ECG na Urgência e Emergência

Prévia do material em texto

Ana Luiza Spiassi Sampaio 
Medicina UFSM – Turma 109 
Fibrilação ventricular 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O que tem nesse ECG? 
 Ritmo de parada cardíaca; 
 Taquicardia polimórfica: 
o Desencadeada por exercício físico intenso ou o 
estresse emocional agudo; 
o Degeneração de um ritmo sinusal com 
intervalo QT normal; 
o Causa comum de parada cardíaca; 
 Choque → desfibrilação; compressões e 
ventilação; 
 Arritmia isquêmica → ritmo de infarto (179/13) 
** Diferença entre cardioversão e desfibrilação é a regulação do 
aparelho. 
 Fibrilação ventricular: desorganização completa 
da despolarização ventricular; 
o Resulta em contração ventricular caótica → 
incapacidade de gerar débito cardíaco; 
 Quadro clínico inicial: perda de consciência, crise 
convulsiva, apneia e parada cardiorrespiratória 
(PCR); 
 Associado à doença isquêmica cardíaca; 
Como reconhecer a fibrilação ventricular? 
 Vítima não responde, tem respiração agônica 
(gasping), sem pulso central; 
 ECG: não discernimos onda P, segmento ST, onda 
T e nem mesmo complexos QRS organizados; 
o Amplitude das ondas: padrão de traçado “fino”, 
“intermediário” ou “grosso”; 
o FC > 200 bpm; 
A) Fibrilação ventricular grosseira; B) intermediária. 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
Medicina UFSM – Turma 109 
 Taquicardia ventricular versus Fibrilação 
ventricular: 
o FV: dá pra reconhecer as ondas no ECG; NADA 
ESTÁ EVIDENTE! 
o TV: enxerga onde está localizado o complexo 
QRS e a onda T e, por vezes também a onda P; 
 Taquicardia ventricular polimórfica com 
intervalo QT longo → torsades de pointes → 
“torção das pontas→ típica imagem torcida ao 
ECG. 
Torsades de pointes. 
Manejo 
(PROF. FOCOU BASTANTE AQUI!!!) 
 Imediata desfibrilação (choque não sincronizado), 
seguida por compressões torácicas (RCP)!! 
o Manobras de RCP → retorna ritmo sinusal com 
a desfibrilação, mas o ventrículo ainda é incapaz 
de gerar contração efetiva e DC apropriado, então 
faz RCP; 
Por que não fazemos cardioversão elétrica (choque 
sincronizado)? 
Cardioversão elétrica necessita do 
reconhecimento do QRS para a aplicação do choque e 
na TV polimórfica, ele acaba não sendo reconhecido 
pelo aparelho e o choque não é aplicado. 
Independentemente de se tratar de uma TV polimórfica 
com QT longo ou normal, se instável, é mandatória a 
desfibrilação! 
 
Instabilidade = desfibrilação! 
Taquicardia ventricular → QRS ALARGADO → 
>3 quadradinhos; 
Taquicardia ventricular polimórfica → QRS varia; 
 
Paciente com dor torácica 
Infarto inferior de ventrículo direito → coronária direita 
 Infarto com supra; 
 Como saber que é VD? Supra de V3 é maior que 
V3; 
 V3r e v4r → para ter certeza se é VD; 
o Como fazer: V3 e V4 do lado direito → só muda 
o lado; 
 Quadro clínico: dor precordial; sudorese profusa; 
náuseas e vômitos; 
 Sinais e sintomas específicos ao infarto do VD: 
bradicardia, FC mais baixa em comparação aos 
IAM de VE; 
Eletrocardiograma 
o Elevação do segmento ST ≥ 1mm em V4R a V6R 
(principalmente em V4R) → indica lesão de VD 
aguda; 
https://www.medway.com.br/conteudos/acls-desvendando-o-algoritmo-de-pcr-em-adultos/
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
Medicina UFSM – Turma 109 
Infarto inferior → fazer precordiais direitas. 
Manejo 
 600mg de clopidogrel 8cp + AAS; 
o NÃO USAR NITRATO!!! 
o Se não for VD, usar nitroglicerina → 1 ampola 
de nitroglicerina diluída em SF ou soro 
glicosado, em bomba de infusão; 
 Oxigênio; 
o Infarto de VD +choque → dar volume; 
o Evitar vasodilatador em paciente com infarto de VD 
(morfina e nitrato); 
o Usa dipirona se não conseguir abrir o vaso; 
o Beta-bloqueador em fase aguda de infarto: 
apenas quando tem taquicardia contribuindo para o 
infarto → usar beta bloq de ação rápida; 
o Quando “abrir a coronária”: 
o >12 hrs de evolução + sinais de isquemia 
miocárdica presente; 
 Paciente em choque cardiogênico; 
o <12 horas → todo mundo!!! 
o Tempo para identificar: 10 min (eletro feito e 
interpretado!!!) 
o Tempo até fazer o procedimento: transporte + 
angioplastia → 2 hrs; 
o Trombolítico: alteplase → dose de ataque e dose 
de manutenção; 
o Como sei que o trombolítico funcionou? 
Redução de 50% do supra, redução da dor; 
arritmia de reperfusão; pico precoce de troponina 
 Esperar 1h30min para saber se funcionou (30 
min de ataque mais 60 de manutenção); 
o Todo paciente que evolui com infarto de supra 
→ faz heparina (HNF ou HF); 
o Enoxaheparina: 
 30mg → um bolus IV; 
 10 a 30 min depois → 1mg/kg SC; 
o Estatina no 1º dia; 
o Beta bloc no 2º dia; 
o IECA e BRA no 2º dia; 
 Não se faz angioTC em SCA!!! 
 
