tumores periampulares

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NJ Gastroenterologia 
Tumores periampulares 
Definição 
• É um grupo de tumores malignos heterogêneos 
que se localizam a 1-2 cm da ampola de Vater 
Introdução 
• Descrições datam de 1898 por Codivilla 
• Grupo muito heterogêneo de tumores 
• Tumores de pâncreas, colédoco distal, papila 
duodenal e 2a porção duodenal 
Epidemiologia 
• Tumor de pâncreas: 
✦ É o mais comum 
✦ Histologia: adenocarcinoma ducal (90%) 
✦ Localização: cabeça do pâncreas (70%) 
✦ Segundo a união internacional contra o 
câncer: os casos aumentam com o avanço 
da idade de 10/100.000 entre 40-50a para 
116/100.000 entre 80-85a 
✦ Brasil: 2% de todos os tipos de câncer 
(~940 casos novos em 2008) - 4% do total 
de mortes por câncer —> agressividade da 
doença 
✦ Homens > Mulheres 
✦ Existem vários tipos histológicos 
• Tumor de papila duodenal: 
✦ Melhor prognostico - até 98% de 
ressecabilidade 
✦ É o segundo mais frequente 
✦ Adenomas e adenocarcinomas 
✦ GISTs - tumores estomais 
• Duodeno periampular: 
✦ Adenomas e leiomiomas os mais comuns 
✦ Tumores malignos raros 
✦ Adenocarcinomas, carcinóides 
( neuroendócrinos produtores de serotonina, 
mais localizado na apêndice) 
✦ Doença de Crohn e PAF ( aparecimento de 
vários pólipos, principalmente intestino grosso 
- 3 a 5% de malignização 
✦ K-ras, APC, p53, DCC e DCP4 
✦ H>M, indivíduos jovens 
• Colédoco terminal: 
✦ US:1 a 2/100000 habitantes 
✦ Localização + comum é próxima (Klatskin) 
✦ H>M 
✦ Incidência em queda em vários países 
✦ Mais raro e de médio prognóstico 
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Fatores causais e relacionados 
• Tabaco 
• Álcool e café 
• Diabetes 
• Pancreatite crônica 
• Síndrome do melanoma atípico familiar 
• HNPCC 
• Câncer de mama familiar - mutação BRCA2 
• Síndrome de Peutz-Jeghers ( pólipos e 
manchas ao redor da boca e dedos) 
• Coledocolitíase e colestase 
• Colangite esclerosantes primaria 
• Cistos coledocianos 
Quadro clínico 
• Perda ponderal 
• Dor (epigástrio e nas costas) 
• Icterícia progressiva ( sintoma mais 
importante) 
• Colúria e acolha fecal 
• Prurido 
• Anorexia 
• Náuseas e vômitos 
• Anemia 
Exame físico 
• A não ser em casos avançados, exame fisico 
aparentemente normal 
• Icterícia dolorosa + sinal de Courvoisier 
(paciente ictérico com a vesícula biliar palpável 
e não dolorosa) = patognomônico de tumor 
periampular 
• Linfonodo de Virchow 
• Massa palpável - mal prognóstico 
• Plateleira de Blummer(toque retal sente 
nodulações), nódulo de irma Maria José 
( linfonodo na região periumbilical) —> sinais de 
doença avançada 
Diagnóstico 
• Exames laboratoriais: 
✦ Provas de função hepatorrenal (HC, Ur, Cr, 
Na, K, Mg, Ca, Cl, TGP, TGO, FA, GGT, 
bilirrubinas totais e frações, proteínas totais 
e frações, transferrina e pré-albumina, 
amilase e lipase 
✦ Estado nutricional (albumina, transferrina e 
pré-albumina) 
✦ Provas de coagulação (TAP com INR, TTPA) 
✦ Avaliam funções do fígado: bilirrubina, 
albumina e TAP 
✦ Avalia canalículos da via biliar: bilirrubina, FA e 
GGT 
✦ Avalia hepatócitos: transaminases, TGO e 
TGP 
• Achados: 
✦ Hiperbilirrubinemia de 10 a 30mg% - acima 
de 10 pensar em doenças malignas 
✦ Elevação de FA e GGT 
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✦ Provas de função hepática e coagulação 
normais, apesar da colestase 
✦ Hipertriglicemia, hiperamulasemia e anemia 
podem ser achados ocasionais 
Imagem 
• Ultrassonografia abdominal total: 
✦ Tumores e/ou metástase 
✦ Vias biliares (calibre, litíase) 
✦ Doppler: acometimento vascular 
✦ 70-94% de sensibilidade 
✦ Operador depende 
• Tomografia e RNM: 
✦ Avalia extensão e invasão tumorais - 
acometimento de órgãos adjacentes e 
linfonodos 
✦ Revela relação com os vasos adjacentes 
✦ Calibre de vias biliares 
✦ Metástase a distancia 
✦ Limitados no diagnostico precoce (<1cm), 
perdem a qualidade 
✦ Sensibilidade de 24% a 92% 
• CPRE: 
✦ Estenose da via biliar (sinal de ponta de 
caneta) 
✦ Terapêutica (biópsias, drenagem, e próteses 
de via biliar 
✦ Risco de colangite, pancreatite (2 a 3%) 
• Colangiografia transhepática percutânea com 
agulha de Chiba: 
✦ Permite a aspiração de amostras citológicas, 
injeção de contraste 
✦ Risco de sangramento e lesão de via biliar 
✦ Punção às cegas 
• US endoscópico: 
✦ Alta sensibilidade 
✦ Centros especializados (alto custo) 
✦ Detecta lesões pequenas 
✦ Casos com TC e RNM negativos 
✦ Estancamento 
✦ Terapêutica (punção para biópsia, drenagem) 
Estadiação 
 
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Tratamento 
• Cirurgia de wipple - duodenopancratectomia 
• Critérios de irressecabilidade: 
✦ Invasões vasculares confirmadas a 
dissecção: 
‣ Veia porta, veia mesentérica superior 
‣ Artéria mesentérica superior, artéria 
hepática 
✦ Metástase a distância 
✦ Condições clínicas inadequadas 
• Tumores periampulares irresecáveis: 
‣ Pâncreas - 82,8% 
‣ Papila-duodeno- 13,1 
‣ Vias biliares -4% 
• Paliativo: 
✦ Dos 75% inoperáveis, 50% são submetidos 
a tratamento paliativo 
✦ Melhora icterícia, vômitos, alimentação oral e 
dor 
‣ Endoscópico 
‣ Coledocostomia transhepática percutânea 
‣ Derivações bilro-digestivas (hepaticojejuno 
ou colecistojejunostomia), 
gastrojejunostomia e alcoolização do plexo 
celíaco 
• Hepaticojejunostomia: 
✦ Via biliar dilatada e desobstrui seccionando a 
via biliar ligando a uma alça intestinal do 
intestino jejuno 
• Alcoolização intraoperatória: 
✦ Pode fazer introperatória 
✦ Álcool 100% causa necrose e melhora a dor 
por necrosar o plexo nervoso da área 
• Quimio, radio e imunoterapia: 
✦ Tratamento adjuvante 
✦ Não melhoram consideravelmente a 
sobrevida 
✦ Paliação da dor 
✦ Negativar margens positivas de ressecções 
radicais 
• Sobrevida:
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