Dor Torácica

Prévia do material em texto

HK
B
Dor Torácic�
Prof. Carl� Cesar
A dor torácica é um sintoma frequente nas unidades de emergência, sendo um
sinal de alerta para doenças com risco iminente de morte. Exige uma anamnese
detalhada e exame físico atencioso, por sua grande carga de diagnósticos
diferenciais.
❤ Epidemiologia
➺ 5 a 10% das consultas de pronto socorro, sendo que ⅕ são causadas por
síndrome coronariana aguda.
Obs: deve-se prestar atenção, pois cerca de 10% dos pacientes com SAC, são
liberados.
➺ Apenas 20% dos pacientes com IAM procuram atendimento nas primeiras 2h
do evento.
❤ Conduta
➺ Atendimento sistematizado:
• Anamnese
• Exame físico
• Exame laboratorial
➺ Alta acurácia diagnóstica
➺ Reconhecer e tratar doenças graves
➺ Escores de risco
❤ Objetivo do atendimento
➺ Redução da morbidade
➺ Redução da mortalidade
➺ Aumento da segurança do médico
❤ Demora no atendimento por:
➺ Falta de disponibilidade de APH de urgência
➺ Demora no atendimento por falta de valorização da queixa: idosos; mulheres;
baixo nível socioeconômico ou raça negra
HK
B
Etiologi�
❤ Principais sistemas
Em ordem decrescente de ocorrências
1. Musculoesqueléticas
2. Gastrointestinais
3. Cardíacas
4. Psiquiátricas
5. Pulmonares
❤ Causas
➺ Angina estável: dor retroesternal torácica opressiva, com intensidade
variável, crescente com esforço e aliviada pelo repouso. Considerada estável,
quando mantém o padrão de dor por > 2 meses.
A dor é causada pela formação de ácido lático, liberada pela respiração
anaeróbica, em razão da
Placa na coronária que obstrui > 70% do vaso, estável
ECG sem supra
Sem alteração de enzimas
➺ Angina instável: dor retroesternal torácica opressiva, com intensidade
variável, crescente com esforço e sem alívio no repouso. Se a dor é alterada a
cada “crise” ou se está associada a outros sintomas, é instável.
Placa instável, obstruindo > 70% do vaso
ECG sem supra mas com infra ou assimétrico em T
Sem alteração de enzimas
Obs: se a placa “estourar” ela libera fator VII, causando necrose.
HK
B
➺ Infarto sem supra: causado por uma obstrução parcial, que não permite que a
quantidade de sangue suficiente chegue no miocárdio, causando necrose de
coagulação
ECG com infra de ST
Com aumento de enzimas
➺ Infarto sem supra: causado por uma obstrução total, que não permite que a
quantidade de sangue suficiente chegue no miocárdio, causando necrose de
coagulação
ECG com supra
Com aumento de enzimas
➺ Dissecção de aorta: dor de forte intensidade, dilacerante, resistente ao
tratamento, na região anterior irradiando pro dorso. O paciente se apresenta
taquicárdico, sudoreico e hipotenso
Obs: Pode fazer uma dissecção aguda da aorta retrógrada que disseca a
coronária, isso resulta num infarto. Se tiver insuficiência na aorta, pode na
ausculta ter sopro diastólico no foco aórtico.
➺ Doença cardíaca valvar: sobrecarga do ventrículo esquerdo, começa com
dispnéia, angina e síncope. As que causam dor são estenose mitral, estenose
aórtica e insuficiência aórtica.
Fisiopatologia: redução do fluxo sanguíneo, aumento da musculatura do vaso
(isquemia relativa), efeito venturi e DCC.
➺ Cardiomiopatia hipertrófica:obstrui a via de saída do VE. No
eletrocardiograma vai ter sobrecarga de VE e na ausculta vai ter sopro na borda
esternal esquerda. Pode ter a dor anginosa pela hipertrofia, não
necessariamente tem lesão no miocárdio.
➺ Pericardite x Miocardite: mesmo quadro clínico
Pericardite: ECG com supra feliz difuso
Miocardite: ECG semelhante ao infarto, podendo evoluir pra ICC.
