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Beatriz Pellizzon

16/07/2020

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1 Gatrocirurgia e proctologia Beatriz Pellizzon TVI
ANATOMIA
1-Quais as funções do sistema digestivo?
Apresenta basicamente 3 funções: transformação, transporte e eliminação. *mastigação, deglutição, ingestão, digestão.
-Transformação mecânica e química das macromoléculas alimentares ingeridas em moléculas de tamanhos e formas adequadas para serem
absorvidas pelo intestino;
-Transporte dos alimentos fragmentados, água e sais minerais, da luz intestinal para os capilares sanguíneos da mucosa;
-Eliminação de resíduos alimentares não digeridos e não absorvidos juntamente com restos de células descamadas da parte do trato
gastrointestinal e substâncias secretadas na luz do intestino

2- Defina peristalse.
É o movimento de contração do tubo digestório em onda progressiva,de cima para baixo,de forma a deslocar seu conteúdo no sentido do
ânus.
3-Descreva, sequencialmente, as partes que compõem o tubo digestivo.
Boca  faringe  esôfago  cárdia  estômago  piloro  intestino delgado (duodeno, jejuno e íleo), intestino grosso (ceco e cólon) 
reto  ânus
4- Quais são os órgãos anexos?
Dentes, língua, glândulas salivares, fígado, vesícula biliar e pâncreas

5- Função e partes do esôfago.
Sua única função é levar o alimento até o estômago.
Suas partes são:
-Constrição cervical (faringoesofágica): em seu início na junção faringoesofágica causada pela parte cricofaríngea do músculo constritor
inferior da faringe (diminuição do diâmetro do esôfago). *esfíncter esofágico superior (fisiológico).
-Constrição broncoaórtica (torácica): contrição combinada no local onde ocorre primeiro o cruzamento do arco da aorta e depois o
cruzamento pelo brônquio principal esquerdo.
-Constrição diafragmática (abdominal): no local onde atravessa o hiato esofágico do diafragma. *esfíncter esofágico inferior.

6- Qual a relação anatômica do esôfago com a traqueia?
No tórax, o esôfago situa-se ventralmente à coluna vertebral e dorsalmente a traquéia, estando próxima da aorta. Para atingir o abdome ele
atravessa o músculo diafragma e, quase imediatamente, desemboca no estômago

7- Qual esfíncter está relacionado ao refluxo gastroesofágico?
Este refluxo ocorre devido a falha no esfincter inferior ou cárdico, este funciona como uma válvula, não deixando que o bolo alimentar que
está no estômago retorne ao esôfago. E quando ocorre uma falha no relaxamento deste esfíncter a pessoa irá apresentar refluxo.

8- Quais estruturas atravessam o diafragma?
Por este apresentar 3 aberturas principais possibilita que passe o esôfago, nervos, artéria aorta, vasos do sistema linfático e vasos do tórax.

9- Descreva a divisão do peritônio.
Mesentério é o peritônio do intestino Delgado. O omento maior está relacionado com a grande curvatura e o menor com a pequena curvatura.
O peritônio visceral é a serosa dos órgãos. A parte que reveste a parede abdominal é denominada Peritônio Parietal e a que se reflete sobre as
vísceras constitui o Peritônio Visceral.

10- Quais são as vísceras retroperitoneais?
Rins, glándulas supra-renais, bexiga e uréteres.

11- Desenhe e identifique as partes do estômago.

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O estômago tem quatro partes:
1. Cárdia: circunda o óstio cárdico.
2. Fundo: a parte superior dilatada que está relacionada à cúpula esquerda do diafragma e é limitada inferiormente pelo plano
horizontal do óstio cárdico. A parte superior do fundo geralmente chega ao nível do 5º espaço intercostal esquerdo. A incisura
cárdica está situada entre o esôfago e o fundo.
3. Corpo: parte principal do estômago, entre o fundo e o antro pilórico.
4. Parte pilórica: a região afunilada de saída do estômago, sua parte larga (antro pilórico) leva ao canal pilórico (sua parte estreita). O
piloro, a região esfincteriana distal da parede pilórica, é um espessamento acentuado da lâmina circular de músculo liso, que
controla a saída do conteúdo gástrico através do óstio pilórico para o duodeno.
Além dessas partes, o estômago possui duas curvaturas:
1. Curvatura menor: forma a margem côncava mais curta do estômago. A incisura angular é o entalhe agudo a aproximadamente dois
terços da distância ao longo da curvatura menor que indica a junção do corpo e da parte pilórica do estômago.
2. Curvatura maior: forma a borda convexa mais longa do estômago.

12- Situação anatômica: O estômago está entre quais órgãos?
O estomago esta inferior ao diafragma, superior ao colón transverso, lateral ao fígado e medial ao baço. Tem início na cardia terminando ao
nível da junção gastroduodenal no piloro.

13- Quais as porções do intestino delgado?
As porções são: duodeno, jejuno e íleo

14- Quais as porções do duodeno? Qual porção do duodeno desemboca o ducto colédoco e pancreático?
- Parte superior ou 1º porção: estende-se do piloro até o colo da vesícula biliar.
- Parte descendente ou 2º porção: É retroperitoneal, desperitonizada e encontramos a chegada de dois ductos. Tem relação com a cabeça do
pâncreas.
- Parte horizontal ou 3º porção
- Parte ascendente ou 4º porção - Suspensa pelo ligamento suspensor do duodeno (de Treitz).

Ducto colédoco: provêm da vesícula biliar e do fígado (bile)
Ducto pancreático: provêm do pâncreas (suco ou secreção pancreática)

15- Defina mesentério e qual sua função?
Mesentério é um órgão que envolve os órgãos intestinais e os prendem na parede abdominal. Este é um órgão único, que suspende os órgãos
internos da cavidade abdominal e permite que os vários vasos do corpo atinjam esses órgçaos.

16- Quais as partes do intestino grosso?
Ceco, cólon, reto e ânus.

17- Cite estruturas que diferenciam o intestino grosso do delgado.
Diferenças do intestino delgado e grosso: intestino grosso possuitênias do cólon, saculações, apêndices omentais, calibre.

18- Cite a localização e função do fígado. Quais as divisões e os ligamentos do fígado.
Este se localiza na parte superior direita do abdôme, próximo ao estômago, este é dividido em 4 lobos, direito, esquerdo, caudado e quadrado.
Sua função é metabolizar e armazenar os nutrientes, que ficam prontos para serem absorvidos e utilizados pelo organismo após passarem por
ele. Além se que a bile é indispensável na digestão das gorduras; armazenador de glicose e, em menor escala, de ferro, cobre e vitaminas;
metabolismo dos carboidratos; metabolismo dos lipídios; metabolismo das proteínas; processamento de fármacos e hormônios; excreção da
bilirrubina; excreção de sais biliares; armazenagem; fagocitose; ativação da vitamina D.
A principal função do fígado é realizar a secreção de bile, que é um líquido que emulsifica gordura, a bile sai do fígado pelo ducto hepático
direito e esquerdo e estes se juntam formando o ducto hepático comum que se junta ao ducto cístico e forma o ducto colédoco.

19- Qual a localização do pâncreas? O que ele secreta? Quais os seus ductos?
O pâncreas se encontra anterior ao estomago e posterior a aorta e VCI. Este secreta suco pancreático que contem enzimas digestivas.

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O pâncreas tem localização retroperitoneal e transversa na parede posterior do abdome, posterior ao estômago, entre o duodeno à direita e o
baço à esquerda.
O pâncreas produz:
1. Secreção exócrina: suco pancreático das células acinares. Entram no duodeno através dos ductos pancreáticos principal e acessório.
2. Secreção endócrina: glucagon e insulina das ilhotas pancreáticas de Langerhans. Entram no sangue.
Os ductos do pâncreas são:
1. Ducto pancreático principal (ducto de Wirsung).
2. Ducto pancreático acessório (ducto de Santorini).
3. Ducto colédoco.

20- Cite os limites anatômicos do ânus e canal anal.
O canal anal esta entre o reto e o ânus, abaixo do nível do diafragma pelvico, este fica no
triangulo anal do períneo entre as fossas isquionais
esquerda e direita.

21- Quais os vasos que compõem o Sistema Porta
A veia porta hepática é formada pela união das veias mesentérica superior e esplênica. A veia mesentérica superior drena sangue do intestino
delgado e partes do intestino grosso, estômago e pâncreas. A veia esplênica drena sangue do estômago, pâncreas e partes do intestino grosso.
A veia mesentérica inferior, que deságua na veia esplênica, drena partes do intestino grosso. O fígado recebe sangue arterial (artéria hepática
própria) e venoso (veia porta hepática) ao mesmo tempo. Por fim, todo o sangue sai do fígado pelas veias hepáticas que deságuam na veia
cava inferior.

22- Quais são os pedículos arteriais do estômago
A maior parte sangue provém de anastomoses formadas ao longo da curvatura menor pelas artérias gástricas direita e esquerda, e ao longo da
curvatura maior pelas artéria gastromentais direita e esquerda. O fundo gástrico e parte superior do corpo gástrico recebem sangue das
artérias gástricas curtas e posteriores.

23- O que diferencia anatomicamente o ducto colédoco do ducto hepático
O ducto colédoco (canal biliar comum) forma-se na margem livre do omento menor pela união dos ductos cístico e hepático comum. O ducto
colédoco desce posteriormente à parte superior do duodeno e situa-se em um sulco na face posterior da cabeça do pâncreas.
O ducto hepático comum é um ducto formado pela convergência do ducto hepático direito e do ducto hepático esquerdo (que drenam a bile a
partir dos respectivos lobos direito e esquerdo do fígado). O ducto hepático comum se une ao ducto cístico que surge a partir da vesícula biliar,
formando então o ducto colédoco.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EM APARELHO DIGESTIVO

1- Classifique os métodos diagnósticos de imagem em Aparelho Digestivo e Coloproctologia
Radiografia: Raio X, ultrassonografia (US), tomografia computadorizada (CT) e ressonância magnética (RNM).
Endoscopia: EDA, colonoscopia, CPRE, enteroscopia e cápsula ecoendoscopia.
Medicina nuclear: cintilografia.
PET-CT
Esofagograma.
pHmetria
manometria: anorretal e esofágica.
Anatomopatológico.
Laparoscopia.

