Síndromes Hipertensivas Gestacionais

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PRÉ-ECLÂMPSIA Definição
Critérios
Classificação
PAS ≥ 140 mmHg e/ou PAD ≥ 90mmHg (em
duas aferições), após a 20ª semana, em
paciente sem histórico de HAC + 1
critério
Proteinúria > 300mg em urina de 24h ou relação proteína/creatinina > 0,3
(mg/dL), ou ainda, quando métodos quantitativos não disponíveis: proteinúria
de fita 2+ ou mais (se 1+, é necessário prosseguir para avaliação através de
método qualitativo)
Plaquetopenia (<100.000/mm1), hemólise, coagulopatia intravascular
disseminada (CIVD)
Disfunção Hepática
Aumento de 2x do valor normal de transaminase oxalacética (TGO) e
transaminase glutâmico-pirúvica (TGP), com valores acima de 70 U/L
Perda de função renal
Creatinina > 1,1 mg/dL ou 2x o valor basal da paciente, na ausência de outras
causas de disfunção renal
Edema pulmonar
Início recente de alterações neurológicas ou visuais
Disfunção uteroplacentária
Restrição de crescimento fetal assimétrico
Doppler de artéria umbilical alterado (principalmente se presente também
alteração de Doppler nas duas artérias uterinas maternas)
Precoce
Tardia
< 34 semanas
Índice de resistência da artéria uterina alterado
Presença de restrição do crescimento intrauterino frequente
Resultados perinatais desfavoráveis
≥ 34 semanas
Índice de resistência da artéria uterina normal ou aumentado
Presença de restrição do crescimento intrauterino infrequente
Resultados perinatais favoráveis
Fatores de Risco
Principais
FEBRASGO
Primigestação
História prévia ou familiar de PE
HAC
DM
Colagenoses
Raça negra
Obesidade
Trombofilias
Alta evidência
Baixa evidência
DM
SAAF
Novo parceiro
Gestação molar
Hidropsia fetal
PE em gestação prévia
IMC ≥ 25,8
HAC
Gestação gemelar
Irmã com PE
Irmã, mãe ou avó com eclâmpsia
Sangramento no 1º trimestre
Idade materna > 40 anos
Uso de método anticoncepcional de barreira
Maior duração da atividade sexual
Aborto prévio com menos de 10 semanas com o mesmo parceiro
Ganho excessivo de peso
Técnicas de reprodução assistida
“Homem de risco” (parceira anterior teve PE)
Gestante que nasceu com baixo peso
Etiologia
Deficiência da invasão trofoblástica
Disfunção endotelial e alterações inflamatórias
Fatores imunológicos
Fatores genéticos
Quadro Clínico
Rins
Fígado
Coagulação
Cérebro
Edema
Glomeruloendoteliose e esclerose focal
Alteração da Taxa de Filtração Glomerular (TFG)
Perda de proteína
Isquemia em intensidade variável
Disfunção
Elevação dos níveis de transaminases
Ativação e consumo de plaquetas
Instalação de coagulação disseminada
Isquemia
Edema difuso
Convulsão (eclâmpsia) ou acidentes vasculares
Alterações na permeabilidade capilar
Exames
Hemoglobina
Hematócrito
Contagem plaquetária
Quantificação da excreção de proteína na urina
Creatinina
Prevenção
AAS
100 a 150 mg/noite
Entre 12 e 28 semanas até 36 semanas
Indicação
Mulheres consideradas de alto risco, com pelo menos um dos critérios ou com
pelo menos 2 critérios do risco moderado
RISCO MODERADO (2 OU +)
Nulíparas
Obesidade
História familiar de PE
Idade maior que 35 anos
Desfecho adverso em gestação anterior
Intervalo intergestações maior que 10 anos
Pacientes afrodescendentes
Pacientes com baixo nível socioeconômico
História pessoal de baixo peso ao nascer
ALTO RISCO (PELO MENOS 1)
Antecedente de PE, especialmente se desfecho adverso
Gestação múltipla
Diabetes tipo 1 ou 2
Doença renal
Doença autoimune – lúpus, síndrome do anticorpo antifosfolípide
Suplementação de cálcio
1 g/dia
Reduz risco de doença hipertensiva na gravidez nas pacientes que têm
ingesta insuficiente
Manejo
Objetivo
Diminuir as complicações maternas, como acidentes vasculares cerebrais, e a
morbidade e a mortalidade por eclâmpsia
Não medicamentoso
Afastamento das atividades profissionais
Redução dos afazeres domésticos
Repouso em decúbito lateral esquerdo
Promove aumento do fluxo plasmático renal, intensifica a natriurese, diminui
os níveis da PA e melhora o fluxo uteroplacentário
Medicamentoso de 1ª linha
Metildopa
Agonista adrenérgico
250mg, VO, 3x/dia inicialmente
Aumento de 250 a 500mg/dia até controle pressórico adequado
Dose mínima de 750mg/dia
Dose máxima de 2g/dia
Efeitos colaterais
Hipotensão postural
Aumento do TGO e TGP
Nifedipina
Bloqueador dos canais de cálcio
20 a 60mg/dia, VO, 3x/dia
Anlodipino
