DIABETES MELLITUS GESTACIONAL - MARCOS EDUARDO

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
MOLÉCULAS, CÉLULAS, GÊNESE E NÍVEIS DE ORGANIZAÇÃO
DISCIPLINA: FARMACOLOGIA
MARCOS EDUARDO FERREIRA DOS SANTOS
ATIVIDADE AVALIATIVA: Diabetes Mellitus
BELÉM-PA
2022
MARCOS EDUARDO FERREIRA DOS SANTOS
MATRÍCULA: 202209740051
TURMA: D22
ATIVIDADE AVALIATIVA: Diabetes Mellitus
Relatório apresentado à Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Pará – Campus Belém, sob orientação do Prof. Dr. Moisés Hamoy, como requisito de obtenção de conceito parcial no módulo de Sistema Endócrino, o qual integra a disciplina de Farmacologia.
BELÉM-PA
2022
CASO CLÍNICO
Uma paciente de 45 anos fez tratamento para engravidar. Durante o tratamento, ela observou ter ganhado 5 kg. Após o tratamento, foi detectado o exame positivo BHCG. Durante os primeiros três meses de gestação, durante o pré-natal, sua glicemia foi normal. Porém, a partir do 5° mês, foi solicitado à paciente o acompanhamento da glicemia pré e pós-prandial, no qual a paciente apresentou alterações compatíveis com Diabetes Gestacional. No último terço de gestação, mesmo com o monitoramento da glicemia, houve aumento da titulação de glicose pós-prandial, e o exame de tolerância à glicose revelou-se positivo. No último exame do ultrassom, o feto apresentava-se em posição normal, porém foi notado um crescimento exagerado do feto, impossibilitando o parto normal.
Perguntas:
a) Por que durante a gestação houve o aumento da tolerância à glicose? Descreva a atuação endócrina da placenta interferindo nesse exame.
Durante a gestação, a placenta produz hormônios que ajudam no desenvolvimento e crescimento do feto, como o hormônio lactogênico placentário (HLP) e o cortisol. Esses hormônios também interferem na ação da insulina, tornando-a menos eficaz, o que leva a um aumento da glicose no sangue e à chamada resistência à insulina. Isso significa que o organismo precisa produzir mais insulina para manter a glicemia normal, o que pode levar ao desenvolvimento de diabetes gestacional.
A intolerância à insulina decorre da incapacidade do indivíduo de produzir insulina de forma adequada ou em quantidade correta, para que o corpo consiga manter os níveis de glicemia no sangue, garantindo a homeostasia, fato que aumenta a tolerância, pelo indivíduo, à glicose. Este controle é realizado por parte, principalmente, do pâncreas, pois as ilhotas pancreáticas (de Langerhans), que contêm as células β (beta), as quais produzem insulina, responsável por reduzir os níveis de glicose.
No entanto, durante a gestação é normal que ocorra o aumento da resistência à ação periférica da insulina, em decorrência das semanas do desenvolvimento fetal, visto que a mãe tende a designar o máximo de energia disponível para estimular o crescimento do feto, para que ocorra de forma saudável. Dessa forma, o organismo materno passa a utilizar outras fontes de energia, tais como os Ácidos Graxos Livres (gordura), o que leva ao acúmulo de glicose no sangue, que será disponibilizada em grandes quantidades ao feto em formação.
À vista disso, observa-se que as grávidas possuem níveis de insulina pré-prandial menores do que mulheres não grávidas. Da mesma forma, a concentração de glicose pós-prandial é, frequentemente, mais elevada. Além disso, a insulina desempenha outro papel importante na estimulação da síntese da proteína de ligação ao elemento regulador de esterol 1c, sendo, portanto, um fator de transcrição que induz a expressão de genes envolvidos na lipogênese, especialmente na síntese de ácidos gordos e triglicerídeos.
Na gestação, a resistência à insulina é modulada pela ação de hormônios como o lactogênico placentário, responsável pelo desenvolvimento da mama e lactação, o cortisol, estrógeno, progesterona e prolactina. O primeiro tem origem na placenta e seus níveis costumam ficar significativos a partir da 25ª semana de gestação, o que explica a ocorrência do caso a partir do 5 mês. Este hormônio atua bloqueando a ação das células β do pâncreas, fazendo com que haja redução da quantidade de insulina produzida e, por conseguinte, uma maior disponibilidade de glicose para nutrição e crescimento do feto em desenvolvimento.