2- Quais são as indicações da Endoscopia Digestiva Alta

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1. Dispepsia: desconforto em abdome superior e persiste apesar de um teste terapêutico apropriado, ou que está acompanhado de
sintomas ou sinais que sugiram doenças orgânicas. A indicação para o exame está no fato de a apresentação do sintoma não diferenciar
doença orgânica de funcional.
2. Disfagia e/ou odinofagia.
3. Sintomas de refluxo gastroesofágico (RGE) persistentes e/ou recidivantes apesar do tratamento. A sensibilidade do exame
endoscópico é de 60 a 70%, com especificidade de 100%.
4. Sintomas e/ou sinais de alerta, como emagrecimento, sangramento, anorexia, etc.
5. Sangramento de origem obscura.
6. Vômitos persistentes de causa desconhecida.
7. Síndrome de má absorção intestinal.
8. Outras doenças sistêmicas, nas quais a presença de patologia gastrointestinal poderia modificar o tratamento planejado.
9. Polipose adenomatosa familiar.
10. Confirmação e diagnóstico de lesões evidenciadas por outro método.
11. Sintoma respiratóris que possam ser conseqüência do RGE (refluxo gastroesofágico).
12. Hemorragias digestivas.
13. Seguimento periódico de lesões pré-malignas: esôfago de Barret, tilose, ingestão de cáusticos e polipose.
14. Seguimento periódico pos-gastrectomia por lesão maligna.

3- Quais as indicações da Colonoscopia
Ou endoscopia digestiva baixa:
1. Rastreamento do câncer colorretal (principal indicação).
2. Avaliação de anormalidades disgnosticadas em algum método de imagem.
3. Investigação de hemorragia digestiva.
4. Hematoquezia.
5. Investigação de melena após a exclusão de hemorragia digestiva alta.
6. Positividade na pesquisa de sangramento oculto nas fezes.
7. Anemia ferropriva de causa desconhecida.
8. Rastreamento e seguimento de neoplasia de cólon.
9. Rastreamento para pacientes assintomáticos e com risco moderado
10. Avaliação de todo o cólon à procura de lesões sincrônicas em pacientes com câncer ou pólipo neoplásico.
11. Colonoscopia terapêutica para a remoção de lesões sincrônicas neoplásicas no momento ou na primeira colonoscopia de seguimento
após a ressecção curativo do câncer.
12. Seguimento de pacientes com pólipos neoplásicos.
13. Seguimento de pacientes com história familiar de câncer colorretal (CCR).
14. Acompanhamento de pacientes com retocolite ulcerativa e doença de Crohn.
15. Suspeita de doença inflamatória intestinal.
16. Diarréia crônica de origem indeterminada.
17. Colonoscopia intraoperatória para auxílio na identificação de lesões.
18. Tratamento de hemorragia digestiva baixa.
19. Avaliação intraoperatória de reconstrução colorretais.
20. Auxílio nas cirurgias colorretais minimamente invasivas.
21. Avaliação e tratamento de complicações cirúrgicas.
22. Remoção de corpo estranho.
23. Ressecção de lesões.
24. Descompressão de megacólo, volvo de sigmóide ou pseudo-obstrução aguda do cólon (síndrome de Ogilvie).
25. Dilatação de estenoses.
26. Tratamento paliativo de estenose ou sangramento neoplásico.
27. Marcação de neoplasias para facilitar a localização.

4- Cite a principal função do enteroscópio de duplo balão.
O enteroscópio de duplo balão serve para analisar principalmente a luz do intestino delgado. Ele pode fazer o diagnóstico de doença de Crohn,
anemia ferropriva, pólipos, biópsias e pode retirar parte do intestino.

5- Cite as vantagem e desvantagens do Ultrassonografia abdominal.
As vantagens da ultrassonografia abdominal: util para auxiliar processos terapêuticos (orientação de agulha na biópsia hepática ou nos
procedimentos percutâneos ablativos ou posicionamento de drenos ou cateteres em vasos, vias biliares ou coleções), é isenta de efeitos
colaterais, acessível, baixo custo, não é invasiva e não apresenta radiação ionizante.
As desvantagens da ultrassonografia abdominal: é um método operador-dependente (um bom exame é resultado de conhecimento clínico e
técnica de exame com sistematização dos cortes), características (imagem sonografia prejudicada por obesidade, etc) e tipo de equipamento
(melhor imagem sonográfica em aparelhos com tecnologia avançada ou high end machines, que apresentam programas pós-processamento
de imagem ou compensações de ajustes em camadas profundas, como a tecnologia harmônica).
A cooperação do paciente auxilia e potencializa os achados.

6-Quais as principais indicações da colangiopancreatografia retrógada endoscópica (CPRE) e suas complicações
A Colangiopancreatografia retrógada endoscópica (CPRE) é indicada nos seguintes casos:
Icterícia, com diagnóstico ou suspeita de obstrução biliar.
Forte suspeita de doença pancreática ou biliar (história clínica, exames laboratoriais ou imagem).

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Indicação de esfincterotomia endoscópica: coledocolitíase, estenose papilar ou disfunção do esfíncter de Oddi, síndrome de Sump,
coledococele, carcinoma de papila em pacientes sem condições cirúrgicas e facilitar acesso ao ducto pancreático.
Dilatação de estenoses biliopancreática.
Colocação de próteses através de estenoses benignas ou malignas, fístulas e pacientes de alto risco com cálculos grandes não removidos.
Avaliação do esfíncter de Oddi por manometria biliar.
Avaliação de pancreatite de etiologia desconhecida, para definição da anatomia ductal, além de possível realização de manometria,
esfincterotomia, cateterização da papila menor ou drenagem do ducto pancreático.
Aquisição de amostras de tecido ou fluidos dos ductos biliar ou pancreático.
Tratamento de doenças do ducto pancreático.
Drenagem de pseudocistos pancreático.
Coledocospia ou pancreatoscopia
para visibilização direta de lesões.
Tratamento dos adenomas de papila.

As complicações da Colangiopancreatografia retrógada endoscópica (CPRE) podem ser divididas em dois grupos:
Gerais: comuns em todos os procedimentos endoscópicos. A depressão cardiorrespiratória é a principal.
Específicas: relacionadas à instrumentação, incluindo perfuração, colangite, pancreatite (1 a 7%), sepse e sangramento/ hemorragia (0,8 a
2,5%).
Pode ocorrer dor e febre após o procedimento. Sugere-se um período de 2 a 3 horas de observação após o exame, pois a maior parte das
complicações se manifesta nesse intervalo.

7- Indicações da Tomografia Computadorizada do Abdomen
A ecoendoscopia avalia a lesão de submucosas ou em órgãos anexos, tendo indicação restritiva.
Esse método de exame permite punções e biópsias profundas. Exige sedação e anestesia, podendo gerar complicações.
Tem difícil acesso (poucos profissionais e/ou aparelhos), custo elevado.
Esse método de exame é utilizado em câncer gástrico (precoce ou avançado).

8- Indicações da Ecoendoscopia nas afecções digestivas
A ecoendoscopia avalia a lesão de submucosas ou em órgãos anexos, tendo indicação restritiva.
Esse método de exame permite punções e biópsias profundas. Exige sedação e anestesia, podendo gerar complicações.
Tem difícil acesso (poucos profissionais e/ou aparelhos), custo elevado.
Esse método de exame é utilizado em câncer gástrico (precoce ou avançado).

9- Em quais situações a radiografia contrastada pode auxiliar no diagnósticos e acompanhamento ?
As situações que a radiografia contrastada pode auxiliar nos diagnósticos e acompanhamentos de fístulas gástricas.

10- A Ressonância magnética -RNM tem melhor acurácia em qual tipo de tecido/órgão? E a Tomografia?
A ressonância magnética tem melhor acurácia em partes moles, parede abdominal e estadiamento de câncer de reto.
A tomografia tem melhor acurácia em vias urinárias e cálculos renais.

11- Qual a melhor indicação de PET-Ct nos dias atuais?
O PET-CT é indicado para diferenciar estruturas anatômicas/ seqüelas de cirurgia de doença neoplásica. É excelente para estadiamento de
neoplasias.
12-Na presença de lesões de órgãos do Aparelho Digestivo qual o método para diagnostico de certeza ?

ESÔFAGO
1 - O que é DISFAGIA
É uma alteração na deglutição e pode ser considerada uma doença de base podendo acometer qualquer parte do trato digestivo desde a boca
até o estômago, além de alteração pode ser uma alteração comum em várias doenças. DIFICULDADE AO ENGOLIR.

2 - O que é PIROSE
É a sensação de dor epigástrica semelhante a uma queimação que pode ser acompanhada de regurgitação de suco gástrico para dentro do
esôfago. Azia. QUEIMAÇÃO RETROESTERNAL.

3 - Quais as afecções que podem cursar com disfagia
-tumor: benigno é o leiomioma e maligno são os cânceres (DOENÇA ORGÂNICA)
-doença do refluxo gastroesofágico
-hérnia de hiato
-esofagite de refluxo
As afecções que podem cursar com disfagia são:
1. Disfagia orofaríngea:
a) Sistema nervoso central: acidente vascular encefálico (AVE), síndrome extrapiramidal (Parkinson, Coreia de Huntington e
doença de Wilson), tumores de tronco cerebral, doença de Alzheimer, esclerose lateral amiotrófica e drogas.
b) Sistema nervoso periférico: atrofia muscular espinhal, síndrome de Guillain-Barré, síndrome pós-polimielite e drogas (toxina
botulínica, procainamida e citotóxicos).
c) Miogênica: miastenia gravis, dermatomiosite, polimiosite, miopatia tireotóxica, síndrome paraneoplásica e drogas (amiodarona,
álcool e drogas redutoras de colesterol).

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d) Alterações estruturais: divertículo de Zenker, barra ou estenose do cricofaríngeo, anel cervical, tumores de orofaringe, cirurgia
de cabeça e pescoço e radioterapia.
2. Disfagia esofagiana:
a) Doenças orgânicas (quando existe um distúrbio obstrutivo):
1) Intrínsecas: estenose péptica, anel de Schatzki, tumores benignos e malignos, membranas, divertículos, impactação de
corpo estranho, esofagite por pílula e esofagite eosinofilica.
2) Extrínsecas: compressão vascular (aorta e disfagia lusória) e doenças do mediastino.
b) Doenças funcionais (quando a alteração responsável pelo sintoma é um distúrbio da motilidade esofágica):
1) Primárias (quando a alteracao motora esofagiana é a própria manifestação da doença): acalasia, espasmo esofagiano
(EED), esôfago em quebra-nozes (EQN), esfíncter inferior hipertenso e distúrbio motor inespecífico (DMI).
2) Secundárias (se a doença de base é sistêmica e o comprometimento esofagiano apenas uma de suas manifestações):
esclerose sistêmica progressiva (ESP), outras doenças do colágeno, doença de chagas e doença do refluxo gastroesofágico
(DRGE).

