Hepatites Virais

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Thaynara Parente-Medicina 
 
 
No Brasil, as hepatites virais mais comuns são 
causadas pelos vírus A, B e C. Existem ainda, com 
menor frequência, o vírus da hepatite D (mais comum 
na região Norte do país) e o vírus da hepatite E, que é 
menos frequente no Brasil, sendo encontrado com maior 
facilidade na África e na Ásia. 
As infecções causadas pelos vírus das hepatites B ou C 
frequentemente se tornam crônicas. Contudo, por 
nem sempre apresentarem sintomas, grande parte das 
pessoas desconhecem ter a infecção. Isso faz com que a 
doença possa evoluir por décadas sem o devido 
diagnóstico. O avanço da infecção compromete o fígado 
sendo causa de fibrose avançada ou de cirrose, que 
podem levar ao desenvolvimento de câncer e 
necessidade de transplante do órgão. 
 
Hepatite A 
 
A HA é uma doença infecciosa causada por um 
enterovírus (HAV) do gênero hepatovírus, da família 
Picornaviridae. 
Altamente contagiosa, sua transmissão é do tipo fecal 
oral, ou seja, ocorre contaminação direta de pessoa para 
pessoa ou através do contato com alimentos e água 
contaminados. 
 
Transmissão 
 
A transmissão parenteral é extremamente rara, podendo 
ocorrer se o indivíduo estiver na fase de viremia do 
período de incubação, já que a hepatite A não cronifica. 
Raramente é transmitida por via sexual e por contato 
com secreções anais e, apesar do vírus ser encontrado 
na saliva, não há relatos de transmissão por essa via. 
 
O período de incubação da hepatite A é de 15 a 45 dias 
(média de 4 semanas). É nessa fase que temos maior 
viremia e maior eliminação do vírus nas fezes. 
O paciente excreta nas fezes o vírus da hepatite A 
(HAV) 1 a 2 semanas antes do início dos sintomas e essa 
excreção permanece por 1 a 2 semanas (geralmente 1 
semana) após o início das manifestações clínicas. 
Manifestações Clínicas 
Os pacientes com hepatite A podem apresentar-se sem 
sintomas (assintomáticos), com sintomas inespecíficos 
que simulam um quadro respiratório viral e/ou 
gastroenterite ou com os sintomas típicos de uma 
hepatite aguda (icterícia, prurido, colúria e acolia fecal). 
Os sintomas são de início súbito, com febre baixa, 
fadiga, mal estar, perda do apetite, sensação de 
desconforto no abdome, náuseas e vômitos. Pode 
ocorrer diarreia. 
Na fase prodrômica, os pacientes podem apresentar um 
quadro viral inespecífico, que tem duração de 1 semana, 
em média. A febre é mais comum nas hepatites A e E e 
menos frequente nas hepatites B e C. 
Após essa primeira fase, tem início a fase ictérica, em 
que o paciente apresenta icterícia, com ou sem prurido, 
acolia fecal e colúria e, geralmente, há melhora dos 
sintomas da fase prodrômica. 
Os pacientes também podem apresentar rash cutâneo, 
hepatomegalia, hipersensibilidade hepática, 
esplenomegalia e linfadenopatia cervical. 
É importante frisar que, dentre as hepatites virais, a 
hepatite A é a que mais tem características colestáticas, 
justificando o aparecimento de icterícia, colúria, acolia 
fecal e prurido intenso. 
Diagnóstico 
As transaminases começam a aumentar no período de 
incubação, geralmente 3 a 4 semanas antes do início dos 
sintomas, e permanecem aumentadas por 30 dias após a 
exposição ao vírus. 
• Transaminases: > 10x o limite superior da 
normalidade (TGP>TGO). 
• Bilirrubinas: < 10x o limite da normalidade( 
bilirrubina direta de preferencia) 
• Fosfatase alcalina: < 400 U/L 
• Hemograma: Neutropenia e linfocitose 
 Marcadores Sorológicos 
O anti-HAV IgM já pode ser encontrado antes do início 
das manifestações clínicas. Ele representa infecção 
aguda e permanece positivo por cerca de 3 meses 
(raramente persiste por 6 a 12 meses). 
O Anti-HAVIgG também já pode ser encontrado antes 
do início dos sintomas e permanece positivo por tempo 
indeterminado. A presença do anti-HAV IgG positivo 
indica que o indivíduo já teve hepatite A ou foi 
vacinado. Esse anticorpo pode permanecer positivo 
permanentemente e confere imunidade definitiva. 
• Anti-HAV IgM positivo: Hepatite A aguda 
• Anti-HAV IgM positivo com Anti-HAV IgG 
positivo: Hepatite A aguda 
• Anti-HAV IgM negativo com Anti-HAV IgG 
positivo: Já teve hepatite A ou foi vacinado 
Thaynara Parente-Medicina 
 