Porque não usar nitrato? 
 Reduz DC → geralmente, paciente (PAS < 90 
mmHg) → pequenas doses de nitroglicerina podem 
produzir súbita hipotensão e bradicardia (revertidas 
com uso de atropina e volume), piorando o quadro; 
 Nitratos e diuréticos estão contraindicados → 
fazem vasodilatação venosa → reduz a chegada de 
sangue ao coração → reduz DC; 
 
Taquicardia 
Não usar na fase 
aguda!! 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
Medicina UFSM – Turma 109 
 
 Sinais de instabilidade: hipotensão; pele pegajosa, 
palidez; rebaixamento do sensório (baixa 
Glasglow); dor anginosa 
 Resolver a taquicardia → cardioversão; 
 Taquicardia de QRS largo: ritmo com FC > 
100bpm e duração do QRS é >120ms. 
o QRS estreito: < 3 quadradinhos (120 ms); 
Manejo 
 Paciente estável: 
 Manobra vagal → valsava modificada; 
 Massagem no seio carotídeo (aumenta o tônus 
vagal) → desde que a massagem não tenha risco 
de piorar o paciente (placa de ateroma; idoso 
com história de AVC; obeso; diabético; 
tabagista); 
 Adenosina: 
Dânula → 6 mg de adenosina (1 ampola 6mg/2mL) + 
20 mL de SF 0,9% 
o Não fez efeito? → má administração; dose inicial 
muito baixa (fez 6 mg e não adiantou? Faz 12 
mg. Não funcionou? Para); Pode ser uma 
taquicardia ventricular 
o Resolveu? → taquicardia por reentrada nodal ou 
taquicardia por reentrada atrioventricular; 
o Induz bloqueio av total → boqueia o nodo 
atrioventricular; 
o Dura apenas 7s no organismo; 
o Sensação de morte iminente → transforma, 
rapidamente, FC muito alta em FC muito baixa; 
o Necessita de um bom acesso venoso; 
 Adenosina não funcionou? Tentar amiodarona: 
o Não pode usar beta bloq e bloqueador do canal de 
cálcio!!! Grande chance de ter cardiopatia 
estrutural!! 
 Amiodarona não funcionou? Sedar o paciente e 
fazer cardioversão; 
 
→ Paciente instável 
 Choque; 
 Procainamida → bloqueio de nodo sinusal; 
 
Taqui, bradi, taqui → investigar taquicardia 
supraventricular; flutter atrial; fibrilação atrial; 
 
 
Cardiomiopatia hipertrófica isquêmica 
 Paciente jovem; 
 Examinar o paciente → se tiver sopro: 
o Cardiomiopatia hipertrófica isquêmica (doença 
genética); 
 Septo interventricular hipertrofiado; 
 Hipertrofia ventricular esquerda; 
 Inversão de onda T em V1 e V6; 
Eletrocardiograma 
 Ondas S profundas em V1 e V; 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
Medicina UFSM – Turma 109 
 
