ARTRITE REUMATÓIDE

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Geovana Sanches, TXXIV 
ARTRITE REUMATÓIDE 
 
DEFINIÇÃO 
 A artrite reumatoide é uma doença 
articular inflamatória crônica e sistêmica de 
etiologia autoimune. Caracteriza-se pela dor 
inflamatória e crônica – rigidez matinal, piora com 
repouso, melhora com a atividade, por no mínimo 
de 6 semanas. 
 Pode ser definida como uma Poliartrite 
crônica que acomete as pequenas articulações das 
mãos e dos pés. Apresenta potencial de dano 
articular grave e irreversível, com perda funcional 
nas articulações envolvidas. 
 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• Prevalência de 0,5 a 1% da população 
mundial 
• Maior prevalência entre 30 e 50 anos 
(indivíduos em idade produtiva) 
• Predomínio em mulheres 
o M 5 a 6: 1 H 
 
FATORES DE RISCO 
• Genética 
o Concordância entre gêmeos 
monozigóticos de 12 a 15% 
o Associação com HLA-DRB1*01 e 
HLA-DRB1*04 
§ HLA: antígeno leucocitário 
humano 
• Sexo 
o Incidência de 2 a 3x maior em 
mulheres, especialmente entre 30 e 
40 anos 
• Tabagismo 
o Risco 2x maior em relação aos não 
tabagistas 
• Inalação de Sílica 
o Observado após o episódio do 11 de 
Setembro 
• Microbiota 
o P. gingivalis: associação com doença 
periodontal 
§ Má higiene bucal 
 
FISIOPATOLOGIA 
 A artrite reumatoide é uma doença de 
evolução crônica, de forma que o paciente, em 
geral, demora para buscar ajuda. 
A doença se inicia na sinóvia ou membrana 
sinovial (alvo primário), posteriormente evoluindo 
para esrtuturas periarticulares. 
 
 A evolução ocorre em fases, de forma 
gradual. 
 
1. Fase susceptível 
• O paciente apresenta fatores de risco, o 
que faz com que ele seja susceptível a 
desenvolver a doença 
 
2. Fase pré-clínica 
• Desregulação imunológica à influxo de 
células inflamatórias (macrófagos, 
linfócitos TCD4) na membrana sinovial 
• Há dano, porém ainda sem sintomas 
 
3. Fase clínica 
• A inflamação que ocorreu na fase pré-
clínica não é resolvida 
• Há maior influxo de células inflamatórias 
na membrana 
 
 
 A cápsula articular está em íntimo contato 
com a membrana sinovial, de forma que a 
inflamação da membrana entra com contato com 
a cápsula, causando edema. Esse edema leva a 
distensão da cápsula e caracteriza a fase precoce. 
 A fase precoce da doença consiste no 
momento ideal para o diagnóstico, pois ainda não 
há dano significativo na articulação – esse 
momento dura por cerca de 1 ano, sendo esta a 
janela de oportunidade da doença. Após o dano 
articular, este é irreversível. 
Resposta Th17 
• Desequilíbrio entre citocinas pró-
inflamatórias e anti-inflamatórias 
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o Interleucinas e fatores de 
crescimento promovem 
diferenciação de células Th17 
§ Supressão de T-reg 
• Status pós-inflamatório 
o Manutenção da autoimunidade e 
destruição articular 
AR precoce 
• < 1 ano 
• Inflamação sinovial com predomínio de 
linfócitos TCD4+ e macrófagos 
• Citocinas pró-inflamatórias 
o IL-1, IL-6 e TNF 
Inflamação crônica 
• TNF-alfa 
o Inibe célukas T-reg 
• IL1-beta 
• IL-6 
Alterações imunopatológicas 
• Iniciam-se antes da doença clinicamente 
manifesta 
• Predisposição genética + fatores 
ambientais 
o Tabagismo e infecção por P. 
gengivalis promovem a 
citrulinização de peptídeos 
• Apresentação de antígenos leva a síntese 
de anticorpos pelas células B 
o Fator reumatoide 
o Anti-CPP 
o Pacientes com ambos os anticorpos 
apresentam doença mais agressiva 
Dano articular 
• Ocorre a entre os 6 meses e 1 ano 
• Ativação de osteoclastos por citocinas e 
RANKL 
o Cascatas inflamatórias à 
inflamação sinovial à dano à 
cartilagem e osso subcondral 
• Maior síntese de colagenase e 
metaloproteínas 
Pannus 
• Membrana sinovial com hiperplasia, 
invadindo estruturas periartriculares 
o Forma-se um tecido granulomatoso 
com células gigantes, fibroblastos e 
macrófagos 
o Estimulação da sobrevida de 
osteoclastos sobre a matriz óssea 
• Diagnóstico histopatológico 
o Não é visível ou palpável 
• Estágios tardios: toda a articulação é 
comprometida 
 
