ANOTACAO DE ENFERMAGEM

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PACIENTE J.X.O. DE 25 ANOS SEXO FEMININO CHEGA AO HOSPITAL META APÓS RELATO DE AGRESSÃO DOMESTICA 
PACIENTE CHEGA AS 07:00 HORAS DE CARRO PROPIO ACOMPANAHDA DA MÃE, PACIENTE COM ECG DE 10, PUPILAS 
ISOCORIDAS, ESCORIAÇÕES PELO CORPO, E FRATURA EM MSE, PACIENTE QUEIXA DOR E RELATA USO DE PROTESE 
DENTARIA DEVIDO OUTRAS AGRESSÕES, NEGA ALERGIA, DIABETICA, HIPERTENSA E OBESA. 
30/03/2023 07:00 ADMITO PACIENTE J.X.O DE 25 ANOS, SEXO FEMININO, PROVENIENTE DE CARRO 
PROPIO, A MESMA CHEGA NA INSTITUIÇÃO META TRAZIDO PELA MÃE (FLAVIA), COM RELATO DE 
AGRESSÃO DOMÉSTICA, NA AVALIAÇÃO FÍSICA APRESENTA: ECG DE 10, PUPILAS ISOCORICAS, 
ESCORIAÇÕES PELO CORPO, E FRATURA EM MSE, RELATO DE DOR 8/10, COMORBIDADES: DM, HAS E 
OBESIDADE, RECOLHO PERTENCES PESSOAIS PROTESE DENTARIA, DOCUMENTAÇÃO, ALIANÇA E 
ENTREGO A ACOMPANHANTE. COMUNICO ASSISTENTE SOCIAL, QUE INFORMA JA TER SOLICITADO 
PM.___________________________________________________________________COREN0000 
08:00 PACIENTE ACOMODADA EM BOX 02 UTI CIRURGICA, AFERIDO DADOS VITAIS, PA 
120X60MMHG, TAX 36,5ºC, DOR 6/10, FC 98BPM, FR 35IRPM, SAT78%, GC203ML/DL, PUNCIONADO 
CVP EM MSD JELCO18, ADM 10UI DE INSULINA REGULAR SC, PACIENTE APRESENTA ECG DE 07, 
REALIZADO INTUBAÇÃO DE EMERGENCIA, POLÍCIA MILITAR REALIZA BO JUNTAMENTE COM EQUIPE 
DE ENFERMAGEM, SEGUE AOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM _______COREN00000 
10:00 PUNCIONADO PIA EM RADIAL D, CVC EM SUBCLAVIA D, PASSANDO SVD PELA ENFERMEIRA 
PLANTONISTA, POSICIONADO PACIENTE EM LEITO, REALIZADO HIGIENIZAÇÃO APÓS PUNÇÃO, 
AFERIDO DADOS VITAIS, (50)MMHG, 37ºC, FC58BPM, FR 18IRPM, SAT 95%, GC 195MG/DL, INICIADO 
NORADRENALINA HA 10ML/H EM BIC, FENTANIL E DORMONID AMBOS HA 05ML/H, SORO ESQUEMA 
HA 60ML/H,REALIZADO MUDANÇA DE DECUBITO LATERAL D, SEGUE AOS CUIDADOS DE 
ENFERMAM----------------------------------------------------------------------------------------------COREN000000 
12:00 AFERIDO DADOS VITAIS (58)MMHG, 38ºC, FC63BPM, FR 18IRPM, SAT 95%, GC 185MG/DL, 
PROGREDIDO NORADRENAINA PARA 12,ML/H, ADM 10UI DE INSULINA REGULAR SC, 
ADMINISTRADO DIPIRONA PARA FEBRE, REALIZADO MUDANÇA DE DECUBITO DORSAL, EQUIPE DE 
CIRURGIA AVALIA POSSOBILIDADE DE CIRUGIA EM MSE, AGUARDANDO ESTABILIDADE DO QUADRO 
PARA ENCAMINHAR A MESMA PARA O B.C, SEGUE AOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM--COREN00000 
14:00 (65)MMHG, 37ºC, FC72BPM, FR 28IRPM, SAT 95%, GC 112MG/DL, PACIENTE APRESENTA 
SINTOMAS DE ALERGIA A DIPIRONA, SUSPENSO NA PRESCRIÇÃO A MESMA, ADMINISTRADO 
ANTIALERGICO IV, E INICIADO ANTIBIOTICO IV, PACIENTE MANTÉM GRAVE PORÉM ESTAVEL, 
MUDANÇA DE DECUBITO LATERAL D, SEGUE AOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM--------COREN000000 
16:00 AFERIDO DADOS VITAIS (45)MMHG, 39ºC, FC56BPM, FR 35IRPM, SAT 85%, GC 195MG/DL, 
PACIENTE COM SINAIAS DE CHOQUE ANAFLATICO, REALIZADO PROGRESSÃO DE NORA PARA 
30ML/H, SEM CONDIÇÕES DE MUDANÇA DE DECUBITO, CORRIDO 1000ML DE SORO FISIOLOGICO 
LIVRE, SEGUE AOS CUIDADOS DE ENFERMAHEM-----------------------------------------COREN0000 
18:00 AFERIDO DADOS VITAIS (52)MMHG, 37ºC, FC75BPM, FR 15IRPM, SAT 95%, GC 188MG/DL, 
PACIENTE APRESENTA ESTABILIDADE DO QUADRO HEMODINAMICO, MAS MANTÉM GRAVE, ADM 
MEDICAMENTO DE HORARIO CPM, DESPREZADO DIURESE, FECHADO BALANÇO HIDRICO VALOR 
FINAL DE 1200ML POSITIVOS, SEGUE AOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM------------COREN00000 
19:00 PASSO PLANTÃO PACIENTE HEMODINAMICAMENTE GRAVE, DURANTE O PLANTÃO 
APRESENTOU CHOQUE ANAFILATIVO APOS ADM DE DIPIRONA, SUSPENSO A MESMA, SEGUE AOS 
CUIDADOS DO PLANTÃO NOTURNO, ENCERRO MEUS CUIDADOS ----------------COREN 000000