• Pericardite - História clássica: infecção respiratória prévia. Lá pelo 7º dia o
paciente começa a sentir dor torácica, e é difícil diferenciar de infarto. No
eletro vai ter um supra de ST “feliz”. Esse supra atinge todas as paredes do
coração, pegando de D1 a D6.
• Miocardite: comprometimento miocárdico pelo vírus, que pode causar uma
insuficiência cardíaca Eletrocardiograma: supra de ST “triste”, dor torácica,
alteração de enzima e muitas vezes o paciente é embolizado.
HK
B
Obs: na colocação do stent, o médico percebe que não tem obstrução de
coronária, ou seja, não foi um infarto e sim miocardite.
➺ Síndrome do Coração Partido (Takotsubo): mimetiza um infarto, mas é
causada por um trauma emocional grande ou situação de muito estresse. Ela pode
evoluir para uma insuficiência cardíaca, e causar infarto.
➺ TEP: dispneia súbita com fatores associados, sendo menos comum a dor
torácica.
Causas: estimulada por repouso prolongado, cirurgias ortopédica e
ginecológicas, anticoncepcional, tabagismo
➺ Hipertensão pulmonar: dor sugestiva com ECG com desvio do eixo elétrico
para a direita, sem sinais de isquemia coronariana
Raio X: alargamento do tronco da pulmonar
➺ Pneumotórax hipertensivo: dor torácica súbita, taquipnéia, sudorese e queda
da pressão arterial, hipertimpanismo à percussão e MV abolido na região
afetada, com desvio do mediastino
➺ Doença por refluxo gastroesofágico: quando deita piora a dor e quando
levanta melhora; ao tomar antiácido melhora. Bem relacionado com história
familiar.
➺ Espasmo esofágico: dor retroesternal forte (difícil distinguir). Se der nitrato
para o paciente, a dor também melhora pois causa relaxamento muscular do
nitrato. Não terá alteração no eletrocardiograma, nem curva enzimática.
➺ Esofagite: problema prévio, como uma imunossupressão. Acaba tendo uma
infecção, geralmente pacientes com AIDS.
➺ Ruptura esofágica e mediastinite: Doença prévia do esôfago, generativa ou
infecciosa que leva a ruptura do esôfago (liberação do conteúdo no mediastino -
dor torácica).
Raio x: ar em torno do coração;
Ausência de sinais no eletro e nas enzimas.
Conduta: internação - cirurgia - atb
➺ Dor epigástrica: a dor epigástrica é muito genérica, e pode indicar dispepsia
OU infarto agudo do miocárdio inferior. Na dúvida, pedir eletrocardiograma!
➺ Dor em faixa→ pancreatite - aumento da amilase
➺ Mialgia: dor musculoesquelética é a maior causa de dor torácica. É mais
simples de ser diagnosticada. Pode usar a digito pressão para confirmar a dor.
HK
B
➺ Doença discal cervical: mais rara, pode vir de uma hérnia discal da região
cervical.
➺ Fibromialgia: a dor está espalhada para outras regiões também.
Obs: quando tem a lesão, é mais fácil fazer o diagnóstico. Mas o paciente pode
abrir o quadro com a dor e depois apresentar lesão. A dor pode ser identificada
por pressão digital
➺ Dor da parede torácica: mialgia - medo por ter caso de familiares que tiveram
eventos cardiovasculares, acaba procurando o médico.
❤ Causas potencialmente fatais
➺ Angina instável
➺ Infarto com supra
➺ Dissecção de aorta
➺ TEP
➺ Pneumotórax hipertensivo
➺ Tamponamento cardíaco
➺ Ruptura e perfuração esofagiana
Abordage�
❤ Unidades de dor torácica
Estratégia operacional para atendimento de pacientes com dor torácica, criada
nos EUA nos anos 80.