Líquido sinovial 
• Aumento do volume e celularidade com 
abundância de polimorfonucleares 
• Células T, macrófagos, células dendríticas e 
células B 
o Macrófagos são os principais 
efetores da sinovite 
Evolução 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
Manifestações articulares 
• Dor articular associada a edema e rigidez 
matinal por mais de 30 a 60 minutos 
(quanto maior o tempo, maior a chance de 
o quadro ser inflamatório, sendo que 
acima de 1h isso é quase uma certeza) 
o Sintomas mais intensos ao acordar e 
após longos períodos de inatividade 
o Padrão de acometimento inicial das 
pequenas articulações 
o Mãos 
§ interfalangeanas proximais 
§ metacarpofalangeanas 
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o Punhos 
o Pés 
§ Metatarsofalangianas 
• Acometimento simétrico e aditivo é 
característico na artrite reumatoide 
• Sinais flogísticos aparecem com frequência 
nas articulações 
• Acometimento axial (coluna vertebral) é 
raro – exceto C1 e C2, as quais podem estar 
acometidas 
• Ordem aproximada de acometimento (não 
é obrigatório) 
(1) Mãos e pés 
(2) Joelhos 
(3) Cotovelos 
(4) Tornozelos 
(5) Quadris 
(6) Ombros 
(7) Articulações temporo-mandibulares, 
cricoaritenoides, esternoclaviculares 
(menos frequente e mais tardio) 
(8) C1 e C2 
Mãos 
• Acometimento precoce das IFPS e MCFS 
• Deformidades tardias em dedos 
 
o Dedo em pescoço de cisne: flexão da 
IFD e hiperextensão da IFP 
o Dedo em botoeira: hiperextensão da 
IFD e flexão da IFP 
• Desvio ulnar dos dedos 
o Subluxação da MCF com subluxação 
da falange proximal 
• Atrofia de musculatura interóssea 
 
 
• Pode ocorrer ruptura dos tendões, com 
sintomas abruptos e perdas de função 
Punhos 
• Segundo sítio mais envolvido 
• Limitação da extensão 
• Desvio radial é frequente 
• Síndrome do túnel do carpo 
Pés 
• Articulações metatarsofalangeanas são 
acometidas no curso inicial da doença, com 
erosões radiográficas 
o Pode ocorrer simultaneamente ou 
até antes do acometimento das 
mãos 
• Dor e edema das metatarsofalangianas 
• Desabamento do arco plantar 
• Subluxação dos metatarsos 
• Lomocoção pode ser dolorosa 
Tornozelos 
• Dor e edema nas articulações tíbiotalares 
Joelhos 
• Aumento de volume 
• Limitação do movimento 
• Cisto de Baker 
 
 
o Não é patognomônico 
o Derrame de líquido inflamatório 
entre as fibras musculares 
§ Líquido sinovial aumenta 
conforme a inflamação e 
extravasa, levando a 
inflamação muito intensa 
quando em contato com o 
músculo 
§ Gera edema e dor 
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Manifestações extra-articulares 
 A artrite reumatoide é uma doença 
sistêmica. Pode-se apresentar com sintomas 
inespecíficos, tais como fadiga, perda ponderal e 
febre baixa, além de manifestações extra-
articulares, como: 
• Fibrose pulmonar intersticial 
• Nódulos reumatoides 
• Esclerite 
• Úlcera vasculítica 
 
