Icterícia Neonatal

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Icterícia Neonatal
Definição
Coloração amarelada da pele e das mucosas, ocasionada
pelo aumento dos níveis séricos de bilirrubina, que
acomete cerca de 60% dos RN a termo e 80% dos
prematuros tardios na primeira semana de vida
Classificação
Precoce ou patológica
Tardia ou fisiológica
Fatores de Risco
Hiperbilirrubinemia indireta significante
Icterícia precoce (primeiras 24h de vida)
Incompatibilidade materno-fetal (Rh, ABO, antígenos
irregulares)
Deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD)
Idade gestacional < ou = a 36 semanas
Presença de céfalo-hematoma ou equimoses
Mãe diabética
Aleitamento materno exclusivo com dificuldade ou perda
de peso superior a 7%
Irmão anterior com icterícia neonatal com necessidade de
fototerapia
Descendência asiática
Bilirrubina total na zona de alto risco ou risco intermediário
(normograma de Bhutani) antes da alta hospitalar
Neurotoxicidade neonatal
Idade gestacional ≤ 36 semanas
Doença hemolítica
Asfixia perinatal
Sepse
Acidose
Albumina < 3 g/dL
Avaliação
Clínica
Progressão craniocaudal
Zonas de Kramer
Zona 1
Icterícia de cabeça e pescoço
BT = 6mg/dL
Zona 2
Icterícia até o umbigo
BT = 9mg/dL
Zona 3
Icterícia até os joelhos
BT = 12mg/dL
Zona 4
Icterícia até os tornozelos e/ou antebraço
BT = 15mg/dL
Zona 5
Icterícia até região plantar e palmar
BT = 18mg/dL ou +
Laboratorial
Dosagem de bilirrubina transcutânea
Teste de coombs direto
Teste de coombs indireto
Teste do Eluato
Normograma de Buthani
P95 = sempre tratar
P75 = tratar se fator de risco
P40 = não tratar
Manejo Terapêutico
Objetivo
Impedir a neurotoxicidade associada a bilirrubina indireta
4 fatores principais
Dosagem de bilirrubina total
Idade gestacional e peso de nascimento
Idade pós-natal
Presença de fatores de risco para lesão bilirrubínica neuronal
Fototerapia
Atua transformando a bilirrubina indireta em isômeros que são excretados
facilmente 
Indicação baseada em: 
Normograma de Buthani
Academia Americana de Pediatria
Protocolos institucionais
Eficácia
Comprimento de onda da luz (ideal lâmpadas azuis de 430-490 nm)
Irradiância espectral
O mínimo considerado eficaz é de 8-10 μW /cm2/nm (fototerapia
convencional), mas a fototerapia é considerada de alta intensidade quando
irradiância ≥ 30 μW /cm2/nm
Distância entre as luzes e o recém-nascido
Superfície corporal exposta à luz: quanto maior a superfície exposta (manter
RN apenas de fraldas e proteção ocular), maior a eficácia
Cuidados
Durante a fototerapia, devemos ter cuidado com a temperatura do recém-
nascido (risco de hipo ou hipertermia), oferta hídrica (aumento das perdas
insensíveis pela pele) e proteção dos olhos, devendo-se utilizar uma
cobertura radiopaca
Complicações
Diarreia
Rash macular eritematoso
Queimaduras
Desidratação
Síndrome do bebê bronzeado
Suspensão
Diferentes critérios são utilizados para a suspensão da fototerapia:
Bilirrubina total < 8-10 mg/dL
Bilirrubina total em níveis inferiores ao da entrada
Bilirrubina total 2 mg/dL abaixo do nível de indicação atual
Rebote
A bilirrubina sérica deve ser reavaliada em 12 a 24 horas após suspensão para
a detecção de rebote (bebê volta a ficar ictérico, por isso deve-se
monitorizar)
Imunoglobulina Humana
Está indicada quando ocorre aumento da bilirrubina
total apesar do uso de fototerapia intensiva ou quando
a bilirrubina total se aproxima de 2 a 3 mg/dL do nível
de indicação de exsanguineotransfusão
Exsanguineotransfusão
Indicada quase exclusivamente na doença hemolítica
grave por incompatibilidade Rh
Icterícia Neonatal
Precoce
Definição
Características
Icterícia nas primeiras 24 horas de vida
Frequentemente está associada à ocorrência de doença hemolítica
Investigação Completa
Bilirrubina total e frações
Hemograma completo
Esfregaço sanguíneo
Reticulócitos
Albumina
Tipagem sanguínea da mãe e do RN
Teste de Coombs direto e indireto
Teste de Eluato
Dosagem quantitativa de G6PD
Dosagem de TSH (teste do pezinho) e T4 livre
Quadro Clínico
- Tratado de Pediatria trás até 36 horas de vida
- Não fisiológica = olhar bilirrubina direta
Elevação da bilirrubina sérica em velocidade superior a 5mg/dL/dia
Bilirrubina sérica > 12mg/dL em RN a termo ou > 15mg/dL em RN prematuro
Icterícia que persiste após 10 a 14 dias de vida
Hiperbilirrubinemia direta
BD > 1mg/dL se bilirrubina total < 5mg/dL ou BD > 20% da bilirrubina total se
bilirrubina total > 5mg/dL
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Vômitos
Letargia
Recusa alimentar
Bradicardia
Apneia
Incompatibilidade do Rh
