AULA 2 - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E MANEJO DAS IVAI

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E 
MANEJO DAS INFECÇÕES DE VIAS 
AÉREAS INFERIORES
Carlos Nobre Jr. 
9 de abril de 2021
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OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
 Reconhecer os principais aspectos clínicos das infecções de vias aéreas
inferiores (IVAI) mais prevalentes na pediatria.
 Diferenciar clinicamente as principais IVAI em crianças e adolescentes.
 Interpretar corretamente os métodos complementares de diagnóstico das IVAI
na pediatria.
 Indicar corretamente as medidas terapêuticas (farmacológicas e de suporte)
mais importantes para o manejo das IVAI pediátricas.
O QUE SERÁ ABORDADO?
BRONQUIOLITE 
VIRAL AGUDA
PNEUMONIA 
ADQUIRIDA NA 
COMUNIDADE
TUBERCULOSE 
PULMONAR
O RACIOCÍNIO VEM ANTES DO DIAGNÓSTICO!
 Sindrômico  anatômico  etiológico  nosológico  microbiológico
SINDRÔMICO
DISPNEICA
FEBRIL
CONSUMP-
TIVA
TOXÊMICAGRIPAL
ÁLGICA
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
INTRODUÇÃO
 A BVA é a principal infecção do trato respiratório inferior em crianças pequenas (lactentes), sendo
uma das causas mais frequentes de internação hospitalar nessa faixa etária.
 É considerado como o primeiro episódio de sibilância da infância.
 Resulta de processo inflamatório e obstrutivo das vias aéreas (bronquíolos), com gravidade variável,
manifestando-se mais comumente como formas leves.
 Possui elevada morbidade, mas com baixa mortalidade (1% nas crianças hígidas x 3,5% nas
portadoras de comorbidades).
 É mais prevalente nos 2 primeiros de vida, com pico nos 6 primeiros
meses (pico de hospitalização). Até os 5 anos de idade, 90% das
crianças terão tido contato com o agente etiológico.
INTRODUÇÃO
 O principal agente etiológico é o Vírus Sincicial Respiratório (VSR).
 Outros agentes: metapneumovírus, adenovírus, vírus influenza,
rinovírus.
 Sazonalidade: estação chuvosa.
 Contato direto com secreções contaminadas (gotículas ou fômites).
 A infecção não confere imunidade duradoura (reinfecções são comuns).
 Contato com adulto ou outras crianças (casa, creche) com doença
respiratória aparente (IVAS nos adultos e crianças maiores).
QUADRO CLÍNICO
 Acometimento de vias aéreas superiores  tosse seca, coriza
hialina, espirros e febre baixa (síndrome gripal aguda).
 Aspiração de secreções infectadas das VAS para as VAI
(bronquíolos).
 Febre é mais comum no período prodrômico. Pode estar ou não
presente. Se febre alta associada à toxemia  pensar em coinfecção
bacteriana ou PAC.
 Tosse  mais comumente seca (um dos principais sinais da BVA).
 Taquidispneia, vômitos, desidratação, recusa alimentar, tiragem, tórax
insuflado, crepitações e sibilos difusos, cianose, apneia (prematuros).
FAIXA ETÁRIA FR
< 2 meses < 60 irpm
2 – 11 meses < 50 irpm
1 – 5 anos < 40 irpm
6 – 8 anos < 30 irpm
> 8 anos < 20 irpm
QUADRO CLÍNICO
 Fatores de risco para evolução com gravidade na BVA:
- Idade < 3 meses e prematuridade
- Cardiopatia congênita com repercussão clínica
- Doença pulmonar crônica (fibrose cística, displasia broncopulmonar)
- Tabagismo domiciliar
- Imunodeficiência (primária ou secundária)
- Doença neuromuscular crônica
QUADRO CLÍNICO
Classificação de gravidade da BVA
Leve Moderada Grave
Alimentação Normal Menos que o normal Não aceita
Frequência 
respiratória
> 50 irpm (> 2 meses) 
> 60 irpm (< 2 meses)
> 60 irpm > 70 irpm
Tiragem Leve Moderada Grave
BAN e gemência Ausente Presente Presente
Sat O2 > 92% 88 – 92% < 88%
Comportamento geral Normal Irritado Letárgico
DIAGNÓSTICO
 Quando suspeitar?  Idade e quadro clínico compatíveis + Sazonalidade ou contato com
adultos ou outras crianças com IVAS ou IVAI.