Tratamento 
A infecção pelo HAV, na maioria das vezes, é 
autolimitada e o tratamento consiste no suporte 
sintomático. Assim, não há medicação específica para o 
tratamento da hepatite A e a maioria dos pacientes 
evolui com melhora espontânea. 
O paciente é orientado a manter repouso e usar 
sintomáticos (antitérmicos e antieméticos). Não há 
recomendação de dieta específica, que deve ser ofertada 
de acordo com o apetite e a aceitação do paciente. Ele 
não deve usar drogas hepatotóxicas, nem ingerir bebidas 
alcoólicas por 6 meses a 1 ano. 
A hepatite A não cronifica e tem ótimo prognóstico. 
Cerca de 85% dos pacientes com HA têm recuperação 
completa em 2 a 3 meses. Os outros pacientes 
recuperam-se completamente em 6 meses. 
Prevenção 
A vacina contra o HAV é disponibilizada pelo PNI no 
Brasil e deve ser aplicada em todas as crianças, em dose 
única, aos 15 meses de vida, podendo ser indicada até 
os 5 anos incompletos (4 anos 11 meses e 29 dias). 
 Profilaxia Pós-exposição 
Para a profilaxia da hepatite A, estão disponíveis a 
imunoglobulina (IG) e a vacina inativa. Para a profilaxia 
pós-exposição dos contatos íntimos (domiciliares, 
contatos sexuais e institucionais), a IG deve ser usada 
até no máximo duas semanas desse contato. Não há 
necessidade de fazer profilaxia nos indivíduos já 
vacinados e nos contatos casuais (escritório, fábrica, 
escola ou hospital). 
As vacinas inativadas são seguras, imunogênicas e 
efetivas na prevenção da hepatite A. São aprovadas para 
uso em indivíduos com mais de 1 ano de idade e 
parecem proporcionar proteção a partir de 4 semanas da 
aplicação. 
 
 
 
 
 
 
 
Hepatite B 
A hepatite B é uma infecção causada por um vírus de 
DNA, com transmissão parenteral, ou seja, através de 
sangue ou fluidos corporais contaminados. 
Transmissão 
A principal via de transmissão atualmente é através de 
relações sexuais desprotegidas. 
O vírus da hepatite B (HBV) é muito contagioso e 
apresenta maior infectividade quando comparado ao 
vírus da hepatite C (HCV) e ao HIV, ou seja, quando em 
contato com um instrumento contaminado, por 
exemplo, é maior o risco de contaminação pelo HBV. 
A transmissão através da transfusão de sangue e 
hemoderivados já foi a principal via, pois às testagens 
nos bancos de sangue, indivíduos antiHBc positivos não 
podem ser doadores de sangue. 
A via vertical é uma importante via de transmissão 
especialmente pelo seu impacto no risco de evolução 
para doença crônica. Aqui vamos ter mais um conceito 
importante: o risco de cronificar a hepatite B é maior 
quanto mais jovem é o indivíduo infectado e, quando a 
contaminação ocorre no recém-nascido, até 90-95% dos 
pacientes vão evoluir com hepatite B crônica! Lembre- 
se de que, no adulto, apenas 5-10% dos casos vão 
cronificar. 
Importante: O HBV é um vírus oncogênico, com risco 
de desenvolvimento de carcinoma hepatocelular (CHC) 
ou hepatocarcinoma (são sinônimos), mesmo sem a 
presença de fibrose avançada e cirrose. 
Manifestação Clínica 
Fase prodrômica: ocorre após o período de incubação. 
No caso da hepatite B, em 4 a 6 semanas após a 
exposição ao vírus; marcada por sintomas inespecíficos, 
como mal-estar, astenia, febre baixa, mialgia, dor 
abdominal, náuseas e vômitos; 
Fase ictérica: pode ou não ocorrer após a fase 
prodrômica; caracterizada pela melhora dos sintomas 
inespecíficos e piora dos sintomas gastrointestinais, 
associada ao aparecimento de icterícia, com ou sem os 
outros achados da síndrome colestática (prurido, colúria 
e acolia fecal); 
 Fase de convalescença: ocorre melhora dos sintomas e 
entende-se que a hepatite aguda chegou ao fim; o 
paciente pode evoluir com clareamentoviral espontâneo 
e cura ou com cronificação da hepatite B. 
Thaynara Parente-Medicina 
 