4 - Quais as características da disfagia nas diferentes afecções que você acabou de classificar
As características da disfagia nas diferentes afecções são:
1. Disfagia orofaríngea: é causada por alterações que afetam a cavidade oral e a faringe, em especial o esfíncter esofagiano superior.
Na fase oral (voluntária. Ocorre a transferência do bolo até a faringe), as disfunções de preparo, qualificação e organização terminam
por afetar a ejeção, que por danos neuromusculares podem estar por si mesmas comprometidas. Na faringe, as disfunções na
dinâmica de exclusão da rinofaringe e condução faríngea com abertura inadequada, da transição faringoesofágica (TFE), em tempo e
dimensão, são as principais causas de comprometimento. Os sintomas relacionam com o ato de deglutir e a anamnese pode fazer o
diagnóstico. Os pacientes referem-se dificuldade de deglutição apontando a região cervical. A dificuldade com frequência é
acompanhada de engasgos, algumas vezes, com regurgitação de líquidos pela fossas nasais, sendo assim, as refeições são longas.
Com o prolongamento do quadro, pode ocorrer perda de peso e desnutrição. A possibilidade de aspiração que muitas vezes
acompanha o quadro leva ao desenvolvimento de pneumonias e óbitos. É freqüente o paciente “se alimentar tossindo”, sugerindo
pelo menos, tentativa de proteção das vias aéreas. A retenção de saliva ou resíduos na faringe gera alteração vocal (“voz molhada”).
2. Disfagia esofagiana ou de transporte: a dificuldade de passagem do alimento ocorre após o ato da deglutição. A anamnese é
fundamental para o diagnóstico, pois o exame físico é pobre. Não acompanha engasgo, pois ocorro após o ato da deglutição, mas,
muitas vezes, o paciente tem dificuldade em informar esse fato e freqüentemente chama de “engasgo”, a própria dificuldade de
deglutição. A localização do incômodo é descrita na região retroesternal ou próximo ao apêndice xifóide.

5 - Quais as afecções funcionais que podem cursar com disfagia
Causas congênitas, senis ou chagásica (isso ocorre pois nasce com vários chips ao longo de todo tubo digestivo chamado de placas motoras,
que permitem a coordenação motoro, e quando isto se altera devido a uma das causas citadas, as placas motoras diminuem e então ocorre a
peristalse a acalasia).
As afecções funcionais que podem cursa com disfagia são acalasia, espasmo esofagiano (EED), esôfago em quebra-nozes (EQN), esfíncter
inferior hipertenso, distúrbio motor inespecífico (DMI), esclerose sistêmica progressiva (ESP), outras doenças do colágeno, doença de chagas e
doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)

6 - Como faz o diagnóstico diferencial clínico
A anamnese permite o diagnóstico diferenciall entre a disfagia orgânica e a disfagia funcional.
A disfagia orgânica é progressiva em relação à consistência alimentar, inicialmente para sólidos, evoluindo para alimentos pastosos e,
finalmente, para líquidos.
Nas doenças funcionais, a disfagia também é de localização baixa, em sua maioria. Ocorre tanto para alimentos sólidos como para alimentos
líquidos, e na dependência da doença em questão ele é intermitente ou lentamente progressiva.

7 - Quais
são os exames que deve solicitar para fazer o diagnóstico
Os exames que são solicitados para fazer o diagnóstico são:
1. Disfagia orofaríngea: videofluoroscópio (videofluoroscopia da deglutição ou videodeglutograma), estudo endoscópico funcional da
degluticao (FESS), estudo manométrico da faringe e videomanometria (utilização concomitante da videofluoroscopia da deglutição
associado à manometria de alta resolução).
2. Disfagia esofagiana: endoscopia digestiva alta (EDA), esofagografia ou videoesofagografia, esofagomanometria (EMN), manometria
de alta resolução (MAR).

8 - Qual a característica da Radiografia Contrastada de Esôfago, Estômago e Duodeno em cada uma dessas afecções
Diante de um caso de disfagia o primeiro exame que se deve pedir é uma radiografia contrastada de estômago, esôfago e duodeno, pois a
endoscopia é feita para observar que tipo de obstrução, e dá falso positivo no divertículo de zenk (perfura) e a acalasia passa despercebida
*prova de residência a resposta é endoscopia. Deve-se pedir a endoscopia sempre, pois o RX não faz biopsia e não caracteriza a lesão.

9 - Como é feito o diagnóstico definitivo
Diagnóstico é a história clínica e exames RXEED, endoscopias, pHmetria, eletromanometria.
DISFAGIA
1-O que é disfagia?
É uma alteração na deglutição e pode ser considerada uma doença de base podendo acometer qualquer parte do trato digestivo desde a boca
até o estômago, além de alteração pode ser uma alteração comum em várias doenças. DIFICULDADE AO ENGOLIR.

2-Diferencie as diversas afecções do esôfago em funcionais e orgânicas

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-tumor: benigno é o leiomioma e maligno são os cânceres (ORGÂNICA)
-doença do refluxo gastroesofágico (ORGÂNICA)
-hérnia de hiato (ORGÂNICA)
-esofagite de refluxo (ORGÂNICA)
-dismotilidade – aperistalse e acalasia (FUNCIONAL)

3-Defina acalasia e aperistalse
O peristaltismo esofágico se encontra alterado (a onda que se contrai em cima não corresponde a onda que relaxa embaixo) – aperistalse, que
se associa a uma disfunção do esfíncter inferior do esôfago, que as vezes não abre – acalasia.

4-Cite os divertículos esofágicos e os classifique
Divertículo verdadeiro é quando acomete toda a parede do esôfago. As vezes cria-se um ponto de fraqueza na parede muscular e o que sai
para fora é a mucosa – nesse caso trata-se de um divertículo falso (pode ter uma abordagem diferente do verdadeiro). As vezes cria-se um
ponto de fraqueza na parede muscular e o que sai para fora é a mucosa – nesse caso trata-se de um divertículo falso (pode ter uma
abordagem diferente do verdadeiro).
Temos 3 tipos de divertículos:
-divertículo faringo-esofágico ou de Zenker: que é falso (Um divertículo de pulsão resultante da abertura incompleta transitória do EES,
também referida como acalasia cricofaríngea).
-divertículo epifrênico ou de terço inferior: ocorrem logo acima do diafragma e em geral acompanham um distúrbio de motilidade (acalasia,
espasmo esofágico difuso). Nunca é encontrado sem acalasia.
-divertículo de tração: é verdadeiro, fica no meio do esôfago (terço médio). É raro. Apresenta relação com linfonodos.
O divertículo epifrênico está associado com a acalasia. O de tração não dá sintomas. Se dá sintomas trata-se do divertículo de Zenk, que ocorre
mais em pacientes idosos, que referem muito mau hálito, e a disfagia ocorre na medida que come. É uma disfagia de longo tempo, mas com
características constantes – primeiros goles come bem, mas depois começa a sensação de engasgos e borborima.

5-Qual o primeiro exame a ser solicitado na invertigação diagnóstica de disfagia? Quais os outros exames que podemos solicitar?
O primeiro exame que deve ser realizado é a radiografia contrastada de estômago, esôfago e duodeno, pois a endoscopia é feita para observar
que tipo de obstrução, e dá falso positivo no divertículo de zenk (perfura) e a acalasia passa despercebida *prova de residência a resposta é
endoscopia. Deve-se pedir a endoscopia sempre, pois o RX não faz biopsia e não caracteriza a lesão.

6-Diferencie o tipo de disfagia no megaesôfago e no câncer de esôfago
MEGAESÔFAGO, que é um esôfago dilatado, portanto há uma alteração anatômica, no entanto a alteração causal é funcional. Pode ocorrer em
virtude de causas congênitas, senis ou chagásico. Quando o número de placas motoras (chips) se alteram (nasceu sem, chagas destruiu ou
diminuiu por velhice) ocorre aperistalse e acalasia – doença funcional.
CÂNCER ESÔFAGO, neste caso a disfagia é rápida e progressiva

7-Qual o tumor benigno mais comum do esôfago?
Leiomioma.

8-Discorra sobre a esofagite química estenosante
É uma esofagite estenosante – comum em pessoas que tentam cometer suicídio com soda cáustica. Atualmente é grave na criança que ingere
por acidente. Também pode ocorrer da doença do refluxo gastroesofágico – reação ao ácido do estômago o esôfago vai cicatrizando.

9-Qual a alteração orgânica mais comum na DRGE?
A alteração orgânica mais comum da DRGE é a hérnia de hiato, que é sinônimo de deslocamento do estômago para cima do hiato esfofágico.
Toda vez que inspira o estômago “sobe”.
OBS: DGRE pode ser uma doença funcional quando o esfíncter inferior do esôfago não funciona bem – corresponde à maioria dos casos (20%
da população tem).

10-Discorra sobre o quadro clínico no câncer de esôfago
Queda rápida do estado geral, geralmente ocorre em indivíduos maiores de 55 anos, tendo emagrecimento de mais de 10% = desnutrição.
Quando o câncer dá sintoma já é avançado (obstrução de 75%). *o adenocarcinoma ocorre no esôfago de Barret em 20% dos pacientes que
tem Barret a longo prazo. Nesse caso ocorre uma disfagia rapidamente progressiva em um paciente com história prévia de queimação pelo
refluxo. - A disfagia do refluxo está associada com o esôfago de Barret. *queimadura que vira dor.

HERNIA
1-Defina hérnia
É a protrusão de um órgão ou parte dele por um orifício. Tem um caráter congênito. É uma saliência ou projeção de um órgão ou de uma parte
do órgão através da parede da cavidade que a contém normalmente.

2 – Cite os tipos de hernia
Umbilical, epigástrica, inguinal, inguinal indireta, femoral, incisionais, abdominais (Amyand, Garengeot, Richter, Spieghel, Littré), estrangulada

3 – Caracterize cada tipo de hérnia
Umbilical: As hérnias umbilicais em adultos são, na sua maioria, adquiridas. Estas hérnias ocorrem mais frequentemente em mulheres e em
pacientes com condições que possam aumentar a pressão intra-abdominal, como gravidez, obesidade, ascite (hepatopatas graves) ou
distensão abdominal.