Incompatibilidade ABO
1:1.000 nascidos vivos
A genitora apresenta o antígeno D negativo (Rh negativo) e o RN apresenta o
antígeno D positivo (Rh positivo)
1ª gestação
2ª gestação
Produção de anticorpos anti-D (IgM), que não ultrapassam a barreira
placentária
Produção de anticorpos IgM que ultrapassam a barreira placentária e se
ligam às hemácias do RN, causando hemólise intensa, anemia e reticulocitose
Prevenção
Administração da imunoglobulina humana anti-D nas primeiras 72 horas do
contato com sangue Rh positivo
Causa mais comum de doença hemolítica no RN
20 - 25% das gestações
Genitora do grupo sanguíneo O e o RN do grupo sanguíneo A ou B
Hemólise menos intensa 
Coombs direto pode ou não ser positivo, embora o Coombs indireto e o Eluato
sejam positivos
Pode-se encontrar esferócitos em sangue periférico
Hemólise
Icterícia < 24h
Anemia
Reticulocitose > 10%
Velocidade hemólise - BI > 0,5 mg/dL/h
Teste de Coombs
Coombs indireto negativo: não houve produção de anticorpos, a paciente não
está sensibilizada
Coombs indireto positivo: há produção de anticorpos e o feto possui riscos se
eles passarem pela barreira placentária
USG + doppler através do estudo da circulação da artéria cerebral do feto
para verificar o grau de anemia fetal 
Quando anêmico, possui um sangue menos viscoso e assim, a velocidade do
fluxo sanguíneo é maior
Diagnóstico
Doppler
Cardiotocografia
Espectrofotometria do líquido amniótico
Cordocentese
Manejo
Transfusão intrauterina (TIU) com sobrevida fetal de 94% (fetos não
hidrópicos) e 74% (fetos hidrópicos)
Imunoglobulina anti-RH
Deve-se administrar, inicialmente, 300 microgramas
Se houver hemorragias gestacionais acima de 30 mL, deve-se acrescentar
300 microgramas para cada 30 mL de sangue
Tratamento adjuvante
Prometazina
Plasmaferese
Fototerapia
Icterícia Neonatal
Icterícia Associada ao Aleitamento Materno Icterícia Associada ao Leite Materno
Forma precoce Forma tardia
Ocorre pelo inadequado aleitamento por dificuldade de sucção ou pouca
oferta láctea 
Leite materno atua como modificador ambiental, reduzindo a atividade da
glicuniltransferase, comprometendo a conjugação hepática
Clínica
Perda de peso acima de 7%
Desidratação
Hipernatremia
Aumento da circulação êntero-hepática
Conduta
Correção da técnica da amamentação
Manejo
A icterícia supera a 1ª semana de vida, atingindo valores de bilirrubina entre
10 a 30mg/dL entre 2 e 3 semanas de vida
Interrupção da amamentação por 48 horas
Observar até 10 a 12 semanas, pois irá normalizar
Não patológica Patológica
Prescrever fórmulas infantis
Hiperbilirrubinemia Direta
Colestase Neonatal
Patologias que cursam com redução do fluxo biliar por alterações anatômicas
ou funcionais do sistema biliar
Período
Após 14 dias de vida
Valores de Referência
- Bilirrubina direta > 1 mg/dL se bilirrubina total < 5 mg/dL
- Bilirrubina direta > 20% da bilirrubina total se bilirrubina total > 5 mg/dL
Clínica
Icterícia persistente
Hipocolia ou acolia fecal
Colúria
Hepatomegalia
Retardo do crescimento
Dismorfismos faciais
Exames Laboratoriais
Bilirrubina total e frações
Função hepática
Atresia de Vias Biliares
Caracterizada pela obstrução das vias biliares extra-hepáticas e
colangiopatia progressiva das vias biliares intra-hepáticas
Forma Perinatal
70 a 85% dos casos
Cursa com atresia biliar isolada
Causa desconhecida
Forma Embrionária
Associada a malformaçõesClassificação por Local e Gravidade
Obstrução do ducto biliar comum (DBC)
Obstrução do ducto hepático comum (DHC), podendo ser dividida em tipos:
Mantém a patência da vesícula biliar (VB), do ducto cístico (DC) e do ducto
biliar comum (DBC)
Mantém apenas a patência dos ductos hepáticos (DH) direito e esquerdo
Obstrução de toda a árvore biliar extra-hepática
Clínica
Diagnóstico
Conduta
Hepatomegalia
Fibrose hepática
Enzimas hepáticas
Provas de função hepática
USG
Sinal do cordão triangular
Cintilografia hepatobiliar
Biópsia hepática
Colangiograma
Padrão-ouro
Muito invasivo
Cirurgia de Kasai pode ser realizada até 8 semanas de vida, objetivando
restabelecer o trânsito biliar paliativamente enquanto aguarda o transplante
hepático
Avaliação Complementar
Sepse
Hemograma
PCR
Hemocultura
Urocultura
Infecções congênitas
Sorologias
Radiografia de ossos longos
Fundoscopia ocular
Endocrinopatias
TSH
T4 Livre
Doenças metabólicas
Urina tipo 1
Dosagem de aminoácidos séricos e urinários
Pesquisa de substância redutora na urina
Ferro
Ferritina
Alfa-1-antitripsina
Deficiência de alfa-1-antitripsina
Alfa-1-antitripsina
Fibrose cística
USG abdominal
Cintilografia hepatobiliar
Biópsia hepática