 Ondas R amplas em V5 e V6; 
 Anormalidades da onda P relacionadas com 
sobrecarga atrial esquerda (duração > 120 mS, onda 
P entalha – P mitrale, índice de Morris); 
 Ondas Q proeminentes nas derivações inferiores 
(DII, DIII e AVF) → hipertrofia septal; 
 
Bloqueio atrioventricular 
 
 FC baixa; bradicárdico (FC <50bpm); 
 Bloqueio atrioventricular → alteração no nó AV; 
 Onda P misturada no segmento ST; 
 “Nodo atrioventricular não está funcionando”; 
 Quadro clínico: tontura, palpitações, fadiga, 
dispneia aos esforços; 
Manejo 
 Marca-passo: 
o Transcutâneo (precisa de desfibrilador) → dói → 
precisa de sedação, morfina... 
o Marcapasso provisório transvenoso; 
 Atropina → bólus de 0,5-1mg e repetida a cada 3-
5 minutos até dose máxima de 3 mg; 
 Com sinais de gravidade (choque, rebaixamento de 
sensório) →não respondem bem a atropina; 
 Adrenalina → 2-10 mcg/min; 
 Dopamina (vasopressor) → 5-20mcg/kg/min; 
 
 BAV 1º grau: prolongamento do intervalo PR, ou 
seja, intervalo PR >0,20s, mas as ondas P são 
conduzidas, com relação 1:1 (uma onda P para cada 
QRS). 
o É apenas um retardo no tempo de condução 
atrioventricular, prolongando o intervalo PR para 
além de 200 milissegundos, mas todos os 
impulsos são conduzidos ao ventrículo; 
 BAV 2º grau tipo 1: progressivo aumento do 
intervalo PR até que uma onda P é bloqueada; 
o Intervalo PR após a onda P não conduzida é mais 
curto do que o PR do intervalo que antecede a 
pausa; 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
Medicina UFSM – Turma 109 
 
 
 BAV 2º grau tipo 2: intervalo PR constante, com 
a mesma duração, antes e depois da onda P 
bloqueada; 
o Localização infranodal; 
o Complexo QRS largo; 
 
 BAV 3º grau total: ausência de P conduzidas, 
assim não há relação entre as ondas P e o QRS 
(dissociação AV); 
o Nenhum impulso atrial é conduzido ao ventrículo; 
o Frequência atrial maior do que a frequência 
ventricular; 
o FC tipicamente é baixa → entre 30 e 50 bpm;
Taquicardia supraventricular: Taquicardia atrial com bloqueio AV → condução ventricular variada 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Complexo QRS arredondado → intoxicação 
digitálica (digoxina); 
 Quadro clínico: alterações neurológicas (confusão, 
xantopsia, fraqueza), cardíacas (taqui ou 
bradiarritmias) e gastrointestinais (anorexia, 
náusea, vômito, dor abdominal); 
 ECG: 
o Morfologia da onda P difere do ritmo sinusal e 
geralmente precede o QRS; 
o Onda atrial ectópica P’, precedendo a R 
ventricular. 
o Onda P positiva em V1 → localização do foco 
atrial à esquerda; 
o Entre onda P positiva e/ou bifásica em Avl → 
localização atrial direita; 
o Em geral, nas taquicardias atriais, o intervalo RP 
é maior que o intervalo PR; 
 Manejo: 
o Antídoto → anticorpo antidigoxina; 
ou 
o Remoção do fármaco; 
 Síndrome clinica gastrintestinal; 
 
 
 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
Medicina UFSM – Turma 109 
 
Hipotermia 
 
 
 
Alterações no ECG 
 Ondas J ou O (de "Osborn") ao final dos complexos 
QRS; 
 Bradicardia; 
 Aumento do QT; 
 
 
 
 
Derrame pericárdio → tamponamento cardíaco 
 
Onda J. 
https://i1.wp.com/cardiopapers.com.br/wp-content/uploads/2014/08/hipotermia.png?ssl=1
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
Medicina UFSM – Turma 109 
 
 Voltagem baixa!!! 
 Altura do QRS irregular → coração mudando de posição; 
 Derrame pericárdio → tamponamento cardíaco; quadro 
inflamatório relacionado a cirurgia cardíaca 
 Achado que sugere derrame pericárdico significante: baixa 
voltagem difusa → entre os eletrodos colocados na pele do 
paciente e o miocárdio há líquido; 
 Fenômeno de alternância elétrica → amplitude dos 
complexos QRS fica mudando de batimento para batimento 
(VISÍVEL NA DERIVAÇÃO V4);