Diarreia crônica na infância

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Diarreia Crônica na infância
Definição de Diarreia crônica
• Perda entérica fecal acima de 10 g/kg/dia em lactentes e 200 g/dia para crianças maiores
• Duração: Superior a 14 dias (>30 dias)
• Não é autolimitada.
• A frequência evacuatória, em geral, é superior a 3 emissões/dia.
Epidemiologia
• 13,2% dos óbitos na infância: Doença Diarreica (OMS) 
• Decréscimo da mortalidade: implantação de esquemas de reidratação oral, vacina rotavírus e combate à desnutrição.
-Taxa de mortalidade decresceu nos locais onde foram implementados programas de tratamento como hidratação oral, imunização contra rotavírus e combate a desnutrição.
• Países mais desenvolvidos: Diarreia crônica por alterações imunológicas, inflamatórias e doenças geneticamente determinadas. 
• Países em desenvolvimento: + infecciosas (Escherichia coli enteroaderente, enteroagregativa, Cryptosporidium, Giárdia lamblia)
Definição de acordo com o tratado de pediatria: 
A diarreia é caracterizada por perda de fluidos e eletrólitos nas fezes, quando o processo em curso ultrapassa 14 dias. 
Alguns autores usam o termo "diarreia persistente" quando o processo em questão decorre de etiologia infecciosa, e denominam crônica quando não está associada a infecção pregressa.
Etiologia
-Diarreia crônica possui uma ampla e variável de agentes etiológicos. Além disso, depende de fatores como idade de início, estado nutricional, condições ambientais e doenças associadas.
-Principais causas de diarreia crônica em crianças, é dívida em causas infecciosas e não infecciosas.
-Infecções entéricas são relacionadas à diarreia crônica. Exemplo: Escherichia coli enteroaderente, Cryptosporidium parvum, Giárdia lamblia podem determinar diarreia crônica em paciente imunocompetente.
-Doença celíaca ocorre em pessoas com predisposição após exposição ao glúten da dieta alimentar.
-Criança menos apresentam com maior frequência DC e Má absorção com maior frequência.
-Doença inflamatória intestinal crônica: Retocolite Ulcerativa, D. Crohn.
- Sintomas cardinais: Dores abdominais, cólicas, diarreia crônica e evacuações muco sanguinolentas.
-Enteropatia alérgica mais frequente é alergia à proteína do leite de vaca, há predomínio de diarreia com sangue ou sem, cursando com anemia e inapetência.
-As reações IgE-mediadas tendem a determinar sintomas cutâneos e/ou respiratórios.
-Colite microscópica e a colite colagenosa são raras na infância e determinam diarreias volumosas, não sanguinolentas, de caráter aquoso.
Failure to thrive= Mau crescimento e baixo ganho de peso.
MECANISMO:DIARREIA OSMÓTICA
• Substâncias mal absorvidas e que são osmoticamente ativas na luz intestinal, por causa da redução da enzimática.
• Ex.: carboidratos não digeridos (lactose), medicações (laxantes) 
• Por que não foram digeridos? A má absorção de carboidrato é decorrente da atividade lactásica nas microvilosidades do epitélio intestinal.
• Dano intestinal (infecções)
• Redução da superfície absortiva (doença celíaca)
• Redução de enzima digestiva- A lactase não completamente hidrolisada é fermentada por bactérias, resultando na produção de ácidos orgânicos, butirato e gases voláteis. 
• Aumento da velocidade do trânsito intestinal.
• Melhora com jejum 
• Usualmente sem pus, sangue ou gordura nas fezes 
• pH fecal menor que 5.5.
Como é uma diarreia osmótica?
Fezes volumosas, aquosas e ácidas.
Mecanismo: Diarreia Secretora
• Enterotoxinas (citocinas inflamatórias) estimulam secreção de água e eletrólitos para o lúmen intestinal = desidratação.
Como é uma Diarreia Secretora?
Fezes muito volumosas (desidratação rápida), aquosas,” água de arroz” o que geralmente persiste durante o jejum.