➺ Objetivos
1. Priorizar o atendimento de pacientes com dor torácica
2. Realização rápida do ECG
3. Identificação precoce das doenças com risco de morte
4. Início do tratamento específico (protocolos)
5. ↓altas indevidas e internações desnecessárias
6. ↓custos hospitalares
➺ Abordagem inicial
Sinais vitais: instabilidade hemodinâmica / insuficiência respiratória
Avaliação da dor
FR para DAC
Exame físico
Exames complementares (ECG e radiografia)
HK
B
❤ Anamnese
➺ Caracterização da Dor
Início
Duração
Qualidade
Localização
Irradiação
Intensidade
Fatores de alívio
Sintomas associados
Evolução
Obs: Escala de dor - EVA - escala visual analógica
➺ Tipos de dor:
• Tipo A (definitivamente anginosa): “dor em aperto ou queimação, em repouso ou
desencadeada pelo esforço ou estresse, com irradiação para ombro, mandíbula
ou face interna do braço, aliviada pelo repouso ou nitrato. Não são necessários
exames complementares para a definição diagnóstica.”
Sinal de Levine é altamente específico para doença coronariana
Em repouso geralmente está associada a estresse intenso.
ECG: verificar o tipo de infarto/angina• Tipo B (provavelmente anginosa): “as características da dor torácica fazem da
insuficiência coronária a principal hipótese, porém, são necessários exames
complementares para a definição diagnóstica. - 2 características.”
HK
B
• Tipo C (possivelmente anginosa): “dor torácica cujas características não fazem
da insuficiência coronária a principal hipótese (dor torácica atípica), porém, são
necessários exames complementares para excluí-la. 1 característica típica - se
tiver pelo menos uma característica, deve-se pedir exame.”
• Tipo D (definitivamente não anginosa): “dor torácica atípica, cujas
características não incluem a insuficiência coronária aguda no diagnóstico
diferencial. Ex: Dor quando puxa o ar.”
➺ Dor atípica x típica
➺ Dor torácica cardíaca
Alta→ dor A
Intermediária→ dor B ou C
Baixa→ dor D
Obs: SS de RM (Sopro sistólico de regurgitação mitral)→ sopro de insuficiência
mitral→ paciente com dor torácica típica - sopro na região mitral - isquemia do
músculo papilar - perda da contração do músculo papilar, a valva mitral prolapsa,
leva ao edema agudo de pulmão - leva ao edema agudo de pulmão
HK
B
➺ Dor x Doença
HK
B
❤ Estratificação de risco
➺ Escore HEART
Identifica a possibilidade de eventos adversos (morte, IAM e RM urgente -
necessidade de revascularização de urgência) seis meses após o evento.
Auxilia na triagem de pacientes com dor torácica aguda na emergência
• 5 critérios no escore - 2 exames e 3 pela história do paciente
0 a 3 pontos: probabilidade de 1,6% de evento adverso / 6 meses
4 a 6 pontos: 13% de chance de evento adverso / 6 meses
7 ou + pontos: 50% de chance de evento adverso / 6 meses – este
paciente interna e faz cateterismo
Pode-se identificar pacientes elegíveis para alta hospitalar sem a necessidade de
testes adicionais ou procedimentos invasivos!
❤ Exames complementares
➺ ECG
ECG: sensibilidade = 45 a 60% - sempre que for sugestiva, pedir o
eletrocardiograma
ECG (seriado) - como a sensibilidade não é muita alta, refazer o
eletrocardiograma após 10 min. Caso a dor piore, refazer eletro!
Análise em 10 minutos – ideal!
↑ST ≥1,5mm (um quadradinho e meio) ♀s (V2-V3) e/ou ≥1mm em outras
derivações - critério de isquemia
HK
B
↑ST (ponto J) ≥2,5mm ♂s <40a. / ≥2mm ♂s ≥40a.
- Ausência de HVE (hipertrofia do ventrículo esquerdo) ou DCRE (bloqueio
de ramo esquerdo)
- Infradesnível de ST e/ou inversão das ondas T (>risco de complicações
CV)
- Supradesnível difuso de ST na pericardite
- Baixa voltagem no derrame pericárdico
- Taquicardia sinusal e sinais de SVD no TEP
• IAM inferior
obs: Infarto com supra! Pode ser referido como dor no estômago após comer.
