COLON E RETO

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Cólon e reto 
 Cólon 
 Anatomia e fisiologia do cólon 
 O intestino anterior é irrigado pela artéria celíaca, o intestino médio pela AMS e o intestino 
 posterior pela AMI. 
 - O território da AMS termina na porção distal do cólon transverso e o da AMI começa na 
 região da flexura esplênica. Um grande vaso colateral, a artéria marginal, conecta estas 
 duas circulações e forma uma arcada contínua ao longo da borda mesentérica do cólon. 
 ● A AMS irriga todo o intestino delgado, dando 12 a 20 ramos jejunais e ileais para a 
 esquerda e até três ramos colônicos principais 
 à direita. 
 ● A artéria ileocólica é a mais constante destes 
 ramos e irriga o íleo terminal, o ceco e o 
 apêndice. 
 ● A artéria cólica direita supre o cólon 
 ascendente, a flexura hepática e comunica-se 
 com a artéria cólica média através da arcada 
 arterial colateral marginal. 
 ● A artéria cólica média é um ramo proximal da 
 AMS. Ela geralmente se divide em ramos 
 direito e esquerdo, que irrigam o cólon 
 transverso proximal e distal, respectivamente 
 → O ramo esquerdo da artéria cólica média 
 pode também suprir o território irrigado pela 
 artéria cólica esquerda através das colaterais 
 da artéria marginal. 
 ● A AMI se origina da aorta no nível de L2 a L3, 
 aproximadamente 3 cm acima da bifurcação 
 aórtica. A artéria cólica esquerda é o ramo 
 mais proximal, irrigando a porção distal do 
 cólon transverso, a flexura esplênica e o 
 cólon descendente. 
 ● O arcada colateral de Riolan conecta diretamente as porções proximais às porções 
 da AMS com a AMI e pode servir como um canal vital quando uma ou outra destas 
 artérias está ocluída. Ela também é conhecida como artéria mesentérica sinuosa e 
 tem um tamanho bastante variável. 
 Doença diverticular dos cólons ou diverticulose 
 Um divertículo é um saco ou uma bolsa anormal que faz uma protrusão da parede de um órgão 
 oco, que é o cólon. 
 - Um divertículo verdadeiro é composto por todas as camadas da parede intestinal. 
 - Um falso divertículo, ou pseudodivertículo, não possui uma das porções da parede 
 intestinal. 
 Manifestações clínicas 
 - 75 - 80% dos pacientes são assintomáticos. 
 - Dor abdominal inespecífica em abdome inferior 
 - Distensão abdominal 
 - Constipação 
 Diagnóstico 
 - Enema opaco → Exame padrão 
 - Colonoscopia: indicada rotineiramente em todos os pacientes que 
 apresentam doença sintomática, com o intuito de excluir lesões 
 relacionadas à neoplasia. 
 Tratamento 
 - Aumento da ingestão de fibras 
 - Não há benefício com o uso de antiespasmódicos ou anticolinérgicos, também não 
 existindo justificativa para a administração de analgésicos narcóticos e antibióticos em 
 casos de doença diverticular não complicada. Tratamentos alternativos, como 
 mesalazina e probióticos, têm sido recentemente propostos. 
 Diverticulite 
 A diverticulite é o resultado da perfuração de um divertículo colônico. O termo é, sem dúvida, 
 uma denominação errônea, pois a doença, na realidade, é uma infecção pericólica 
 extraluminar, causada pelo extravasamento de fezes através do divertículo perfurado. 
 Manifestações clínicas 
 - Dor no quadrante inferior esquerdo do abdome, que pode irradiar-se para a área 
 suprapúbica, virilha esquerda ou para as costas. 
 - Alterações nos hábitos intestinais são uma queixa muito comum. 
 Achados físicos: 
 - Dor na parte inferior esquerda do abdome. Pode haver uma defesa voluntária da 
 musculatura abdominal inferior, e a presença de uma massa dolorosa no abdome inferior 
 à esquerda é sugestiva de fleimão ou de abscesso. 
 - Pode ser detectada uma distensão da parede abdominal se houver íleo associado ou 
 obstrução do intestino delgado secundária ao processo inflamatório. 
 - Um exame vaginal ou retal pode revelar uma massa flutuante dolorosa típica de um 
 abscesso pélvico. 
 Diagnóstico 
 - História e exame físico cuidadoso. 
