Artrite Reumatóide

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ARTRITE REUMATÓIDE
Artropatia inflamatória. A artrite reumatoide (AR) é
uma doença inflamatória sistêmica, autoimune,
crônica e progressiva, caracterizada primariamente
pelo comprometimento da membrana sinovial
(preferencialmente das articulações periféricas),
podendo levar à destruição óssea e cartilaginosa.
Bastante erosiva, ocasionando erosões ósseas,
causando incapacidade ao paciente, com
características de deformidade.
Eventualmente, pode haver acometimento de
outros sistemas e mais risco cardiovascular como:
angina, doença arterial coronariana, infarto agudo
do miocárdio, AVC.
Trata-se de doença com grande impacto social e
econômico em decorrência de suas elevadas
morbidade e mortalidade, deixando o paciente
incapacitado.
Epidemiologia: A AR é uma das doenças
reumáticas mais comuns, acometendo todas as
raças em todo o mundo.
- 0,5 a 1,0% no Brasil
- A prevalência aumenta com a idade,
variando de 0,3% para pessoas abaixo de
35 anos até 10% em pessoas acima de 65
anos.
- 35 a 74 anos
- Frequente nasmulheres
- Universal
Etiopatogenia: A etiopatogênese da AR é
heterogênea, mas três fatores têm se mostrado
fundamentais: a quebra da tolerância imunológica
(fase geradora), relacionada a fatores ambientais,
principalmente o tabagismo e a interação com o
microbioma , em indivíduos que possuem variantes
genéticas em moléculas que controlam a resposta
imune.
Cadeia beta do HLADR (HLADRB1) classe II
Epítopo Compartilhado (aumenta predisposição
genética para AR, indicado na patogênese,
estimulando a produção de auto anticorpo)
Linfócitos TCD4+
Tabagismo
1. Perda da autotolerância em indivíduos
geneticamente predispostos resulta em
ativação aberrante de respostas imunes
inatas e adaptativas, o que resulta em
hiperplasia sinovial e destruição óssea.
2. Tabagismo (mimetismo molecular, o
sistema imunológico perpetua a
inflamação, como gatilhos, agindo toda
vez que está inalando), infecções
periodontais, ou alterações do microbioma
intestinal podem induzir a produção de
enzimas como a peptidil arginina
desaminase tipo IV (PAD4). Essas enzimas
são responsáveis por alterar peptídeos
próprios ao transformar resíduos de
arginina em citrulina, o que resulta no
aparecimento de neoepítopos, não
encontrados pelo timo durante o
desenvolvimento inicial.
3. A predisposição genética, entretanto,
explica apenas 15% da suscetibilidade à
AR, sendo a concordância entre gêmeos
monozigóticos (genoma igual) de 15 a
30% e em dizigóticos (genoma diferente)
de 5%.
Inflamação da Membrana Sinovial: Estará na
circulação toda e a articulação sinovial é altamente
VASCULARIZADA, a inflamação chega pelas
células autoimunes. Causando o PANUS
Sinovite
A característica básica da manifestação articular da
AR é a inflamação da sinóvia (sinovite), podendo
acometer qualquer uma das articulações
diartrodiais do corpo. A queixa clínica é de dor,
edema e limitação dos movimentos das
articulações acometidas. Ao exame físico,
observa-se presença de dor e edema das
articulações e, eventualmente, sinais de derrame
intra articular. Articulações profundas, como
quadris e ombros, podem não mostrar sinais
evidentes de inflamação ao exame.
Características da artrite:
- Acometimento poliarticular: geralmente
mais de quatro articulações estão
envolvidas. No entanto, a doença pode ser
oligo ou até monoarticular (raras -
geralmente joelho).
- Artrite em mãos: o acometimento de
punhos, metacarpofalangeanas (MCF) e
interfalangeanas proximais (IFP) é
frequente, desde o início do quadro. O
acometimento das interfalangeanas
distais (IFD) é raro, o que é útil para
diferenciar a AR de outras condições,
como a osteoartrite (não acomete
metacarpofalangeana e interfalangeana
proximal, acomete na distal mas pode
acometer proximal também, menos MCF)
e a artrite psoriásica.
- Artrite simétrica: acometimento simétrico
das articulações dos dois lados do corpo é
a regra, embora nos casos das MCF e
metatarsofalangeanas (MTF), a simetria
não necessite ser completa.
- Artrite cumulativa ou aditiva: a sinovite
costuma ter padrão cumulativo (acometer
progressivamente novas articulações, sem
deixar de inflamar as anteriormente
afetadas).
- Rigidez matinal: rigidez matinal
prolongada, caracterizada por
enrijecimento e sensação de edema,
percebida sobretudo pela manhã, é um
aspecto quase universal da inflamação
sinovial. Diferente da breve rigidez
observada na osteoartrite (5 a 10
minutos), no caso das doenças
inflamatórias, a rigidez dura mais de 1
hora. Este fenômeno relaciona-se à
imobilização que ocorre durante o sono ou
repouso e não à hora do dia. A duração
tende a se correlacionar com o grau da
inflamação, sendo um parâmetro que deve
ser documentado para acompanhar a
evolução da doença.