 Métodos complementares:
- Exames gerais (hemograma, PCR, eletrólitos, gasometria arterial)  não confirmam o
diagnóstico; são mais úteis nos casos graves (internados).
- Exames para investigação etiológica (PCR no swab nasofaríngeo e sorologia)  não são
utilizados de rotina (alto custo); podem auxiliar na diferenciação
com doença bacteriana (prescrição de ATB) e também na logística
de internação quanto ao isolamento dos casos.
DIAGNÓSTICO
 Achados radiográficos mais comuns:
- Hiperinsuflação torácica difusa
- Hipertransparência
- Retificação do diafragma e arcos costais
- Broncograma aéreo com infiltrado de padrão intersticial
- Áreas de atelectasias secundárias a tampões mucosos
MANEJO
Critérios de internação da BVA
Idade < 2 meses Não aceitação da dieta Letargia
Desidratação História de apneia Taquipneia moderada a grave
Disfunção respiratória 
moderada a grave
Sat O2 < 91% (ar ambiente) Comorbidades
 Tratamento não medicamentoso:
- Aporte hídrico, aspiração de VAS, cabeceira elevada
- Fisioterapia respiratória (considerar se houver atelectasia)
- Dieta por sonda orogástrica (evitar broncoaspiração)
- Suporte de O2 (manter Sat O2 > 90%): cânula nasal ou máscara
MANEJO
 Tratamento medicamentoso
- Antitérmicos (febre alta deve alertar!!!)
- Antibioticoterapia  se houver pneumonia associada
- Corticosteroides  contraindicados
- Broncodilatadores (controverso)  considerar nos casos graves
- Solução salina hipertônica 3%  parece diminuir taxas e 
tempo de internação.
INTERVALO
5 minutos
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA 
COMUNIDADE
INTRODUÇÃO
 A Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) é a principal causa de mortalidade em crianças menores de
cinco anos nos países em desenvolvimento. Cerca de 2-3% das IRA evoluem para infecção do parênquima
pulmonar, das quais 10-20% evoluem para óbito.
 É resultado de processo inflamatório secundário à infecção do parênquima pulmonar (bronquíolos terminais
e alvéolos).
 É comum em todas as faixas etárias, sendo mais prevalente em menores de 5 anos, especialmente as
formas típicas da doença.
 As doenças do trato respiratório inferior são responsáveis por 90% das mortes por doenças respiratórias e
10% das mortes por todas as causas em menores de 1 ano.
 O diagnóstico correto e a intervenção precoce são os pontos
fundamentais para redução da mortalidade.
INTRODUÇÃO
 Fatores de risco: baixo nível socioeconômico, aglomerações, exposição ao cigarro, prematuridade, doença
neuromuscular crônica, imunodeficiências, desnutrição, distúrbios de deglutição, vacinação incompleta.
 Os vírus são responsáveis pela maioria das PAC, em torno de 90% até um ano de idade e 50% em
escolares (VSR é o mais comum). Coexistencia de vírus e bactéria é comum antes dos 2 anos.
 Os quadros bacterianos são responsáveis por infecções mais graves, com maior comprometimento do
estado geral. Desses, o Streptococcus pneumoniae é o agente mais frequente (lactentes e pré-escolares).
 Nas pneumonias atípicas, o Mycoplasma pneumoniae é o agente mais importante. Responde por cerca de
10-40% das PAC. Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae são mais comuns em > 5 anos.
 O Staphylococcus aureus está relacionado principalmente à faixa etária menor (lactentes jovens), à
associação com infecção cutânea e à piora rápida e progressiva (PAC complicada).
INTRODUÇÃO
PRINCIPAIS AGENTES ETIOLÓGICOS DA PAC NA PEDIATRIA
RN até 3 dias Estreptococo do grupo B, Bacilos Gram negativos, Listeria monocytogenis
RN de 3 a 28 dias Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Gram negativos
1 a 3 meses Vírus, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus
4 meses a 5 anos Vírus, Streptococcuspneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus
influnzae, Moraxella catarrhalis, Bordetella Pertussis, Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
> 5 anos Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
QUADRO CLÍNICO
 Febre alta, calafrios, cefaleia, toxemia,
prostração.