Outrossim, a progesterona (hormônio produzido pelo útero) também tem influência nesse aspecto, visto que ela atua promovendo resistência insulínica de maneira direta (efeito antagônico ao da insulina) e de maneira indireta. Sabe-se, ainda, que o aumento da progesterona, que ocorre durante a fase de maior secreção de progesterona pelo corpo lúteo (diestro), estimula a produção de hormônio do crescimento (GH) pelas glândulas mamárias, hormônio muito associado à resistência insulínica. Com o aumento da produção do hormônio do crescimento, há o aumento, concomitante, da produção do seu efetor, o fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGF1), que se trata de uma molécula de estrutura similar à insulina e, com isso, consegue ligar-se ao receptor da insulina, diminuindo a concentração de receptores disponíveis e diminuindo, dessa forma, a captação de glicose pelas células.
O hormônio lactogênico (ou prolactina), por fim, é produzida na hipófise anterior e atua, principalmente, nas glândulas mamárias, favorecendo a lactação. É considerado como o maior hormônio peptídico existente.
b) Qual seria o tratamento para essa paciente durante a gestação?
O tratamento para essa paciente durante a gestação incluiria dieta equilibrada e atividade física regular para controlar os níveis de glicose no sangue. Em alguns casos, pode ser necessário o uso de insulina para manter a glicemia sob controle.
A orientação nutricional deve estar incluída na terapêutica, assim como a atividade física em caso de ausência de contraindicações obstétricas. Contudo, caso o efeito necessário não seja atingido, é permitida a associação de tratamento farmacológico. Além disso, deve ser incluído na rotina da gestante o acompanhamento glicêmico.
De início, destaca-se a importância do acompanhamento nutricional, responsável pelo alcance, por parte da gestante, das metas glicêmicas recomendadas, e tenha um ganho de peso adequado com o período gestacional. Para isso, é recomendada a diminuição da ingestão de alimentos com alto índice glicêmico, como doces, massas e refrigerantes e os com elevada concentração de lipídios, como ultra processados. Em contrapartida, o consumo de alimentos in natura deve ser incentivado, dando destaque aos cereais, legumes, verduras, carnes magras, leite e derivados desnatados (possuem menor potencial de gordura), alimentos ricos em fibra, entre outros. Ademais, as refeições devem ser bem dividas ao longo do dia, com 3 refeições principais (café, almoço e janta), intercaladas pelos lanches, além da ingestão adequada de água ao longo do dia.
Juntamente com isso, deve ser avaliada a possibilidade da prática de exercícios físicos, de maneira acompanhada por um profissional e respeitando as alterações metabólicas características do processo gestacional. Em relação ao tratamento farmacológico, indica-se o uso de insulina nos casos em que a mudança de hábitos de vida não acarreta melhoria nos índices do monossacarídeo. No tratamento do diabetes mellitus gestacional, as insulinas mais utilizadas e de melhor disponibilidade são as insulinas humanas NPH (ação intermediária) e a Regular (ação rápida). Os análogos de insulina asparte e lispro têm vantagens potenciais sobre a insulina regular em gestantes com hipoglicemia. O análogo de ação prolongada “detemir” é classificado pela ANVISA como classe A para uso na gestação. As insulinas de ação intermediária e longa são indicadas para controle das glicemias de jejum e pré-prandiais; as insulinas de ação rápida e ultrarrápida são indicadas para controle das glicemias pós-prandiais.
A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) recomenda o cálculo da dose inicial de 0,5 UI/Kg/dia. Os ajustes devem ser realizados, no mínimo a cada 15 dias até a 30ª semana de idade gestacional e semanalmente após a 30ª semana, individualizadospara cada caso, baseando-se nos resultados do automonitoramento da glicemia capilar. Dependendo da dose diária calculada, esta deverá ser distribuída em múltiplas aplicações diárias (duas a três), com a maior concentração pela manhã, antes do café da manhã, sempre por via subcutânea. Deve-se informar à gestante o momento recomendado de cada aplicação, observando que a insulina Regular deve ser aplicada entre 30 e 40 minutos antes da refeição, enquanto que os análogos Lispro e Aspart devem ser aplicados na hora de início da refeição ou 15 minutos antes.