8 Gatrocirurgia e proctologia Beatriz Pellizzon TVI
Podem ser diagnosticadas ao nascimento (10-30%)
Aparecem pelo não fechamento completo da parede abdominal que ocorre antes do nascimento (veia umbilical, artérias umbilicais, úraco e,
as vezes, resquícios do conduto ónfalo-mesentérico).
Hérnias menores que 2 cm tem a tendência de fechar até os 2 anos de idade – não indica cirurgia.
Hérnias com orifícios maiores ou que não se fecham necessitam de tratamento cirúrgico.
Recidivas podem acontecer devido a permanência da fraqueza da parede abdominal.
-Dor e desconforto local
-Pior aos esforços e com ganho de peso
-Aumento do volume e do desconforto durante a gravidez, ganho de peso
Epigástrica: insinuação ou protrusão de tecido adiposo ou estruturas intra-abdominais através de um defeito na parede abdominal na parte
superior do abdome, localizado entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical.
Hérnia epigástrica dói independente do seu tamanho.
Geralmente são irredutíveis e causam sintomas desproporcionais ao seu tamanho. Podem ser múltiplas.
Podem ser assintomáticas ou causar dor e desconforto local. Toda hérnia o diagnóstico é clínico, mas na dúvida começa com ultrassonografia,
tomografia e ressonância.
O tratamento pode ser por
via laparotômia ou laparoscópica.
Complicações: sangramento, recidiva, infecção, lesões iatrogênicas (perfuração do intestino, de estômago, sangramento hepático...).
Inguinal: Protrusão de um saco herniário através de uma barreira músculo-aponeurótica, localizada na região inguinal. Podem ser classificadas
em diretas ou indiretas. Toda hérnia inguino-escrotal é indireta. A hérnia que desce pelo cordão espermático é a indireta.
Inguinal indireta: Tem etiologia congênita. Ocorre através do anal inguinal interno e pode alcançar o saco escrotal. É causado pela persistência
do conduto peritoneo-vaginal.
Abdominais:
-Amyand: hérnia em que o conteúdo herniario inguinal contém o apêndice vermiforme.
- Garengeot: hérnia em que o conteúdo herniario femoral contém o apêndice vermiforme.
-Richter: somente parte da alça intestinal – o segmento antimesentérico está estrangulado, geralmente o íleo terminal. *canal femoral
-Spieghel: ocorrem na linha semilunar de spieghel.
-Littré: qualquer saco herniario que contenha o divertículo de Meckel.
Estranguladas: não devem ser submetidas a tentativas de redução.
Femoral: Ocorrem através do canal femoral, abaixo do ligamento inguinal, são menos comuns que as hérnias inguinais e são mais comuns em
mulheres. *20% das hérnias em mulheres, 5% das hérnias em homens. 40% como primeiro sintoma de estrangulamento. Tratamento
cirúrgico. – cirurgia de Mc Vay.
Incisionais: É a que o cirurgião causa. Está relacionada às incisões cirúrgicas na região. CARACTERIZA-SE PELA PRESENCA DE UM SACO
HERNIÁRIO ATRAVÉS DE UMA FRAQUEZA NA PAREDE ABDOMINAL EM LOCAL DE CICATRZ DE CIRURGIA PRÉVIA MAIS COMUM EM IDOSOS E
OBESOS.

4- Qual a diferença entre hernia inguinal indireta e direta?
Hérnia direta: decorrente de uma fraqueza da parede abdominal e ocorre mais comumente em pacientes mais idosos. Estas hérnias raramente
causam complicações
Hérnia indireta: é o tipo mais comum, e occorre no local da fraqueza causada pela passagem do testículo para a bolsa escrotal. Podem crescer
e chegar até a bolsa escrotal. Estas hérnias têm maior risco de complicações
Independente do tipo de hérnia, os sintomas são os mesmos: abaulamento e/ou dor na região inguinal principalmente relacionada a atividade
física, levantamento de peso. O tratamento também não têm diferente, e consiste no reparo cirúrgico na maioria das vezes com colocação de
uma tela para reforço da musculatura da região inguinal.

5- Quais os fatores de risco para hernia incisional?
Incisões verticais e na linha média - incisões no abdome inferior - incisões de grandes cirurgias - cirurgia de urgência (peritonite, abdome
agudo), falha na técnica de sutura da parede abdominal - estado nutricional - tosse crônica, anemia, icterícia - neoplasias - tabagismo - ascite -
! aumento da pressão intra-abdominal.

6- Quais são as técnicas que podem ser empregadas para correção das hernias inguinais?
-Técnica de Bassini (hérnias diretas pequenas ou hérnias indiretas com difícil acesso as próteses. *cirurgia em desuso. Reforço com a sutura do
tendão conjunto ao ligamento inguinal).
-Técnica de MC vay (hérnias femorais ou inguinais. Reforço com a sutura do tendão conjunto ao ligamento de cooper. Vantagem: corrige
hérnias inguinais e femorais).

7- Qual a técnica considerada “ideal” para a correção da hernia inguinal
PADRÃO OURO PARA CORREÇÃO DE HÉRNIAS INGUINAIS: CIRURGIA ABERTA COM TELA – LICHTENSEIN.

8- Quando a hérnia umbilical não deve ser operada?
Hérnias menores que 2 cm tem a tendência de fechar até os 2 anos de idade – não indica cirurgia.
ICTERÍCIA OBSTRUTIVA
1-O que vem a ser o confluente coledoco-pancreato-duodenal
Essa confluência ocorre quando os ductos colédoco e pancreático princilap se unem e foemam uma ampola hepatopancreática, que se abre na
papila maior do duodeno

2-Como podem ser classificadas as icterícias
Pode ser classificada em predomínio de bilirrubina indireta (não conjugada) e direta (conjugada).

9 Gatrocirurgia e proctologia Beatriz Pellizzon TVI
-icterícia por hiperbilirrubinemia direta: geralmente ocorrem nas causas hepáticas ou pós-hepáticas
-icterícia por hiperbilirrubinemia indireta: geralmente ocorrem por causas nas alterações nos níveis pré-hepático ou hepático.

3-Qual a origem da bile e o que vem a ser o circuito entero hepático
Conjugação e circulação enterohepática da bilirrubina
- Ocorre no retículo endoplasmático liso do hepatócito, catalizada pela enzima UDP-glicuronil-transferase, em 2 passos, formando primeiro
monoglicuronato, depois diglicuronato, que é a forma predominante. A quantidade insuficiente desta enzima no recém-nascido causa a
icterícia fisiológica do 2o ao 5o dia após o nascimento Circulação entero-hepática dos ácidos biliares
- Após atingirem a circulação portal, os ácidos biliares retornam ao fígado, onde são extraídos do sangue dos sinusoides pelos hepatócitos da
zona periportal. No fígado, os ácidos biliares são reutilizados, sendo secretados novamente na bile.
- Aproximadamente 95% dos ácidos biliares que agem nas porções iniciais do intestino são absorvidos no íleo. O sítio principal de absorção é
nas porções mais distais do intestino, no íleo.
- A circulação entero-hepática resulta na manutenção estável dos ácidos biliares circulantes, sendo que, nos cães, esses ácidos podem circular
até dez vezes por dia e, no geral, todas as perdas que ocorrem pelas fezes podem ser compensadas por uma maior produção hepática -
Conjugação e circulação enterohepática da billirubina: Fígado recebe bilirrubina indireta —> entra no hepatócito —> conjuga —> forma
bilirrubina direta (ou conjugada) -> Bilirrubina cai no sangue —> icterícia.

4-Qual é a bilirrubina que se eleva na Icterícia Obstrutiva
A bilirrubina que se eleva na icterícia obstrutiva é a da fração direta ou conjugada (bili direta +bili indireta = bili total)
5-Quais os enzimas que se elevam na Icterícia Obstrutiva
As enzimas que se elevam na icterícia obstrutiva são: bilirrubina, transaminases hepáticas (TGO/TGP), fosfatase alcalina (FA), gama glutamil
transpeptidase (gama GT) e tempo de protrombina (TP).

6-Quais as causas mais comuns da Icterícia Obstrutivas
As causas mais comuns de icterícia obstrutiva são: tumores de cabeça de pâncreas, ligadura iatrogênica do ducto principal, colangiocarcinoma,
tumores hepáticos, coledocolitíase, tumores periampulares, divertículo duodenal, cistos do colédoco, doença policística hepática, parasitas
intrabiliares, hemobilia, estreitamentos da via biliar, congênitos, iatrogênicos, colangite esclerosante, pós-radioterapia, estreitamentos
anastomóticos, pancreatite crônica, fibrose cística, discinesia do esfíncter de Oddi, trauma, litíase intra-hepática e colangiocarcinoma.

7-Quais são os exames de imagem em ordem de solicitação para o diagnóstico da Icterícia Obstrutiva
Os exames de imagem em ordem de solicitação para o diagnóstico da icterícia obstrutiva são: USG abdome (coledocolitíase: sensibilidade 73%
e especificidade 91%. Neoplasia de pâncreas: sensibilidade 88% e especificidade 99%), EUS (coledocolitíase: sensibilidade 94% e especificidade
95%. Câncer de pâncreas- biopsia: sensibilidade 90% e especificidade 96%), TC abdome (neoplasia de pâncreas: sensibilidade 89% e
especificidade 97%. Colangiocarcinoma: sensibilidade 85% e especificidade 90%), CPRE (coledocolitíase: sensibilidade 93% e especificidade
100%. Colangiocarcinoma: sensibilidade 85% e especificidade 75%) e colangio – RM (coledocolitíase: sensibilidade 93% e especificidade 94%.
Colangiocarcinoma: sensibilidade 86% e especificidade 98%. Câncer de pâncreas: sensibilidade 84% e especificidade 97%).

8-Qual a conduta terapêutica inicial para a abordagem da coledocolitiase
Tratamento deve ser com reposição hídrica e ATB.
Descompressão biliar, por endoscopia, cirúrgica.
Quando a bilirrubina estiver muito aumentada pode gerar insuficiência renal e assim tem que hidratar e não
pode administrar anti-
inflamatório.

9-Qual é a conduta terapêutica do câncer da papila duodenal
Tratamento tem que ser cirúrgico, realezando uma duodenopancreatectomia, removendo duodeno, cabeça do pâncreas e parte da via biliar.
COLELITÍASE E COLECISTITE AGUDA
1-Quais os fatores de risco para a formação de cálculos biliares?
sexo feminino (hormônios), paridade (várias gestações), idade avançada (hipotonia da vesícula biliar), obesidade (aumento do colesterol)
(síndrome do “4F”), diabetes mellitus (neuropatia autonômica), medicamentos (fibratos) e hormonal (progesterona)

2-Quais os tipos de cálculos biliares?
Temos 2 tipos de cálculos biliares, os de colesterol (80% dos casos) e pigmentares(são negros ou marrons, mais comuns em asiáticos)

3-Defina o triângulo de Calot.
O Triângulo de Callot contém a artéria cística, que é um ramo da artéria hepática direita acessória, de modo que a dissecção correta durante a
colecistectomia cirurgia é essencial para evitar lesões no ducto cístico. É um espaço anatômico delimitado pelo ducto hepático comum central,
o ducto cístico lateral e a borda inferior do fígado / artéria cística superior. A importância clínica de reconhecer as relações anatômicas é que
para o cirurgião é essencial identificar estas estruturas quando uma remoção cirúrgica de pedras na vesícula biliar (colelitíase) é feita, ou
quando for intervir cirurgicamente na inflamação da vesícula biliar (colecistite), por um procedimento cirúrgico chamado colecistectomia.