É importante sabermos que a hepatite B é a hepatite 
viral com maior risco de evoluir para a forma grave, 
com hepatite fulminante ou subfulminante. Até 5% dos 
pacientes com hepatite B aguda podem apresentar 
quadro de fulminação e esse risco é maior naqueles 
indivíduos com coinfecção com hepatite D (ou delta), 
HIV e/ou hepatite C. 
 Manifestações extra-hepáticas da hepatite B 
➢ Glomerulonefrite 
É mais comum em crianças, com predomínio da forma 
membranosa. Em crianças, tem curso benigno, com 
doença hepática leve e resolução espontânea em 6 
meses a 2 anos. Quando surge em adultos, pode ser 
progressiva e evoluir para insuficiência renal. 
➢ Poliarterite nodosa (PAN)-mais importante 
Manifestação típica da hepatite B, com HBsAg positivo 
em 30% dos pacientes. É uma vasculite necrosante 
sistêmica, principalmente de médios e grandes vasos, 
caracterizada por sintomas inespecíficos, incluindo 
livedo reticular, mialgia e polineuropatia, mediada pela 
formação de imunocomplexos e anticorpos. 
➢ Crioglobulinemia mista 
Vasculite de pequenos e médios vasos, muito associada 
à hepatite C, podendo ter relação também com o HBV. 
Apresenta-se com púrpuras palpáveis e petéquias em 
membros inferiores, artrite, glomerulonefrite e 
neuropatia periférica. 
Diagnóstico 
✓ HBsAg é o primeiro marcador a positivar; 
✓ A definição de hepatite B crônica é a 
persistência do HBsAg por mais de 6 meses; 
✓ Anti-HBc IgM é o primeiro anticorpo e indica 
infecção aguda; sua persistência indica 
gravidade; 
✓ Anti-HBc IgG ou total marca contato prévio 
com o vírus selvagem; 
✓ HBeAg indica replicação viral e sua 
persistência indica maior risco de cronificar; 
✓ Anti-HBs indica imunidade após contato com o 
vírus e cura, ou por vacinação. 
Tratamento 
Os pacientes que evoluem com gravidade, aqueles com 
coagulopatia e/ou icterícia por mais de 14 dias, ou 
evidências de encefalopatia, caracterizando a hepatite 
fulminante ou subfulminante, dependendo do tempo de 
instalação, devem receber tratamento específico, além 
de internação e monitorização. 
As medicações disponíveis são o interferon peguilado, 
o tenofovir e o entecavir. O interferon está indicado para 
aqueles casos de hepatite B crônica replicativa, HBeAg 
positivo, sem evidências de cirrose hepática ou 
contraindicações à droga. As outras situações devem ser 
tratadas com tenofovir, prioritariamente, ou entecavir, 
em caso de contraindicações à primeira opção. 
Essas drogas são equivalentes em eficácia, com 
excelente barreira genética e, portanto, baixo risco de 
resistência viral. O transplante pode ser indicado em 
casos mais graves de insuficiência hepática. 
Uma parcela pequena dos pacientes vai cronificar a 
infecção, caracterizada pela persistência do HBsAg por 
mais de 6 meses. 
 Critérios de inclusão para tratamento da 
hepatite B sem agente delta: 
✓ HBeAg positivo e TGP > 2 vezes o limite 
superior da normalidade; 
✓ Adulto maior de 30 anos com HBeAg positivo; 
✓ Paciente com HBeAg negativo, HBV-DNA > 
2.000UI/ml e TGP > 2 vezes o limite superior 
da normalidade; 
 Outros critérios de inclusão para o tratamento 
✓ História familiar de hepatocarcinoma; 
✓ Manifestações extra-hepáticas: artrite, 
vasculites, glomerulonefrite e poliarterite 
nodosa; 
✓ Coinfecção HIV/HBV ou HCV/HBV; 
✓ Hepatite aguda grave (coagulopatia ou icterícia 
por mais de 14 dias); 
✓ Reativação da hepatite B crônica; 
✓ Cirrose/insuficiência hepática; 
✓ Biópsia hepática METAVIR ≥ A2F2 ou 
elastografia hepática > 7,0kPa; 
✓ Prevenção de reativação viral em pacientes que 
receberão terapia imunossupressora ou 
quimioterapia. 
OBS: A coinfecção HIV/HBV aumenta o risco de 
cronificar a hepatite B e evoluir para cirrose! 
 
