TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

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CIRURGIA VASCULAR Carolina Ferreira 
-É uma síndrome clinica caracterizada pela obstrução da artéria pulmonar ou de 1 de seus ramos por trombos, ar ou 
gotículas de gordura provenientes da circulação venosa sistêmica 
-Fisiopatologia: estase sanguínea + lesão endotelial + estado de hipercoagulabilidade, após a formação de trombo 
em outro local do corpo (principalmente em MMII) ele se 
desloca pela circulação impactando no pulmão 
⎯ Quando suspeitar de hipercoagulabilidade ?? TVP ñ 
provoca; recorrente em pcts jovens (<50 anos) 
-Fatores de risco: trombofilias (SAF); neoplasias; cirurgias 
ortopédicas; imobilização prolongada; idade avançada; HF ou 
pessoal de trombose; cirurgia recente; trauma de MMII 
recente; uso de anticoncepcional oral; gravidez ou puerpério; 
obesidade; tabagismo; HAS; insuficiência cardíaca; síndrome nefrótica; hemoglobinúria paroxísitca noturna; doenças 
mieloproliferativas; doença inflamatória intestinal 
-Classificação: AgudaQC se inicia imediatamente a obstrução /// Subaguda surgem sintomas após dias ou sem 
/// Crônica apresentação após anos de doença 
-Quadro clínico: dor torácica aguda em pontada é ventilatória-dependente (pleurítica) + dispneia + tosse + 
hemoptise + sintomas atípicos (síncope, crise convulsiva, febre,  do nível de consciência, dor em flanco, nova FA, 
delirium, chiado no peito) 
-Exame físico: taquipneia + dispneia + cianose + 
dessaturação + estertores pulmonares= taquicardia + P2 
hiperfonética 
-Diagnóstico: RX de tórax (Atelectasias laminares--- + comum; 
errame pleural; elevação da cúpula diafragmática; sinal de Hampto----- 
imagem triangular periférica sugestiva de infarto pulmonar; sinal de 
Westermark----representa área do parênquima pulmonar c/ pobreza 
vascular focal e sinal de Fleischner ou Palla) + gasometria arterial 
(encontra-se alterada em embolias pulmonares + graves principalmente 
naquelas maciças) + ECG (taquicardia sinusal e presença do padrão S1Q3T3 – onda S profunda em DI, onda Q e onda T invertida em DIII) + 
Ecocardiograma + d-Dímero (está elevado nos casos de TEP, mas inúmeras situações podem elevar seus níveis, como idade avançada, 
sepse, IAM, neoplasia, insuficiência renal, gestação) + Cintilografia de ventilação perfusão -V/Q (presença de 2 ou + segmentos de 
perfusão c/ falha junto à ventilação normal é indicativo de alta probabilidade de TEP) + US 
-Tratamento: 
-Baixo risco: a anticoagulação de pacientes c/ TEP era iniciada c/ HNF, HBPM ou fondaparinux, em associação a um cumarínico 
(varfarina), fármaco de manutenção. A heparina era mantida até que se atingisse anticoagulação efetiva com a varfarina (INR 
entre 2 e 3) iniciando-se com 5 mg , o que habitualmente demandava de 4 a 5 dias. Isto deve ser preconizado dado que a 
varfarina quando utilizada de forma isolada apresenta risco nos primeiros 5 dias de doença trombótica aguda por risco de 
exacerbação paradoxal da hipercoagulabilidade. A warfarina 
necessita do acompanhamento seriado do INR e pode levar a 
hemorragia intracraniana mesmo em níveis de INR desejados. 
Outros efeitos colaterais, além de sangramento, são alopecia e 
calcificação vascular. P/ pacientes c/ câncer, a American College 
of Chest Physicians (2016) ainda recomenda heparina de baixo 
peso molecular (injetável) como tratamento de 1º linha. Caso 
exista limitação para seu uso, a escolha entre cumarínico ou um 
anticoagulante oral não antagonista da vitamina K fica a critério 
do médico. 
-Os fármacos (anticoagulação) utilizados no tratamento do 
tromboembolismo pulmonar são: 
1. Heparina não fracionada: 
a) Realizar bolus de 80 UI/kg IV, manter em bomba de infusão a 18 UI/kg/h com coleta de coagulograma (TTPA), a cada 6 horas, 
e manter de 1,5 a 2,5 vezes o controle. Em média, são necessários de 1.000 a 1.250 UI/h. 
2. Heparina de baixo peso molecular: 
a) Dalteparina: 200 UI/kg SC, 1 x/d; 
b) Enoxaparina: 1 mg/kg SC, 2 x/d, ou 1,5 mg/kg SC, 1 x/d; 
c) Tinzaparina: 175 U/Kg uma vez por dia em pacientes com função renal normal; 
d) As heparinas de baixo peso molecular não devem ser utilizadas em pacientes com insuficiência renal crônica e clearance < 30 
mL/min. Naqueles com clearance entre 30 e 50 mL/min, recomenda-se utilizar 50% da dose e monitorizar os níveis do antifator Xa; 
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devem ser usadas com cautela em pacientes com mais de 150 kg, pois a curva dose-resposta pode ser inadequada nesse grupo. 
