio
· Hemopericárdio
· Hemartrose
Dentro da articulação
· Gastrorragia
Hemorragia gástrica
Vomito com sangue (hematêmese)
· Enterorragia
Hemorragia intestinal
Melena ou hematoquezia
· Humatúria
Sangue na urina
Cuidado para não confundir hematúria com hemoglobinúria (hemoglobina na urina)
· Hematêmese
Vomito com sangue
· Melena
Sangue nas fezes está com aspecto de borra de café, sangue digerido, sangramento aconteceu no inicio do intestino.
· Hematoquezia
Sangue vivo nas fezes, sangramento nas áreas distantes (intestino grosso, reto...)
· Epistaxe
Sangramento na narina, podendo ser unilateral ou bilateral.
Vai indicar que o animal está com lesão nas vias respiratórias superiores
· Otorragia
Sangramento pelo conduto auditivo
· Hemoptise 
Tosse com sangue
Trombose
Trombo = Mecanismo para manutenção da hemostasia 
Hemostasia normal:
1. Vasoconstrição rápida
2. Adesão e coagulação plaquetária
3. Ativação da cascata de coagulação
4. Formação do trombo
5. Dissolução do trombo
Trombose = patologia
Tríade de Virchow ↓
Um elemento pode levar ao outro e vice e versa
Lesão endotelial
Ex de lesão: trauma físico, animal com insuficiência renal (acumulam ureia no sangue e ela é toxica para o endotélio)... 
Citocinas: molécula produzida por uma célula que vai estimular outra célula a produzir uma ação.
Endotelina: quando há lesão no endotélio, a endotelina é liberada e ela estimula a contração da musculatura lisa da arteríola, fazendo com que o calibre da arteríola diminua, assim perdendo menos hemácias para o meio externo, evito uma hemorragia.
1° liberação da endotelina e vasoconstrição reflexa
Em seguida
Na região onde tem a membrana basal, existe outra citocina (fvW)
fvW: fator envolvido na cascata de coagulação, serve como chamador para plaquetas cobrirem a região afetada.
Quando a plaqueta se adere, ela achata (muda de forma), e a partir da mudança de forma, ela libera grânulos de ADP, TxA2 (chamam mais plaquetas), e começam a se aderir um sobre as outras, formando um tampão hemostático/plaquetário primário.
Tampão primário sozinho não vai impedir uma hemorragia
Células endoteliais começam a expressar fator tecidual e as plaquetas começam a expressar complexo fosfolipídico que gera uma proteína chamada trombina
Fibrina: Fibrinogênio (proteína fluida), transforma-se em fibrina e a fibrina forma ligações entre as plaquetas e também entre a plaqueta e o tecido conjuntivo, ela deixa o trombo bem preso (tampão hemostático secundário), ela também vai começar a prender outras células que estão passando por ali.
Massa de sangue solidificada →trombo
t-PA= tromboplastina parcial ativada
O que pode levar à lesão no endotélio
· Vírus
· Bactérias
· Fungos
· Nematoides
· Vasculite imunomediada
· Toxinas
· Deficiência de vitamina E/Selênio
· Extensão de infecções localizadas
· CID
Coagulação intravascular disseminada
· Injeções intravenosas falhas
Fluxo sanguíneo anormal
Alteração do fluxo sanguineo para aquela região decorrente do trombo
Independente de ser um aumento do calibre (aneurisma), ou redução do calibre do vaso, forma uma espécie de redemoinho, as hemácias se chocam contra a parede do vaso, nesse evento inicialmente uma alteração do fluxo e secundariamente fez com que hemácias, plaquetas... se choquem contra a superfície do vaso, causando uma lesão endotelial.
· Ativação das células endoteliais 
· Contato das plaquetas com o endotélio
· Lenta aliminação dos fatores de coagulação ativados
· Fluxo resduxido (torções, vôlvulos, compressão)
· Cardiopatias
· Aneurisma
· Hipovolemia
Hipercoagulabilidade
Venosa > cardíaca/arterial
· Aumento dos fatores de coagulação
· Aumento dos inibidores da gibrinólise
· Alterações de proteínas de coagulação
· Inflamação 
↑ de fibrinogênio 
· Diabetes mellitus, síndrome nefrótica, uremia, dirofilariose, neoplasias (policitemia vera)
· CID, doença hepática, amiloidose
· Glomerulopatias
Classificação do trombo
1° COR
Brancos
· Plaquetas e fibrina
Vermelhos
· Hemácias e plaquetas
Mistos
É mais comum de ser visto, apresentam áreas brancas e áreas vermelhas
2° LOCALIZAÇÃO
· Arteriais
· Venosos 
· De microcirculação
· Trombos cardíacos
3° GRAU DE OCLUSÃO DO VASO
Coagulo X trombo
Coágulo
Trombo
Coágulo: sangue estava circulando, de repente parou, fica estagnado e coagula fazendo o molde do vaso.