-Fezes sem pus, sangue ou gordura e pH fecal próximo a 7.0.
Diarreia colérica
· Acontece em pacientes com má absorção de ácidos biliares.
· O íleo terminal com processo inflamatório ou pode apresentar superfície de absorção reduzida -Sd. Intestino curto = Sais biliares não absorvidos excedem a capacidade absortiva do íleo distal, desenvolvendo uma diarreia secretora.
Mecanismo Diarreia Inflamatória
• Áreas inflamadas do intestino = liberação de pus e muco = diarreia 
• Inflamação da mucosa e submucosa com edema, hemorragia e infiltração de leucócitos 
• Aumento da permeabilidade epitelial do intestino pela inflamação= mecanismos imunomediados = aumento de motilidade e perda de proteínas para a luz intestinal.
• Frequência evacuatória alta 
•Usualmente com sangue e/ou muco/pus nas fezes; 
• tenesmo  
• Não cessa durante o jejum. 
• pH fecal maior que 5.5.
• Pesquisa de leucócitos fecais positiva.
Como é uma diarreia Inflamatória?
Fezes pouco volumosas, aquosas ou semi-pastosas.
Apresentação Clínica
Diarreia Crônica Sanguinolenta
•Doenças Inflamatórias Intestinais (Doença de Crohn, Retocolite Ulcerativa) 
•Colite alérgica (Alergia Alimentar: Proctocolite) 
•Parasitas (ex:amebíase, estrongiloidíase, E. coli enterohemorrágica, etc.) 
• Pólipo intestinal.
Má absorção de gordura
-A má absorção decorre da insuficiência pancreática exócrina.
• Fibrose cística (Insuficiência Pancreática Exócrina) 
• Abetalipoproteinemia = não há formação dos quilomícrons necessários para a absorção das vitaminas lipossolúveis. 
-Sintomas neurológicos por déficit de vitamina E. 
-A doença de retenção de quilomícrons acarreta má absorção de gordura, desnutrição e diarreia crônica, e geralmente pode vir associada de alterações hematológicas (Acantose)
Alterações de motilidade
• Doença de Hirschsprung: É uma distensão abdominal associada à constipação intestinal grave, por causa da ausência dos gânglios mioentéricos. Nesse contexto, temos crises de distensão abdominal seguidas de diarreias profundas (megacólon tóxico).
-Criança não elimina mecônio (doença de Hirschsprung e Fibrose cística).
-Pseudo-obstrução intestinal crônica também é uma condição rara de alteração da motilidade que gera distensão das alças intestinais, retardo do trânsito e surtos de diarreia decorrentes do crescimento de bactérias no intestino. 
-A diarreia crônica acontece por causa do aumento da velocidade do trânsito intestinal. Não há processo inflamatório em curso ou déficit de absorção. Nesse caso o apetite e estado nutricional se encontram preservados e o paciente apresenta evacuações amolecidas, líquidas e com restos alimentares.
Tumores neuroendócrinos
•O gastrinoma (Síndrome de Zollinger-Ellison) caracteriza-se por aumento da secreção de gastrina, hipersecreção acídia, úlcera péptica e diarreia crônica decorrente do aumento da motilidade, por exemplo, VIPomas, ganglioneuroma ou gânglio neuro blastomas, tumores neuroendócrinos. Nesse contexto, aumento da secreção ácida gástrica e hipermotilidade pode desencadear uma diarreia crônica.
Diagnóstico 
-Aspecto etiológico amplo e diversificado.
-Varia com faixa etária e meio ambiente do paciente de convívio.
Anamnese da Diarreia Crônica
•Quem é meu paciente: Idade, estado nutricional (antropometria e curvas de crescimento), comorbidades •Ambiental: condições higiênico-sanitárias, contactantes.
IDADE 
· Diarreia congênita determinam perda hídrica considerável nos primeiros dias de vida, em geral são de herança autossômica recessiva.
· Má absorção de gorduras, com ou sem quadro respiratório associado pode indicar Fibrose cística.
-Sempre lembrar de alergia alimentar, principalmente quando a família tem histórico de atopias. 