- De forma Insidiosa, progressão
Manifestações extra articulares: Embora as
manifestações articulares sejam as mais
características, a AR pode ocasionar acometimento
específico em outros órgãos e sistemas. As
manifestações extra articulares são mais
frequentes em pacientes com doença grave e
poliarticular, FR positivo e com nódulos
reumatóides. Há também uma possível
predisposição genética (HLADRB1*0401).
- Acometimento no pulmão que pode
dificultar a respirar.
- Cervicalgia inflamatória C1 e C2 pode
afetar o bulbo
Manifestação Exame Físico:
- Limitação do movimento
- Atrofia muscular interóssea por desuso
- Deformidades
- Desvio Ulnar dos Dedos: Luxação das
metacarpofalangeanas
- Dedo de Cisne e Botoeira
Pode ser consequência uma compressão do nervo
mediano, dor neuropática, síndrome do túnel do
carpo. Sendo bilateral na artrite reumatóide, com
as manobras de Tinel (percussão) e Phalen.
Manifestações cutâneas: Nódulos reumatoides
Presentes em cerca de 30% dos pacientes com AR
(95% são FR positivo), os nódulos reumatóides são
nodulações subcutâneas de tamanhos variados
(mm a cm). São mais frequentemente observados
em zonas de atrito, nas faces extensoras do
antebraço, tendão do calcâneo, ísquio,
metatarsofalangeanas e superfícies flexoras dos
dedos.
Outras manifestações cutâneas
Púrpura palpável (possivelmente por vasculite
leucocitoclástica), úlceras isquêmicas e equimoses
(por plaquetopenia pela doença ou associada ao
uso de drogas para tratamento) são menos
frequentes.
Manifestações respiratórias
A mortalidade por doenças respiratórias é 2 vezes
maior na população com AR do que na população
em geral. Embora estatísticas de necropsias
apontem para um acometimento intersticial
pulmonar na maioria dos pacientes, as
exteriorizações clínicas são menos frequentes,
sugerindo que muitos casos sejam assintomáticos.
Os quadros pulmonares podem ser decorrentes da
própria AR ou da terapia utilizada (metotrexato,
sais de ouro e penicilamina) que causam doença
intersticial semelhante à AR.
As manifestações mais características incluem:
Fibrose intersticial: predomina em bases.
Nódulos pulmonares: podem ser solitários ou
múltiplos. A presença de nodulose pulmonar em
pacientes com pneumoconiose (mineradores de
carvão) recebeu a denominação de síndrome de
Caplan.
Derrame pleural: o líquido pleural nestes casos tem
baixos níveis de glicose e complemento, altos
níveis de desidrogenase lática e contagem
leucocitária inferior a 5.000/mm3, com predomínio
de linfócitos. Em estudos de necropsias, alterações
pleurais podem ser observadas em até 50% dos
pacientes.
Bronquiolite obliterante: manifestação rara.
Exames Complementares:
Para a avaliação da atividade inflamatória, a
velocidade de hemossedimentação (VHS) e a
proteína C Reativa (PCR), demonstrando a
inflamação no corpo inteiro. Na osteoartrose estão
negativos. PRIMEIRO AUTO ANTICORPO: Fator
Reumatóide (FR) 70% dos pacientes terá ele,
associação com diagnóstico mas também com
prognóstico. Ele pode aparecer em outras
doenças
- SEGUNDO AUTO ANTICORPO: O normal
não é se ter o peptídeo ciclonidado cíclico,
tem haver com o genoma do paciente, já
que ele aparecendo o corpo por causa do
cigarro, dará uma resposta imunológica,
tentando combater. Anti CCP, os
tabagistas têm mais anti ccp positivo do
que os não. Não apareceem outras
doenças, diferente do fator reumatóide.
Métodos de imagem
- Radiografia convencional: Em decorrência
de seu baixo custo, fácil acesso e maior
experiência do médico, é o método
preferencial para avaliação do dano
estrutural da AR, sendo útil tanto para o
diagnóstico quanto para o monitoramento
regular da progressão da doença e da
resposta terapêutica. Erosões marginais
nos dedos.
- Ultrassonografia (US): Recentemente, a
US, com power Doppler, vem assumindo
um papel cada vez mais importante na
avaliação da AR, tanto para o diagnóstico
quanto para o monitoramento da atividade
inflamatória de doença e dos sinais de
dano articular.
- Ressonância magnética (RM): Método
muito sensível para demonstrar alterações
sugestivas de AR, como edema ósseo,
tenossinovite, erosões e dano da
cartilagem. Entretanto, seu alto custo,
falta de padronização e relativo
desconforto do paciente na realização do
exame têm limitado seu emprego no
nosso meio