Os antidiabéticos orais (ADO) não são frequentemente recomendados para gestantes, no entanto, as literaturas mais recentes começam a apresentar essa recomendação, mas que continua em análise clínica. Tais fármacos passaram a ser ministrados em casos de inviabilidade de adesão ou acesso à insulina ou como adjuvante em casos de hiperglicemia severa que necessitam de altas doses de insulina para controle glicêmico. Entre eles, destacam-se a metformina e a glibenclamida. O primeiro medicamento citado diminui os níveis de glicose através de diversos mecanismos celulares e extracelulares, dentre eles: reduz a resistência periférica a insulina, aumenta o transporte de glicose no músculo esquelético e nos adipócitos, reduz a absorção de glicose pelo trato gastrointestinal, aumenta a síntese de glicogênio e reduz a gliconeogênese hepática.
c) A paciente corria o risco de pré-eclâmpsia? De que forma deve ser monitorada?
Sim, a paciente corria risco de pré-eclâmpsia, uma complicação grave da gestação que pode levar à hipertensão arterial, danos aos órgãos e até mesmo à morte da mãe e/ou do feto. A paciente deve ser monitorada regularmente durante o pré-natal, com acompanhamento da pressão arterial e exames de urina para detectar a presença de proteína na urina.
A pré-eclâmpsia caracteriza-se pelo aumento da pressão arterial, acompanhado de aumento de proteína na urina (proteinúria), sendo a diabetes um fator de risco considerável para o desenvolvimento desse quadro, além do estabelecimento de uma gestação tardia. Isso porque a diabetes gestacional impulsiona uma resistência à insulina, o que, consequentemente, leva ao acúmulo de glicose nos vasos sanguíneos. Com o carboidrato registrado em elevadas concentrações, percebe-se o gradativo enrijecimento dos vasos e, consequentemente, a lesão neles – processo inflamatório -, fato que leva ao estreitamento do vaso, dificulta a livre passagem do sangue e, por fim, o aumento da pressão arterial. Sendo assim, a paciente descrita apresentava sim risco.
Portanto, a gestante deve ser monitorada constantemente, a fim de evitar que haja evolução para a forma mais grave, quando há o aparecimento de convulsões – eclampsia -, por meio da medição da pressão arterial, exames frequentes de urina e sangue e avaliação médica. A pressão arterial não deve ultrapassar o limite de 140/90 mmHG e a proteinúria deve manter-se inferior a 300 mg/24 h. Ademais, faz-se importante realizar a cardiotocografia, a fim de avaliar e acompanhar os batimentos cardíacos do feto e manter atenção a possíveis alterações.
d) Por que o feto cresceu muito? E por que a indicação de cesariana foi a mais indicada?
O feto cresceu muito devido ao descontrole da glicemia da mãe, que pode resultar em maior disponibilidade de nutrientes para o feto, levando a um crescimento excessivo. A cesariana foi indicada porque o tamanho excessivo do feto pode dificultar o parto normal e aumentar o risco de complicações para a mãe e para o bebê.
Uma das consequências observadas para a diabetes gestacional é a macrossomia – quando o peso do bebê ultrapassa 4000 g. Nesses casos, o bebê é classificado como GIG: grande para a idade gestacional. Isso ocorre devido à elevada concentração de glicose na circulação materna, logo, em virtude do transporte transplacentário (responsável por todas as demandas nutricionais e metabólicas) desse carboidrato, o feto, consequentemente, estará suscetível a uma maior quantidade de nutrientes. Por isso, percebe-se um aumento corporal significativo.
Além do mais, sabe-se que a insulina é o principal fator de crescimento fetal, pois atua sobre os seus receptores estimulando o crescimento somático e ainda se liga aos receptores dos fatores de crescimento insulin-like [fatores I (IGF-I) e II (IGF-II) – fator determinante para o crescimento da placenta e capacidade de transferência de nutrientes]. Estes fatores de crescimentos são produzidos por múltiplos órgãos fetais, influenciando a sua diferenciação e divisão celular, assim a insulina aumenta diretamente o crescimento fetal e a deposição de gordura. Em razão da macrossomia apresentada, inúmeras complicações fetais passam a ser associadas, tais como hipoxemia fetal, distorção dos ombros, lesão do plexo braquial, fratura clavicular, dificuldade respiratória, cardiomiopatia hipertrófica, distúrbios eletrolíticos e metabólicos – hipoglicemia, hiperbilirrubina e hipomagnesiemia.