 Tosse (seca  produtiva) com ou sem
expectoração.
 Taquidispneia, tiragem subcostal, hipoxemia.
 Dor torácica (derrame pleural ou costocondrite).
 Dor abdominal (acometimento de bases
pulmonares).
 Diminuição ou abolição do murmúrio
vesicular com crepitações inspiratórias.
 Presença de sibilos fala contra PAC
bacteriana típica (PAC viral, atípica ou
outros diagnósticos).
QUADRO CLÍNICO
Sinais de PAC grave (critérios de internação)
Tiragem subcostal Dificuldade para ingerir 
líquidos e recusa alimentar 
Cianose central 
Febre > 38,5 graus Sat O2 < 92% Menores de 2 meses
Complicações radiográficas Desnutrição e comorbidades Falha ao tto ambulatorial
Sinais de dificuldade respiratória mais grave (movimentos involuntários da cabeça, gemência e 
batimentos de asa do nariz) 
PAC muito grave  hipotermia, estridor em repouso, sensório alterado com letargia, sonolência 
anormal ou irritabilidade excessiva, convulsão e vômito incoercível.
Complicações: abscesso, atelectasia, pneumatocele, pneumonia necrosante, derrame 
pleural, pneumotórax, fístula broncopleural, hemoptise, septicemia, bronquiectasia.
DIAGNÓSTICO
 O diagnóstico da PAC é eminentemente clínico (febre/tosse/taquipneia/sem sibilância)!!!
 A PAC deve ser lembrada como diagnóstico diferencial de duas importantes
entidades na infância: a síndrome infecciosa e a insuficiência respiratória aguda.
 Testes inespecíficos (leucometria, PCR, VHS e procalcitonina) tem valor limitado na presunção da etiologia
da PAC, podendo sugerir infecção bacteriana quando os valores forem muito elevados. Na infecção por
Chlamydia trachomatis a presença de eosinofilia é frequente.
 A hemocultura com TSA é recomendada para todos os pacientes hospitalizados.
 Culturas são mais positivas nos quadros mais graves, não refletindo a real etiologia das PAC; bacteremia é
rara (positividade de apenas 30%).
 Sorologia (IgM e IgG)  Mycoplasma, chlamydia e moraxella.
DIAGNÓSTICO
 A radiografia de tórax não deve ser realizada de rotina para o
diagnóstico de pneumonia em crianças sem sinais de gravidade, sem
necessidade de tratamento hospitalar. Também não deve ser realizada
após tratamento de pneumonia com boa resposta clínica.
 Deve ser realizada nas seguintes situações:
- Se há dúvida de diagnóstico, embora radiografia normal não exclua
pneumonia e radiografia anormal possa ser interpretada como normal;
- Hipoxemia, desconforto respiratório e outros sinais de gravidade;
- Falha de resposta ao tratamento em 48-72h ou se piora progressiva,
para verificar se há complicações (empiema, pneumotórax, cavitação);
- Paciente hospitalizado (PA e perfil).
DIAGNÓSTICO
 Exame do líquido pleural  análise do pH, LDH, glicose e
proteínas, bacteriosciopia pelo Gram (S=70%), cultura, pesquisa de
antígenos, BAAR, células neoplásicas e fungos.
 Ultrassonografia de tórax pode estimar o volume do derrame, se
este é livre ou com septações, determinar a ecogenicidade do
fluido, diferenciar espessamentos pleurais de derrames loculados e
guiar a inserção do dreno torácico ou a toracocentese.
 A Tomografia Computadorizada é utilizada para avaliar as
complicações (extensão da pneumonia, necrose pulmonar,
pneumatoceles, abscesso pulmonar e fístula broncopleural).
MANEJO
 As recomendações da OMS para crianças de 2 m – 5 a com quadro sugestivo de PAC são:
- PAC sem tiragem subcostal: amoxicilina oral (50 mg/kg/dia 2-3 vezes ao dia) durante 7 dias. Também
para maiores de 5 anos.