Atualmente, com a evolução nos 
tratamentos, isso não é mais tão visto na prática 
clínica. Todavia, quando estão presentes indicam 
pior prognóstico. 
Fatores de risco 
• Doença de longa evolução 
• Tabagismo 
• Altos títulos de FR e anti-CCP 
Pele 
• Nódulo reumatoide 
o Presente em 20% dos pacientes, 
especialmente nos FR positivo 
o Consistência firme à palpação 
• Vasculite de pequenos vasos 
• Pioderma gangrenoso 
Coração 
• Pericardite 
• Aterosclerose acelerada 
• Doença valvar 
• Nódulos no anel valvar 
• Maior risco cardiovascular 
Pulmão 
• Nódulos 
• Vasculite 
• Pleurite 
• Doença intersticial pulmonar 
• Doença parenquimatosa pulmonar 
• Derrame pleural 
Olho 
• Ceratoconjuntivite seca 
o Associação com a Sd. De Sjogren 
• Episclerite 
• Esclerite 
• Ceratite ulcerativa periférica 
• Escleromalácia perforans 
Sistema nervoso 
• Mielopatia (C1 e C2) 
• Neuropatia periférica 
o Sd. do túnel do carpo ou tarso 
Hematológica 
• Anemia e trombocitose 
o Refletem paciente cronicamente 
inflamado 
• Síndrome de Felty 
o Tríade: artrite reumatoide + 
neutropenia + esplenomegalia 
o Acomete menos de 1% dos 
pacientescom artrite reumatoide 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Laboratoriais 
• Anemia de doença crônica 
o Grau proporcional à atividade da 
doença 
o Presença de interleucinas 
inflamatórias que consomem o Fe 
o Estoques de ferro não são 
depletados, apenas não conseguem 
ser liberados devido as interleucinas 
o Tratamento: corrigir a inflamação 
• Elevação de marcadores inflamatórios 
o Proteína C-reativa (PCR) 
o Velocidade de hemossedimentação 
(VHS) 
o Acompanham a atividade da doença 
o Elevação persistente indica pior 
prognóstico 
• Fator reumatoide (FR) 
o Positivo em 70 a 80% dos pacientes 
o Pode estar positivo em outras 
situações, tais como: endocardite, 
LES, HIV, hepatite C, tuberculose, 
síndrome de Sjogren 
• Anti-CCP (ACPA) 
o Mais específico do que o fator 
reumatoide 
o Menos acessível (alto custo) 
o Associado a pior prognóstico 
o Anti-CCP + FR positivos = pior 
prognóstico 
• FAN 
o Positivo em 30 a 40% dos casos 
 
É importante ressaltar que as dosagens de 
auto-anticorpos não fecham um diagnóstico por si 
só, sendo a correlação clínica imprescindível. 
Aproximadamente 15% dos pacientes com 
artrite reumatoide possuem FR e ACPA negativos. 
Eles são classificados como “soronegativos”. 
Exame radiológico 
 Deve ser realizada inicialmente e repetida 
após 6 meses para avaliação da evolução. 
Principais alterações 
• Aumento das partes moles periarticulares 
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• Estreitamento do espaço articular 
• Erosão óssea 
o Principalmente marginais 
o Doença estabelecida 
• Estreitamento dos ossos do punho 
• Anquilose 
o Perda do espaço articular, com 
junção dos ossos 
• Subluxações 
• Processo estiloide é frequentemente 
acometido na artrite reumatoide 
Evolução 
 
 
1. AR recente 
o Praticamente sem alterações 
o Pequeno estreitamento do espaço 
articular 
2. AR moderada 
o Estreitamento do espaço articular 
o Discreta erosão óssea 
(descontinuidade) 
3. AR severa 
o Danos na 2ª metacarpofalangiana 
o Estreitamento do espaço articular 
em diversos locais 
o Erosão óssea em diferentes sítios 
o Presença de subluxações 
o “Emaranhado ósseo” no carpo 
§ Não é mais possível 
delimitar os ossos 
4. AR terminal 
o Subluxações e deformidades 
irreservísveis 
o Presença de anquilose 
o Punho alterado 
§ “Emaranhado ósseo” 
§ Ossos contíguos 
Ultrassom 
• Identifica alterações mais precocemente 
• Permite visualizar a sinovite e erosões 
• Doppler: se houver captação, é provável 
que haja erosão 
 
 
 
Ressonância magnética 
• Não é muito utilizada para avaliação das 
articulações periféricas 
• Apresenta alta sensibilidade e boa 
capacidade para analisar o valor 
prognóstico das lesões 
 
 
 
• Solicitada quando há suspeita de 
acometimento de C1 e C2 
o Raro – acomete pacientes com 
doença muito prolongada 
o Subluxação atlanto-axial 
o Risco de tetraparesia e insuficiência 
respiratória 
§ Compressão do centro 
respiratório 
o Necessária abordagem cirúrgica 
urgente 
• Atenção especial para pacientes com AR e 
dor cervical 
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DIAGNÓSTICO 
 A suspeita da artrite reumatoide deve 
ocorrer quando há quadro clínico característico. A 
partir disso, faz-se necessário exame físico 
minucioso e exames laboratoriais para firmar o 
diagnóstico e definir o prognóstico. 
Critérios classificatórios ACR/EULAR (2010) 
• Estabelece uma pontuação com o que é 
mais comum na doença 
• > 6 pontos indica artrite reumatoide 
 
Critérios Nota 
Envolvimento articular 
Ø 1 articulação grande 
Ø 2 – 10 articulações média-grandes 
Ø 1 – 3 articulações pequenas 
Ø 4 – 10 articulações pequenas 
Ø > 10 articulações pequenas 
 