Bloqueador dos canais de cálcio
5 a 10mg, 1 a 2x/dia
Medicamentos de 2ª linha
Hidralazina
Vasodilatador periférico
50 a 150mg/dia, 2 a 3x/dia
Metoprolol
Betabloqueador
100 a 200 mg/dia, 1 a 2x/dia
Caverdilol
Betabloqueador
12,5 a 50 mg/dia, 1 a 2x/dia
Hidroclorotiazida
Diurético
25 mg 1x/dia
Prazosina
Bloqueador alfa 1
1mg até 20/ mg ao dia, 1 a 2x/dia
Pré-Eclâmpsia Grave
Critérios
Presença de crise hipertensiva
PAS ≥ 160 e/ou PAD ≥ 110 mmHg em duas medidas com intervalo de quatro
horas em repouso (a menos que alguma medicação anti-hipertensiva seja
iniciada antes)
Plaquetopenia (< 100.000/mm1)
Disfunção Hepática
Aumento de 2x o valor normal de TGO e TGP (acima de 70 U/L), dor forte e
persistente em hipocôndrio direito ou epigastralgia, refratárias à analgesia e
não justificadas por outra causa, ou ambos
Disfunção renal
Creatinina > 1,1 mg/dL ou 2x o valor basal da paciente, na ausência de outras
causas de disfunção renal
Edema pulmonar
Início recente de alterações neurológicas ou visuais
Presença de Síndrome HELLP
Conduta
Urgência hipertensiva
Quando há risco de lesão de órgão-alvo e não há associação a sintomas
Internar paciente
Administrar anti-hipertensivo VO
Anlodipino
Nifedipino
Reavaliar a paciente em 20 minutos
Se PAD > ou = 110mmHg
COM sintomas, realizar hidralazina EV
SEM sintomas, adequar anti-hipertensivos
Emergência hipertensiva
O pico hipertensivo é associado a sintomas, e já existe lesão de órgão-alvo
Internar paciente em UTI
Administrar anti-hipertensivo EV
Hidralazina diluída em 19 mL de água destilada
Nipride
Sulfato de magnésio
Hidralazina EV 5mg 15/15 minutos
Máximo 30mg diluir e infundir lento
Parto
Indicações
Quando realizar
PE grave
Diagnóstico após 37 semanas
Hipertensão refratária e grave por mais de 24 horas
Insuficiência renal refratária
Edema pulmonar
Piora da contagem de plaquetas, coagulopatia e coagulação intravascular
disseminada
Disfunção hepática progressiva e iminência de ruptura hepática
Eclâmpsia ou presença de sintomas neurológicos
Descolamento prematuro de placenta
Sofrimento fetal
Toda paciente com idade gestacional ≥ 37 semanas, mesmo que apresente um
quadro de PE leve, deve ser internada para monitorização e indução ao
trabalho de parto
As pacientes com menos de 34 semanas de gestação e PE grave podem ter a
interrupção postergada, caso o binômio permaneça em bom estado
A recomendação é a resolução da gestação por meio de parto programado,
cuja via será definida por indicação obstétrica
TGO
USG com Doppler para avaliar função placentária
ECLÂMPSIA Definição Epidemiologia
ClínicaExames Laboratoriais
Aparecimento de convulsões tônico-clônicas generalizadas, excluindo-se
aquelas de outras causas, ou alterações do sistema nervoso central (SNC),
em gestantes com sinais e sintomas de pré-eclâmpsia
Principal causa de morte materna e perinatal
Níveis pressóricos elevados + tríade de sintomas:
Cefaleia
Epigastralgia ou dor em hipocôndrio direito
Alterações visuais, como escotomas
Esses sintomas indicam urgência no tratamento para evitar a progressão para
eclâmpsia
Deve-se solicitar exames complementares para avaliação dos sistemas que
podem ser acometidos por essa patologia
Hemograma
Coagulograma
Dosagem de ureia
Creatinina
Sódio
Potássio
Enzimas hepáticas
Ácido úrico
Bilirrubinas totais e frações
Desidrogenase lática (DHL)
Gasometria arterial
Proteinúria
Exame de fundo de olho
ECG
TC
Prevenção
Para a prevenção de novas convulsões, utiliza-se o sulfato de magnésio, que
possui ação hipotensora e de estabilização vascular
Toxicidade do magnésio
Depressão respiratória e abolição de reflexossão sinais de intoxicação e
exigem a parada imediata de infusão do sulfato, além da tentativa de
reversão dos efeitos com gluconato de cálcio 10% EV (10 mL ou 1 ampola em
3 minutos), que é o antídoto
Manejo
Magnésio
Fenitoína
Após a administração, deve-se monitorar 3 parâmetros:
Diurese mínima de 25 mL/h durante sua infusão (já que a sua excreção é
renal)
Frequência respiratória ≥ 16 irpm
Reflexos tendíneos profundos (comumente os patelares) devem estar
presentes
Hidralazina
Se, ainda assim, as convulsões continuarem, outro anticonvulsivante pode ser
usado:
Ataque: 250 mg (1 ampola diluída em SF 250 mL EV em 10 minutos), 30/30
minutos, até completar 750 mg
Manutenção: 100 mg EV 8/8 horas, enquanto se mantiver acesso venoso.