4-Defina colecistite crônica.
Refere-se aos pacientes portadores de processo inflamatório recorrente da vesícula biliar, associado à litíase vesicular. A
presença de cálculos na vesícula biliar é responsável pelo desenvolvimento de irritação crônica da mucosa, o que provoca seu
mau funcionamento. Além disso, os cálculos são responsáveis por episódios de obstrução parcial da drenagem vesicular,
desencadeando os surtos de cólica biliar.

10 Gatrocirurgia e proctologia Beatriz Pellizzon TVI
5-Quais as principais complicações de colecistite crônica?
A principal complicação é colecistite aguda. Outras complicações pdoem ser icterícia, pancreatite, fístula biliar, carcinoma de vesícula biliar,
coledocolitíase.

6-Qual o diagnóstico e tratamento da colecistite aguda?
Para diagnostico deve ver o quadro clínico: dor em hipocôndrio direito que piora progressivamente e se espalha por todo o abdome com o
passar do tempo. *dor referida que pode ir para o ombro ou escápula. 70-60% dos pacientes relatam ter sofrido episódios prévios de dor que
se resolveram espontaneamente. Além de febre baixa, calafrios e tremores, leucocitose (10.000 a 15.000 cels/ml) com desvio para esquerda ,
vesícula palpável (dilatada e tensa), dor à descompressão localizada (sinal de Murphy) *aperta o ponto cístico, que se localiza na intersecção
do rebordo costal direito com a borda lateral do músculo reto abdominal. Se a vesícula está inflamada o paciente para de respirar quando faz a
palpação. Paciente obeso – linha imaginaria da Fossa ilíaca esquerda obliqua passando pelo umbigo e aumento das enzimas hepáticas (gama
GT, fosfatase alcalina, pode ter também aumento de TGO e TGP).
Para fechar diagnóstico deve realizar: radiografia convencional, US (técnica de imagem de escolha), parede > 4mm, edema subseroso, gás na
luz e mucosa, paciente com icterícia, hepatopatia ou ascite volumosa já pode ter espessamento de parele *Murphy ultrassonográfico, TC, RM
e cintilografia (bom exame – não mostra vesícula).
O tratamento da colecistite aguda: COLECISTECTOMIA (aberta ou videolaparoscopia), faz parte do tratamento jejum, antibióticos, analgesia e
hidratação.

7-Quais as complicações da colecistite aguda?
As complicações são: empiema vesicular, gangrena vesicular, perfuração e fístula colecisto-entérica e íleo-biliar.

8-Quais os principais diagnósticos diferenciais da colecistite aguda e da colecistite crônica?
Colecistite aguda:
-Úlcera perfurada, pancreatite, apendicite aguda
-Hepatite aguda, cálculo renal/ureteral
-Pneumonia LID, infarto pulmonar, pleurite basal, Pielonefrite à Direita
-Abcesso hepático, diverticulite
-Perihepatite gonocócica (Fitz-Hugh e Curtis)
Colecistite crônica:
-úlcera péptica
-afecções inflamatórias do trato gastrointestinal
-nefropatias direitas

9-Quais as indicações de colecistectomia em colelitíase assintomática?
É a doença mais prevalente das vias biliares (diagnóstico incidental). *cirurgia= crianças, anemia falciforme, vesícula com parede calcificada
(porcelana).

10-Quais as contraindicações para colecistectomia videolaparoscópica?
Contraindicação absoluta é: gravidez, cirurgia abdominal pélvica, intolerância ao aumento de pressão intra-abdominal, coagulopatia,
obesidade, cirrose, intolerância à analgesia geral, coledocolitíase e colecistite aguda.
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO E DOENÇA PÉPTICA
1-Qual a definição de esofagite de refluxo?
É uma condição que causa refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago. É uma das doenças mais prevalentes do TGI. - Ela é caracterizada
sintomatológicamente por: pirose, hipersalivação, regurgitação, disfagia.

2-Quais os mecanismos de contenção de refluxo?
- O esfíncter esofagogástrico, angulo fechado de Hiez, pinçamento dos pilres diafragmáticos, gravidade (posição ortostática), amilase, muco do
esôfago. - Pinçamento dos pilares diafragmáticos.
- Ânguos de Hiez.
- Pressão abdominal diminuida.
- Posição supina.
3-Quais as consequências do refluxo gastroesofágico sobre o esôfago?
Os mecanismos de contenção de refluxo incluem: mecanismos antirefluxo (esfíncter esofageano inferior, pilares (“crura”) diafragmáticos e
fatores anatômicos (ângulo de “His”, esôfago abdominal e membrana freno-esofágica)), hérnia de hiato, conteúdo e motilidade gástricos (50%
dos pacientes com DRGE tem retardo no esvaziamento, com isso, há um estimulo à secreção ácida e relaxamento transitório do esfíncter
esofageano inferior), mecanismos de “clareamento” esofágico (gravidade, movimentos peristálticos, salivação e produção intrínseca de
bicarbonato) e resistência do epitélio esofágico (fatores de proteção pré-epiteliais: camada de muco e camada de íons de bicarbonato. Fatores
de proteção epiteliais: junção intercelular, “bombas” de troca Na/Hh e Cl/HCO3 e fluxo sanguíneo esofágico).

4-Defina esôfago de Barrett.
Esôfago de Barrett é definido como uma substituição do epitélio escamoso estratificado do esôfago por um epitélio colunar contendo células
intestinalizadas (metaplasia intestinal) em qualquer extensão do órgão. É uma condição adquirida que resulta do refluxo gastroesofágico
crônico.

5-Qual o diagnóstico e tratamento da DRGE?
- Diagnóstico é clínico, associado a sinais de inflamação na endoscopia. O Padrão ouro é a pHmetria de 24h com impedanciametria.

11 Gatrocirurgia e proctologia Beatriz Pellizzon TVI
- Tratamento:
- Ajustes na dieta e medidas posturais são os principais pilares
- Uso de antiácidos, antagonistas H2, inibidores de bomba de prótons, agentes procinéticos e relaxadores do fundo gástrico
- Cirurgias antirrefluxo como a fundoplicatura de Nissen são usadas em casos selecionados, considerando idade do paciente, sintomas,
características anatômicas e funcionais do esôfago, complicações do refluxo e preferências do paciente. Esta cirurgia consiste em envolver o
esôfago com a parte do estômago que está mais próxima e costurar esse fundo gástrico ao redor do esôfago distal, formando uma válvula
antirrefluxo. Geralmente a cirurgia é feita por via laparoscópica. Apesar da mortalidade associada à cirurgia ser inferior a 1%, até um quarto
dos pacientes apresenta sintomas no pós- operatório como dificuldade de engolir e sensação de distensão no estômago, com dificuldade de
arrotar. Além disso, após um período de 10 anos, a maioria dos pacientes volta a usar
medicamentos para o tratamento da DRGE.
TRATAMENTO
-Intratabilidade clínica. Broncoaspiação, hérnia de hiato, bronquite por inflamação direta.
- Hiatoplastia com fundoplicatura é a cirurgia que faremos.

6-Quais as indicações do tratamento cirúrgico da DRGE?
As indicações do tratamento cirúrgico da DRGE são:
1. Intratabilidade clínica/opção do paciente.
2. Úlcera esofágica.
3. Estenose.
4. Sangramento.
5. Esôfago de Barret.
6. Manifestações pulmonares/ OTR refratárias.

7-Quais os objetivos do tratamento cirúrgico da DRGE?
Os objetivos cirúrgicos da DRGE são reduzir o esôfago abdominal ao seu sítio, corrigir os defeitos do hiato diagragmático (hiatoplastia),
confeccionar mecanismo anti-refluxo (fundoplicatura) e restaurar a pressão do esfíncter esofageano inferior.

8-Qual a etiologia da úlcera gástrica?
-É uma lesão. É uma perda da integridade da mucosa, por conta de um desequilíbrio entre os fatores agressivos (álcool, uso de anti-
inflamatórios, uso de anti-agregantes plaquetários, infecção por H.pylori) e defensivos (muco,...)
- Dor epigástrico, em queimação, piora com a alimentação, melena.
- No duodeno: doi, come, passa. Fator de risco: infecção por H. Pylori. O tratamento é a mesma coisa, e podemos fazer uma duodenografia,
que é um pouco menos agressiva (técnica de Gaha).
- Na gástrica: doi, come, passa, doi.
- Complicações: sangramento, estenose.

9-Qual o diagnóstico e tratamento da úlcera gástrica?
-Diagnóstico é clínico, porém associado com a endoscopia.
- Diagnóstico diferencial: IAM. TUMOR. Doença de Crohn.
- Exame de imagem: Enema opaco: se estiver perfurada vemos uma área de extravasamento de contraste. - Complicações: sangramento
(hemorragia digestiva alta, causando melena, ou enterorragia, se o sangramento for tão grande, que não dá para digerir), estenose,
adenocarcinoma.
- Tratamento: mudança do estilo de vida, métodos comportamentais. Ranitidina (de 4 a 8 semanas). Tratamento cirúrgico: além da ensocopia
terapêutica, podemos gastrectomia em alguns casos.