 - Testes diagnósticos: 
 1. Tomografia computadorizada do abdome 
 2. Ressonância magnética 
 3. Ultrassonografia abdominal 
 4. Enema com contraste hidrossolúvel 
 Classificação de Hinchey: 
 - Estádio I: Abscesso pericólico ou mesentérico 
 - Estádio II: Abscesso pélvico bloqueado 
 - Estádio III: Peritonite difusa purulenta 
 - Estádio IV: Peritonite difusa fecal 
 Tratamento 
 - Tratamento ambulatorial: 
 ● Dieta líquida clara 
 ● Uso de antibióticos de amplo espectro contra anaeróbios e gram-negativos, 
 principalmente Escherichia coli e Bacteroides fragilis 
 Os pacientes apresentam melhora do quadro em 48 a 
 72 horas, quando a dieta deve passar a ser branda. O 
 tratamento antibiótico deve ser mantido por 7 a 10 
 dias. Nos pacientes em que ocorre piora da dor, febre e 
 incapacidade de manter dieta via oral, a 
 hospitalização é indicada. 
 - Tratamento hospitalar. 
 ● Os pacientes com critérios que indiquem a 
 necessidade de hospitalização devem 
 permanecer sem receber nada por via oral 
 (NPO). 
 ● Deve ser iniciada infusão de líquidos 
 intravenosos. Deve-se corrigir os distúrbios 
 eletrolíticos e iniciar a administração de antibióticos de amplo espectro por via 
 intravenosa (com cobertura para anaeróbios e gram-negativos). A melhora clínica 
 é observada em 48 a 72 horas, e deve-se iniciar uma dieta progressiva. 
 Complicações 
 - Abscesso. 
 - Fístulas 
 - Obstrução intestinal 
 - Perfuração livre. 
 Adenocarcinoma 
 Tumor maligno derivado das células glandulares epiteliais secretoras 
 Adenocarcinoma de cólon 
 Manifestações clínicas 
 - Acometimento do lado direito (cólon ascendente): Dor abdominal, anemia, sangramento, 
 massa palpável e melena. 
 - Acometimento do lado esquerdo (sigmóide e cólon descendente - mais próximo do reto e 
 do ânus): Alterações de hábito intestinal, sangramento nas fezes e muco. 
 Diagnóstico 
 - Exame físico geral: palpação abdominal à procura de massas, inspeção da região 
 perineal e toque retal. 
 - Exames para investigação: 
 ● Hemograma. 
 ● Sangue oculto nas fezes. 
 ● Colonoscopia → anatomopatológico (lesão ulceroinfiltrativa, fecha diagnóstico). 
 - Exames para estadiamento: 
 ● TC de tórax 
 ● TC de abdome 
 ● CEA (antígeno carcinoembrionário) para seguimento → OBS: o CEA pode ser 
 produzido em pacientes tabagistas, úlcera péptica, doença inflamatória intestinal, 
 pancreatite e obstrução biliar. 
 Tratamento 
 - O tratamento primário é cirúrgico e se após o procedimento os linfonodos vierem 
 positivos ou se houver metástases a distância é necessário fazer quimioterapia 
 (tratamento adjuvante) 
 ● A porção do intestino retirada na cirurgia será avaliada: estadiamento 
 anatomopatológico. 
 OBS: Em casos de tumor T4, obstrução intestinal, perfuração intestinal, menos de 
 12 linfonodos avaliados é necessário que haja quimioterapia adjuvante à cirurgia. 
 Adenocarcinoma de reto 
 Carcinomas que surgem nos 15 cm distais do intestino grosso. 
 Manifestações clínicas: 
 - Sangramento retal 
 - Tenesmo 
 - Urgência evacuatória 
 - Eliminação de muco 
 Diagnóstico: 
 - Colonoscopia. 
 - Exames para estadiamento: TC de tórax + Tc de abdome + CEA para seguimento + RNM 
 de pelve. 
 Tratamento: 
 - Acometimento de reto alto = ressecção cirúrgica 
 - Acometimento de reto médio e baixo: Quimioterapia e/ou radioterapia neoadjuvante para 
 diminuir o tumor e depois caso necessário ressecção cirúrgica (pensando em salvar 
 esfíncter e fazer anastomose mais baixa). 
 Se o tumor diminuir por completo pode ser feito o seguimento sem necessidade de 
 ressecção cirúrgica . 
 Margem 
 R0: ressecção total do tumor (margens livres) 
 R1: tumor residual microscópico (margens positivas) 
 R2: tumor residual microscópico + macroscópico (margens positivas).Ligadura dos vasos da base: 
 Tira artéria, veia, nervo e vaso linfático 
 - Não se deve fazer ligadura da Artéria Mesentérica Superior pois ela irriga intestino 
 delgado e outros órgãos. 
 - Caso haja necessidade de ligadura da Artéria Mesentérica Inferior, ela pode ser feita pois 
 cólon esquerdo, sigmóide e reto superior também são irrigados pela artéria marginal.