- PAC grave (incluindo todos os menores de 2 meses) deve ser tratada com ampicilina parenteral ou
penicilina cristalina. Gentamicina deve ser associada nos menores de dois meses.
- A associação de amoxicilina com inibidores de beta-lactamase, como o clavulanato ou o sulbactam
ou a cefuroxima podem ser utilizadas como segunda opção por via oral ou parenteral.
- PAC muito grave: considerar ceftriaxona associada à oxacilina.
- Na suspeita de pneumonia atípica recomenda-se azitromicina (5 dias) ou claritromicina (10 dias).
TUBERCULOSE PULMONAR
INTRODUÇÃO
 A tuberculose é uma doença causada pelas bactérias do
complexo Mycobacterium tuberculosis.
 Pode ocorrer em diversos sítios do organismo, sendo os mais
comuns na infância a tuberculose pulmonar seguida da pleural, ganglionar e meníngea.
 O Brasil está entre os 30 (20º lugar) países que concentram 80% dos casos de TB no
mundo, sendo que 70% dos casos se concentram em 315 municípios prioritários.
 Menos de 10% de todos os casos de TB ocorrem na infância (subnotificação por
dificuldade diagnóstica).
 Letalidade de 3,1%.
INTRODUÇÃO
 Crianças são abacilíferas (não infectam), e portanto sua
importância epidemiológica é menor que a do adulto. Cerca de
80% dos casos pediátricos são negativos ao exame do escarro.
 Infecção por via respiratória (aspiração de partículas infectantes
provenientes da tosse de doentes bacilíferos)  contato
prolongado (intradomiciliar é o mais comum).
 Sistema de pontuação desde 2002: diferente do adulto, a TB na
criança não pode ser comprovada pelo encontro do bacilo nas
secreções.
 Associação com HIV (menor que em adultos).
QUADRO CLÍNICO
 TB pulmonar  redução do apetite, perda de peso, febre e tosse.
- Tosse produtiva, persistente, com piora progressiva, com duração maior
que 3 semanas. Tosse > 3 semanas é sinal de alerta pra TB!!!!
- Febre persistente acima de 38ºC (vespertina ou variável) com calafrios,
sudorese noturna e irritabilidade.
- Hiporexia, perda de peso ou parada do ganho de peso e estatura.
 Em geral, os sinais e sintomas nas crianças são inespecíficos e se
confundem com infecções respiratórias próprias da infância, o que
dificulta a suspeição diagnóstica. Raramente os pacientes apresentam
outros sintomas respiratórios. Em adolescentes o quadro é mais
semelhante ao do adulto.
QUADRO CLÍNICO
 Dispneia (variável) e hemoptise (rara, mais comum em adolescentes).
Ausculta normal ou com ruídos adventícios.
 Hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia podem estar presentes e
ajudar na suspeição diagnóstica.
 Sinais autolimitados de hiperreatividade do sistema imunológico
(conjuntivite flictenular, artrite/artralgia e eritema nodoso) são
sugestivos de infecção tuberculosa e também podem estar presentes.
 Em crianças infectadas pelo HIV, os sinais e sintomas geralmente não
são clássicos, o que pode retardar ainda mais o diagnóstico.
DIAGNÓSTICO
 Quando suspeitar?  clínica sugestiva + contato com TB + sem melhora com ATB + radiografia + PPD
 PPD (S=80% e E=97%). Baciloscopia do escarro (> 10 anos), escarro induzido (20%), lavado gástrico (40%),
lavado broncoalveolar e aspirado nasofaríngeo. Cultura (eleva sensibilidade e especificidade)
 IGRA (interferon gamma release assay) mais específico que PPD, alto custo, bom pra TB latente (não
diferencia de TB doença), limitado em menores de 5 anos.
 TRM-TB ou GeneXpert  aumento do diagnóstico em adolescentes, mas com papel limitado em crianças.
Valores adotados como reatores para PPD- MS
Cenário Valor de corte para enduração (mm)
Vacinados há mais de 2 anos, nunca 
vacinados ou imunossuprimidos
≥ 5mm
Vacinados há menos de 2 anos ≥ 10mm
Viragem tuberculínica Incremento ≥ 10mm do 2º em relação ao 1º exame
DIAGNÓSTICO
 A imagem mais típica na radiografia de tórax da TB é o
complexo primário bipolar  condensação associada a
linfonodomegalias hilares ou subcarinais.