10-Quais as indicações do tratamento cirúrgico da úlcera gástrica?
Operamos uma úlcera quando paciente tem um sangramento e quando tiver sangramentos de repetição.
ÚLCERA DUODENAL
1-Quais os fatores de risco para a formação de úlcera duodenal?
Síndrome de Zollinger-Ellisson, história de cirurgia gástrica, uso de anti-inflamatórios não esteroidais e infecção por helicobacter pylori

2-Qual a fisiopatologia da formação da úlcera duodenal?
A úlcera duodenal é causada pelo “vazamento” de conteúdo gástrico do estômago para o duodeno, o qual não é preparado histologicamente
para este tipo de agressão. Esse extravasamento normalmente ocorre devido a um aumento da produção de ácido pelo estômago, seja em
quantidade seja em tempo de produção de ácido (o qual normalmente é a causa).
A úlcera duodenal crônica também está relacionada com a infecção pela H. Pylori. A bactéria produz grande quantidade de urease, o que
alcaliniza o pH e otimiza o meio ambiente ao seu redor, possibilitando a sua sobrevivência

3-Qual o quadro clínico e como é feito o diagnóstico da úlcera duodenal?
O principal sintoma da doença é a dor em queimação, associada à sensação de desconforto gasoso ou peso no andar superior do abdome. Essa
dor em queimação, na região epigástrica ocorre em períodos de jejum (ou seja, em momentos em que não há alimento para o ácido se
misturar, então ele “cai” para o duodeno. Caso a dor irradie para o dorso, é sinal de que houve penetração para serosa. Podem ter períodos
(de até anos) de acalmia. Pode ter associado vômitos repetidos de grande quantidade de muco gástrico sem resíduos alimentares. - É uma dor
em 3 tempos: dói-come-passa. Exames laboratoriais: - Radiologia: o uso de contraste nos revela uma área de cratera ulcerosa. - Endoscopia:
normalmente é pedida em casos de exames radiológicos inconclusivos. Porém, neste exame, poderemos ver a úlcera.

4-Qual o tratamento clínico da úlcera duodenal?

12 Gatrocirurgia e proctologia Beatriz Pellizzon TVI
O tratamento consiste em aliviar a dor, cicatrizar a úlcera e impedir o retorno da úlcera e, consequentemente, de seus sintomas. O
tratamento, então, é feito por: - Dieta: leite alivia a dor, tomar menos café e álcool (que podem causar piora da dor). - Fármacos: uso de
antiácidos.

5-Quais as indicações do tratamento cirúrgico da úlcera duodenal?
Cirurgia: normalmente ela só é utilizada em casos de perfuração, hemorragia e obstrução.

1 Gastrocirurgia e proctologia Beatriz Pellizzon TVI
Câncer gástrico
Neoplasia Gástrica:
Tumores benignos → Pólipos Gástricos (principal):
1. Hiperplásicos ou inflamatórios;
2. de glândulas fúndicas;
3. Fibróides;
4. Adenomatosos (pré-malignos).

Tumores Malignos:
- Adenocarcinoma – 95%;
- Linfomas gástricos – menos de 5%;
- Tumores estromais gastrointestinais (GIST);
- Tumores carcinóides, schwanomas, lipomas (não é maligno), etc.

Apesar da diminuição da incidência ainda:
-é a 3 causa de morte por câncer gástrico no mundo
-1 milhão de mortes no mundo/ano
-brasil: cerca de 22.000 mortes

A maior incidência do câncer gástrico é nos países asiáticos e na
cordilheira dos andes, no Brasil não tem uma grande incidência e
na África é menor ainda.
No Brasil a incidência se da mais no sul e sudeste, relação homens
para mulheres é de 2 para 1, assim sendo o dobro em homens.
Uma incidência muito grande é no norte.

Epidemiologia
-É a terceira causa de morte por câncer no mundo, perdendo
apenas para pulmão e fígado
-Maiores taxas no Japão, Coreia do Sul, China, Rússia, Costa Rica e
Chile;
- Menores taxas na Europa Ocidental e EUA (10o mais comum); -
Incidência de 2:1 para homem.
- O pico de incidência é de 50-70 anos, raro antes dos 35;
- Diminuição da incidência do CA gástrico distal, pela melhora do
saneamento básico, melhora da qualidade de vida, com melhor
alimentação. No entanto, houve um aumento da incidência do CA
gástrico proximal (na cárdia), relacionado à história de tabagismo
e etilismo;
-CA gástrico ocorre com amior frequênica no fundo
-Cada vez mais se trata pacientes mais idosos, passando dos 760
anos
-único tratamento para CA gástrico é a cirurgia, assim lida-se cada
vez mais com um grupo mais idoso, assim necessitando de
maiores cuidados

Fatores de risco
Nutricionais:
- Consumo de alimentos conservados no sal, defumados ou mal
conservados;
- Diminuição do consumo de frutas e verduras (ácido ascórbico e
Beta-caroteno são anti- oxidantes, além disso, o ácido ascórbico
pode prevenir a conversão de nitratos em nitritos);
- Diminuição no consumo de proteínas e gorduras animais;
- Aumento do consumo de nitrato (que será convertido em nitrito,
composto altamente carcinogênico);
- Aumento no consumo de carboidratos complexos;

Ambiental/ social / familiar:
- Preparo alimentar pobre (defumado, salgado);
- Falta de refrigeração (ingestão de alimentos parcialmente
decompostos junto com bactérias conversoras de nitrato em
nitrito);
- Água de bebida de má qualidade (água de poço);
- Tabagismo;
- Alto nível socioeconômico (CA proximal);
- Baixo nível socioeconômico (CA distal);
- História familiar positiva;
- Grupo sanguíneo A (específico para o difuso);

Clínicas:
- Operação gástrica prévia (principalmente gastrectomia parcial
prévia, com risco de ca no remanescente gástrico);
- Infecção pelo Helicobacter pylori (principalmente a cepa cag-A );
cepa mais branda, não causando tanta infecção) – não é só um
fator de risco que define se a pessoa terá câncer;
- Atrofia gástrica e gastrite;
- Anemia perniciosa (reação auto-imune destrói as céls parietais e
principais gerando acloridria, atrofia mucosa e metaplasia);
- Pólipos adenomatosos (freqüente atipia e progressão de
displasia para carcinoma in situ);
- Sexo masculino;

***Úlcera NÃO causa CA!
O CA pode se apresentar como
ulceração. O pólipo adenomatoso pode se transformar e formar
CA.

Sintomas
Principais sintomas
- Nenhum tumor em sua fase inicial precoce gera sintomas!!!
Os sintomas surgem quando o CA gástrico estiver muito avançado
(80% dos pacientes são tratados nessa fase). Os sintomas são
sempre consequentes ao efeito massa.

Sintomas do câncer gástrico avançado:
1) Estágio inicial: assintomático ou queixas dispépticas
inespecíficas.
Sintomas mais comuns:
- perda ponderal (62%)
- epigastralgia (52%)
- náusea (34%)
- anorexia (32%)
- disfagia (26%)
- melena (20%)
- saciedade precoce (17%)
- dor como úlcera péptica (17%)
QUADRO CLÍNICO
- Dor constante, sem irradiação e não melhora com alimentação.
Pode aliviar temporariamente com o uso de antissecretores.
- Vômitos recorrentes devido a obstrução antro-pilórica ou
distúrbio motor relacionado à invasão de parede.
- Disfagia por causa da invasão do cárdia ou esôfago distal.
- Anemia ferropriva (deficiência de ferro (40%), ocorre perda
sanguínea crônica.
- Hematêmese (15%) do sangramento significativo.
- Saciedade precoce devido a distensibilidade reduzida do
estômago por envolvimento mural difuso do tumor.

2) Estágio avançado: os sinais clínicos desenvolvem-se
tardiamente e estão associados a doença localmente avançada ou
doença metastática, são eles:
QUADRO CLÍNICO
- Massa abdominal palpável;
- Linfonodo supraclavicular palpável (linfonodo de Virchow);
- Linfonodo periumbilical (sinal de Irmã Maria José);

2 Gastrocirurgia e proctologia Beatriz Pellizzon TVI
- Metástase no fundo de saco peritoneal, palpável pelo exame
retal (prateleira de Blumer);
- Massa ovariana palpável (tumor de Krukenberg);
- Hepatomegalia, icterícia, ascite e caquexia secundárias à
metástases.

Classificação microscópica para Adenocarcinoma – LAUREN
INTESTINAL:
É o mais comum. Bem diferenciado, com formação de glândulas.
Predominância no sexo masculino, 55-60 anos, associação com
gastrite atrófica/metaplasia intestinal. Lesões expansivas,
polipóides e ulceradas na EDA. Sua disseminação é hematogênica.
Localização preferencial: antro e curvatura menor.

DIFUSO/INDIFERENCIADO:
É indiferenciado, com células em anéis de sinete. Sem predileção
quanto ao sexo, 40-48 anos, associação com o grupo sanguíneo A.
Geram lesões infiltrativas, com úlceras infiltradas ou linite plástica
na EDA. Disseminação transmural/linfática. Localização
preferencial: fundo gástrico. Pior prognóstico.

Além do tipo histológico se verifica o grau de penetração, o
diferenciando em precoce e avançado.
O CA precoce (todo tumor de víscera oca precoce) pode invadir a
mucosa a muscular da mucosa e a submucosa. Tanto o que invade
a mucosa e submucosa são os precoces classificados em T,
mucosa é T1A e mucosa e submucosa T1B.
Passou a submucosa é classificado como avançado.

Classificação macroscópica precoce:
Este tumor independe de seu tamanho e de metástase, attinge a
mucosa e a submucosa, e não passa a submucosa. Se ultrapassar a
submucosa atinge vasos linfáticos, desenvolvendo a metástase
nos linfonodos.

Pode ser polipoide, ulcerado, pode ter diferentes tipos de
aspectos.

Classificação macroscópica avançado – BORMANN:
É o CA que invade além da submusoca.
Sempre que se fala em classificação de BORMANN esta se falando
de câncer gástrico avançado.
O BORMANN IV é quando ocupa o estômago inteiro, chamando de
linite gástrica (CA infiltrtivo que acomete todo estômago).

É importante saber se o CA é precoce ou avançado para saber qual
tratamento será seguido. O tratamento é menos agressivo para
CA que não tenha metástase.
A tendência é de cada vez mais se ter CA de fundo gástrico.

Diagnóstico
1.História
2.Exame físico
3.Exame complementar

ENDOSCOPIA  PADRÃO OURO + BIÓPSIA (para diferenciar
benigno de maligno)
- EDA + Biopsia + Citologia do escovado da mucosa = Precisão
diagnóstica de 98%.
- Indicação: Todo paciente que apresenta dispepsia com idade >
45anos, ou sinais de alarme (perda ponderal, anemia,
sangramento, disfagia, vômitos recorrentes, massa abdominal
palpável, gastrectomia prévia, história familiar de CA gástrico).
- EDA fornece a classificação de BORRMANN (prognóstico).
- Localização mais comum no Brasil (VCP): BORRMANN IV pode
não ser bem reconhecida, sendo melhor caracterizado no exame
baritado.
- Localização mais comum: incisura angularis
- Mucosa de transição do corpo com o antro na pequena
curvatura (semelhante à úlcera péptica gástrica).
- Biópsia na margem e base (mínimo 7); Citologia.
***tem que ser na borda pois no fundo se tem necrosse, assim ao
realizar biópsia não irá mostrar nada

Exame Baritado (SEED) / raio x de esôfago, estomago e duodeno
 usado antigamente
- Baixo custo
- Triagem. Se caso suspeito: EDA com biopsia e citologia.
- Capaz de distinguir lesões benignas de malignas (80% de
precisão) e sugerir diagnóstico histológico.
- No Japão: técnica de duplo contraste (utilização de agente
efervescente que distende o estômago com gás) para o
diagnóstico de câncer gástrico precoce (acurácia diagnóstica de
93-96%).