· Superfície lisa e brilhante
Trombo: fica aderido à parede do vaso
· Aspecto irregular e opaco
Agregação de plaquetas e fibrinas
· Linhas de Zahn são visualizadas nos trombos mistos
Esse trombo da imagem é arterial, oclusivo, misto
Destino do trombo
· Ideal: dissolução do trombo
· Pior cenário: é quando o trombo se solta do vaso e navega para outra área do corpo, obstruindo um vaso de outra área (tromboembolia).
Trombo arterial: depende de qual caminho esse trombo vai seguir, ele pode entrar em qualquer ramo (cérebro, pulmão, pé...) é o pior cenário. 
Embolia
Processo pelo qual um êmbolo é transportado de uma parte à outra do organismo através da circulação sanguínea
Êmbolos
· Sólidos 
Trombo, metástase do câncer 
· Gasosos
Aplicação de ar em uma medicação
· Líquidos
Liquido amniótico 
Consequências
· Órgãos
· Tamanho
· Tipo
ISQUEMIA> TODOS OS ÊMBOLOS TEM EM COMUM
Isquemia
Redução do fluxo sanguíneo para determinado órgão ou região
Causas: 
· Trombose
· Embolia
· Neoplasias
· Choque
· Hipovolemia
· Hemorragia
· Insuficiência cardíaca
· Anemia
Consequências 
· Órgão afetado (cérebro e coração)
Uma vez que elas morrem, elas não se recuperam
· Calibre do vaso envolvido
· Grau de oclusão do vaso
· Eficiência da circulação colateral
Varizes
Infarto
Área de necrose isquêmica causada por obstrução do suprimento vascular para o tecido afetado
· Infarto anêmico
Obstrução
· Artérias
· Órgãos sólidos
· Circulação terminal
· Rins
· Baço
· Coração
· Cérebro
Da obstrução para frente, os órgãos estarão sem hemácias
· Anemia = ausência de hemácias 
Normalmente o aspecto do infarto fica em forma de triangulo (forma de cunha)
Artéria
Região que morreu é substituída por cicatriz de colágeno
Evolução 
· Necrose e fibrose
Infarto agudo do miocardio: Quase não é visto em animais
· Infarto hemorrágico
Hemorrágico = muita hemácia
Se romper pode matar o animal de choque
Toda essa parte ficou com o sangue preso, com muita hemácia, entrou em hipóxia e necrosou (infarto hemorrágico).
Choque
↓ perfusão sistêmica dos tecidos 
· Redução do debito cardíaco
· Redução do volume sanguíneo
· Resistência venosa periférica inadequada
Consequência
· Hipóxia tecidual
· Reversível → necrose (cérebro e coração primeiro)
Três subtipos
Choque cardiogênico 
Origem no coração 
Incapacidade cardíaca de bombear o sangue
· Infarto
· Arritmias
· Compressão externa
· Obstrução do fluxo de saída (embolia pulmonar)
· Redução do volume sistólico e do débito cardíaco
Choque hipovolêmico
Perda do volume sanguíneo ou plasmático
· Hemorragia
· Perda de fluidos (vômitos, diarreias, queimaduras)
· Mecanismos compensatórios
· Perdas grandes (acima de 10%)
Assim não da tempo do organismo compensar
Choque por má distribuição sanguínea
Acumulo do sangue em tecidos periféricos
· Vasodilatação neural ou induzida por citocinas
· Sistêmica
· Três mecanismos
Aumenta a capacidade de armazenado, mas não aumenta o volume sanguíneo.
1. Choque anafilático
· Hipersensibilidade tipo I
Nódulo cutâneo não é para meter o dedo
2. Choque neurogênico
· Trauma (SNC), choque elétrico, stress emocional/medo
3. Choque séptico
· Componenetes fúngicos/bacterianos → mediadores inflamatórios