Prevenção: Existe vacina para hepatite B que é dada 
em 3 doses intramusculares e deve ser repetida a 
cada 10 anos. O período de incubação do vírus é 
90dias. 
Thaynara Parente-Medicina 
 
Hepatite C 
O vírus da Hepatite C (HCV) é um vírus de RNA, 
pertencente à família Flaviviridae, com transmissão 
parenteral, ou seja, a partir de sangue e fluidos corporais 
contaminados. 
Nos últimos 20 anos, a principal causa de transmissão 
do HCV é pelo uso de drogas injetáveis e inalatórias. 
É perigosa porque pode cronificar e provocar a cirrose 
hepática e hepatocarcinoma, neoplasia maligna do 
fígado. 
Transmissão 
O vírus da hepatite C fica viável por algumas horas a 
poucos dias em superfícies não esterilizadas e a 
transmissão pode ocorrer a partir de instrumentos 
contaminados, como alicates de cutícula ou lâminas de 
barbear. O HCV apresenta maior infectividade quando 
comparado ao HIV, mas é menos contagioso que o vírus 
da hepatite B. 
Não existe qualquer medida profilática para evitar a 
transmissão vertical e a via de parto deve seguir 
indicações obstétricas. As medicações usadas no 
tratamento da hepatite C são potencialmente 
teratogênicas e contraindicadas durante a gestação. 
Uma vez em contato com o vírus da hepatite C, a 
maioria dos pacientes vai evoluir com doença crônica, 
até 80% dos casos. Essa é a hepatite viral que mais 
cronifica! 
 É incomum a ocorrência de sintomas na fase aguda e, 
muitas vezes, o diagnóstico é feito apenas na fase 
crônica. 
A evolução para hepatite aguda grave ou hepatite 
fulminante é rara e pode ocorrer excepcionalmente em 
casos de coinfecção com hepatite B e/ou HIV. 
OBS: São 7 genótipos da hepatite C, mas saiba que o 
genótipo 1 é o mais prevalente no Brasil e no mundo, 
seguido pelo genótipo 3. 
Manifestação Clínica 
A infecção pelo HCV pode cursar com infecção 
assintomática, infecção aguda sintomática, ictérica ou 
anictérica, e evoluir para a forma crônica, com risco de 
progressão para cirrose e carcinoma hepatocelular 
quando há fibrose avançada e cirrose. 
 