Recomenda-se monitorizar o efeito com dosagem do antifator Xa. 
3. Fondaparinux: 
4. Rivaroxabana: administrado por via oral. Dose: 15 mg, 2x/d, por 3 semanas; após, 20 mg, 1 x/d 
5. Dabigatrana: Inibidor da trombina, administrado por via oral. Dose: 150 mg, 2 x/d. Deve ser utilizado após 5 dias de 
anticoagulação plena com heparina não fracionada ou de baixo peso molecular ou fondaparinux; 
6. Apixabana: Inibidor do fator Xa, administrado por via oral. Dose: 10 mg VO, a cada 12 horas, por 7 dias; após, 5 mg VO, a cada 12 
horas; 
7. Edoxabana: Inibidor do fator Xa, administrado por via oral. Dose: 60 mg VO, 1 x/d (30 mg, 1 x/d, se clearance de creatinina de 15 
a 50 L/min); 
-A duração do tratamento pode ser considerada da seguinte forma: 
1. TEP com causa reversível corrigida: anticoagular por 3 meses; 
2. TEP sem fator de risco identificável: anticoagular por, no mínimo, 3 meses e avaliar prolongamento de tratamento individualmente; 
3. TEPs/TVPs recorrentes ou com fator de risco persistente: anticoagular por tempo indefinido. 
-Situações especiais: 
a. Insuficiência renal crônica: as heparinas de baixo peso molecular têm eliminação renal e podem ter seus níveis séricos em casos de 
disfunção renal grave. Quando se decide pela sua utilização, é obrigatório controlar seu efeito com a monitorização da inibição do 
antifator Xa, exame indisponível na maioria dos hospitais. Portanto, se não for possível esse controle, os pacientes deverão receber 
heparina não fracionada e monitorização com TTPA; 
b. Gestação: a anticoagulação deve ser feita c/ heparina ñ fracionada ou, preferencialmente, heparina de baixo peso molecular, nas 
doses habituais. O uso de cumarínicos, entretanto, é proscrito por teratogenicidade (1º trimestre) e maiores riscos de complicações 
hemorrágicas da gestação (3º trimestre). Os anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K também devem ser evitados. O 
tratamento ñ se associa a riscos maiores de abortamento ou sangramento grave. O parto deve acontecer por cesárea e, caso a opção 
tenha sido pela heparina de baixo peso molecular, esta deve ser trocada por heparina ñ fracionada subcutânea (em dose suficiente p/ 
manter o TTPA 1,5 a 2,5 vezes superior ao controle), que deve ser suspensa 12 horas antes do procedimento. Como o puerpério 
também representa fator de risco p/ trombogênese, a anticoagulação deve ser mantida por + 4 semanas, nesta fase c/ associação de 
cumarínico, que ñ é excretado no leite materno. A heparina é suspensa assim que a INR atinge a faixa de 2,5 a 3,5. 
-Risco intermediário ou elevado: o suporte hemodinâmico e respiratório é essencial e, se necessário, deve-se proceder à 
intubação, à ventilação mecânica e ao uso de drogas vasoativas. Indivíduos com TEP que desenvolvem hipotensão e 
hipoperfusão periférica apresentam alta mortalidade, em especial nas primeiras horas após o início dos sintomas. Os pacientes 
c/ TEP e hipotensão devem receber SF0,9% 500 mL, sendo que a administração de mais fluido deve ser feita c/ cautela. Os 
agentes inotrópicos como dopamina e dobutamina podem ser utilizados no choque relacionado a TEP. Esse grupo de pacientes 
possui uma peculiaridade. Como a sobrecarga do VD é pronunciada, aliviá-la parece interessante, e a opção p/ tanto é o 
trombolítico. Pelos riscos de complicação,como sangramento, os trombolíticos são reservados para casos graves: TEP de alto 
risco e casos selecionados de TEP de risco intermediário. Caso exista alguma contraindicação, como sangramento ativo, opções 
disponíveis em alguns locais são a embolectomia por cateter ou embolectomia cirúrgica. Um ponto óbvio é que esses pacientes 
também precisam de anticoagulação; ora, há necessidade de reduzir a chance de recorrência. Por falta de estudos específicos 
com esses pacientes, a anticoagulação nesses casos deve ser feita com heparina, evitando anticoagulantes orais nos dias iniciais. 
Nos pacientes com TEP de risco elevado, há indicação de trombólise, com janela terapêutica de até 14 dias, embora o principal 
benefício aconteça nas primeiras 72 horas do evento. O trombolítico de escolha deve ser o ativador do plasminogênio tecidual 
(rt-PA): 100 mg IV, em 2 horas. Também podem ser utilizados: 
a. Estreptoquinase: 1.500.000 UI IV, em 2 horas (dose sugerida pelo Consenso Europeu); administrar um bolus de 250.000 UI IV, em 30 
minutos e, posteriormente, manter 100.000 UI/h, durante 24 horas (opção); 
b. Uroquinase: 4.400 UI/kg/h, em 12 a 24 horas.