3 Gastrocirurgia e proctologia Beatriz Pellizzon TVI

RACIONAL DIAGNÓSTICO DO CÂNCER GÁSTRICO
-Localização
-Tipo histológico
-Grau de penetração na parede gástrica:
-Classificação SJCG
-Classificação de Borrmann
-Disseminação linfática e a distância

***quando for víscera parenquimatosa ao invés de penetração se
busca a dimensão
***tipo mais comum é o Adenocarcinoma que quanto ao grau de
penetração pode ser precoce ou avançado

Estadiamento
-Exame Físico: atenção voltada para o abdome (ascite,
hepatomegalia), os linfonodos cervicais (Virchow) e periumbilicais
(irmã Maria José), toque vaginal (tumor de Kruckenberg) e retal
(prateleira de Blummer). Indicam metástese à distância, contra-
indicando a cirurgia curativa.
- Exame de sangue: hepatograma, hemograma, bioquímica,
albumina (não mostram nada muito relevante)
- RX de Tórax: procurar derrame pleural e metástese pulmonar.
- USG Transvaginal: avaliar a presença de metástese ovariana em
mulheres.
- Ultrassonografia Endoscópica: não faz parte da recomendação
formal dos guidelines de estadiamento do CA gástrico. Realizado
somente em centros de referência. Método de melhor acurácia
para determinar extensão locorregional do CA gástrico. Visualiza
invasão tumoral na parede gástrica (estádio T) e nos linfonodos
regionais (estádio N).
- TC Abdominal: acurácia de 40-50%. Sensibilidade limitada para
estágios T e N e para metásteses peritoneais. Excelente método
para avaliar metásteses para órgãos e linfonodos à distância. TC
de Tórax é necessária para os tumores proximais do estômago.
(MAIS IMPORTANTE PARA DIAGNÓSTICO, NO CASO DE
AVANÇADO, EVENTUALMENTE PODE MOSTRAR DISSEMINAÇÃO
LINFONODAL – CASOS AVANÇADOS BOM PARA METASTASE E
LINFONODOS A DISTâNCIA)

Tumor precoce (padrão ouro ecoendoscopia também)
Indicações:
-definir a profundidade de invasão do tumor na aprede gástrica ,
permitindo planejamento do atitude terapêutica
-avaliar extensão dos tumores do estômago e da cárdia (via de
acesso cirúrgico)
-pesquisar linfonodos metastáticos

- Videolaparoscopia: feito em pacientes em que os demais exames
de estadiamento não revelaram metástese à distância, com
objetivo de certificar-se que não existem metásteses. Visualiza
implantes peritoneais que não são identificados pela TC, situação
que contraindica formalmente o procedimento cirúrgico curativo.
Esclarece dúvidas quanto a natureza de imagens hepáticas, além
de permitir coleta de material para estudo histológico e citológico.
A presença de células malignas no citológico do líquido ascítico
indica inoperabilidade.
***No estadiamento N/M é superior a TC e USG na investigaçãi de
metástases
linfonodais, hepáticas e peritoneais
***Técnica cirúrgica: definição do momento da laparoscopia.
Inspeção: fígado, estômago, peritônio parietal, ligamento
hepatoduodenal, abertura do grande omento, invasão do
pâncreas, inspeção do fundo de saco (KRUKENBERG)
-Resultado da aplicação do PET-CT

***além de mostrar linfonodos maiores de 1 cm
***é mais usado no câncer da cardia e de esôfao, no CA gástrico
não é tão efetivo.

4 Gastrocirurgia e proctologia Beatriz Pellizzon TVI
Classificação lindonodal japonesa
O CA gástrico se dissemina para as cadeias linfonodasi de
drenagem, as estações próximas ao estomago, são da pequena
curvatura e da grande curvatura chamadas de estação N1. E as
estações linfonodais situadas nos vasos que vão irrigar o
estomago são chamadas de estações linfonodais N2. As afastadas
são chamadas de estações linfonodais N3. Quanto mais avançado
o tumor mais linfonodos e quanto mais diferenciado mais
disseminados.

Se juntar o grau de penetração do tumor + disseminação linfática
+ metástases  se tem estadiamento
Estágio 0 sem metástase (tumor precoce)
Estágio 4 qualquer tumor que tenha metástase
Estágios intermediários de grau de penetração e
comprometimento linfonodal são os de mais estágios.
ESTADIAMENTO: SEMPE COMBINAÇÃO DO TAMANHO DO
TUMOR/ GRAU DE PENETRAÇÃO DO TUMOR + DISSEMINAÃO
LINFÁTICA
O estadiamento serve para falar a mesma “língua” e classificar os
tumores de modo subjetivo e pode avaliar os resultados da
conduta.

Embasamento Terapêutico - CIRURGIA. O tratamento depende
do:
- Tipo histológico;
- Grau de penetração na parede gástrica (Classificação SJCG,
Classificação de Borrmann);
- Localização; - Disseminação Linfática;
- Disseminação a Distância;

Feito diagnostico e estadiamento vamos ter o tratamento.

Terapêutica
- Plano terapêutico pode passar por:
1. Ressecção endoscópica – Com margens livres. Para tumor bem
diferenciado, precisa de 5 cm de margem e para indiferenciado
precisa de 7-10 cm. Se atingir o baço, deve-se retirar o baço
também. (para tumores precoces)
2. Gastrectomia subtotal ou total; (de mais tumores)
3. Linfadenectomia – 3 tipos. D1: remove linfonodos mais
próximos do estômago. D2: resseca os próximos do estômago e
cadeias proximais. D3: resseca os proximais, cadeias proximais e
distais) – (dependendo do grau de avanço do tumor associa
radioterapia ou quimioterapia ou ambas antes ou depois de
operar)
4. Terapia neoadjuvante (realizada antes da cirurgia) e/ou
adjuvante (realizada depois da cirurgia) – quimioterapia;
5. Terapia curativa x terapia paliativa.

PRINCÍPIOS DA RADICALIDADE - MARGEM CIRÚRGICA
PRECOCE
- T1M, tipo intestinal margem macroscópica ≥1cm
- Demais tipos margem macroscópica ≥ 2 cm
AVANÇADO
- intestinal: margem macroscópica ≥5cm
- difuso: margem macroscópica ≥ 6 a 10 cm

TUMORES DISTAIS
A. GASTRECTOMIA SUBTOTAL COM RECONSTRUÇÃO BILLROTH II –
GASTROJEJUNOSTOMIA

Gastrojejunostomia

B. GASTRECTOMIA TOTAL + RECONSTRUÇÃO EM Y DE ROUX (
Gastrectomia total + Esofagojejunostomia término- lateral em Y
de Roux)

BI – Raramente feita. Corta o estômago e sutura com o duodeno
(gastroduodenoanastomose).
BII – Gastrojejunoanastomose. Não é mais realizada pois gera
gastrite, metaplasia e desenvolve CA gástrico. Y de Roux
– Esôfago ou gastrojejunoanastomose. Mais usada atualmente.

TUMOR PROXIMAL
- Nas neoplasia onde há envolvimento da cárdia deve-se
acrescentar o esofagectomia distal
- A cirurgia da doença maligna não é a operação dos órgãos mas
sim a ANATOMIA do SISTEMA LINFÁTICO.

LINFADENECTOMIA EXTENDIDA
- D1: Remoção Linf. Grupo 1 (somente os perigástricos até 3cm de
distância das margens do tumor)
- D2: Remoção dos Linf. Grupos 1 e 2 (além dos perigástricos,
também os das artérias hepática, gástrica esquerda, esplênica e
celíaca)
- D3 Ressecção D2 + remoção linfonodos paraaórticos
- A linfadenectomia D2 é a preferida pelos cirurgiões brasileiros
- Linfadenectomia extensa não deve ser feita de rotina: alta taxa
de morbi-mortalidade.

PADRÃO OURO DO CA: Gastrectomia total + linfadenectomia
extendida

Complicações cirúrgicas
- Imediatas → sangramentos, tromboembolismo e infecções –
Gastroperesia
- Obstrução de alça eferente
- Má digestão e má absorção
- Dificuldade de esvaziamento gastrico
- Fístulas gastro-cólicas - Diarréia pós vagotomia
- Síndrome de Dumping (comida cai diretamente no intestino,
causa diarréia). Estenoses - Síndrome da alça eferente (bile não
consegue escoar)

5 Gastrocirurgia e proctologia Beatriz Pellizzon TVI
Terapia adjuvante/neoadjuvante
- Utilização de radioquimioterapia após a cirurgia de ressecção
- Diversos estudos ainda em andamento
- Alguns estudos já mostraram que a sua utilização aumenta a
sobrevida em 3 anos
- A quimioterapia neoadjuvante também tem se mostrado
benéfica mas ainda encontra-se em estudo.
***neoadjuvancia para o CA gástrico é melhor em questão de
prognóstico

Terapia paliativa
- TUMOR ESTÁGIO IV(20 – 30% dos casos)
- Objetivo: alívio sintomático com menor morbidade possível
- Ressecção cirúrgica
- Bypass isolado (realiza um desvio do esôfago para uma alça
intestinal)
- Próteses endoscópicas
- Terapias adjuvantes (QRT paliativa)
***Isto é quando não consegue ressecar o CA total, e necessita
melhorar a qualidade de vida ao paciente, assim pode ser
realizada uma gastrctomia para melhorar a qualidade de vida, mas
nã pode relaizr uma cirurgia radical que lhe confira uma
probabilidade de cura.

Vigilância
- A maioria das recorrências ocorre em 3 anos:
- 1o ano: consultas de 4 em 4 meses;
- 2o e 3o ano: de 6 em 6 meses;
- A partir do 4o ano: anualmente;
- EDA anuais em pacientes submetidos a Gastrectomia Parcial.
***Essa vigilância não é obrigatória varia de país para país
***É importante realizar o diagnóstico precoce.