•IAMCSST (Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do ST) +
DCRE (distúrbio de condução pelo ramo esquerdo)
- Critérios de Sgarbossa
>3 pontos: 90% especificidade e 36% de sensibilidade
Elevação concordante de ST com QRS ≥1mm (5)
Infradesnível de ST ≥1mm em V1, V2 ou V3 (3)
Elevação discordante de ST com QRS ≥ 5mm (2)
➺ Radiografia de tórax - quando pedir:
• Dissecção de aorta
• TEP
• Pneumotórax
• Pneumomediastino
• Pneumonia
• Derrame pleural
• Derrame pericárdico
• HP
HK
B
• Dissecção de aorta - mediastino alargado
• TEP - sinal de cunha - 1: a artéria que nutre a região foi obstruída;
2: tronco da pulmonar está aumentado: congestão por obstrução→ hipertensão
pulmonar;
3: área de atelectasia, existe um desbalanço na perfusão, não está chegando
sangue ali;
4: derrame bilateral, escorreu para trás pois o paciente está deitado
A: sinal do sulco profundo em paciente em decúbito dorsal - recesso
costofrênico esquerdo deslocado com pneumotórax e deslocamento do pulmão
direito
B: desaparecimento do sinal do sulco profundo após colocação do tubo de
toracostomia
HK
BPneumomediastino: o ar circunda o coração, causando dor torácica súbita comhistórico de dispepsia
Aneurisma de ventrículo esquerdo. Quando o ventrículo contrai, uma parte
abaula. E depois quando relaxa ele “entra” - faz o movimento contrário. Um
aneurisma forma coágulo, então tem que tomar anticoagulante, senão corre o
risco de ter um AVC.
➺ Marcadores de necrose
A necrose do músculo cardíaco promove a liberação de enzimas e proteínas
estruturais dos miócitos, que podem ser quantificadas no sangue dos pacientes
com IAM.
• Os principais marcadores são a mioglobina, a CK-MB, a CK-MB massa e as
troponinas I e T - Repetidos entre 6 e 12 h
• Essa classificação é para dor do tipo A
● ECG alterado (s/supra) ou não + enzimas alteradas⇒ IAM sem supra
● ECG alterado ou não (s/ supra) + enzimas normais⇒ ANGINA
● Se não há necrose, não há liberação de enzimas
• Se o paciente chegar muito precocemente, pode não dar alteração
HK
B
➺ Tomografia
• Dissecção de aorta
• TEP
• Pneumotórax
Obs: Seta escura sangue, e seta branca falsa luz, é um aneurisma
➺ Angiotomografia de coronárias
• Depende do serviço em que estamos
• Acurácia >50% na detecção de estenose coronarianas significativas
• Rápida aquisição de exames
➺ Ecocardiograma
• Derrame pericárdico, valvopatias, MCP hipertrófica, dissecção de aorta, TEP, e
HP
• SCA
• SCA (MPD e DCRE) - é um bom método, porque da pra ver se o infarto foi por
isquemia ou não
HK
BObs: Luz verdadeira e falsa luz, dá pra ver as duas luzes da dissecção aórtica➺ Teste ergométrico• É muito bom, simples, baixo custo• Quando negativo tem um valor preditivo superior a 95%• Dor torácica possivelmente anginosa• Estratificação de risco
• Negativo = risco <2% em 1 ano
• Excluir dissecção aórtica, TEP, miocardite e pericardite
• Precisa excluir IAM, para fazer o teste - Condições necessárias
- ausência de sintomas nas últimas 24 horas
- ausência de alterações no ECG
➺ Cintilografia de perfusão miocárdica
• suspeita de SCA com ECG não diagnóstico
• pacientes com exame normal- baixo risco de ventos nos próximos meses
Obs: É caro porque envolve material nuclear
➺ Cinecoronariografia
• padrão ouro
• decisão do tratamento
• IAM com supra de ST ou DCRE novo até 12 h
• Tempo porta balão = 90 min
• SCA sem supra de st Risco intermediário ou elevado
HK
B
HK
B
Referência� bibliográfica