-Entre 1 a 3 anos, DC, Distensão abdominal e desnutrição exigem triagem para Doença celíaca.
-Faixas etárias maiores, diarreia, dores abdominais e febres devem levantar a suspeita de doença inflamatória intestinal crônica.
 Evacuações:
· Qual a frequência?
· consistência e aspecto das fezes?
· presença ou não de muco?
· sangue ou pus?
· Há restos alimentares ou parasitas?
·  Bóia no vaso? 
Estado nutricional 
· Dimensiona estado cronicidade
· o peso é afetado antes do parâmetro de altura.
· Albumina sérica fica abaixo de 3,0 g/dl nos casos de desnutrição moderada ou grave.
Sintomas e sinais associados (vômitos, distensão abdominal, aftas orais, hiperemiaperianal ou fístulas e/ou abscessos perianais, febre, artralgia ou artrite, lesões oculares, úlceras, edemas, dermatite, ataxia)
•Dor ou desconforto ao evacuar? Dor abdominal que melhora ou piora com a evacuação? 
• Se sangue: tom do vermelho, quantidade, puro ou misturado às vezes, sangramento terminal? frequência que sangra 
• Relação com horário do dia, refeição ou jejum? 
•Despertar noturno com dor ou vontade de evacuar? 
• Perda involuntária de fezes, tenesmo?
-Fezes líquidas, volumosas e de odor ácido são frequentes nas diarreias osmolares, por má absorção de carboidratos.
-Fezes oleosas, claras, volumosas e de odor pútrido são características de esteatorreia, comuns na fibrose cística ou na doença celíaca.
Sinais e sintomas associados
-Vômito é comum na intolerância alimentar após a ingestão de proteína ofensiva ou do carboidrato não digerido.
-Distensão abdominal gasosa é comum após a ingestão de leite ou derivados nos casos de intolerância à lactose.
-Assadura perineal
-Artralgias, febre e aftas de repetição podem ser indicativos de DIIC em crianças maiores e adolescentes.
Laboratorial
• Hemograma 
• Provas de inflamação: VHS, PCR 
• Eletrólitos 
• Urina 1/ urocultura 
• Parasitológico de fezes 
• Co programa ou coprológico funcional (pH fecal, substâncias redutoras, leucócitos fecais) 
• Coproculturas 
• Calprotectina fecal: Eleva-se quando há processo inflamatório. 
• Imunoglobulinas / Testes Alérgicos 
• Teste H2 expirado / Tolerância oral à lactose 
• Cloro no Suor
-Marcadores para doença celíaca: Antitransglutaminase e antiendomísio
-Auto anticorpos
#Calprotectina aumentada é um indicativo para realização de colonoscopia
Má absorção de gordura
• Esteatócrito (%) 
• Sudam III fecal (qualitativo) 
• Método de Van de Kamer (quantitativo).
• Processo inflamatório em curso 
• Presença de neutrófilos no infiltrado. 
• Triagem = marcador de inflamação = se elevado, orienta a realização de colonoscopia
SUDAM III- Teste qualitativo, da má absorção de gordura.
Calprotectina Fecal
Exames de imagem: 
O que conseguem nos mostrar na diarreia crônica
•Ultrassonografia Abdominal: O espessamento da parede intestinal, e a complementação com Doppler pode sugerir áreas com envolvimento inflamatório.
•Enterotomografia e a enterorressonância magnética do abdome: localizam coleções, e observar espessamento da parede intestinal, fístulas entéricas e áreas de estenose ou subestenose, auxilia no diagnóstico de DIIC.
Tratamento 
• Suporte e recuperação nutricional
•Dietas de acordo com as necessidades e perdas nutricionais do paciente.
-Correção eletrolítica é obrigatória.
-Suplementação de vitaminas e oligoelementos
-Zinco é recomendável
• Tratar a etiologia.
REFERÊNCIA
Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. /Organizadores Luciana Rodrigues Silva ... [et al.]. 5. ed. V. 1 e 2. Barueri: Editora Mente Aberta, 2022, 1.719. p.
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