OBS: 4 PREMISSAS QUE NORTEIAM O ESTADIAMENTO E O
PLANEJAMENTO TERAPÊUTICO DO CA GÁSTRICO:
-localização do tumor
-tipo histológico
-grau de penetração
-disseminação linfática
Abdome agudo
Definição
- Abdome agudo é uma condição clínica que tem como principal
sintoma a dor abdominal aguda, necessitando de avaliação e
tratamento rápidos, seja este cirúrgico ou não.
- NÃO EXISTE ABDOME AGUDO SEM DOR

Dor Abdominal
- A dor abdominal é uma das queixas mais comuns no pronto
socorro, constituindo um desafio diagnóstico e terapêutico
- Pode ser causada por doenças benignas ou até potencialmente
fatais
- Pode ser causada por doenças intra-abdominais mecânicas ou
funcionais, por doenças extra-abdominais ou até por doenças
sistêmicas

Inervação do peritônio
- VISCERAL: Sistema nervoso autônomo
- PARIETAL: Sistema nervoso cérebro-espinhal e Seis últimos
intercostais
Demonstra como o paciente vai sentir a dor!

Na irritação peritoneal o paciente consegue determinar a região
de dor.

Fisiopatologia da Dor Abdominal
- Dor somática ou parietal: tem origem no peritôneo parietal, é
constante, fixa e se acentua com os movimentos, o paciente fica
imóvel (peritonite)
- Dor visceral: provocada por ditensão ou contração de vísceras
ocas, de localização imprecisa, que faz o paciente se movimentar
constantemente (dor tipo cólica)
- Dor referida ou irradiada: dor de origem intra-abdominal que se
manifesta em área anatomicamente distante, por compartilhar os
mesmos circuitos neurais centrais (dor no ombro direito por
irritação do diafragma)
Como se faz o diagnóstico?
- Anamnese; - Exame físico; - Exames complementares
(laboratório, radiologia convencional, US, TC); -
Acompanhamento; - Repetição dos exames;
Anamnese
- Dados gerais: idade, sexo
- Avaliação da dor e sintomas associados
- História de crises semelhantes
- Hábitos: alcoolismo, etilismo, drogas ilícitas
- Antecedentes cirúrgicos - Comorbidades
- Uso de medicações: opióides, AINES, anticoagulantes,
imunossupressores, ACOH
- Data da última menstruação, informações sobre ciclos
mentruais, antecedentes ginecológicos, corrimento vaginal
As 10 dimensões da DOR:
- Tipo
- Duração
- Evolução
- Localização
- Intensidade
- Irradiação
- Relação com funções orgânicas
- Fatores desencadeantes/agravantes
- Fatores que aliviam
- Manifestações associadas e cronologia: náuseas, vômitos,
constipação, diarréia, febre, melena, hematúria, disúria, colúria,
tontura, sudorese, anorexia...

6 Gastrocirurgia e proctologia Beatriz Pellizzon TVI

Cólica biliar: dor escapular direita (devido à irradiação para o
diafragma)

Exame físico
- Geral: Estado geral, icterícia, febre, palidez cutâneo-mucosa,
desidratação, PA, pulso, padrão respiratório, nível de consciência
- Atenção aos sinais de comprometimento sistêmico/instabilidade
hemodinâmica/ sepse – taquicardia, taquipnéia, hipotensão,
sonolência!
- Exame cardiopulmonar para descartar causas não abdominais
Exame Físico Abdominal
-Inspeção: distensão, abaulamentos, cicatrizes, hérnias,
equimoses. Sempre expor da região tóraco-abdominal até região
inguinal!
- Ausculta: RHA ausentes, aumentados, metálicos
- Percussão: distensão gasosa, ascite, peritonite localizada ou
difusa
- Palpação: localização da dor, massas, visceromegalias, massa
pulsátil, descompressão brusca (Blumberg), Sinal de Murphy
Descompressão brusca: (pesquisa de irritação peritoneal).
Pressione profunda e lentamente / gentilmente o abdome, em
seguida retire rapidamente a mão.
Sinal de Murphy: Mantenha seus dedos sob o rebordo costal
direito (linha hemiclavicular) e solicite que o paciente realize uma
respiração profunda, fazendo com que o fígado rebaixado
empurre a vesícula biliar em direção à sua mão. O teste é
considerado positivo (inflamação da vesícula biliar) quando o
paciente sente dor aguda e interrompe abruptamente a inspiração
durante a manobra.
- Toque retal e toque vaginal/bimanual (feito com paciente em
posição ginecológica, faz toque retal e toque vaginal ao mesmo
tempo, consegue sentir a parte posterior da vagina com a anterior
do reto e consegue determinar se existe alguma invasão / outro
também é fazer toque vaginal e toque por cima do abdome para
tentar palpar ovário, muito difícil, mais para GO)

CLASSIFICAÇÃO:
Abdome Agudo Inflamatório
- Alteração do estado geral, febre, vômitos, taquisfigmia,
desidratação, palidez cutâneo-mucosa.
- Abdome: Dor à palpação superficial e profunda, resistência
abdominal a palpação voluntária e involuntária, descompressão
brusca dolorosa, diminuição dos ruídos hidroaéreos, palpação de
plastrão, a percussão abdominal determina a mesma reação que a
descompressão brusca
- Quadro clínico geralmente é suficiente para definir o dx.
- Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda
- Rx: alças do intestino delgado distendidas(alças sentinelas ao
processo peritonítico).
- US: confirma dx etiológico etiologico
-TC: confirma diagnostico
- Quando há febre, pensar em abdome agudo inflamatório.
- Quadro clínico geralmente é suficiente para definir o diagnóstico
- Exemplos: apendicite, colecistite aguda, pancreatite aguda,
diverticulite, doença inflamatória pélvica, abscessos intra-
abdominais, peritonites primárias e secundárias…

Abdome agudo perfurativo
- Comprometimento do estado geral, fácies toxêmica,
taquisfigmia, desidratação, febre com sudorese fria, hipotensão
arterial e dor abdominal “em facada”.
- Abdome: dor à palpação superficial e profunda de todo o
abdome, resistência abdominal involuntária(abdome “em tábua”),
RHA diminuídos ou ausentes, percussão dolorosa em todo o
abdome com desaparecimento da macicez hepática (Sinal de
Jobert).
- Rx: pneumoperitônio
-Exemplos: úlcera péptica, neoplasia gastro- intestinal perfurada,
amebíase, febre tifóide, divertículos do cólon, perfuração
iatrogênica de alças intestinais ou útero…

Abdome Agudo Obstrutivo
- Alteração de estado geral, desidratação, taquisfigmia,
geralmente sem febre, hipotensão arterial, complicações
respiratórias agudas e parada de eliminação de fezes e gases.
- Abdominal: dor em cólica, distensão, pode aparecer
peristaltismo visível, desconforto à palpação, RHA aumentados em
número e com alteração do timbre (metálico).
- Rx: distensão de alças de delgado com níveis hidroaéreos (sinal
do empilhamento de moeda)
-TC: identifica causas e verifica locais
- Imagem: abdome agudo obstrutivo causado por fecaloma (fezes
parada no cólon terminal, sigmóide e reto).
- Parada da eliminação de flatos e fezes é o sintoma mais comum,
acompanhando de náuseas e vômitos.
- Exemplo: aderências intestinais, hérnia estrangulada, fecaloma,
obstrução pilórica, volvo, intussuscepção, cálculo biliar, corpo
estranho, bolo de áscaris…

Abdome Agudo Vascular Isquêmico
- MEG, hipotensão arterial grave, pulso fino, rápido e arrítmico,
alt. do ritmo respiratório, cianose de extremidades, febre pode
estar presente e extremidades frias, dor abdominal mal definida,
vômitos de líquido escurode odor necrótico e presença de
claudicação abdominal.
- Abdome: dor à palpação superficial e profunda, descompressão
brusca dolorosa nem sempre presente, distensão abdominal, RHS
ausentes ou diminuídos, toque retal com saída de líquido
necrótico, temperatura retal mais baixa que axilar
- Rx: pobreza de gases em alças intestinais.
- Paracentese: líquido necrótico na cavidade( praticamente
patognomônico)
-TC também pode ser utilizada, sendo possível visualizar o
contraste; (angiotomografia pois quer ver os vasos)
- Exemplo: isquemia intestinal, trombose mesentérica, torção do
omento, torção de pedículo de cisto ovariano, infarto esplênico…

Abdome Agudo Hemorrágico
- MEG, palidez cutâneo-mucosa intensa, puilso fino e rápido,
hipotensão arterial grave, sudorese fria, e rebaixamento do nível
de consciência. Dor abdminal súbita.
- Abdome: dor difuda à palpação superficial e profunda de fraca
intensidade, descompressão brusca dolorosa e difusa e RHA
diminuídos.
- Paracentese abdominal e lavado peritoneal: positivos quando
recuperarem sangue incoagulável na cavidade peritoneal.
- US: líquido livre na cavidade.
- Exemplo: gravidez ectópica rota, ruptura do baço, ruptura de
aneurisma de aorta abdominal, cisto ovariano hemorrágico,
necrose tumoral, endometriose...

7 Gastrocirurgia e proctologia Beatriz Pellizzon TVI

Exames complementares
- Os exames devem ser direcionados para a suspeita clínica
- O excesso de exames onera o sistema e atrasa o tratamento
definitivo
- Antibióticos só devem ser iniciados após coleta dos exames
iniciais
- Nos pacientes instáveis, a coleta e a realização de exames
complementares não deve atrasar as medidas para estabilização
nem a avaliação por cirurgião

Exames Laboratoriais
- Gerais: hemograma completo, amilase, beta-HCG, sumário de
urina, eletrólitos, função renal (pede para todos os pacientes de
abdome agudo)
- Direcionados pela história: lipase, bilirrubina total e frações,
TGO, TGP, FA, GGT, glicemia
- Se sinais de instabilidade ou suspeita de abdome agudo vascular:
gasometria arterial com lactato
- Se sepse grave/choque séptico: hemocultura e/ou urocultura, de
acordo com o foco
- Outros exames podem ser colhidos de acordo com as
comorbidades: TAP, TTPA, função hepática, etc

Conclusões
- Anamnese e exame físico bem feitos são a chave para uma boa
prática médica
- Nos casos iniciais em que o diagnóstico não está claro e o
paciente apresenta bom estado geral, não esquecer de orientar ao
paciente sinais de alarme para retorno
- Em casos duvidosos, avaliações seriadas, de preferência pelo
mesmo médico, são a melhor forma de definir progressão ou
resolução da doença
Apendicite aguda
Anatomia
- O apêndice origina-se à esquerda e dorsalmente,cerca