O período de incubação da hepatite C varia entre 15 e 
160 dias, com média de 7 semanas para o início dos 
sintomas. As transaminases costumam elevar em 2 a 8 
semanas após a exposição, antes mesmo do 
aparecimento de sintomas. 
O HCV-RNA é o primeiro marcador a positivar e já 
pode ser detectado em 2 semanas após a contaminação. 
Em até 20% dos casos, na fase aguda, o anti-HCV estará 
negativo e, nesses casos, o HCV-RNA é o único 
marcador capaz de fazer o diagnóstico. Os níveis do 
HCV-RNA aumentam rapidamente após a infecção e 
seu pico ocorre imediatamente antes do pico das 
transaminases, podendo coincidir com o início dos 
sintomas. 
O surgimento do anti-HCV, ou seja, a soroconversão, 
em geral, ocorre em 30 a 60 dias, podendo acontecer em 
até 6 meses, SEMPRE após o aparecimento do HCV-
RNA. 
 Fatores relacionados à maior chance de 
cronificação: 
✓ Sexo masculino; 
✓ Idade > 40 anos; 
✓ Ausência de icterícia; 
✓ Coinfecção com HIV e/ou hepatite B; 
✓ Genótipo não 3; 
✓ Imunossupressão; 
✓ Fatores genéticos 
A definição de hepatite C crônica é a persistência do 
anti-HCV por mais de 6 meses, associado a HCV-RNA 
positivo por, pelo menos, 6 meses, confirmando a 
infecção ativa. 
Estima-se que o risco seja de 1-5% ao ano; os pacientes 
devem manter vigilância com ultrassonografia de 
abdome e dosagem de alfafetoproteína a cada 6 meses. 
 Manifestações extra-hepáticas da hepatite C 
➢ Crioglobulinemia mista 
É uma vasculite de pequenos e médios vasos, com 
aparecimento de púrpuras palpáveis e petéquias em 
membros inferiores, artralgia, doença renal, geralmente 
glomerulonefrite membranoproliferativa, e neuropatia 
periférica. 
➢ Glomerulonefrite 
Pode estar associada a vasculites, como a 
crioglobulinemia, ou depósito de imunocomplexos. A 
forma mais comum é a membranoproliferativa. 
Thaynara Parente-Medicina 
 
➢ Porfiria cutânea tarda 
Distúrbio enzimático na via de produção do grupo 
heme. Geralmente apresenta-se com lesões bolhosas 
crônicas na pele, prurido, fragilidade da pelee hiper ou 
hipopigmentação, principalmente nas áreas expostas ao 
sol, em indivíduos com Hipertricose. O 
comprometimento hepático é comum e os pacientes 
apresentam risco maior de evolução para cirrose e 
carcinoma hepatocelular. 
Diagnóstico 
Em relação à sorologia da hepatite C, existe apenas um 
anticorpo: o anti-HCV. Esse anticorpo surge quando o 
indivíduo entra em contato com o vírus da hepatite C e 
não confere imunidade, ou seja, uma vez curado da 
hepatite C, após tratamento ou espontaneamente, o 
paciente pode ser novamente contaminado, mesmo com 
anti-HCV positivo. 
O ANTI-HCV NÃO CONFERE PROTEÇÃO 
CONTRA A HEPATITE C! 
O diagnóstico da hepatite C deve ser feito com a 
dosagem da carga viral (HCV-RNA). 
Anti-HCV negativo/ HCV-RNA negativo - Nunca teve 
contato com o HCV 
Anti-HCV negativo/ HCV-RNA positivo- Hepatite C 
aguda ou incapacidade de produzir anticorpos* 
Anti-HCV positivo/ HCV-RNA positivo- Hepatite C 
aguda ou crônica 
Anti-HCV positivo/ HCV-RNA negativo- Hepatite C 
curada ou falso positivo 
Tratamento 
TODO paciente com diagnóstico de hepatite C tem 
indicação de tratamento, independentemente do grau de 
fibrose,inflamação ou qualquer outro fator. 
Está indicado o tratamento com os antivirais de ação 
direta, em esquema duplo, por 8 a 24 semanas. São 
drogas orais muito eficazes e bem toleradas. 
São: daclatasvir com sofosbuvir, ledipasvir/sofosbuvir, 
elbasvir/grazoprevir, glecaprevir/pibrentasvir e 
velpatasvir/sofosbuvir. 
 
 
Esquemas de tratamento da hepatite C 
• Interferon peguilado + ribavirina (apenas para a 
população pediátrica entre 3 e 11 anos) 
• Daclatasvir com sofosbuvir 
• Ledipasvir/sofosbuvir 
• Elbasvir/grazoprevir (indicado para pacientes 
com disfunção renal) 
• Glecaprevir/pibrentasvir (indicado para 
pacientes com disfunção renal) 
• Velpatasvir/sofosbuvir 
 
Prevenção: Não existe vacina para hepatite C e é 
considerada pela OMS como o maior problema de saúde 
pública, e a maior causa de transplante hepático e 
transmite-se pelo sangue mais facilmente do que a 
AIDS.