0 
1 
2 
3 
5 
Sorologia 
Ø Negativo para FR e ACPA 
Ø Pelo menos 1 teste positivo em 
baixos títulos 
Ø Pelo menos 1 teste positivo em 
altos títulos 
 
0 
2 
 
3 
Duração da sinovite 
Ø < 6 semanas 
Ø > 6 semanas 
 
0 
1 
Reagentes de fase aguda 
Ø PCR e VSH normais 
Ø PCR ou VSH anormais 
 
0 
1 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
Osteoartrite 
 
• Acometimento de IFDS, IFPS, Joelhos e 
coluna 
• Rigidez matinal fugaz 
• Acometimento de cartilagem 
o Infiltrado inflamatório menos 
intenso 
• Raio-X 
o sem erosões 
o esclerose subcondral 
o presença de osteófitos marginais 
(bico de papagaio) 
o diminuição assimétrica do espaço 
articular 
Artrites infecciosas 
• Qualquer inflamação pode ocasionar dor 
articular 
o HIV 
o Hepatite B 
o Hepatite C 
o Dengue 
o Chikunguya 
o Parvovírus B19 
• Há outros sintomas associados 
• Autolimitadas (duração < 6 semanas) 
o As artrites infecciosas, em geral, são 
autolimitadas mesmo sem 
tratamento, não durante mais do 
que 6 semanas 
o Exceção: Chikunguya à pode 
permanecer por um período mais 
longo – alguns pacientes chegam a 
ter dor por mais de 2 anos 
Outras doenças reumatológicas 
• Artrite psoriásica 
 
 
o Manifestações cutâneas associadas 
o Alteração ungueal 
o Acometimento de interfalandeanas 
distais 
o História familiar 
• Artrite de Jaccoud 
 
o Comum no LES 
o Disfunção ligamentar 
§ Dedo em martelo 
§ Dedo em botoeira 
o Reversíveis (redutível ao exame) 
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o Não é erosiva 
• Lúpus eritematoso sistêmico 
• Síndrome de Sjogren 
Outras causas 
• Síndrome paraneoplásica 
• Sarcoidose 
• Amiloidose 
• Hipotireoidismo 
 
TRATAMENTO 
• AR inicial (< 12 meses) 
o Janela de oportunidade 
o Prevenir deformidades 
o Reestabelecer e readaptar função 
das articulações 
• Pacientes sintomáticos 
o Utilizar corticoide pelo menor 
tempo possível 
Medidas gerais 
• Orientar mudanças de hábitos de vida 
o Cessar tabagismo 
o Incentivar exercício físico 
o Reduzir uso de álcool 
o Reduzir o peso 
• Atualização do cartão vacinal 
o Poderá ser necessária a 
imunossupressão do paciente 
• Suplementação adequada de cálcio e 
vitamina D para prevenção de osteoporose 
Tratamento farmacológico 
Metotrexato 
• Droga de primeira escolha 
• Iniciar o mais precocemente possível, 
exceto se houver contraindicação 
• Droga modificadora de doença (DMARD) 
o É capaz de prevenir erosão, dano 
articular e incapacidade 
o Inibe a formação de linfócitos 
• Dose: 12,5 a 25mg, VO, uma vez por 
semana 
o Início com 12,5 a 15mg por semana 
o Progride até 25mg por semana 
• Repor ácido fólico 
o Dose: 5mg, 1x por semana, de 24 a 
36h após a tomada do MTX 
o O medicamento inibe a diidrofolato 
redutase, diminuindo os níveis de 
ácido fólico no sangue 
o Todo paciente em uso do 
metotrexato deve repor ácido fólico 
o Caso não reponha: risco de 
toxicidade hepática, renal e 
hematológica 
• Sempre avaliar o hemograma, função 
hepática e renal e 
• Pode ser utilizada em combinação com 
outras drogas, tais como a Leflunomida 
(LEF) ou Sulfassalazina (SSZ) 
o Essas drogas são utilizadas para 
pacientes menos graves. Para casos 
extremos, pode-se utilizar o anti-
TNF em associação com o 
metotrexato. 
Segunda linha de tratamento 
• Realizado na ausência de resposta em 3 
meses ou quando o paciente não atinge 
remissão em 6 meses 
• Preferencialmente em associação com o 
MTX 
• Classes farmacológicas 
o Anti-TNF 
§ Maior experiência clínica 
o Inibidores do CTLA-4 
o Bloqueio da IL6 
o Inibidores da JAK 
o Anti-CD20