Portanto, tais possibilidades descritas de intercorrência dificultam a efetividade do parto natural vaginal, haja vista a dificuldade da passagem do feto pelo canal vaginal. Em casos extremos, essa situação pode levar à morte fetal, já que a baixa concentração de glicose propicia o aparecimento de sinais, como hipóxia e acidose. Além disso, cabem destacar, também, as possíveis consequências para a mãe caso a cesariana não tivesse sido indicada: trabalho de parto prolongado, lacerações perineais, atonia uterina e hemorragia grave.
e) Após o parto, foi observado que a criança apresentava as extremidades frias, o rosto pálido, taquicardia, e o exame de glicemia deu 32 mg/dl. Por que a criança apresentou esse quadro? E como esse quadro pode ser prevenido?
A criança apresentou um quadro de hipoglicemia, que pode ser causada pela produção excessiva de insulina pelo pâncreas fetal em resposta ao excesso de glicose na circulação materna. Esse quadro pode ser prevenido com o monitoramento adequado da glicemia da mãe durante a gestação e com o tratamento adequado da diabetes gestacional. Após o parto, a criança deve receber cuidados especiais para evitar a hipoglicemia, como alimentação frequente e monitoramento regular da glicemia. Em alguns casos, pode ser necessário o uso de glicose intravenosa para elevar os níveis de glicose no sangue.
O nível de referência estipulado para a glicemia em recém-nascido encontra-se entre o intervalo de 40 e 150 mg/dl, logo, como no caso apresentado o bebê possui o nível de 32 mg/dl, evidencia-se que o parâmetro dele está situado abaixo da média de normalidade, o que configura um quadro de hipoglicemia.
Diante disso, a baixa quantidade de glicose circulando na corrente sanguínea explica os sinais físicos relatados: extremidades frias, rosto pálido e taquicardia. Isso porque a glicose, metabolicamente, caracteriza-se por ser a principal fonte de energia humana, estando diretamente relacionada com a respiração celular. Consequentemente, quando há uma redução da quantidade desse carboidrato, o organismo passa a ter pouca energia para desempenhar atividades vitais (não há quantidade suficiente para entrar na célula), tais como batimentos cardíacos, trocas gasosas e ventilação pulmonar, o que leva à diminuição da quantidade de oxigênio circulando nas vias sanguíneas, fato que resulta na palidez e na diminuição de temperatura das extremidades, haja vista a tentativa de manter a homeostase (prioridade é manter a oxigenação de órgãos vitais).
Além disso, o cérebro também responde a essa diminuição, a exemplo do estímulo liberado para as adrenais, a fim de que elas secretem adrenalina, já que se trata de um hormônio que, por promover um aumento do fluxo sanguíneo, estimula a liberação de glicose das células para suprir a demanda de energia necessária, contudo eleva também a frequência de batimentos cardíacos, fato que explica a presença de taquicardia. Nesse contexto, esse quadro, geralmente, é característico de recém-nascidos de mães diagnosticadas com diabetes gestacional, pois, durante grande parte da gestação,o feto foi submetido a elevados níveis de glicose e, consequentemente, aumenta a produção de insulina precocemente pelo pâncreas (hiperinsulina fetal).
Contudo, após o nascimento, acontece o corte do cordão umbilical, logo o suprimento sanguíneo é interrompido e, em seguida, percebe-se a queda brusca no nível de glicose, já que a grande quantidade de insulina produzida pelo bebê continua tentando transportar o açúcar da corrente para o interior das células, o que resulta em um quadro de hipoglicemia, como o relato do caso clínico supracitado.
REFERÊNCIAS
ALMEIDA, Maria do Céu et al. Consenso “diabetes gestacional”. Revista Portuguesa de Diabetes, v. 12, n. 1, p. 24-38, 2017.
Sanar Medicina. Diabetes Mellitus Gestacional: fatores de risco, diagnóstico, manejo e mais!. Disponível em: <https://www.sanarmed.com/entenda-o-diabetes-mellitus-gestacional>. Acesso em: 24 de abr. de 2023.
LAGINESTRA, Anna Julia de Conte et al. Diabetes Mellitus Gestacional e Complicações Fetais E Neonatais. Cadernos da Medicina-UNIFESO, v. 2, n. 3, 2020.
Hipoglicemia Neonatal: epidemiologia, o diagnóstico e tratamento. Disponível em: <https://www.eumedicoresidente.com.br/post/hipoglicemianeonatal#:~:text=r%C3%A1pida%20interven%C3%A7%C3%A3o%20m%C3%A9dica.->. Acesso em: 24 de abr. de 2023.
PEREIRA, Luís Fernando Mendes et al. Fisiopatologia e prevenção da hipoglicemia neonatal: revisão de literatura. Brazilian Journal of Health Review, v. 4, n. 2, p. 5852-5865, 2021.