 As adenomegalias podem causar atelectasias ou
hiperinsuflações localizadas.
 PNM e derrame pleural também podem ocorrer.
 Pode ainda estar presente compressão da via aérea ou
redução do lobo médio (síndrome do lobo médio).
 Cavitação é umachado pouco comum.
DIAGNÓSTICO
 Na tuberculose miliar, é característico o infiltrado intersticial
reticular ou micronodular difuso.
 Nos adolescentes, os achados são mais parecidos com a
tuberculose pós-primária dos adultos, podendo apresentar lesões
mais nos terços superiores, escavadas e associadas a derrame
pleural.
 A dissociação clínico-radiológica é sugestiva de TB pulmonar!!!
 A tomografia pode avaliar melhor as adenomegalias bem como o
quadro intersticial e cavitações iniciais.
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO RADIOLÓGICO CONTATO PPD NUTRIC.
Febre ou sintomas como tosse, 
adinamia, expectoração, 
emagrecimento, sudorese por 2 
semanas ou mais
Somar 15 pontos
- Adenomegalia hilar ou padrão miliar 
- Condensação ou infiltrado (com ou sem escavação) 
inalterado por ≥ 2 semanas 
- Condensação ou infiltrado (com ou sem escavação) 
por ≥ 2 semanas, evoluindo com piora ou sem 
melhora com antibióticos para germes comuns
Somar 15 pontos
Próximo, nos 
últimos 2 anos
Somar 10 
pontos
PPD ≥ 10mm
Somar 10 
pontos
Desnutrição 
grave (peso < 
percentil 10)
Somar 5 
pontos
Assintomático ou com sintomas há 
menos de 2 semanas
0 pontos
Condensação ou infiltrado de qualquer tipo por 
menos de 2 semanas
Somar 5 pontos
Ocasional ou 
negativo
0 pontos
Entre 5-9mm
Somar 5 
pontos
Peso ≥ 
percentil 10
0 pontos
Infecção respiratória com melhora após 
uso de antibióticos para germes 
comuns ou sem antibióticos
Subtrair 10 pontos
Radiografia normal
Subtrair 5 pontos
PPD < 5mm
0 pontos
 ≥ 40 pontos (diagnóstico muito provável)  recomenda-se iniciar o tratamento da tuberculose. 
 30 a 35 pontos (diagnóstico possível)  indicativo de tuberculose; orienta-se iniciar o tratamento a critério médico. 
 < 25 pontos (diagnóstico pouco provável)  deve-se prosseguir com a investigação na criança.
MANEJO
 TB meningoencefálica
 Intolerância aos medicamentos antiTB incontrolável em ambulatório.
 Estado geral que não permita tratamento em ambulatório; intercorrências clínicas e/ou
cirúrgicas relacionadas ou não à TB que necessitem de manejo hospitalar.
 Vulnerabilidade social como ausência de residência fixa ou grupos com maior possibilidade de
abandono, especialmente se for um caso de retratamento, falência ou multirresistência.
ESQUEMA TERAPÊUTICA DA TUBERCULOSE NA INFÂNCIA
Menores de 10 anos Maiores de 10 anos
Tb pulmonar e extrapulmonar 
(exceto SNC/osteoarticular)
RIP (2 meses)
RI (4 meses)
RIPE (2 meses)
RI (4 meses)
TB SNC/osteoarticular RIP (2 meses)
RI (10 meses)
RIPE (2 meses)
RI (10 meses)
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 MANUAL DE RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL
– MINISTÉRIO DA SAÚDE – 2ª EDIÇÃO (2019)
 TRATADO BRASILEIRO DE PEDIATRIA. 4ª EDIÇÃO (2017).
- SEÇÃO 14 – CAPÍTULO 24 (TUBERCULOSE)
- SEÇÃO 21 – CAPÍTULO 4 (BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA)
- SEÇÃO 21 – CAPÍTULO 6 (PNEUMONIAS COMUNITÁRIAS)
 DOCUMENTO CIENTÍFICO – PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (2018).
DEPARTAMENTO CIENTÍFICO DE PNEUMOLOGIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE
PEDIATRIA
OBRIGADO