Então, 100 mg VO 8/8 horas
Caso PAD 0 110 mmHg, após 30 minutos do ataque com sulfato de magnésio,
administrar 5 mg EV 15/15 minutos, até o controle da pressão arterial
SÍNDROME HELLP Definição Clínica
Hemolysis, elevated liver enzymes e low platelets que pode ocorrer na pré-
eclâmpsia ou na eclampsia
Mal-estar
Náuseas
Cefaleia
Icterícia
Dor epigástrica por distensão da cápsula de Glisson
Dor em hipocôndrio direito por distensão da cápsula de Glisson
Classificação
Precoce
Tardia
Parcial
Completa
Abaixo de 34 semanas de gestação
Acima ou igual a 34 semanas de gestação
Preenche apenas um ou dois critérios para HELLP
Preenche todos os critérios para HELLP
Critérios Diagnósticos
FEBRASGO 2019
Bilirrubina total acima de 1,2 mg/dL
Presença de esquizócitos, equinócitos, pecilocitose e/ou anisocitose no
esfregaço de sangue periférico
LDH acima de 600 UI/L
TGO acima de 70 UI — ou duas vezes o valor de base
Plaquetopenia abaixo de 100.000/mm3
Manejo
Estabilização das condições clínicas maternas
Profilaxia da convulsão (quando indicada)
Terapia anti-hipertensiva 
Avaliação da vitalidade fetal
PLAQUETAS < OU = 50.000
PLAQUETAS > 50.000
Interrupção da gestação imediatamente
Ter disponível sangue, plaquetas e hemoderivados
Se parto cesáreo, deve-se transfundir plaquetas
Se parto vaginal, transfundir plaquetas se < 20.000
Dexametasona, 10mg, IV, 12/12h por 4 dias
Indicado o uso de corticoide para aumentar a contagem de plaquetas e os
níveis de TGP, com menor tempo de internação e menor necessidade de
transfusão
Colocar na calculadora para avaliar a possibilidade de ocorrer evento adverso
em 48h
Perfil biofísico fetal e Doppler fetal
Corticoide para maturação fetal em gestantes entre 24 e 34 semanas de
gestação
Sulfato de magnésio para neuroproteção fetal em gestantes entre 24 e 32
semanas de gestação
Programar o parto de acordo com a gravidade materna e condições fetais
Manter PA diastólica < 110mmHg
Prevenir pré-eclâmpsia
Limitar infusão de líquidos até 100mL/L
Controle da diurese
Limite máximo para postergar o parto = 34 semanas
Após parto
Observar a recuperação clínico-laboratorial
Transaminases e plaquetas
Manter sulfato de magnésio por 24 horas
Conversar com a paciente sobre o risco elevado de recorrência
HIPERTENSÃO
ARTERIAL CRÔNICA
Definição Epidemiologia
Pressão arterial sistólica (PAS) de 140 mmHg ou superior, PA diastólica (PAD)
de 90 mmHg ou superior, ou ambas, diagnosticada antes da gravidez ou antes
de 20 semanas de gestação, e que persiste após o parto (até 12 semanas)
Compreende 5% das gestantes
Estima-se que complique aproximadamente 6 a 8% das gestações
Fatores de Risco
Idade materna avançada
Obesidade
Hipertensão pré-gestacional documentada
Conduta
Investigar acometimento de órgãos-alvo
PAS > ou = 150 mmHg e/ou PAD > ou = 100 mmHg
Anlodipino
Nifedipino
Descontinuar anti-hipertensivos
Hipertensão leve
Complicações
Pré-eclâmpsia sobreposta
20% a 40% dos casos
Insuficiência renal
AVE
Doenças cardiovasculares
Aborto espontâneo
DPP
Parto prematuro
Morte perinatal
Classificação
Leve
Moderada
Grave
PAD > ou = 90 mmHg e < 100 mmHg
Parto com 40 a 41 semanas
PAD > ou = 100 mmHg e < 110 mmHg
Parto com 38 semanas
PAD > ou = 110 mmHg
Parto com 37 semanas
Critérios de Internação
PAD > ou = 110 mmHg
Diagnóstico de PE sobreposta
Emergência hipertensiva
HAC descompensada
Controle inadequado da PA
Vitalidade fetal comprometida
PRÉ-ECLÂMPSIA
SOBREPOSTA À
HIPERTENSÃO
CRÔNICA
Definição Epidemiologia
Desenvolvimento de pré-eclâmpsia em mulheres com diagnóstico prévio de
hipertensão arterial crônica
Distúrbio hipertensivo associado ao maior risco de desfechos adversos e se
desenvolve em até 40% das mulheres com hipertensão crônica
Conduta
Pré-eclâmpsia pré-termo sobreposta sem características graves
Tratamento expectante
Parto com 37 semanas
Pré-eclâmpsia pré-termo sobreposta com características graves
Parto com até 34 semanas